Slide 1

KLINIČKI CENTAR
SRBIJE
INSTITUT ZA ORTOPEDSKU HIRUGIJU I
TRAUMATOLOGIJU
ODELJENJE ZA HIRURGIJU RAMENA

Hemiartroplastika ramena
kod preloma
i značaj
rane rehabilitacije
Vladimir Vukov
Marko Zdravković
Tatjana Radovanović

XII ORTOPEDSKI KONGRES
JUGOSLAVIJE, sept. 2001, Kladovo
“Osteosinteza žičanom omčom ili
implantacija parcijalne proteze kod tro i
četvorodelnih preloma proksimalnog humerusa”

Prva proteza ramena
ugradjena .........................

1989

Do sept. 2001. uradjeno je
hemiartroplastika ramena
Kod preloma ....................

18

loši rezultati
hemiartroplastike
ramena

Funkcionalni rezultati
kod 18 hemiartroplastika
Parametar : aktivna anteflexia

Odličan

> 150º

-

Vrlo dobar 120º-149º

-

Maksimalna
aktivna
antefleksija posle
6 meseci od OP

90º-119º

3

90°- 100°

< 90º

15

50°- 80°

Dobar

Loš

Postoperativni protokol
kod ovih 18 slučajeva
Imobilizacija
Fizikalna terapija

Praćenje rezultata

Desault zavoj

Ambulatno ili u RH
centru, posle 3- 4
nedelje od OP

Posle 3 meseca,
6 mesesci, i posle
goidnu dana od OP

Loši rezultati

kod naših
pacijenata nisu nas obeshrabrili !

Za nas su postali

izazov

i potsticaj za dalja
istraživanja
Od

2002. do 2005. ugradili

još 31. parcijalnu protezu ramena kod
preloma.

smo

Opšti stav ortopedskih hirurga
o hemiartroplastici ramena
kod preloma:

" Ugradnja parcijalne proteze
ramena kod preloma je intervencija koja još uvek
ima reputaciju rizične operacije zbog rezultata
koji su često
loši i nepredvidivi ! "
Walsh & Boileau

Funkcionalni rezultati

hemiartroplastike
ramena kod preloma - u stručnoj literaturi
Autor

slučajevi

anteflexia

bolovi

16.0 %

Neer

(1988)

61

51 > 140
9 : 90-135
1 < 90

Frich

(1991)

15

77°

Moekel

(1992)

22

119°

23.0 %

Green

(1993)

20

110°

35.0 %

Hawkins

(1993)

19

72°

58.0 %

-

Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt,
(multicentrična studija
Postel, Candelier, Fleure
ortopedskih centara u Francuskoj)
(1996)

188

80°

30.0 %

Dimakopulos

(1997)

38

130°

16.0 %

Walsh

(2001)

22

90°

20.0 %

Antuna

(2002)

50

120°

10.0 %

Jiang

(2003)

16

130°

6.0 %

Mighell

(2003)

80

128°

7.0 %

4 uslova

neophodna za postizanje
maksimalnog funkcionalnog oporavka
operisanog ramena:
Izbor adekvatnog modela proteze
Adekvatno pozicioniranje proteze

Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i
rekonstrukcija manžete rotatora
Rana rehabilitacija sa dobro odabranim
kineziterapijskim protokolom

Adekvatno pozicioniranje proteze
1. Odgovarajuća visina proteze u odnosu
na glenoid.

Moguće posledice: 1. nesrastanje vel. tuberk.
sa dijafizom, 2. migracija vel. tuberk., 3. ograničenje pokreta, 4. bolovi

Naše iskustvo: češće nisko (dublje)
postavljena proteza sa dist. sublux.
zgl.

2. Adekvatan
retroverzije
Glavni problem: visokougao
postavljena
proteza
proteze

Neujednačen stav: ugao retroverzije od
20°- 40°

Naše iskustvo: ugao od 25° daje
najbolju mobilnost ramena

Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i
rekonstrukcija manžete rotatora

Smatramo da

je izuzetno značajna:

1

Dobra adaptacija i čvrsta fiksacija velikog tuberkuluma sa
stemom proteze i dobar kontakt sa dijafizom humerusa

2

Čvrsta fiksacija malog tuberkuluma sa stemom
proteze i sa velikim tuberkulumom

3

Zatvaranje klivaža izmedju subscapularisa i
supraspinatusa končanim šavovima
Fiksaciju koštanih fragmenata izvodimo mekom žicom debljine 0,6 - 0,8 mm
i dodatnim jakim končanim šavovima (resorbtivni Vycril ili Dexon, debljine 2).

Uočili smo

da je za dobar funkcionalni
oporavak veoma značajna veličina fragmenta
velikog tuberkuluma
Masivnija velika kvrga, sa pripojem supraspinatusa na sebi,
omogućuje bolji spreg sila i olakšava elevaciju ruke.

Model proteze koju smo koristili, sa
“ledjima” na proksimalnom delu stema,
zahtevao je dodatno istanjenje fragmenta
velikog tuberkuluma. Smatramo da je mala
masa velikog tuberkuluma glavni uzrok
slabljenja mehanizma elevacije ruke.
Primetili smo da skoro svi proizvodjači
imaju baš ovakav ili sličan oblik proksimalnog
kraja stema proteze.

Početkom 2002 godine, predložili smo

promenu oblika proteze, što je proizvodjač prihvatio.
Uklonivši "ledja" proteze dobili smo više prostora za
veliki tuberkulum.
originalni oblik

modifikovanini oblik

Sa ovom modifikacijom oblika

proteze
dobili smo idealan prostor za adaptaciju celog
fragmenta velikog tuberkuluma.

Promenom oblika proteze,

postignuta je veća elevacija za 40°– 60° stepeni

O

O

O

Elevacija

50 - 100

ruke

O

Elevacija

ruke

110 -140

Originalna proteza

Modifikovana proteza

Izbor adekvatnog modela proteze
Obratiti pažnju
na:
Glavu proteze

A)

B)

Četiri veličine

(40, 43, 46, 49) zadovoljavaju potrebe
naše populacije.

Ledja proteze

Videli smo koliko i
zašto je prazan prostor na “ledjima”
proteze bitan za uspeh operacije.

C) Stem proteze
dužine i oblika.

adekvatne debljine,

40

43

46

49

Koristeći lično iskustvo,
sredinom 2002 godine kreirao sam protezu
sa idealnim karakteristikama za hemiartroplastiku ramena, kod preloma na
proksimalnom humerusu.
Proteza je modularna, sa
mogućim izborom četiri veličine
glave. Napravljena je od titanijuma.

Glava proteze

nije kompletno sveričnog oblika,
već je sa manjim uglom krivine na
gornjem polu.
Zaravljenim gornjim polom smanjuje
se pritisak glave na tetivu supraspinatusa i
menja kinetika pokreta u smislu olakšanja
elevacije ruke u zoni od 900 -1100 .

Projektovane su 4 veličine
glave, prečnika 40, 43, 46 i 49 mm.

Stem proteze

je univerzalan
za sve četiri veličine glave.
Precizno je dizajniran da
odgovara svim potrebnim
parametrima.

Ugao, koji stem zaklapa sa
površinom baze glave, čini
idealan prostor za adaptaciju
velike kvrge humerusa.

Stem je takvih dimenzija da
može da se postavi u svaki
medularni kanal humerusa
odrasle osobe.

Medijalna krivina
stema odgovara
anatomskoj krivini
medijalnog korteksa
metafize humerusa.

Ovako dizajnirana
medijalna krivina
stema smanjuje
grešku u pozicioniranju proteze u
vertikalnom
smislu.

Proteza je patentirana,

a kvalitet materijala je
ispitan na Mašinskom fakltetu
u Beogradu.

Ispitivanja su potvrdila da materijal
zadovoljava predvidjenim standardom
ISO 5832-3, za ugradnju u ljudsko telo.
Do sada smo ugradili
5 ovakvih proteza.

Zbog novih zakonskih propisa je ne
koristimo, a u toku su pregovori sa
pojedinim proizvodjačima.

Rana rehabilitacija sa dobro odabranim
kineziterapijskim protokolom

Krajem 2003 godine

dogovoren je nov
pristup fizikalne terapije posle hemiartroplastike
ramena kod preloma - rana rehabilitacija.

Do tada, fizikalna terapija je počinjala posle 3-4 nedelje

od OP, ambulantno ili u banji.

Novim pristupom, fiz. terapija počinje prvog dana
posle operacije i sprovodi se tokom 6 nedelja
hospitalizacije.
Po izlasku sa instituta pacijenti nastavljaju sa
naučenim vežbama kod kuće, uz obavezne kontrole.

Kineziterapijski protokol

smo
formirali kombinacijom Neer-ovog protokola i
protokola sa Johns Hopkins univerziteta iz
Baltimora.
Sa novim iskustvom menjao se postepeno uspostavljeni
sistem vežbi. Modifikovali smo trajanje pojedinih faza lečenja,
neki periodi su skraćeni, a sam proces rehabilitacije je znatno
ubrzan.
Rad je timski, uz svakodnevnu saradnju
ortopeda - operatora, fizijatra i terapeuta.

Lična motivacija pacijenta
je veoma značajna!

Follow-up period

traje 12 meseci.
Evaluaciju postignutih rezultata vršimo
posle 1 mesec, 3 meseca, 6 meseci i 12 meseci posle
operacije.
Rezultate smo procenjivali pomoću

Constant-skora
Koristimo i dodatnu subjektivnu procenu samog pacijenta o
uspehu operacije, koju on iskazuje sa 4 gradacije:
1. Veoma zadovoljan
2. Zadovoljan
3. Razočaran
4. Nesretan

Rana rehabilitacija je do sada

primenjena kod deset pacijenata sa
hemiartroplastikom ramena.

Postignuti su iznenadjujuće dobri rezultati,
potvrdjeni Constant–skorom.

Statistički podaci
ugradili smo 49 parcijalnih
proteza kod tro i četvorodelnih preloma na
proksimalnom humerusu.

Od 1989 do danas

9 Neer-ovih proteza tip -1
4 Neer-ove proteze tip -2

5 naših modularnih proteza od titanijuma
23 proteze "Beznoska" sa izmenjenim dizajnom

8 klasičnih proteza "Beznoska"

89,8 % (44) žena i 10,2 % (7) muškaraca.
77,5 % (38) četvorodelnih preloma
22,5 % (11) trodelnih preloma
38,8 % (19) preloma sa luksacijom glave humerusa
12 prednjih luksacija
5 donjih luksacija
2 zadnjih luksacija

Funkcionalni rezultati

hemiartroplastike ramena kod preloma u stručnoj literaturi,
uporedjenih sa rezultatima naših 10 pacijenata
autor

br.sluč.

anteflexia

bolovi

51 > 140
9 : 90-135
1 < 90

16.0 %

Neer

(1988)

61

Frich

(1991)

15

77°

-

Moekel

(1992)

22

119°

23.0 %

Green

(1993)

20

110°

35.0 %

Hawkins

(1993)

19

72°

58.0 %

Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt,
Postel, Candelier, Fleure
(multicentrična

studija

ortopedskih centara u Francuskoj)

(1996)

188

80°

Dimakopulos(1997)
%
Walsh
(2001)

38

130°

16.0

22

90°

20.0 %

30.0 %

Antuna

(2002)

50

120°

10.0 %

Jiang

(2003)

16

130°

6.0 %

Mighell

(2003)

80

128°

7.0 %

Naši pacijenati sa ranom
fizikalnom terapijom
pacijent

od OP

anteflexia

bol

Dj.J.

