Transcript IP 2.2.Cíle a úkoly

IP 2.2.Cíle a úkoly psychoterapie
Dlouhodobý výcvik v integrativní
psychoterapii
1. ročník, Integrovaná psychoterapie
MUDr. Jan Kubánek
zjišťování problémů
důležitých skutečností,
zjištění a udržování motivace k léčbě,
dohoda o společném výkladovém rámci,
korektivní učeni,
nové učení
a generalizace do každodenního života
Tyto úkoly jsou kombinovány - tak již první hodina
má být nejen vyšetřením, ale má mít terapeutickou
složku, alespoň mířící k zvýšení reálné naděje a
snížení demoralizace
2.1 FAKTA, PROBLÉMY A CÍLE
vědeckost
…úsudky jsou založeny na spolehlivě
zjištěných skutečnostech .
…žádné sbírání faktů se neděje bez
výchozích předpokladů, která vyplývají z
určitého výkladového rámce.
…tento rámec někdy vede
psychoterapeuta k sbírání faktů, jež nejsou
podstatná pro porozumění problému
pacienta a vedou k zkreslené interpretaci.
Ověřování dat
Psychoterapie věnovala dosud velice malou
pozornost ověřovaní dat.
…málo víme o pacientovi v individuální terapii, dokud
jsme nezačali systematicky ověřovat a srovnávat data:
jeho vlastní výroky,
naše pozorování jeho chování,
výroky jeho signifikantních osob
a pozorování spolupacientů v terapeutické komunitě
…teprve pozorování pacienta v akci - psychodramatu,
rozhovoru s partnerem, nebo v rozmanitých
činnostech terapeutické komunity - odhalí jeho
sebepodrývající chování
Proto jsme opatrní, dělat závěr nebo
dokonce dávat za pravdu pacientovi,
když si stěžuje na manželského
partnera…
…máme sklon, souhlasit s jedním
partnerem, když jsme s ním sami a
pak zase s druhým.
2.2 ODHAD MOTIVACE A JEJÍ
UDRŽOVÁNÍ
…když pacient přichází, aby změnil své obtíže, nemá obyčejně plnou
představu o svízelích, které jej čekají.
Např. pacientka se chce zbavit bolestí hlavy, ale není jasné, zda je
možno jí pomoci, nebude-li se chtít zabývat svým manželstvím, s nímž
bolest hlavy souvisí.
Pacienti procházejí různými stadii léčení a zároveň si vytvářejí odpory
různých druhů a stupňů.
Freud a jeho následovníci systematicky studovali odpor především jako
obranné mechanismy, operující v léčbě (viz Greenson, 1967).
Pacienti nacházejí různé jiné druhy uspokojení, takže jsou méně zaujati
sledováním terapeutických cílů,
nebo ztratí naději a „tak to stejně nemá cenu namáhat se"
nebo ztratí k terapeutovi důvěru
nebo se tak zlobí na terapeuta, že si myslí, že v terapii nemohou
pokračovat.
Nebo také mohou začít agovat (Freud) a utíkat se k činům, které terapii
zkomplikují nebo i zcela znemožní.
Sociální směna
Psychoterapie znamená kalkulovat
se sociální směnou, s odměnami a
výdaji.
Má-li vést k změnám osobnosti,
způsobuje často bolest a
provokuje nebo přechodně
zhoršuje obtíže, úzkost, pocity
viny, zahanbení nebo smutek.
Jedním z nejobtížnějších
terapeutových úkolů je v různých
stadiích léčby určit správnou směs
odměn a výdajů, jež bude pacienta
optimálně motivovat ke sledování
terapeutických cílů.
naděje
Jednou z prvních odměn, které si pacient
zaslouží, je naděje,
realistická podpora v očekávání pozitivního
výsledku, založená na terapeutově pečlivém
hodnocení.
Naděje je v psychoterapii mohutným
faktorem, jak zdůrazňuje J. D. Frank (1971)
Ale podpora kladných očekávání musí být
podmíněná: kladné výsledky vyžadují hodně
námahy od pacienta i terapeuta.
riziko odměn
Obecně se může stát jakákoli odměna v
terapeutické situaci zdrojem odporu.
Někteří pacienti vyžadují neustálé
povzbuzování a ujišťování, aniž by byli
sami ochotni postupovat kupředu.
Jiní vytvářejí závislost na terapeutovi nebo
na skupině a vyhýbají se tak riziku ze
zklamání ve vztazích s lidmi ve skutečném
životě.
