Transcript Malasimilace z maldigesce - mo*nosti diagnostiky a terapie

Farmakoterapie u IBD pacientek
Tomáš Douda
II. interní gastroenterologická klinika Fakultní nemocnice
Lékařská fakulta UK v Hradci Králové
Svatováclavská konference IBD 2013
8. ročník pacientské konference 28. 9. 2013
Incidence IBD





Incidence a prevalence IBD vzrůstá
2.5–3 milionů lidí v (4.6–5.6 bn Euro/rok)
Incidence CD 0.5 -10.6 případů/100.000 osoboroků , UC 0.9 - 24.3 případů/100.000 osobo-roků
Severo-západní /jihovýchodní gradient
Postižení zejména mladých lidí v reproduktivním
věku
Burisch, Burden of IBD in Europe – EpiCom, JCC 2013
Reprodukce u IBD

Plodnost
Vliv aktivity onemocnění
 Vliv léčby
 Vliv břišních operačních výkonů


Těhotenství a porod
Vliv těhotenství na aktivitu onemocnění
 Způsob porodu a výsledky
 Riziko relapsu po porodu

Reprodukce u IBD

Vliv na dítě
Riziko vzniku IBD
 Výsledky těhotenství a nepříznivé vlivy na potomky
 Vliv léčby v průběhu těhotenství na zdraví a vývoj
potomků včetně vakcinace


Vedení léčby v průběhu těhotenství
Vliv aktivity onemocnění
 Léčba a vrozené vady
 Nutriční nedostatky
 Chirurgická léčba v průběhu těhotenství

Reprodukce u IBD

Speciální situace
Vliv IBD na sexualitu
 Orální antikoncepce u IBD
 Riziko žilního tromboembolismu v těhotenství
 Screening rakoviny děložního čípku
 Endoskopie v průběhu těhotenství

Vliv IBD na plodnost



CD: normální, snížená u aktivního onemocnění
UC: normální, snížená u IPAA
Muži:

Sulfasalazin: reverzibilní abnormality spermatogramu,
infertilita až u 60%





Úprava za 2 měsíce
Sulfapyridin - převedení na mesalazin
Azathioprin: plodnost normální, teratogenní potencionál
sporný (6-MP); léčbu nepřerušovat
Infliximab: zvýšení množství spermatu, snížení motility
Dobrovolná bezdětnost
Mahadevan Inflamm Bowel Dis 2005
Mountifield; Inflamm Bowel Dis 2009 .
Vliv těhotenství na IBD




Snížení aktivity choroby (při redukci kouření)
Agret , APT 2005
Pacientky s aktivním onemocním při početí trvale aktivní (2/3 relaps)
Bortoli , ECCO-EpiCom, APT 2011
Pacientky v remisi při početí - podobný počet
relapsů jako obecná populace (14-34%)
Exacerbace (v 1/3 trimestru) - při přerušení
léčby
Vliv IBD na těhotentsví

Vzplanutí choroby po porodu – kontroverzní

Laktace (přerušení léčby)

Zlepšení průběhu choroby po porodu (redukce stenóz,
resekčních výkonů): hormon relaxin, vliv těhotenství na
imunitní odpověď, HLA rozdílnost matky a plodu

Remise – minimální vliv choroby na těhotenství
Aktivní onemocnění:




Zvýšené riziko spontánních potratů
Riziko předčasného porodu
Nížší porodní hmotnost
Cornish:. Gut 2007
Vliv IBD na těhotentsví

Císařský řez
všeobecná populace 15% x CD 20.9% x UC
Ilnyckyji Am J Gastroenterol 1999
20.8%
 Indikace u IBD:

 Aktivní
perianální postižení
 IPAA ( doporučení ECCO); individuálně
FDA klasifikace

A: přípravek nenese žádné riziko, byl náležitě otestován i u těhotných

B: riziko bylo zjištěno u zvířat, není však průkazné u lidí
C: riziko u lidí nelze vyloučit (studie na zvířatech prokázaly riziko a
nejsou dobře kontrolované studie u těhotných žen nebo nebyly
provedeny studie na zvířatech a nejsou dobře kontrolované studie u
těhotných žen)
D: nežádoucí účinky bylo prokázány (studie na těhotných ženách
prokázaly riziko pro plod. Nicméně prospěch léčby může vyvážit
potencionální riziko. Například je lék akceptovaný v případě život
ohrožující situace nebo vážné choroby, kdy užití bezpečnějších léků
není dostatečné)
X: přípravky jsou kontraindikovány u žen, které jsou nebo mohou
být těhotné



ECCO klasifikace
bezpečnosti léků
ECCO klasifikace
bezpečnosti léků
FDA :
jednoduché užití
x benefit léčby
může převyšovat
riziko expozice

ECCO klasifikace
bezpečnosti léků
FDA :
jednoduché užití
x benefit léčby
může převyšovat
riziko expozice

D: prokazatelné fetální riziko, ale
benefit podání pro matku
ECCO klasifikace
bezpečnosti léků
FDA :
jednoduché užití
x benefit léčby
může převyšovat
riziko expozice