17 mes

175°

nema

L..J.

14 mes

150°

nema

S.M.

12 mes

150°

nema

S.Lj.

12 mes

110°

nema

K.R.

5 mes

150°

nema

P.R.

5 mes

140°

blag

P.Lj.

4 mes

175°

nema

J.N.

4 mes

150°

zatez.

M.D.

3 mes

145°

nema

J.Lj.

3 mes

155°

nema

Rezultati

10

pacijenata
tretiranih ranom fizikalnom terapijom

Rezultati hemiartroplastike ramena na
osnovu evaluacije Constant-scorom
Poeni

Gradacija

Aktivna
antefleksija

> 90

Odličan

(150°-180°)

80 % ( 8 )

Vrlo dobar (120°-149°)

20 % ( 2 )

80-89

60-79

Dobar

( 90°-119°)

< 60

Loš

( < 90° )

Pacijenti

10 % ( 1 )
-

Aktivna prednja elevacija

kod pacijenata sa ranom rehabilitacijom

APE
Step.

175

175

Fr. Neer - 4 + lux.

S.M.

17mes.

14mes.

155

Pseudoartroza

L.J.

145

Fr. Neer - 4 + lux.

Pseudoartroza

Dj.J.

140

Fr. Neer - 4 + lux.

Fr. Neer - 4

30

Fr. Neer - 4

90

150

S.Lj.

K.R.

P.R.

P.Lj.

J.N.

M.D.

J.Lj.

5mes.

5mes.

4mes.

4mes.

3mes.

3mes. Dužina
trajanja fiz.

110

120

60

150

Fr. Neer - 4 male sanata

150

150

St. post fr. Neer – 4 , A.N.

150

Fr. Neer - 4

180

12mes. 12mes.

terapije

Potpomognuta prednja elevacija

(sa štapom), kod svih pacijenata
iznosi od 165 – 180 stepeni

Akutna fraktura
proks. hum.
Neer- 4

Male sanata
prelom
proks. hum.
Neer- 4

Akutna fraktura/
luksacija

proks. hum. Neer- 4

Aseptična nekroza
glave hum. Kao posledica
ranijeg preloma Neer- 4

Pseudoartroza

kod preloma hirurškog
vrata humerusa

Komplikacije

hemiartroplastike ramena kod preloma
Najčešće komplikacije
u literaturi:
Migracija velikog tuberkuluma .....

20-50%

Nesrastanje vel. tuberkuluma .....

20-50%

Koštana resorpcija vel. tuberk.....

17-20%

(superiorno ili posteriorno)

Posledice:

(sa dijafizom humerusa ili sa malim tuberkulumom)

Loš funkcionalni rezultat
(nedovoljni pokreti u ramenu,
i pojava bolova).

Nailazimo na mišljenje mnogih autora da je
glavni uzrok migracije, nesrastanja, ili resorpcije velikog tuberkuluma

loše pozicioniranje proteze,

bilo da je proteza previše podignuta ili da je
ugao retroverzije prevelik (Bigliani, Pietu, Boileau & Walch, Huten, Cofild, …)

Naša iskustva:

Migraciju velike kvrge

nismo imali ni kod jedne od
hemiartroplastika !

49

Mi smatramo da je migracija velikog tuberkuluma
posledica:
Nedovoljno kvalitetne fiksacije velikog tuberkuluma
za stem i dijafizu humerusa
Ne odgovarajućeg prostora za adaptaciju velikog
tuberkuluma, odnosno lošeg dizajna proteze.
Velika većina modela proteze ramena ima "ledja" na
proksimalnom delu stema, što onemogućuje kvalitetnu
adaptaciju i fiksaciju velikog tuberkuluma.

Komplikacije

hemiartroplastike ramena kod naših

49 pacjenata

Resorpcija velikog tuberkuluma ....................... 9 (18,4%)
Samo kod originalnih proteza Beznoska (sa “ledjima” )

Ektopični osifikati ispod donjeg pola glave ....... 7 (14,3 %)
Pominju se u literaturi u sličnom procentu.

Distalna temporerna subluksacija glave ........... 5 (10,2%)
Razlog: nisko postavljena proteza ili hipotonija deltoideusa

Superiorna protruzija glave proteze................ 16 (32,6 %)
Kasnije odizanje glave proteze (u odnosu na glenoid) za 6-8 mm.

Serom u nivou operativnog reza ....................... 3 (6,12 %)
Duboka infekcija ...............................................1 (2,04 %)
Što je u daljem toku iziskivalo uklanjanje proteze.

Luksacija proteze ............................................. 0
Jatrogena lezija n.axillaris-a............................... 0

Zaključak
Uspeh hemiartroplastike ramena

kod tro i četvoro-delnih preloma humerusa
zavisi:
Od adekvatnog pozicioniranja proteze
Od kvalitetne rekonstrukcije i fiksacije
koštanih fragmenata

Od odgovarajućeg modela proteze
Od dobro odabranog kineziterapijskog protokola.

hvala

hvala


Slide 2

KLINIČKI CENTAR
SRBIJE
INSTITUT ZA ORTOPEDSKU HIRUGIJU I
TRAUMATOLOGIJU
ODELJENJE ZA HIRURGIJU RAMENA

Hemiartroplastika ramena
kod preloma
i značaj
rane rehabilitacije
Vladimir Vukov
Marko Zdravković
Tatjana Radovanović

XII ORTOPEDSKI KONGRES
JUGOSLAVIJE, sept. 2001, Kladovo
“Osteosinteza žičanom omčom ili
implantacija parcijalne proteze kod tro i
četvorodelnih preloma proksimalnog humerusa”

Prva proteza ramena
ugradjena .........................

1989

Do sept. 2001. uradjeno je
hemiartroplastika ramena
Kod preloma ....................

18

loši rezultati
hemiartroplastike
ramena

Funkcionalni rezultati
kod 18 hemiartroplastika
Parametar : aktivna anteflexia

Odličan

> 150º

-

Vrlo dobar 120º-149º

-

Maksimalna
aktivna
antefleksija posle
6 meseci od OP

90º-119º

3

90°- 100°

< 90º

15

50°- 80°

Dobar

Loš

Postoperativni protokol
kod ovih 18 slučajeva
Imobilizacija
Fizikalna terapija

Praćenje rezultata

Desault zavoj

Ambulatno ili u RH
centru, posle 3- 4
nedelje od OP

Posle 3 meseca,
6 mesesci, i posle
goidnu dana od OP

Loši rezultati

kod naših
pacijenata nisu nas obeshrabrili !

Za nas su postali

izazov

i potsticaj za dalja
istraživanja
Od

2002. do 2005. ugradili

još 31. parcijalnu protezu ramena kod
preloma.

smo

Opšti stav ortopedskih hirurga
o hemiartroplastici ramena
kod preloma:

" Ugradnja parcijalne proteze
ramena kod preloma je intervencija koja još uvek
ima reputaciju rizične operacije zbog rezultata
koji su često
loši i nepredvidivi ! "
Walsh & Boileau

Funkcionalni rezultati

hemiartroplastike
ramena kod preloma - u stručnoj literaturi
Autor

slučajevi

anteflexia

bolovi

16.0 %

Neer

(1988)

61

51 > 140
9 : 90-135
1 < 90

Frich

(1991)

15

77°

Moekel

(1992)

22

119°

23.0 %

Green

(1993)

20

110°

35.0 %

Hawkins

(1993)

19

72°

58.0 %

-

Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt,
(multicentrična studija
Postel, Candelier, Fleure
ortopedskih centara u Francuskoj)
(1996)

188

80°

30.0 %

Dimakopulos

(1997)

38

130°

16.0 %

Walsh

(2001)

22

90°

20.0 %

Antuna

(2002)

50

120°

10.0 %

Jiang

(2003)

16

130°

6.0 %

Mighell

(2003)

80

128°

7.0 %

4 uslova

neophodna za postizanje
maksimalnog funkcionalnog oporavka
operisanog ramena:
Izbor adekvatnog modela proteze
Adekvatno pozicioniranje proteze

Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i
rekonstrukcija manžete rotatora
Rana rehabilitacija sa dobro odabranim
kineziterapijskim protokolom

Adekvatno pozicioniranje proteze
1. Odgovarajuća visina proteze u odnosu
na glenoid.

Moguće posledice: 1. nesrastanje vel. tuberk.
sa dijafizom, 2. migracija vel. tuberk., 3. ograničenje pokreta, 4. bolovi

Naše iskustvo: češće nisko (dublje)
postavljena proteza sa dist. sublux.
zgl.

2. Adekvatan
retroverzije
Glavni problem: visokougao
postavljena
proteza
proteze

Neujednačen stav: ugao retroverzije od
20°- 40°

Naše iskustvo: ugao od 25° daje
najbolju mobilnost ramena

Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i
rekonstrukcija manžete rotatora

Smatramo da

je izuzetno značajna:

1

Dobra adaptacija i čvrsta fiksacija velikog tuberkuluma sa
stemom proteze i dobar kontakt sa dijafizom humerusa

2

Čvrsta fiksacija malog tuberkuluma sa stemom
proteze i sa velikim tuberkulumom

3

Zatvaranje klivaža izmedju subscapularisa i
supraspinatusa končanim šavovima
Fiksaciju koštanih fragmenata izvodimo mekom žicom debljine 0,6 - 0,8 mm
i dodatnim jakim končanim šavovima (resorbtivni Vycril ili Dexon, debljine 2).

Uočili smo

da je za dobar funkcionalni
oporavak veoma značajna veličina fragmenta
velikog tuberkuluma
Masivnija velika kvrga, sa pripojem supraspinatusa na sebi,
omogućuje bolji spreg sila i olakšava elevaciju ruke.

Model proteze koju smo koristili, sa
“ledjima” na proksimalnom delu stema,
zahtevao je dodatno istanjenje fragmenta
velikog tuberkuluma. Smatramo da je mala
masa velikog tuberkuluma glavni uzrok
slabljenja mehanizma elevacije ruke.
Primetili smo da skoro svi proizvodjači
imaju baš ovakav ili sličan oblik proksimalnog
kraja stema proteze.

Početkom 2002 godine, predložili smo

promenu oblika proteze, što je proizvodjač prihvatio.
Uklonivši "ledja" proteze dobili smo više prostora za
veliki tuberkulum.
originalni oblik

modifikovanini oblik

Sa ovom modifikacijom oblika

proteze
dobili smo idealan prostor za adaptaciju celog
fragmenta velikog tuberkuluma.