Freud: pravidlo abstinence
„Jakkoli se to může zdát být kruté,
musíme dohlížet na to, aby
pacientovo utrpení - do té míry, jak je
v tom či jiném směru účinné neskončilo předčasně. Pacient hledá
náhražkové uspokojení.... Jisté
množství mu musíme samozřejmě
povolit."
nevhodné odměny
Model sociální směny terapeuta nabádá,
aby průběžně hodnotil rovnováhu odměn a
výdajů.
Průběžné hodnocení této rovnováhy a
vylučování nevhodných odměn zamezuje
předčasnému ukončení léčby,
ať už v důsledku „zázračného vyléčení"
(„útěku do zdraví"),
vyléčení přenosem
nebo ukončení léčby ze zoufalství.
rozšířený model sociální směny
Zahrnuje směny jak se skutečnými lidmi, tak i s
postavami jednotlivcova skupinového schématu.
Většina interakcí je kombinací obou směn, což se dá
zejména snadno ukázat na vývoji terapeutického
přenosu.
Někdy je terapeut pacientem viděn přes filtr matčina
schématu a je milován (pacient získává imaginární
odměny z matčina schématu).
Jindy je tentýž terapeut, na kterého tentýž pacient
přenáší negativní vztah k otci, nenáviděn.
Podobné přenosové vztahy účinkují mezi
zaměstnanci a nadřízeným, ale nikdo si pravé
příčiny neuvědomuje.
pacientova rodina a terapeuti
Abychom mohli ohodnotit a
předpovědět pacientovu
rovnováhu odměn a výdajů, je
nutné ohodnotit tuto rovnováhu
také u pacientových signifikantních
osob.
To platí zejména o pacientově
rodině.
Je nezbytné studovat nejen
sociální směnu pacientů, ale také
terapeutů.
2.3 TERAPEUTICKÁ SMLOUVA
Psychoterapie je léčení, vyžadující daleko
větší spolupráci pacienta než většina
léčení.
Změnit své chování, přestat kouřit,
nepřejídat se, udržovat pořádek, chodit
včas spát, měnit své zvyky a mnohé jiné, je
nesnadné, rozčilující a někdy i bolestné.
Vyžaduje to jasné cíle, soustředěné úsilí,
disciplínu, vytrvalost a to vše často u
pacientů chybí jako součást jejich
demoralizace, deprese, výkyvů nálady,
nerozhodnosti a tendence odkládat.
důležitost smlouvy
Pro úspěšnou psychoterapii je důležitá výslovná a
jednoznačná smlouva; měla by se uzavřít v
každém případě.
Čím více je pacient schopen uzavírat
terapeutickou smlouvu, která pokrývá všechny
základní problémy a čím jasněji je tato smlouva
formulována, tím lepší jsou podmínky pro
úspěšnou psychoterapii.
V terapeutické smlouvě všichni účastníci
terapeutického závazku (pacient, signifikantní
osoby, terapeut, ostatní pacienti) formulují, co od
sebe vzájemně očekávají a za jakých podmínek
jsou ochotni spolupracovat.
omezení negativních emocí
terapeuta
Např. fobický pacient dává v prvním
rozhovoru najevo, že nemůže zaručit, zda
dodrží všechny sjednané docházky, neboť
někdy trpí tak hroznými strachy, že
nemůže jít z domu ven.
Jestliže to terapeut přijme, je značně
pravděpodobné, že pacient bude terapeuta
zklamávat do té míry, že léčba dříve či
později selže.
systém odměn a nákladů
Pacient, který vynechá sezení, musí nést
nějaké náklady.
Pokud jde o platícího pacienta, je o to
postaráno automaticky, neboť je součástí
smlouvy, že pacient platí i za vynechaná
sezení.
Pokud pacient nemusí platit z vlastní
kapsy, je na terapeutovi, aby věnoval
zvláštní pozornost vytvoření nákladů,
rovnocenných s placením za vynechaná
sezení.
placení
Pro většinu pacientů je systém odměn
a výdajů dostatečně účinný, aby je
motivoval k dodržování smlouvy.
Jen výjimečně musíme jistý druh
pacientů žádat, aby za zameškaná
sezení platili (např. do fondu pacientů
nebo dobročinné organizaci podle
vlastní volby).
Za základní součásti smlouvy
považujeme:
1. Úplná otevřenost a pravdomluvnost
2. Závazek přítomnosti a účasti na všech sezeních (tj. vždy se
dostavit, přicházet včas, zúčastnit se všech součástí programu,
jako např. v terapeutické komunitě). Součástí závazku jsou
sankce, náhrada honoráře terapeutovi, případně dar dobročinné
organizaci zvolené pacientem.