Aminosalicyláty




Bezpečné; nezvyšují riziko vrozených vad, narození
mrtvého plodu, spontánního potratu, nižší porodní
hmotnosti
Sulfasalazin: suplementace kyseliny listové; snížení rizika
rozštěpů patra a kardiovaskulárních vad
Cave : dibuthyl ftalát (DBP) obalový materiál ; vrozené
malformace urogenitálního traktu mužů
Kojení: bezpečné

Sulfapyridin – vylučuje se do mateřského mléka
Antibiotika

Metronidazol:
Nízké riziko
 Krátkodobé užití při pouchitidě
 Vylučuje se do mléka, kojení se nedoporučuje


Chinolony
Riziko arthropatie (afinita ke kosti a chrupavce)
 Muskuloskeletální vady u animálních modelů
 ECCO: nepodávat v 1/3 trimestru
 Pravděpodobně bezpečný při kojení

Kortikoidy





Bezpečné do dávky 15mg/d
Celkové riziko vrozených vad není signifikantně
zvýšené
1. trimestr riziko rozštěpu patra (OR 3.35)
Budesonid - pro p.o. nejsou data
Kojení: ANO; do mléka se vylučuje méně než 0,1%
(<10% endogenní hladiny kortisolu kojence)
Thiopuriny






1960: teratogenní efekt u myší
P.o. dostupnost AZA/MP nízká, placenta je relativní
bariéra (detekován pouze 6-TG, ne 6-MMP)
Data z transplantologie, velké retrospektivní studie
Peyrin-Biroulet APT 2011
Neonatální myolotoxicita, imunosuprese a
chromozomální abnormality u dětí - při vyšších
dávkách (transplantologie, onkologie)
Předčasný porod, snížená porodní hmotnost - vliv
aktivity základní nemoci
Coelho Gut ; 2011
Ideálně : měřit hladinu 6-TG
Thiopuriny

Kojení:
Plod vystaven <1% dávky matky
 Exkrece do mléka v maximální míře 1.-4. h po požití

Christensen; APT 2008
Cyklosporin




Přechází placentou, rychle odstraněn u novorozence
Data z transplantologie: není významný teratogen
Bezpečný a efektivní u refraktorní UC během
tehotenství (zabránění urgentní kolektomie u
fulminantní UC)
Reddy Am J Gastroenterol 2008
Kojení:


Není obecně doporučeno
Cyklosporin vylučován do mléka ve vysokých koncentracích
– potencionální riziko nefrotoxicity a imunosuprese kojence
Methotrexat



Aminopterinový syndrom při expozici v 1. trimestru
(porucha růstu, vady CNS, kostí, chrupavek, srdce )
Po vysazení MTX suplementace kys. listové
Kojení:



vylučován do mléka v nízké koncentraci
Kontraindikace (akumulace ve tkáních kojence)
Muži:



Vliv na spermatogenezi kontroverzní (reverzibilní oligospermie)
Nezvýšen počet vrozených vad u léčených otců
Obezřetný postup - vyčkat 3 měsíce po vysazení
Anti-TNF





Nízké riziko – možno podávat v období před koncepcí i v 1. a 2.
trimestru (IgG neprochází placentou v 1. trimestru)
IgG aktivně transportován na konci 2. a ve 3. trimestru
Certulizumab - proniká pasivně
VACTERL syndrom - neprokázán
Vývoj imunitního systému po expozici:


Myši: retardace růstu, atrofie tymu, sleziny a lymfatických uzlin, snížená
expanze B bb
Makakové: bez změny vývoje
Anti-TNF

Transfer anti TNF protilátek - expozice novorozence v prvních
měsících po porudu





Vliv na infekci
Vliv na vakcinační odpověď
ECCO: živé vakcíny ( BCG, rotaviry, příušnice-splaničkyzarděnky, plané neštovice) kontraindikovány minimálně 3 měsíce
po porodu (6 měs)
Neživé vakcíny většinou vedou k dostatečné humorální odpovědi
Kojení:


bezpečné (predominantní : IgA)
infilximab nebyl detekován
Obecná doporučení

Před koncepcí:
Dosáhnout remise
 Projednat nutnost léků udržující remisi
 Kontrolovat a nutriční deficity (foláty, B12, Fe, vit
D), suplementovat
 Kyselina listová vždy při zvažování těhotenství

Vermeire: Management of inflammatory bowel disease in pregnancy, JCC 2012
Obecná doporučení

Během těhotenství
Kontrolovat pacienta á 8-12 týdnů (lab. vyšetření při
AZA, anti –TNF)
 Projednat způsob porodu (SC při IPAA a
perinanální CD)
 Při relapsu i.v. kortikoidy nebo anti TNF
 ATB: upřednostnit amyocycilin +kys. klavulanová

Vermeire: Management of inflammatory bowel disease in pregnancy, JCC 2012
Obecná doporučení

Po porodu:
Probrat kdy a jestli restartovat léčbu
 Opatrnost k novému relapsu
 Probrat kojení
 Uvědomit pediatra v případě expozice plodu antiTNF a probrat důsledky pro očkování

Vermeire: Management of inflammatory bowel disease in pregnancy, JCC 2012
Děkuji za pozornost