Promenom oblika proteze,

postignuta je veća elevacija za 40°– 60° stepeni

O

O

O

Elevacija

50 - 100

ruke

O

Elevacija

ruke

110 -140

Originalna proteza

Modifikovana proteza

Izbor adekvatnog modela proteze
Obratiti pažnju
na:
Glavu proteze

A)

B)

Četiri veličine

(40, 43, 46, 49) zadovoljavaju potrebe
naše populacije.

Ledja proteze

Videli smo koliko i
zašto je prazan prostor na “ledjima”
proteze bitan za uspeh operacije.

C) Stem proteze
dužine i oblika.

adekvatne debljine,

40

43

46

49

Koristeći lično iskustvo,
sredinom 2002 godine kreirao sam protezu
sa idealnim karakteristikama za hemiartroplastiku ramena, kod preloma na
proksimalnom humerusu.
Proteza je modularna, sa
mogućim izborom četiri veličine
glave. Napravljena je od titanijuma.

Glava proteze

nije kompletno sveričnog oblika,
već je sa manjim uglom krivine na
gornjem polu.
Zaravljenim gornjim polom smanjuje
se pritisak glave na tetivu supraspinatusa i
menja kinetika pokreta u smislu olakšanja
elevacije ruke u zoni od 900 -1100 .

Projektovane su 4 veličine
glave, prečnika 40, 43, 46 i 49 mm.

Stem proteze

je univerzalan
za sve četiri veličine glave.
Precizno je dizajniran da
odgovara svim potrebnim
parametrima.

Ugao, koji stem zaklapa sa
površinom baze glave, čini
idealan prostor za adaptaciju
velike kvrge humerusa.

Stem je takvih dimenzija da
može da se postavi u svaki
medularni kanal humerusa
odrasle osobe.

Medijalna krivina
stema odgovara
anatomskoj krivini
medijalnog korteksa
metafize humerusa.

Ovako dizajnirana
medijalna krivina
stema smanjuje
grešku u pozicioniranju proteze u
vertikalnom
smislu.

Proteza je patentirana,

a kvalitet materijala je
ispitan na Mašinskom fakltetu
u Beogradu.

Ispitivanja su potvrdila da materijal
zadovoljava predvidjenim standardom
ISO 5832-3, za ugradnju u ljudsko telo.
Do sada smo ugradili
5 ovakvih proteza.

Zbog novih zakonskih propisa je ne
koristimo, a u toku su pregovori sa
pojedinim proizvodjačima.

Rana rehabilitacija sa dobro odabranim
kineziterapijskim protokolom

Krajem 2003 godine

dogovoren je nov
pristup fizikalne terapije posle hemiartroplastike
ramena kod preloma - rana rehabilitacija.

Do tada, fizikalna terapija je počinjala posle 3-4 nedelje

od OP, ambulantno ili u banji.

Novim pristupom, fiz. terapija počinje prvog dana
posle operacije i sprovodi se tokom 6 nedelja
hospitalizacije.
Po izlasku sa instituta pacijenti nastavljaju sa
naučenim vežbama kod kuće, uz obavezne kontrole.

Kineziterapijski protokol

smo
formirali kombinacijom Neer-ovog protokola i
protokola sa Johns Hopkins univerziteta iz
Baltimora.
Sa novim iskustvom menjao se postepeno uspostavljeni
sistem vežbi. Modifikovali smo trajanje pojedinih faza lečenja,
neki periodi su skraćeni, a sam proces rehabilitacije je znatno
ubrzan.
Rad je timski, uz svakodnevnu saradnju
ortopeda - operatora, fizijatra i terapeuta.

Lična motivacija pacijenta
je veoma značajna!

Follow-up period

traje 12 meseci.
Evaluaciju postignutih rezultata vršimo
posle 1 mesec, 3 meseca, 6 meseci i 12 meseci posle
operacije.
Rezultate smo procenjivali pomoću

Constant-skora
Koristimo i dodatnu subjektivnu procenu samog pacijenta o
uspehu operacije, koju on iskazuje sa 4 gradacije:
1. Veoma zadovoljan
2. Zadovoljan
3. Razočaran
4. Nesretan

Rana rehabilitacija je do sada

primenjena kod deset pacijenata sa
hemiartroplastikom ramena.

Postignuti su iznenadjujuće dobri rezultati,
potvrdjeni Constant–skorom.

Statistički podaci
ugradili smo 49 parcijalnih
proteza kod tro i četvorodelnih preloma na
proksimalnom humerusu.

Od 1989 do danas

9 Neer-ovih proteza tip -1
4 Neer-ove proteze tip -2

5 naših modularnih proteza od titanijuma
23 proteze "Beznoska" sa izmenjenim dizajnom

8 klasičnih proteza "Beznoska"

89,8 % (44) žena i 10,2 % (7) muškaraca.
77,5 % (38) četvorodelnih preloma
22,5 % (11) trodelnih preloma
38,8 % (19) preloma sa luksacijom glave humerusa
12 prednjih luksacija
5 donjih luksacija
2 zadnjih luksacija

Funkcionalni rezultati

hemiartroplastike ramena kod preloma u stručnoj literaturi,
uporedjenih sa rezultatima naših 10 pacijenata
autor

br.sluč.

anteflexia

bolovi

51 > 140
9 : 90-135
1 < 90

16.0 %

Neer

(1988)

61

Frich

(1991)

15

77°

-

Moekel

(1992)

22

119°

23.0 %

Green

(1993)

20

110°

35.0 %

Hawkins

(1993)

19

72°

58.0 %

Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt,
Postel, Candelier, Fleure
(multicentrična

studija

ortopedskih centara u Francuskoj)

(1996)

188

80°

Dimakopulos(1997)
%
Walsh
(2001)

38

130°

16.0

22

90°

20.0 %

30.0 %

Antuna

(2002)

50

120°

10.0 %

Jiang

(2003)

16

130°

6.0 %

Mighell

(2003)

80

128°

7.0 %

Naši pacijenati sa ranom
fizikalnom terapijom
pacijent

od OP

anteflexia

bol

Dj.J.

17 mes

175°

nema

L..J.

14 mes

150°

nema

S.M.

12 mes

150°

nema

S.Lj.

12 mes

110°

nema

K.R.

5 mes

150°

nema

P.R.

5 mes

140°

blag

P.Lj.

4 mes

175°

nema

J.N.

4 mes

150°

zatez.

M.D.

3 mes

145°

nema

J.Lj.

3 mes

155°

nema

Rezultati

10

pacijenata
tretiranih ranom fizikalnom terapijom

Rezultati hemiartroplastike ramena na
osnovu evaluacije Constant-scorom
Poeni

Gradacija

Aktivna
antefleksija

> 90

Odličan

(150°-180°)

80 % ( 8 )

Vrlo dobar (120°-149°)

20 % ( 2 )

80-89

60-79

Dobar

( 90°-119°)

< 60

Loš

( < 90° )

Pacijenti

10 % ( 1 )
-

Aktivna prednja elevacija

kod pacijenata sa ranom rehabilitacijom

APE
Step.

175

175

Fr. Neer - 4 + lux.

S.M.

17mes.

14mes.

155

Pseudoartroza

L.J.

145

Fr. Neer - 4 + lux.

Pseudoartroza

Dj.J.

140

Fr. Neer - 4 + lux.

Fr. Neer - 4

30

Fr. Neer - 4

90

150

S.Lj.

K.R.

P.R.

P.Lj.

J.N.

M.D.

J.Lj.

5mes.

5mes.

4mes.

4mes.

3mes.

3mes. Dužina
trajanja fiz.

110

120

60

150

Fr. Neer - 4 male sanata

150

150

St. post fr. Neer – 4 , A.N.

150

Fr. Neer - 4

180

12mes. 12mes.

terapije

Potpomognuta prednja elevacija

(sa štapom), kod svih pacijenata
iznosi od 165 – 180 stepeni

Akutna fraktura
proks. hum.
Neer- 4

Male sanata
prelom
proks. hum.
Neer- 4

Akutna fraktura/
luksacija

proks. hum. Neer- 4

Aseptična nekroza
glave hum. Kao posledica
ranijeg preloma Neer- 4

Pseudoartroza

kod preloma hirurškog
vrata humerusa

Komplikacije

hemiartroplastike ramena kod preloma
Najčešće komplikacije
u literaturi:
Migracija velikog tuberkuluma .....

20-50%

Nesrastanje vel. tuberkuluma .....

20-50%

Koštana resorpcija vel. tuberk.....

17-20%

(superiorno ili posteriorno)

Posledice:

(sa dijafizom humerusa ili sa malim tuberkulumom)

Loš funkcionalni rezultat
(nedovoljni pokreti u ramenu,
i pojava bolova).

Nailazimo na mišljenje mnogih autora da je
glavni uzrok migracije, nesrastanja, ili resorpcije velikog tuberkuluma

loše pozicioniranje proteze,

bilo da je proteza previše podignuta ili da je
ugao retroverzije prevelik (Bigliani, Pietu, Boileau & Walch, Huten, Cofild, …)

Naša iskustva:

Migraciju velike kvrge

nismo imali ni kod jedne od
hemiartroplastika !

49

Mi smatramo da je migracija velikog tuberkuluma
posledica:
Nedovoljno kvalitetne fiksacije velikog tuberkuluma
za stem i dijafizu humerusa
Ne odgovarajućeg prostora za adaptaciju velikog
tuberkuluma, odnosno lošeg dizajna proteze.
Velika većina modela proteze ramena ima "ledja" na
proksimalnom delu stema, što onemogućuje kvalitetnu
adaptaciju i fiksaciju velikog tuberkuluma.

Komplikacije

hemiartroplastike ramena kod naših

49 pacjenata

Resorpcija velikog tuberkuluma ....................... 9 (18,4%)
Samo kod originalnih proteza Beznoska (sa “ledjima” )

Ektopični osifikati ispod donjeg pola glave ....... 7 (14,3 %)
Pominju se u literaturi u sličnom procentu.

Distalna temporerna subluksacija glave ........... 5 (10,2%)
Razlog: nisko postavljena proteza ili hipotonija deltoideusa

Superiorna protruzija glave proteze................ 16 (32,6 %)
Kasnije odizanje glave proteze (u odnosu na glenoid) za 6-8 mm.

Serom u nivou operativnog reza ....................... 3 (6,12 %)
Duboka infekcija ...............................................1 (2,04 %)
Što je u daljem toku iziskivalo uklanjanje proteze.