3. Projednat všechna důležitá rozhodnutí (včetně rozhodnutí o
ukončení léčby) dříve, než je pacient začne uskutečňovat.
4. Přijetí skupinových cílů a norem ve skupinové terapii nebo
terapeutické komunitě na začátku léčení.
5. Předsevzetí, formulovaná jako úkoly (např. přestat kouřit,
ztratit týdně 0,5 kg, nepřijít již nikdy v terapii pozdě, dokončit
odkládanou práci a jiné) jsou nejlépe zajištěna smlouvou,
doprovázenou sankcemi v případě neplnění.
sankce
Ve vancouverském denním stacionáři pacienti vypracovali, s
pomocí terapeutů Instrukce pro spolusprávu. Instrukce ustanovují
odměny a výdaje, to jest hlavně pochvaly a sankce.
Ale sankce mají svou úlohu též v individuální terapii, pokud se
pacient rozhodne udělat nějakou smlouvu, například o snížení
váhy.
Je zajímavé, že obsáhlá práce autorů Orlinsky, Graeve a Parks
(1994), sledující vliv procesových proměnných na výsledek
psychoterapie a založená na 2400 pracích, se o významu sankcí
vůbec nezmiňuje!
Přestože důsledky lidských činů jsou důležitými pákami života,
toto hledisko zcela často chybí…Psychoterapie, jež tuto součást
odstraňuje, se vyhýbá důležitému okruhu problematiky lidského
života a tak se ochuzuje jak diagnosticky, tak terapeuticky.
2.4 KOREKTIVNÍ UČENÍ
Jestliže v něčem selžeme, nic nám nevrátí
dobrý pocit tak, jako když to příště
dokážeme.
Mnozí pacienti v 19. století propásli své
možnosti, když jim lékaři pomáhali v úniku
před neúspěchem, léčili je odpočinkem,
klidem, říkali jim, aby se nerozčilovali a
varovali před „přepětím nervů". Tyto
představy jsou tak vžité a oblíbené, že se
znovu vkrádají pod rozplizlým pojmem
„zatížení", „stres".
kognitivní složka korektivní
zkušenosti
Podstatu psychoterapie je možno vidět především jako
korektivní učení či zkušenost.
Ale nikoli pouze emocionální korektivní zkušenost, neboť
kognitivní stránka je stejně důležitá jako emocionální.
Když konečně přeskočíme překážku, tak zjistíme, že to není
tak nepřekonatelné, jak jsme si myslili a hlavně, že my to
dokážeme.
Důležité je vědomí naší osobní moci, nadvlády, kterou
zdůrazňoval Adler, ale také jiní, třebas Beck v tzv. kognitivní
léčbě depresí a Bandura v soběstačnosti (self-sufficiency).
Korektivní zkušenost nám odhaluje svět v přijatelnějším
světle, kterého není se třeba tolik bát a který je přátelštější a
zvládnutelnější, než jsme si myslili.
minulost
Ač naše základní zaměření psychoterapie
je na přítomnost a budoucnost, na
současné problémy a jejich řešení,
psychoterapie se musí zabývat minulými
problémy, které se obrážejí v přítomnosti.
Sebepodrývající chování nelze změnit bez
částečné změny skupinového schématu naštěstí jsou vztahy pacientů
vyhledávajících psychoterapii obvykle
narušeny jen v některých segmentech
skupinového schématu, vedoucí k sebepodrývajícímu chování.
emoce
Změna postoje je obtížná, poněvadž má hluboké
emocionální kořeny.
A zde je dobrým vodítkem metafora Lewina (1957),
podle něhož je třeba nechat postoj emocionálně
„roztát", ale pak musí následovat kognitivní
restrukturace, jejímž výsledkem je nový postoj, který
„ztuhne" v nové poloze.
Tak třeba mezi manželi panuje několik dnů
nesnesitelný vztah napětí a nemluvení, ale pak se
pohádají se silnými emocionálními projevy hněvu a
pláče a v příznivém případě dojde k vysvětlení a
usmíření na nové vyšší úrovni.
Problém je ten, že je daleko pravděpodobnější, že
této nové kognitivní úrovně, kognitivní restrukturace,
nedosáhnou a pak se výbuchy budou opakovat čas
od času bez jakékoli změny.
změna
Aby mohlo ke změně dojít, je třeba
problém aktivovat, mluvit o něm
anebo navodit situaci, v níž se aspoň
náznakově vyskytuje, například strach
být ve výtahu se aktivuje hovořením,
hraním rolí, nebo skutečným
vstoupením do výtahu a někdy v
doprovodu abreakce.
expozice
Řešení je v docílení nějaké změny postoje,
v kognitivní restrukturaci, jak se tak stane v
jednoduchých případech expozice.
