Transcript Léčba psychotických poruch Pavel Theiner Psychiatrická klinika FN Brno

Léčba psychotických
poruch
Pavel Theiner
Psychiatrická klinika FN Brno
Léčba schizofrenie




Léčba schizofrenie se vyvíjela po staletí
Žádný způsob nebyl nijak účinný a nemocní obvykle
setrvávali v ústavech po celý život
Zlom nastal po 2. světové válce, kdy byl víceméně
náhodně objeven první lék, který zlepšoval psychotické
příznaky a umožňoval nemocným se schizofrenií návrat
do běžného života. Tento lék se jmenuje chlorpromazin a
původně se testoval jako lék proti alergiím.
Od jeho zavedení v roce 1952 se oblast farmakoterapie
schizofrenie rychle rozvíjela a dodnes je mnoho desítek
látek s antipsychotickým účinkem. Tyto léky dnes
nazýváme antipsychotika (v minulosti též neuroleptika
či „velké trankvilizéry“) a představují základ léčby
schizofrenie. Jejich účinnost je bezpečně prokázána.
Antipsychotika
 Dělí
se do několika skupin, ale pro
jednoduchost a názornost si je rozdělíme
na


1) klasická
2) nová (atypická).
Klasická antipsychotika
Jsou léky účinné v léčbě schizofrenie, ale pro celou řadu
nežádoucích účinků jsou dnes na ústupu.
 Zástupci: chlorpromazin (Plegomazin), chlorprothixen,
thioridazin, levomepromazin (Tisercin), haloperidol,
melperon (Buronil) aj.
 Nežádoucí účinky se liší mezi jednotlivými léky, obvykle
je to útlum, ospalost, sucho v ústech a pohybové
nežádoucí účinky (tzv. extrapyramidové příznaky, EPS):
svalová ztuhlost (rigidita), vnitřní neklid (akatizie),
nechtěné svalové záškuby (dystonie), nechtěné pohyby.
 Některé z nich ovlivňují srdeční rytmus, vedou ke
zvyšování hmotnosti těla a zvyšují hladinu hormonu
prolaktinu v krvi.

Nová antipsychotika, atypika
 Představují
dnes první volbu v léčbě
schizofrenie a rozhodně pak u dětí a
dospívajících
 Mají
méně nežádoucích účinků než
klasická antipsychotika, především těch
pohybových. Pacienty jsou lépe snášena a
je lepší spolupráce při jejich užívání.
AP 2. generace
 Blokátory
D2 receptorů
 Serotonin-dopaminoví antagonisté (SDA)
 Multireceptoroví antagonisté (MARTA)
 Parciální dopaminoví antagonisté
D2-antagonisté
 Sulpirid
(DOGMATIL, SULPIROL,
PROSULPIN aj.)
 Amisuprid (SOLIAN)

Podobný předchozímu
 Tiaprid

(TIAPRIDAL, TIAPRA)
Není účinný na schizofrenii !
SDA
 Risperidon
(RISPERDAL, RISEPRO aj.)
 Paliperidon (INVEGA)
 Ziprasidon
(ZELDOX)
MARTA
 Klozapin
(LEPONEX)
 Olanzapin (ZYPREXA)
 Quetiapin (SEROQUEL, KVENTIAX)
Jiné
 Aripiprazol
(ABILIFY)
Strategie léčby
 Léčba
těmito léky je dlouhodobá, počítá se
na měsíce a roky, často je celoživotní
 Po vysazení dojde často k návratu
příznaků schizofrenie
 Léky působí tak, že vyrovnávají hladiny
dopaminu v mozku, ale mají účinky i na
další mozkové přenašeče
Další způsoby léčby
 Klozapin
(Leponex) je antipsychotikum,
které je neobvykle účinné a používáme ho
tam, kde jiné léky zklamaly. Bohužel má
značné riziko narušení krvetvorby, proto
se musí pravidelně kontrolovat krevní
obraz.
Další způsoby léčby
 Elektrokonvulzivní
terapie (ECT/EKT),
neodborně „elektrošoky“ se využívá u
těžkých případů schizofrenie, především u
katatonních forem. V celkové anestézii
s myorelaxací se aplikuje elektrický výboj
prostřednictvím elektrod umístěných ve
spánkové oblasti lebky hlavy pacienta.
Dochází k umělému záchvatu křečí
podobnému epileptickému. Je třeba
několika těchto zákroků.
Další způsoby léčby
 Psychosociální

terapie
Představuje edukaci pacienta o jeho nemoci,
o potřebě užívat léky, monitorovat svůj stav a
v případě prvních známek zhoršení vyhledat
svého psychiatra. Pacient se schizofrenií
potřebuje také pomoc se zapojením se do
společnosti, učí se vztahům k lidem atd.
Existují tzv. chráněné dílny, kde mohou
nemocní pracovat s pomocí zkušeného
personálu.
Další způsoby léčby
 Rodinná

terapie
Expressed emotions
 Kognitivní



terapie psychóz
Práce s halucinacemi
Práce s bludy
Nácviky žádoucího chování
Nežádoucí účinky antipsychotik










Extrapyramidové nežádoucí účinky (EPS)
Nárůst tělesné hmotnosti
Sedace
Hyperprolaktinémie
Hypeglykémie a hyperlipidémie
Hematologické nežádoucí účinky
Hepatotoxicita
Epileptické paroxysmy
Účinky na kardiovaskulární systém
Anticholinergní účinky
EPS






Poměrně časté po klasických AP
Vyskytují se i po některých atypicích (ris)
Zvláště u citlivých jedinců (genetika)
A při rychlém titrování dávky
Děti a dospívající jsou citlivější!
Vyšší citlivost je i u ment. retardovaných
EPS
 Dystonie,
křeče, svalové bolesti,
okulogyrní krize
 Dyskineze z vysazení
 Lékově navozený parkinsonismus
 Akatizie
 Tardivní dyskinézy
EPS - léčba
V
první linii anticholinergika, u nás
biperiden (Akineton®)
 Úprava dávky antipsychotika, či jeho
změna
 Akatizie odpovídá na léčbu špatně, spíše
klonazepam (Rivotril®), b-blokátory
(Trimepranol®)
Neuroleptický maligní syndrom
 Život
ohrožující nežádoucí účinek
nejasného původu při léčbě antipsychotiky
se asi u 0,5 – 1,5% pacientů
léčených antipsychotiky (z jakékoli
indikace)
 Vyskytne
U
dětí je četnost výskytu nejasná, ale byl
popsán
Neuroleptický maligní syndrom
 Hypertermie
(horečka)
 Svalová ztuhlost
 Tachykardie
 Hyper- nebo hypotenze
 Vegetativní nestabilita
 Myonekróza
 Změna psychického stavu
 Neléčen pokračuje do kómatu a úmrtí
Neuroleptický maligní syndrom
 Často,
ale ne vždy, je zvýšení
kreatinkinázy (CK) v séru a leukocytóza
 Riziko
je zvláště při vyšších dávkách
antipsychotik a v kombinaci s lithiem, ale i
s dalšími léky
Neuroleptický maligní syndrom
 Nutné
okamžitě vysadit všechna
antipsychotika a anticholinergika
 JIP nebo ARO
 i.v. aplikace dantrolenu
 Možno podávat bromokriptin
Neuroleptický maligní syndrom
 Úmrtnost
u dospělých je 10-20%,
v posledních letech se snižuje
 Prediktory špatné prognózy jsou
myoglobinurie a renální selhání
 U dětí je úmrtnost 0% v 90. letech, 5,5%
byla v 80. letech a 44% (!) v 70.letech