Luksacija proteze ............................................. 0
Jatrogena lezija n.axillaris-a............................... 0

Zaključak
Uspeh hemiartroplastike ramena

kod tro i četvoro-delnih preloma humerusa
zavisi:
Od adekvatnog pozicioniranja proteze
Od kvalitetne rekonstrukcije i fiksacije
koštanih fragmenata

Od odgovarajućeg modela proteze
Od dobro odabranog kineziterapijskog protokola.

hvala

hvala


Slide 3

KLINIČKI CENTAR
SRBIJE
INSTITUT ZA ORTOPEDSKU HIRUGIJU I
TRAUMATOLOGIJU
ODELJENJE ZA HIRURGIJU RAMENA

Hemiartroplastika ramena
kod preloma
i značaj
rane rehabilitacije
Vladimir Vukov
Marko Zdravković
Tatjana Radovanović

XII ORTOPEDSKI KONGRES
JUGOSLAVIJE, sept. 2001, Kladovo
“Osteosinteza žičanom omčom ili
implantacija parcijalne proteze kod tro i
četvorodelnih preloma proksimalnog humerusa”

Prva proteza ramena
ugradjena .........................

1989

Do sept. 2001. uradjeno je
hemiartroplastika ramena
Kod preloma ....................

18

loši rezultati
hemiartroplastike
ramena

Funkcionalni rezultati
kod 18 hemiartroplastika
Parametar : aktivna anteflexia

Odličan

> 150º

-

Vrlo dobar 120º-149º

-

Maksimalna
aktivna
antefleksija posle
6 meseci od OP

90º-119º

3

90°- 100°

< 90º

15

50°- 80°

Dobar

Loš

Postoperativni protokol
kod ovih 18 slučajeva
Imobilizacija
Fizikalna terapija

Praćenje rezultata

Desault zavoj

Ambulatno ili u RH
centru, posle 3- 4
nedelje od OP

Posle 3 meseca,
6 mesesci, i posle
goidnu dana od OP

Loši rezultati

kod naših
pacijenata nisu nas obeshrabrili !

Za nas su postali

izazov

i potsticaj za dalja
istraživanja
Od

2002. do 2005. ugradili

još 31. parcijalnu protezu ramena kod
preloma.

smo

Opšti stav ortopedskih hirurga
o hemiartroplastici ramena
kod preloma:

" Ugradnja parcijalne proteze
ramena kod preloma je intervencija koja još uvek
ima reputaciju rizične operacije zbog rezultata
koji su često
loši i nepredvidivi ! "
Walsh & Boileau

Funkcionalni rezultati

hemiartroplastike
ramena kod preloma - u stručnoj literaturi
Autor

slučajevi

anteflexia

bolovi

16.0 %

Neer

(1988)

61

51 > 140
9 : 90-135
1 < 90

Frich

(1991)

15

77°

Moekel

(1992)

22

119°

23.0 %

Green

(1993)

20

110°

35.0 %

Hawkins

(1993)

19

72°

58.0 %

-

Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt,
(multicentrična studija
Postel, Candelier, Fleure
ortopedskih centara u Francuskoj)
(1996)

188

80°

30.0 %

Dimakopulos

(1997)

38

130°

16.0 %

Walsh

(2001)

22

90°

20.0 %

Antuna

(2002)

50

120°

10.0 %

Jiang

(2003)

16

130°

6.0 %

Mighell

(2003)

80

128°

7.0 %

4 uslova

neophodna za postizanje
maksimalnog funkcionalnog oporavka
operisanog ramena:
Izbor adekvatnog modela proteze
Adekvatno pozicioniranje proteze

Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i
rekonstrukcija manžete rotatora
Rana rehabilitacija sa dobro odabranim
kineziterapijskim protokolom

Adekvatno pozicioniranje proteze
1. Odgovarajuća visina proteze u odnosu
na glenoid.

Moguće posledice: 1. nesrastanje vel. tuberk.
sa dijafizom, 2. migracija vel. tuberk., 3. ograničenje pokreta, 4. bolovi

Naše iskustvo: češće nisko (dublje)
postavljena proteza sa dist. sublux.
zgl.

2. Adekvatan
retroverzije
Glavni problem: visokougao
postavljena
proteza
proteze

Neujednačen stav: ugao retroverzije od
20°- 40°

Naše iskustvo: ugao od 25° daje
najbolju mobilnost ramena

Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i
rekonstrukcija manžete rotatora

Smatramo da

je izuzetno značajna:

1

Dobra adaptacija i čvrsta fiksacija velikog tuberkuluma sa
stemom proteze i dobar kontakt sa dijafizom humerusa

2

Čvrsta fiksacija malog tuberkuluma sa stemom
proteze i sa velikim tuberkulumom

3

Zatvaranje klivaža izmedju subscapularisa i
supraspinatusa končanim šavovima
Fiksaciju koštanih fragmenata izvodimo mekom žicom debljine 0,6 - 0,8 mm
i dodatnim jakim končanim šavovima (resorbtivni Vycril ili Dexon, debljine 2).

Uočili smo

da je za dobar funkcionalni
oporavak veoma značajna veličina fragmenta
velikog tuberkuluma
Masivnija velika kvrga, sa pripojem supraspinatusa na sebi,
omogućuje bolji spreg sila i olakšava elevaciju ruke.

Model proteze koju smo koristili, sa
“ledjima” na proksimalnom delu stema,
zahtevao je dodatno istanjenje fragmenta
velikog tuberkuluma. Smatramo da je mala
masa velikog tuberkuluma glavni uzrok
slabljenja mehanizma elevacije ruke.
Primetili smo da skoro svi proizvodjači
imaju baš ovakav ili sličan oblik proksimalnog
kraja stema proteze.

Početkom 2002 godine, predložili smo

promenu oblika proteze, što je proizvodjač prihvatio.
Uklonivši "ledja" proteze dobili smo više prostora za
veliki tuberkulum.
originalni oblik

modifikovanini oblik

Sa ovom modifikacijom oblika

proteze
dobili smo idealan prostor za adaptaciju celog
fragmenta velikog tuberkuluma.

Promenom oblika proteze,

postignuta je veća elevacija za 40°– 60° stepeni

O

O

O

Elevacija

50 - 100

ruke

O

Elevacija

ruke

110 -140

Originalna proteza

Modifikovana proteza

Izbor adekvatnog modela proteze
Obratiti pažnju
na:
Glavu proteze

A)

B)

Četiri veličine

(40, 43, 46, 49) zadovoljavaju potrebe
naše populacije.

Ledja proteze

Videli smo koliko i
zašto je prazan prostor na “ledjima”
proteze bitan za uspeh operacije.

C) Stem proteze
dužine i oblika.

adekvatne debljine,

40

43

46

49

Koristeći lično iskustvo,
sredinom 2002 godine kreirao sam protezu
sa idealnim karakteristikama za hemiartroplastiku ramena, kod preloma na
proksimalnom humerusu.
Proteza je modularna, sa
mogućim izborom četiri veličine
glave. Napravljena je od titanijuma.

Glava proteze

nije kompletno sveričnog oblika,
već je sa manjim uglom krivine na
gornjem polu.
Zaravljenim gornjim polom smanjuje
se pritisak glave na tetivu supraspinatusa i
menja kinetika pokreta u smislu olakšanja
elevacije ruke u zoni od 900 -1100 .

Projektovane su 4 veličine
glave, prečnika 40, 43, 46 i 49 mm.

Stem proteze

je univerzalan
za sve četiri veličine glave.
Precizno je dizajniran da
odgovara svim potrebnim
parametrima.

Ugao, koji stem zaklapa sa
površinom baze glave, čini
idealan prostor za adaptaciju
velike kvrge humerusa.

Stem je takvih dimenzija da
može da se postavi u svaki
medularni kanal humerusa
odrasle osobe.

Medijalna krivina
stema odgovara
anatomskoj krivini
medijalnog korteksa
metafize humerusa.

Ovako dizajnirana
medijalna krivina
stema smanjuje
grešku u pozicioniranju proteze u
vertikalnom
smislu.

Proteza je patentirana,

a kvalitet materijala je
ispitan na Mašinskom fakltetu
u Beogradu.

Ispitivanja su potvrdila da materijal
zadovoljava predvidjenim standardom
ISO 5832-3, za ugradnju u ljudsko telo.
Do sada smo ugradili
5 ovakvih proteza.

Zbog novih zakonskih propisa je ne
koristimo, a u toku su pregovori sa
pojedinim proizvodjačima.

Rana rehabilitacija sa dobro odabranim
kineziterapijskim protokolom

Krajem 2003 godine

dogovoren je nov
pristup fizikalne terapije posle hemiartroplastike
ramena kod preloma - rana rehabilitacija.

Do tada, fizikalna terapija je počinjala posle 3-4 nedelje

od OP, ambulantno ili u banji.

Novim pristupom, fiz. terapija počinje prvog dana
posle operacije i sprovodi se tokom 6 nedelja
hospitalizacije.
Po izlasku sa instituta pacijenti nastavljaju sa
naučenim vežbama kod kuće, uz obavezne kontrole.

Kineziterapijski protokol

smo
formirali kombinacijom Neer-ovog protokola i
protokola sa Johns Hopkins univerziteta iz
Baltimora.
Sa novim iskustvom menjao se postepeno uspostavljeni
sistem vežbi. Modifikovali smo trajanje pojedinih faza lečenja,
neki periodi su skraćeni, a sam proces rehabilitacije je znatno
ubrzan.
Rad je timski, uz svakodnevnu saradnju
ortopeda - operatora, fizijatra i terapeuta.

Lična motivacija pacijenta
je veoma značajna!

Follow-up period

traje 12 meseci.
Evaluaciju postignutih rezultata vršimo
posle 1 mesec, 3 meseca, 6 meseci i 12 meseci posle
operacije.
Rezultate smo procenjivali pomoću

Constant-skora
Koristimo i dodatnu subjektivnu procenu samog pacijenta o
uspehu operacije, koju on iskazuje sa 4 gradacije:
1. Veoma zadovoljan
2. Zadovoljan
3. Razočaran
4. Nesretan

Rana rehabilitacija je do sada

primenjena kod deset pacijenata sa
hemiartroplastikom ramena.

Postignuti su iznenadjujuće dobri rezultati,
potvrdjeni Constant–skorom.

Statistički podaci
ugradili smo 49 parcijalnih
proteza kod tro i četvorodelnih preloma na
proksimalnom humerusu.

Od 1989 do danas

9 Neer-ovih proteza tip -1
4 Neer-ove proteze tip -2

5 naših modularnih proteza od titanijuma
23 proteze "Beznoska" sa izmenjenim dizajnom

8 klasičnih proteza "Beznoska"

89,8 % (44) žena i 10,2 % (7) muškaraca.
77,5 % (38) četvorodelnih preloma
22,5 % (11) trodelnih preloma
38,8 % (19) preloma sa luksacijom glave humerusa
12 prednjih luksacija
5 donjih luksacija
2 zadnjih luksacija

Funkcionalni rezultati

hemiartroplastike ramena kod preloma u stručnoj literaturi,
uporedjenih sa rezultatima naših 10 pacijenata
autor

br.sluč.

anteflexia

bolovi

51 > 140
9 : 90-135
1 < 90

16.0 %

Neer

(1988)

61

Frich

(1991)

15

77°

-

Moekel

(1992)

22

119°

23.0 %

Green

(1993)

20

110°

35.0 %

Hawkins

(1993)

19

72°

58.0 %

Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt,
Postel, Candelier, Fleure
(multicentrična

studija

ortopedskih centara u Francuskoj)

(1996)

188

80°

Dimakopulos(1997)
%
Walsh
(2001)

38

130°

16.0

22

90°

20.0 %

30.0 %

Antuna

(2002)

50

120°

10.0 %

Jiang

(2003)

16

130°

6.0 %

Mighell

(2003)

80

128°

7.0 %

Naši pacijenati sa ranom
fizikalnom terapijom
pacijent

od OP

anteflexia

bol

Dj.J.