O docílení změny skupinového schématu
aktivováním minulosti, korektivní
rekapitulací, je možno se pokusit pomocí
psychoanalytické techniky stupňování a
analýzy přenosu nebo technikou korektivní
rekapitulace pomocí přímé interakce s
původními osobami, hranými nebo
skutečnými
2.5 GENERALIZACE
KAŽDODENNÍHO ŽIVOTA
Konečnou zkouškou jedincova
psychoterapeutického pokroku je, zda po léčení
funguje lépe v běžném životě.
Ale mnozí pacienti věří, že léčení je čekacím
obdobím, a až je skončí, jejich přání budou bez
námahy zázračně naplněna.
A právě tato pověra, spojená s vyhýbáním se akci,
je často zodpovědná za nezdar psychoterapie.
Příčinou takového postoje je odpor; pacienti se
chtějí zbavit těch nejrušivějších symptomů, ale
otálejí a bojí se změnit svůj neurotický způsob
života.
(nebo nevědí jak)
akce
Některé akce mohou být naprosto základní
podmínkou léčby, zatímco jiné ji mohou znemožnit.
Freud vyžadoval akci, když žádal fobické pacienty,
aby přešli most, kterého se báli.
Ale Freud také pacienty žádal, aby během léčení
nedělali důležitá rozhodnutí.
Určité akce (např. nevhodné chování) v jejich
životech může ohrozit jejich léčbu.
Ale tohoto pravidla může být také zneužito.
Někteří pacienti v psychoanalýze po léta používali
léčby k tomu, aby odkládali rozhodnutí a udržovali
svůj neurotický způsob života.
posuzování
Naším pravidlem je, že pacienti nemají dělat
důležitá životní rozhodnutí během léčby, aniž je
zprvu plně projednají ve skupině, ještě než začnou
jednat.
Ale také vždy zdůrazňujeme, že účelem diskuse
není získat od skupiny schválení nebo zavržení
jejich rozhodnutí, neboť rozhodnout se musí sami.
Terapeut musí být velice opatrný, aby ani
nevědomky nevnucoval pacientům svou vlastní
hierarchii cílů a hodnot.
Víme např., že v minulosti někteří psychoanalytici
otevřeně odrazovali ženské pacientky od
profesionální životní dráhy;
jejich interpretace jako „neochota akceptovat
ženskou roli" odrážela jejich vlastní hodnoty a
teoretické názory.
výhoda skupiny
Když individuální pacient přednese skupině své
dilema, členové skupiny mohou volně vyjádřit své
názory, rady nebo i morální pobouření.
Ze dvou důvodů nemusí být tak opatrní, jako
terapeut.
Za prvé, pacient jejich komentáře nepovažuje za
radu odborníka.
Za druhé, tyto komentáře často reprezentují celé
spektrum různých a někdy vzájemně opačných
názorů.
A přece tyto komentáře obvykle správně
rozpoznají, když pacient se hodlá agováním
vyhnout skutečnému pokroku v léčbě.
Generalizace z psychoterapie do
skutečného života
1. Povzbuzování pacienta k dosažení určitých činů během léčby tedy domácí úlohy.
Složitým problémem je zde správné časování, které závisí na
stadiu léčby a ohodnocení odměn a nákladů.
Terapeutická komunita, poskytuje takovou podporu a
povzbuzení, že totéž lze jen sotva získat v jakékoli jiné formě
léčby.
Odměny a výdaje přicházejí v podobě neformálního i formálního
sociálního uznání nebo odmítnutí (např. bodování a pozitivní a
negativní cena jednou týdně).
Je podivuhodné, jak pacienti, přestože vyhledávají pomoc,
protože jsou nešťastni se svým současným životem, nacházejí
často vynalézavé výmluvy pro vyhýbání se akcím, důležitým pro
pokrok v terapii.
V dobře fungující terapeutické komunitě je vyhýbání se vhodným
akcím mnohem častější problém, než je agování.
2. V určitém bodě léčby musí být
signifikantní postavy pacientova života
přímo začleněny do psychoterapeutického
procesu.
Bez toho by byla generalizace do
skutečného života pochybná.
Takové začlenění signifikantních osob do
terapie považujeme za integrální součást
jakékoli účinné terapie; proto nehovoříme
zvláště o rodinné terapii.
Konec 2. části