17 mes

175°

nema

L..J.

14 mes

150°

nema

S.M.

12 mes

150°

nema

S.Lj.

12 mes

110°

nema

K.R.

5 mes

150°

nema

P.R.

5 mes

140°

blag

P.Lj.

4 mes

175°

nema

J.N.

4 mes

150°

zatez.

M.D.

3 mes

145°

nema

J.Lj.

3 mes

155°

nema

Rezultati

10

pacijenata
tretiranih ranom fizikalnom terapijom

Rezultati hemiartroplastike ramena na
osnovu evaluacije Constant-scorom
Poeni

Gradacija

Aktivna
antefleksija

> 90

Odličan

(150°-180°)

80 % ( 8 )

Vrlo dobar (120°-149°)

20 % ( 2 )

80-89

60-79

Dobar

( 90°-119°)

< 60

Loš

( < 90° )

Pacijenti

10 % ( 1 )
-

Aktivna prednja elevacija

kod pacijenata sa ranom rehabilitacijom

APE
Step.

175

175

Fr. Neer - 4 + lux.

S.M.

17mes.

14mes.

155

Pseudoartroza

L.J.

145

Fr. Neer - 4 + lux.

Pseudoartroza

Dj.J.

140

Fr. Neer - 4 + lux.

Fr. Neer - 4

30

Fr. Neer - 4

90

150

S.Lj.

K.R.

P.R.

P.Lj.

J.N.

M.D.

J.Lj.

5mes.

5mes.

4mes.

4mes.

3mes.

3mes. Dužina
trajanja fiz.

110

120

60

150

Fr. Neer - 4 male sanata

150

150

St. post fr. Neer – 4 , A.N.

150

Fr. Neer - 4

180

12mes. 12mes.

terapije

Potpomognuta prednja elevacija

(sa štapom), kod svih pacijenata
iznosi od 165 – 180 stepeni

Akutna fraktura
proks. hum.
Neer- 4

Male sanata
prelom
proks. hum.
Neer- 4

Akutna fraktura/
luksacija

proks. hum. Neer- 4

Aseptična nekroza
glave hum. Kao posledica
ranijeg preloma Neer- 4

Pseudoartroza

kod preloma hirurškog
vrata humerusa

Komplikacije

hemiartroplastike ramena kod preloma
Najčešće komplikacije
u literaturi:
Migracija velikog tuberkuluma .....

20-50%

Nesrastanje vel. tuberkuluma .....

20-50%

Koštana resorpcija vel. tuberk.....

17-20%

(superiorno ili posteriorno)

Posledice:

(sa dijafizom humerusa ili sa malim tuberkulumom)

Loš funkcionalni rezultat
(nedovoljni pokreti u ramenu,
i pojava bolova).

Nailazimo na mišljenje mnogih autora da je
glavni uzrok migracije, nesrastanja, ili resorpcije velikog tuberkuluma

loše pozicioniranje proteze,

bilo da je proteza previše podignuta ili da je
ugao retroverzije prevelik (Bigliani, Pietu, Boileau & Walch, Huten, Cofild, …)

Naša iskustva:

Migraciju velike kvrge

nismo imali ni kod jedne od
hemiartroplastika !

49

Mi smatramo da je migracija velikog tuberkuluma
posledica:
Nedovoljno kvalitetne fiksacije velikog tuberkuluma
za stem i dijafizu humerusa
Ne odgovarajućeg prostora za adaptaciju velikog
tuberkuluma, odnosno lošeg dizajna proteze.
Velika većina modela proteze ramena ima "ledja" na
proksimalnom delu stema, što onemogućuje kvalitetnu
adaptaciju i fiksaciju velikog tuberkuluma.

Komplikacije

hemiartroplastike ramena kod naših

49 pacjenata

Resorpcija velikog tuberkuluma ....................... 9 (18,4%)
Samo kod originalnih proteza Beznoska (sa “ledjima” )

Ektopični osifikati ispod donjeg pola glave ....... 7 (14,3 %)
Pominju se u literaturi u sličnom procentu.

Distalna temporerna subluksacija glave ........... 5 (10,2%)
Razlog: nisko postavljena proteza ili hipotonija deltoideusa

Superiorna protruzija glave proteze................ 16 (32,6 %)
Kasnije odizanje glave proteze (u odnosu na glenoid) za 6-8 mm.

Serom u nivou operativnog reza ....................... 3 (6,12 %)
Duboka infekcija ...............................................1 (2,04 %)
Što je u daljem toku iziskivalo uklanjanje proteze.

Luksacija proteze ............................................. 0
Jatrogena lezija n.axillaris-a............................... 0

Zaključak
Uspeh hemiartroplastike ramena

kod tro i četvoro-delnih preloma humerusa
zavisi:
Od adekvatnog pozicioniranja proteze
Od kvalitetne rekonstrukcije i fiksacije
koštanih fragmenata

Od odgovarajućeg modela proteze
Od dobro odabranog kineziterapijskog protokola.

hvala

hvala


Slide 4

KLINIČKI CENTAR
SRBIJE
INSTITUT ZA ORTOPEDSKU HIRUGIJU I
TRAUMATOLOGIJU
ODELJENJE ZA HIRURGIJU RAMENA

Hemiartroplastika ramena
kod preloma
i značaj
rane rehabilitacije
Vladimir Vukov
Marko Zdravković
Tatjana Radovanović

XII ORTOPEDSKI KONGRES
JUGOSLAVIJE, sept. 2001, Kladovo
“Osteosinteza žičanom omčom ili
implantacija parcijalne proteze kod tro i
četvorodelnih preloma proksimalnog humerusa”

Prva proteza ramena
ugradjena .........................

1989

Do sept. 2001. uradjeno je
hemiartroplastika ramena
Kod preloma ....................

18

loši rezultati
hemiartroplastike
ramena

Funkcionalni rezultati
kod 18 hemiartroplastika
Parametar : aktivna anteflexia

Odličan

> 150º

-

Vrlo dobar 120º-149º

-

Maksimalna
aktivna
antefleksija posle
6 meseci od OP

90º-119º

3

90°- 100°

< 90º

15

50°- 80°

Dobar

Loš

Postoperativni protokol
kod ovih 18 slučajeva
Imobilizacija
Fizikalna terapija

Praćenje rezultata

Desault zavoj

Ambulatno ili u RH
centru, posle 3- 4
nedelje od OP

Posle 3 meseca,
6 mesesci, i posle
goidnu dana od OP

Loši rezultati

kod naših
pacijenata nisu nas obeshrabrili !

Za nas su postali

izazov

i potsticaj za dalja
istraživanja
Od

2002. do 2005. ugradili

još 31. parcijalnu protezu ramena kod
preloma.

smo

Opšti stav ortopedskih hirurga
o hemiartroplastici ramena
kod preloma:

" Ugradnja parcijalne proteze
ramena kod preloma je intervencija koja još uvek
ima reputaciju rizične operacije zbog rezultata
koji su često
loši i nepredvidivi ! "
Walsh & Boileau

Funkcionalni rezultati

hemiartroplastike
ramena kod preloma - u stručnoj literaturi
Autor

slučajevi

anteflexia

bolovi

16.0 %

Neer

(1988)

61

51 > 140
9 : 90-135
1 < 90

Frich

(1991)

15

77°

Moekel

(1992)

22

119°

23.0 %

Green

(1993)

20

110°

35.0 %

Hawkins

(1993)

19

72°

58.0 %

-

Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt,
(multicentrična studija
Postel, Candelier, Fleure
ortopedskih centara u Francuskoj)
(1996)

188

80°

30.0 %

Dimakopulos

(1997)

38

130°

16.0 %

Walsh

(2001)

22

90°

20.0 %

Antuna

(2002)

50

120°

10.0 %

Jiang

(2003)

16

130°

6.0 %

Mighell

(2003)

80

128°

7.0 %

4 uslova

neophodna za postizanje
maksimalnog funkcionalnog oporavka
operisanog ramena:
Izbor adekvatnog modela proteze
Adekvatno pozicioniranje proteze

Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i
rekonstrukcija manžete rotatora
Rana rehabilitacija sa dobro odabranim
kineziterapijskim protokolom

Adekvatno pozicioniranje proteze
1. Odgovarajuća visina proteze u odnosu
na glenoid.

Moguće posledice: 1. nesrastanje vel. tuberk.
sa dijafizom, 2. migracija vel. tuberk., 3. ograničenje pokreta, 4. bolovi

Naše iskustvo: češće nisko (dublje)
postavljena proteza sa dist. sublux.
zgl.

2. Adekvatan
retroverzije
Glavni problem: visokougao
postavljena
proteza
proteze

Neujednačen stav: ugao retroverzije od
20°- 40°

Naše iskustvo: ugao od 25° daje
najbolju mobilnost ramena

Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i
rekonstrukcija manžete rotatora

Smatramo da

je izuzetno značajna:

1

Dobra adaptacija i čvrsta fiksacija velikog tuberkuluma sa
stemom proteze i dobar kontakt sa dijafizom humerusa

2

Čvrsta fiksacija malog tuberkuluma sa stemom
proteze i sa velikim tuberkulumom

3

Zatvaranje klivaža izmedju subscapularisa i
supraspinatusa končanim šavovima
Fiksaciju koštanih fragmenata izvodimo mekom žicom debljine 0,6 - 0,8 mm
i dodatnim jakim končanim šavovima (resorbtivni Vycril ili Dexon, debljine 2).

Uočili smo

da je za dobar funkcionalni
oporavak veoma značajna veličina fragmenta
velikog tuberkuluma
Masivnija velika kvrga, sa pripojem supraspinatusa na sebi,
omogućuje bolji spreg sila i olakšava elevaciju ruke.

Model proteze koju smo koristili, sa
“ledjima” na proksimalnom delu stema,
zahtevao je dodatno istanjenje fragmenta
velikog tuberkuluma. Smatramo da je mala
masa velikog tuberkuluma glavni uzrok
slabljenja mehanizma elevacije ruke.
Primetili smo da skoro svi proizvodjači
imaju baš ovakav ili sličan oblik proksimalnog
kraja stema proteze.

Početkom 2002 godine, predložili smo

promenu oblika proteze, što je proizvodjač prihvatio.
Uklonivši "ledja" proteze dobili smo više prostora za
veliki tuberkulum.
originalni oblik

modifikovanini oblik

Sa ovom modifikacijom oblika

proteze
dobili smo idealan prostor za adaptaciju celog
fragmenta velikog tuberkuluma.

Promenom oblika proteze,

postignuta je veća elevacija za 40°– 60° stepeni

O

O

O

Elevacija

50 - 100

ruke

O

Elevacija

ruke

110 -140

Originalna proteza

Modifikovana proteza

Izbor adekvatnog modela proteze
Obratiti pažnju
na:
Glavu proteze

A)

B)

Četiri veličine

(40, 43, 46, 49) zadovoljavaju potrebe
naše populacije.

Ledja proteze

Videli smo koliko i
zašto je prazan prostor na “ledjima”
proteze bitan za uspeh operacije.

C) Stem proteze
dužine i oblika.

adekvatne debljine,

40

43

46

49

Koristeći lično iskustvo,
sredinom 2002 godine kreirao sam protezu
sa idealnim karakteristikama za hemiartroplastiku ramena, kod preloma na
proksimalnom humerusu.
Proteza je modularna, sa
mogućim izborom četiri veličine
glave. Napravljena je od titanijuma.

Glava proteze

nije kompletno sveričnog oblika,
već je sa manjim uglom krivine na
gornjem polu.
Zaravljenim gornjim polom smanjuje
se pritisak glave na tetivu supraspinatusa i
menja kinetika pokreta u smislu olakšanja
elevacije ruke u zoni od 900 -1100 .

Projektovane su 4 veličine
glave, prečnika 40, 43, 46 i 49 mm.

Stem proteze

je univerzalan
za sve četiri veličine glave.
Precizno je dizajniran da
odgovara svim potrebnim
parametrima.

Ugao, koji stem zaklapa sa
površinom baze glave, čini
idealan prostor za adaptaciju
velike kvrge humerusa.

Stem je takvih dimenzija da
može da se postavi u svaki
medularni kanal humerusa
odrasle osobe.

Medijalna krivina
stema odgovara
anatomskoj krivini
medijalnog korteksa
metafize humerusa.

Ovako dizajnirana
medijalna krivina
stema smanjuje
grešku u pozicioniranju proteze u
vertikalnom
smislu.

Proteza je patentirana,

a kvalitet materijala je
ispitan na Mašinskom fakltetu
u Beogradu.

Ispitivanja su potvrdila da materijal
zadovoljava predvidjenim standardom
ISO 5832-3, za ugradnju u ljudsko telo.
Do sada smo ugradili
5 ovakvih proteza.

Zbog novih zakonskih propisa je ne
koristimo, a u toku su pregovori sa
pojedinim proizvodjačima.

Rana rehabilitacija sa dobro odabranim
kineziterapijskim protokolom

Krajem 2003 godine

dogovoren je nov
pristup fizikalne terapije posle hemiartroplastike
ramena kod preloma - rana rehabilitacija.

Do tada, fizikalna terapija je počinjala posle 3-4 nedelje

od OP, ambulantno ili u banji.

Novim pristupom, fiz. terapija počinje prvog dana
posle operacije i sprovodi se tokom 6 nedelja
hospitalizacije.
Po izlasku sa instituta pacijenti nastavljaju sa
naučenim vežbama kod kuće, uz obavezne kontrole.

Kineziterapijski protokol

smo
formirali kombinacijom Neer-ovog protokola i
protokola sa Johns Hopkins univerziteta iz
Baltimora.
Sa novim iskustvom menjao se postepeno uspostavljeni
sistem vežbi. Modifikovali smo trajanje pojedinih faza lečenja,
neki periodi su skraćeni, a sam proces rehabilitacije je znatno
ubrzan.
Rad je timski, uz svakodnevnu saradnju
ortopeda - operatora, fizijatra i terapeuta.

Lična motivacija pacijenta
je veoma značajna!

Follow-up period

traje 12 meseci.
Evaluaciju postignutih rezultata vršimo
posle 1 mesec, 3 meseca, 6 meseci i 12 meseci posle
operacije.
Rezultate smo procenjivali pomoću

Constant-skora
Koristimo i dodatnu subjektivnu procenu samog pacijenta o
uspehu operacije, koju on iskazuje sa 4 gradacije:
1. Veoma zadovoljan
2. Zadovoljan
3. Razočaran
4. Nesretan

Rana rehabilitacija je do sada

primenjena kod deset pacijenata sa
hemiartroplastikom ramena.

Postignuti su iznenadjujuće dobri rezultati,
potvrdjeni Constant–skorom.

Statistički podaci
ugradili smo 49 parcijalnih
proteza kod tro i četvorodelnih preloma na
proksimalnom humerusu.

Od 1989 do danas

9 Neer-ovih proteza tip -1
4 Neer-ove proteze tip -2

5 naših modularnih proteza od titanijuma
23 proteze "Beznoska" sa izmenjenim dizajnom

8 klasičnih proteza "Beznoska"

89,8 % (44) žena i 10,2 % (7) muškaraca.
77,5 % (38) četvorodelnih preloma
22,5 % (11) trodelnih preloma
38,8 % (19) preloma sa luksacijom glave humerusa
12 prednjih luksacija
5 donjih luksacija
2 zadnjih luksacija

Funkcionalni rezultati

hemiartroplastike ramena kod preloma u stručnoj literaturi,
uporedjenih sa rezultatima naših 10 pacijenata
autor

br.sluč.

anteflexia

bolovi

51 > 140
9 : 90-135
1 < 90

16.0 %

Neer

(1988)

61

Frich

(1991)

15

77°

-

Moekel

(1992)

22

119°

23.0 %

Green

(1993)

20

110°

35.0 %

Hawkins

(1993)

19

72°

58.0 %

Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt,
Postel, Candelier, Fleure
(multicentrična

studija

ortopedskih centara u Francuskoj)

(1996)

188

80°

Dimakopulos(1997)
%
Walsh
(2001)

38

130°

16.0

22

90°

20.0 %

30.0 %

Antuna

(2002)

50

120°

10.0 %

Jiang

(2003)

16

130°

6.0 %

Mighell

(2003)

80

128°

7.0 %

Naši pacijenati sa ranom
fizikalnom terapijom
pacijent

od OP

anteflexia

bol

Dj.J.

17 mes

175°

nema

L..J.

14 mes

150°

nema

S.M.

12 mes

150°

nema

S.Lj.

12 mes

110°

nema

K.R.

5 mes

150°

nema

P.R.

5 mes

140°

blag

P.Lj.

4 mes

175°

nema

J.N.

4 mes

150°

zatez.

M.D.

3 mes

145°

nema

J.Lj.

3 mes

155°

nema

Rezultati

10

pacijenata
tretiranih ranom fizikalnom terapijom

Rezultati hemiartroplastike ramena na
osnovu evaluacije Constant-scorom
Poeni

Gradacija

Aktivna
antefleksija

> 90

Odličan

(150°-180°)

80 % ( 8 )

Vrlo dobar (120°-149°)

20 % ( 2 )

80-89

60-79

Dobar

( 90°-119°)

< 60

Loš

( < 90° )

Pacijenti

10 % ( 1 )
-

Aktivna prednja elevacija

kod pacijenata sa ranom rehabilitacijom

APE
Step.

175

175

Fr. Neer - 4 + lux.

S.M.

17mes.

14mes.

155

Pseudoartroza

L.J.

145

Fr. Neer - 4 + lux.

Pseudoartroza

Dj.J.

140

Fr. Neer - 4 + lux.

Fr. Neer - 4

30

Fr. Neer - 4

90

150

S.Lj.

K.R.

P.R.

P.Lj.

J.N.

M.D.

J.Lj.

5mes.

5mes.

4mes.

4mes.

3mes.

3mes. Dužina
trajanja fiz.

110

120

60

150

Fr. Neer - 4 male sanata

150

150

St. post fr. Neer – 4 , A.N.

150

Fr. Neer - 4

180

12mes. 12mes.

terapije

Potpomognuta prednja elevacija

(sa štapom), kod svih pacijenata
iznosi od 165 – 180 stepeni

Akutna fraktura
proks. hum.
Neer- 4

Male sanata
prelom
proks. hum.
Neer- 4

Akutna fraktura/
luksacija

proks. hum. Neer- 4

Aseptična nekroza
glave hum. Kao posledica
ranijeg preloma Neer- 4

Pseudoartroza

kod preloma hirurškog
vrata humerusa

Komplikacije

hemiartroplastike ramena kod preloma
Najčešće komplikacije
u literaturi:
Migracija velikog tuberkuluma .....

20-50%

Nesrastanje vel. tuberkuluma .....

20-50%

Koštana resorpcija vel. tuberk.....

17-20%

(superiorno ili posteriorno)

Posledice:

(sa dijafizom humerusa ili sa malim tuberkulumom)

Loš funkcionalni rezultat
(nedovoljni pokreti u ramenu,
i pojava bolova).

Nailazimo na mišljenje mnogih autora da je
glavni uzrok migracije, nesrastanja, ili resorpcije velikog tuberkuluma

loše pozicioniranje proteze,

bilo da je proteza previše podignuta ili da je
ugao retroverzije prevelik (Bigliani, Pietu, Boileau & Walch, Huten, Cofild, …)

Naša iskustva:

Migraciju velike kvrge

nismo imali ni kod jedne od
hemiartroplastika !

49

Mi smatramo da je migracija velikog tuberkuluma
posledica:
Nedovoljno kvalitetne fiksacije velikog tuberkuluma
za stem i dijafizu humerusa
Ne odgovarajućeg prostora za adaptaciju velikog
tuberkuluma, odnosno lošeg dizajna proteze.
Velika većina modela proteze ramena ima "ledja" na
proksimalnom delu stema, što onemogućuje kvalitetnu
adaptaciju i fiksaciju velikog tuberkuluma.

Komplikacije

hemiartroplastike ramena kod naših

49 pacjenata

Resorpcija velikog tuberkuluma ....................... 9 (18,4%)
Samo kod originalnih proteza Beznoska (sa “ledjima” )

Ektopični osifikati ispod donjeg pola glave ....... 7 (14,3 %)
Pominju se u literaturi u sličnom procentu.

Distalna temporerna subluksacija glave ........... 5 (10,2%)
Razlog: nisko postavljena proteza ili hipotonija deltoideusa

Superiorna protruzija glave proteze................ 16 (32,6 %)
Kasnije odizanje glave proteze (u odnosu na glenoid) za 6-8 mm.

Serom u nivou operativnog reza ....................... 3 (6,12 %)
Duboka infekcija ...............................................1 (2,04 %)
Što je u daljem toku iziskivalo uklanjanje proteze.

Luksacija proteze ............................................. 0
Jatrogena lezija n.axillaris-a............................... 0

Zaključak
Uspeh hemiartroplastike ramena

kod tro i četvoro-delnih preloma humerusa
zavisi:
Od adekvatnog pozicioniranja proteze
Od kvalitetne rekonstrukcije i fiksacije
koštanih fragmenata

Od odgovarajućeg modela proteze
Od dobro odabranog kineziterapijskog protokola.

hvala

hvala


Slide 5

KLINIČKI CENTAR
SRBIJE
INSTITUT ZA ORTOPEDSKU HIRUGIJU I
TRAUMATOLOGIJU
ODELJENJE ZA HIRURGIJU RAMENA

Hemiartroplastika ramena
kod preloma
i značaj
rane rehabilitacije
Vladimir Vukov
Marko Zdravković
Tatjana Radovanović

XII ORTOPEDSKI KONGRES
JUGOSLAVIJE, sept. 2001, Kladovo
“Osteosinteza žičanom omčom ili
implantacija parcijalne proteze kod tro i
četvorodelnih preloma proksimalnog humerusa”

Prva proteza ramena
ugradjena .........................

1989

Do sept. 2001. uradjeno je
hemiartroplastika ramena
Kod preloma ....................

18

loši rezultati
hemiartroplastike
ramena

Funkcionalni rezultati
kod 18 hemiartroplastika
Parametar : aktivna anteflexia

Odličan

> 150º

-

Vrlo dobar 120º-149º

-

Maksimalna
aktivna
antefleksija posle
6 meseci od OP

90º-119º

3

90°- 100°

< 90º

15

50°- 80°

Dobar

Loš

Postoperativni protokol
kod ovih 18 slučajeva
Imobilizacija
Fizikalna terapija

Praćenje rezultata

Desault zavoj

Ambulatno ili u RH
centru, posle 3- 4
nedelje od OP

Posle 3 meseca,
6 mesesci, i posle
goidnu dana od OP

Loši rezultati

kod naših
pacijenata nisu nas obeshrabrili !

Za nas su postali

izazov

i potsticaj za dalja
istraživanja
Od

2002. do 2005. ugradili

još 31. parcijalnu protezu ramena kod
preloma.

smo

Opšti stav ortopedskih hirurga
o hemiartroplastici ramena
kod preloma:

" Ugradnja parcijalne proteze
ramena kod preloma je intervencija koja još uvek
ima reputaciju rizične operacije zbog rezultata
koji su često
loši i nepredvidivi ! "
Walsh & Boileau

Funkcionalni rezultati

hemiartroplastike
ramena kod preloma - u stručnoj literaturi
Autor

slučajevi

anteflexia

bolovi

16.0 %

Neer

(1988)

61

51 > 140
9 : 90-135
1 < 90

Frich

(1991)

15

77°

Moekel

(1992)

22

119°

23.0 %

Green

(1993)

20

110°

35.0 %

Hawkins

(1993)

19

72°

58.0 %

-

Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt,
(multicentrična studija
Postel, Candelier, Fleure
ortopedskih centara u Francuskoj)
(1996)

188

80°

30.0 %

Dimakopulos

(1997)

38

130°

16.0 %

Walsh

(2001)

22

90°

20.0 %

Antuna

(2002)

50

120°

10.0 %

Jiang

(2003)

16

130°

6.0 %

Mighell

(2003)

80

128°

7.0 %

4 uslova

neophodna za postizanje
maksimalnog funkcionalnog oporavka
operisanog ramena:
Izbor adekvatnog modela proteze
Adekvatno pozicioniranje proteze

Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i
rekonstrukcija manžete rotatora
Rana rehabilitacija sa dobro odabranim
kineziterapijskim protokolom

Adekvatno pozicioniranje proteze
1. Odgovarajuća visina proteze u odnosu
na glenoid.

Moguće posledice: 1. nesrastanje vel. tuberk.
sa dijafizom, 2. migracija vel. tuberk., 3. ograničenje pokreta, 4. bolovi

Naše iskustvo: češće nisko (dublje)
postavljena proteza sa dist. sublux.
zgl.

2. Adekvatan
retroverzije
Glavni problem: visokougao
postavljena
proteza
proteze

Neujednačen stav: ugao retroverzije od
20°- 40°

Naše iskustvo: ugao od 25° daje
najbolju mobilnost ramena

Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i
rekonstrukcija manžete rotatora

Smatramo da

je izuzetno značajna:

1

Dobra adaptacija i čvrsta fiksacija velikog tuberkuluma sa
stemom proteze i dobar kontakt sa dijafizom humerusa

2

Čvrsta fiksacija malog tuberkuluma sa stemom
proteze i sa velikim tuberkulumom

3

Zatvaranje klivaža izmedju subscapularisa i
supraspinatusa končanim šavovima
Fiksaciju koštanih fragmenata izvodimo mekom žicom debljine 0,6 - 0,8 mm
i dodatnim jakim končanim šavovima (resorbtivni Vycril ili Dexon, debljine 2).

Uočili smo

da je za dobar funkcionalni
oporavak veoma značajna veličina fragmenta
velikog tuberkuluma
Masivnija velika kvrga, sa pripojem supraspinatusa na sebi,
omogućuje bolji spreg sila i olakšava elevaciju ruke.

Model proteze koju smo koristili, sa
“ledjima” na proksimalnom delu stema,
zahtevao je dodatno istanjenje fragmenta
velikog tuberkuluma. Smatramo da je mala
masa velikog tuberkuluma glavni uzrok
slabljenja mehanizma elevacije ruke.
Primetili smo da skoro svi proizvodjači
imaju baš ovakav ili sličan oblik proksimalnog
kraja stema proteze.

Početkom 2002 godine, predložili smo

promenu oblika proteze, što je proizvodjač prihvatio.
Uklonivši "ledja" proteze dobili smo više prostora za
veliki tuberkulum.
originalni oblik

modifikovanini oblik

Sa ovom modifikacijom oblika

proteze
dobili smo idealan prostor za adaptaciju celog
fragmenta velikog tuberkuluma.

Promenom oblika proteze,

postignuta je veća elevacija za 40°– 60° stepeni

O

O

O

Elevacija

50 - 100

ruke

O

Elevacija

ruke

110 -140

Originalna proteza

Modifikovana proteza

Izbor adekvatnog modela proteze
Obratiti pažnju
na:
Glavu proteze

A)

B)

Četiri veličine

(40, 43, 46, 49) zadovoljavaju potrebe
naše populacije.

Ledja proteze

Videli smo koliko i
zašto je prazan prostor na “ledjima”
proteze bitan za uspeh operacije.

C) Stem proteze
dužine i oblika.

adekvatne debljine,

40

43

46

49

Koristeći lično iskustvo,
sredinom 2002 godine kreirao sam protezu
sa idealnim karakteristikama za hemiartroplastiku ramena, kod preloma na
proksimalnom humerusu.
Proteza je modularna, sa
mogućim izborom četiri veličine
glave. Napravljena je od titanijuma.

Glava proteze

nije kompletno sveričnog oblika,
već je sa manjim uglom krivine na
gornjem polu.
Zaravljenim gornjim polom smanjuje
se pritisak glave na tetivu supraspinatusa i
menja kinetika pokreta u smislu olakšanja
elevacije ruke u zoni od 900 -1100 .

Projektovane su 4 veličine
glave, prečnika 40, 43, 46 i 49 mm.

Stem proteze

je univerzalan
za sve četiri veličine glave.
Precizno je dizajniran da
odgovara svim potrebnim
parametrima.

Ugao, koji stem zaklapa sa
površinom baze glave, čini
idealan prostor za adaptaciju
velike kvrge humerusa.

Stem je takvih dimenzija da
može da se postavi u svaki
medularni kanal humerusa
odrasle osobe.

Medijalna krivina
stema odgovara
anatomskoj krivini
medijalnog korteksa
metafize humerusa.

Ovako dizajnirana
medijalna krivina
stema smanjuje
grešku u pozicioniranju proteze u
vertikalnom
smislu.

Proteza je patentirana,

a kvalitet materijala je
ispitan na Mašinskom fakltetu
u Beogradu.

Ispitivanja su potvrdila da materijal
zadovoljava predvidjenim standardom
ISO 5832-3, za ugradnju u ljudsko telo.
Do sada smo ugradili
5 ovakvih proteza.

Zbog novih zakonskih propisa je ne
koristimo, a u toku su pregovori sa
pojedinim proizvodjačima.

Rana rehabilitacija sa dobro odabranim
kineziterapijskim protokolom

Krajem 2003 godine

dogovoren je nov
pristup fizikalne terapije posle hemiartroplastike
ramena kod preloma - rana rehabilitacija.

Do tada, fizikalna terapija je počinjala posle 3-4 nedelje

od OP, ambulantno ili u banji.

Novim pristupom, fiz. terapija počinje prvog dana
posle operacije i sprovodi se tokom 6 nedelja
hospitalizacije.
Po izlasku sa instituta pacijenti nastavljaju sa
naučenim vežbama kod kuće, uz obavezne kontrole.

Kineziterapijski protokol

smo
formirali kombinacijom Neer-ovog protokola i
protokola sa Johns Hopkins univerziteta iz
Baltimora.
Sa novim iskustvom menjao se postepeno uspostavljeni
sistem vežbi. Modifikovali smo trajanje pojedinih faza lečenja,
neki periodi su skraćeni, a sam proces rehabilitacije je znatno
ubrzan.
Rad je timski, uz svakodnevnu saradnju
ortopeda - operatora, fizijatra i terapeuta.

Lična motivacija pacijenta
je veoma značajna!

Follow-up period

traje 12 meseci.
Evaluaciju postignutih rezultata vršimo
posle 1 mesec, 3 meseca, 6 meseci i 12 meseci posle
operacije.
Rezultate smo procenjivali pomoću

Constant-skora
Koristimo i dodatnu subjektivnu procenu samog pacijenta o
uspehu operacije, koju on iskazuje sa 4 gradacije:
1. Veoma zadovoljan
2. Zadovoljan
3. Razočaran
4. Nesretan

Rana rehabilitacija je do sada

primenjena kod deset pacijenata sa
hemiartroplastikom ramena.

Postignuti su iznenadjujuće dobri rezultati,
potvrdjeni Constant–skorom.

Statistički podaci
ugradili smo 49 parcijalnih
proteza kod tro i četvorodelnih preloma na
proksimalnom humerusu.

Od 1989 do danas

9 Neer-ovih proteza tip -1
4 Neer-ove proteze tip -2

5 naših modularnih proteza od titanijuma
23 proteze "Beznoska" sa izmenjenim dizajnom

8 klasičnih proteza "Beznoska"

89,8 % (44) žena i 10,2 % (7) muškaraca.
77,5 % (38) četvorodelnih preloma
22,5 % (11) trodelnih preloma
38,8 % (19) preloma sa luksacijom glave humerusa
12 prednjih luksacija
5 donjih luksacija
2 zadnjih luksacija

Funkcionalni rezultati

hemiartroplastike ramena kod preloma u stručnoj literaturi,
uporedjenih sa rezultatima naših 10 pacijenata
autor

br.sluč.

anteflexia

bolovi

51 > 140
9 : 90-135
1 < 90

16.0 %

Neer

(1988)

61

Frich

(1991)

15

77°

-

Moekel

(1992)

22

119°

23.0 %

Green

(1993)

20

110°

35.0 %

Hawkins

(1993)

19

72°

58.0 %

Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt,
Postel, Candelier, Fleure
(multicentrična

studija

ortopedskih centara u Francuskoj)

(1996)

188

80°

Dimakopulos(1997)
%
Walsh
(2001)

38

130°

16.0

22

90°

20.0 %

30.0 %

Antuna

(2002)

50

120°

10.0 %

Jiang

(2003)

16

130°

6.0 %

Mighell

(2003)

80

128°

7.0 %

Naši pacijenati sa ranom
fizikalnom terapijom
pacijent

od OP

anteflexia

bol

Dj.J.

17 mes

175°

nema

L..J.

14 mes

150°

nema

S.M.

12 mes

150°

nema

S.Lj.

12 mes

110°

nema

K.R.

5 mes

150°

nema

P.R.

5 mes

140°

blag

P.Lj.

4 mes

175°

nema

J.N.

4 mes

150°

zatez.

M.D.

3 mes

145°

nema

J.Lj.

3 mes

155°

nema

Rezultati

10

pacijenata
tretiranih ranom fizikalnom terapijom

Rezultati hemiartroplastike ramena na
osnovu evaluacije Constant-scorom
Poeni

Gradacija

Aktivna
antefleksija

> 90

Odličan

(150°-180°)

80 % ( 8 )

Vrlo dobar (120°-149°)

20 % ( 2 )

80-89

60-79

Dobar

( 90°-119°)

< 60

Loš

( < 90° )

Pacijenti

10 % ( 1 )
-

Aktivna prednja elevacija

kod pacijenata sa ranom rehabilitacijom

APE
Step.

175

175

Fr. Neer - 4 + lux.

S.M.

17mes.

14mes.

155

Pseudoartroza

L.J.

145

Fr. Neer - 4 + lux.

Pseudoartroza

Dj.J.

140

Fr. Neer - 4 + lux.

Fr. Neer - 4

30

Fr. Neer - 4

90

150

S.Lj.

K.R.

P.R.

P.Lj.

J.N.

M.D.

J.Lj.

5mes.

5mes.

4mes.

4mes.

3mes.

3mes. Dužina
trajanja fiz.

110

120

60

150

Fr. Neer - 4 male sanata

150

150

St. post fr. Neer – 4 , A.N.

150

Fr. Neer - 4

180

12mes. 12mes.

terapije

Potpomognuta prednja elevacija

(sa štapom), kod svih pacijenata
iznosi od 165 – 180 stepeni

Akutna fraktura
proks. hum.
Neer- 4

Male sanata
prelom
proks. hum.
Neer- 4

Akutna fraktura/
luksacija

proks. hum. Neer- 4

Aseptična nekroza
glave hum. Kao posledica
ranijeg preloma Neer- 4

Pseudoartroza

kod preloma hirurškog
vrata humerusa

Komplikacije

hemiartroplastike ramena kod preloma
Najčešće komplikacije
u literaturi:
Migracija velikog tuberkuluma .....

20-50%

Nesrastanje vel. tuberkuluma .....

20-50%

Koštana resorpcija vel. tuberk.....

17-20%

(superiorno ili posteriorno)

Posledice:

(sa dijafizom humerusa ili sa malim tuberkulumom)

Loš funkcionalni rezultat
(nedovoljni pokreti u ramenu,
i pojava bolova).

Nailazimo na mišljenje mnogih autora da je
glavni uzrok migracije, nesrastanja, ili resorpcije velikog tuberkuluma

loše pozicioniranje proteze,

bilo da je proteza previše podignuta ili da je
ugao retroverzije prevelik (Bigliani, Pietu, Boileau & Walch, Huten, Cofild, …)

Naša iskustva:

Migraciju velike kvrge

nismo imali ni kod jedne od
hemiartroplastika !

49

Mi smatramo da je migracija velikog tuberkuluma
posledica:
Nedovoljno kvalitetne fiksacije velikog tuberkuluma
za stem i dijafizu humerusa
Ne odgovarajućeg prostora za adaptaciju velikog
tuberkuluma, odnosno lošeg dizajna proteze.
Velika većina modela proteze ramena ima "ledja" na
proksimalnom delu stema, što onemogućuje kvalitetnu
adaptaciju i fiksaciju velikog tuberkuluma.

Komplikacije

hemiartroplastike ramena kod naših

49 pacjenata

Resorpcija velikog tuberkuluma ....................... 9 (18,4%)
Samo kod originalnih proteza Beznoska (sa “ledjima” )

Ektopični osifikati ispod donjeg pola glave ....... 7 (14,3 %)
Pominju se u literaturi u sličnom procentu.

Distalna temporerna subluksacija glave ........... 5 (10,2%)
Razlog: nisko postavljena proteza ili hipotonija deltoideusa

Superiorna protruzija glave proteze................ 16 (32,6 %)
Kasnije odizanje glave proteze (u odnosu na glenoid) za 6-8 mm.

Serom u nivou operativnog reza ....................... 3 (6,12 %)
Duboka infekcija ...............................................1 (2,04 %)
Što je u daljem toku iziskivalo uklanjanje proteze.

Luksacija proteze ............................................. 0
Jatrogena lezija n.axillaris-a............................... 0

Zaključak
Uspeh hemiartroplastike ramena

kod tro i četvoro-delnih preloma humerusa
zavisi:
Od adekvatnog pozicioniranja proteze
Od kvalitetne rekonstrukcije i fiksacije
koštanih fragmenata

Od odgovarajućeg modela proteze
Od dobro odabranog kineziterapijskog protokola.

hvala

hvala


Slide 6

KLINIČKI CENTAR
SRBIJE
INSTITUT ZA ORTOPEDSKU HIRUGIJU I
TRAUMATOLOGIJU
ODELJENJE ZA HIRURGIJU RAMENA

Hemiartroplastika ramena
kod preloma
i značaj
rane rehabilitacije
Vladimir Vukov
Marko Zdravković
Tatjana Radovanović

XII ORTOPEDSKI KONGRES
JUGOSLAVIJE, sept. 2001, Kladovo
“Osteosinteza žičanom omčom ili
implantacija parcijalne proteze kod tro i
četvorodelnih preloma proksimalnog humerusa”

Prva proteza ramena
ugradjena .........................

1989

Do sept. 2001. uradjeno je
hemiartroplastika ramena
Kod preloma ....................

18

loši rezultati
hemiartroplastike
ramena

Funkcionalni rezultati
kod 18 hemiartroplastika
Parametar : aktivna anteflexia

Odličan

> 150º

-

Vrlo dobar 120º-149º

-

Maksimalna
aktivna
antefleksija posle
6 meseci od OP

90º-119º

3

90°- 100°

< 90º

15

50°- 80°

Dobar

Loš

Postoperativni protokol
kod ovih 18 slučajeva
Imobilizacija
Fizikalna terapija

Praćenje rezultata

Desault zavoj

Ambulatno ili u RH
centru, posle 3- 4
nedelje od OP

Posle 3 meseca,
6 mesesci, i posle
goidnu dana od OP

Loši rezultati

kod naših
pacijenata nisu nas obeshrabrili !

Za nas su postali

izazov

i potsticaj za dalja
istraživanja
Od

2002. do 2005. ugradili

još 31. parcijalnu protezu ramena kod
preloma.

smo

Opšti stav ortopedskih hirurga
o hemiartroplastici ramena
kod preloma:

" Ugradnja parcijalne proteze
ramena kod preloma je intervencija koja još uvek
ima reputaciju rizične operacije zbog rezultata
koji su često
loši i nepredvidivi ! "
Walsh & Boileau

Funkcionalni rezultati

hemiartroplastike
ramena kod preloma - u stručnoj literaturi
Autor

slučajevi

anteflexia

bolovi

16.0 %

Neer

(1988)

61

51 > 140
9 : 90-135
1 < 90

Frich

(1991)

15

77°

Moekel

(1992)

22

119°

23.0 %

Green

(1993)

20

110°

35.0 %

Hawkins

(1993)

19

72°

58.0 %

-

Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt,
(multicentrična studija
Postel, Candelier, Fleure
ortopedskih centara u Francuskoj)
(1996)

188

80°

30.0 %

Dimakopulos

(1997)

38

130°

16.0 %

Walsh

(2001)

22

90°

20.0 %

Antuna

(2002)

50

120°

10.0 %

Jiang

(2003)

16

130°

6.0 %

Mighell

(2003)

80

128°

7.0 %

4 uslova

neophodna za postizanje
maksimalnog funkcionalnog oporavka
operisanog ramena:
Izbor adekvatnog modela proteze
Adekvatno pozicioniranje proteze

Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i
rekonstrukcija manžete rotatora
Rana rehabilitacija sa dobro odabranim
kineziterapijskim protokolom

Adekvatno pozicioniranje proteze
1. Odgovarajuća visina proteze u odnosu
na glenoid.

Moguće posledice: 1. nesrastanje vel. tuberk.
sa dijafizom, 2. migracija vel. tuberk., 3. ograničenje pokreta, 4. bolovi

Naše iskustvo: češće nisko (dublje)
postavljena proteza sa dist. sublux.
zgl.

2. Adekvatan
retroverzije
Glavni problem: visokougao
postavljena
proteza
proteze

Neujednačen stav: ugao retroverzije od
20°- 40°

Naše iskustvo: ugao od 25° daje
najbolju mobilnost ramena

Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i
rekonstrukcija manžete rotatora

Smatramo da

je izuzetno značajna:

1

Dobra adaptacija i čvrsta fiksacija velikog tuberkuluma sa
stemom proteze i dobar kontakt sa dijafizom humerusa

2

Čvrsta fiksacija malog tuberkuluma sa stemom
proteze i sa velikim tuberkulumom

3

Zatvaranje klivaža izmedju subscapularisa i
supraspinatusa končanim šavovima
Fiksaciju koštanih fragmenata izvodimo mekom žicom debljine 0,6 - 0,8 mm
i dodatnim jakim končanim šavovima (resorbtivni Vycril ili Dexon, debljine 2).

Uočili smo

da je za dobar funkcionalni
oporavak veoma značajna veličina fragmenta
velikog tuberkuluma
Masivnija velika kvrga, sa pripojem supraspinatusa na sebi,
omogućuje bolji spreg sila i olakšava elevaciju ruke.

Model proteze koju smo koristili, sa
“ledjima” na proksimalnom delu stema,
zahtevao je dodatno istanjenje fragmenta
velikog tuberkuluma. Smatramo da je mala
masa velikog tuberkuluma glavni uzrok
slabljenja mehanizma elevacije ruke.
Primetili smo da skoro svi proizvodjači
imaju baš ovakav ili sličan oblik proksimalnog
kraja stema proteze.

Početkom 2002 godine, predložili smo

promenu oblika proteze, što je proizvodjač prihvatio.
Uklonivši "ledja" proteze dobili smo više prostora za
veliki tuberkulum.
originalni oblik

modifikovanini oblik

Sa ovom modifikacijom oblika

proteze
dobili smo idealan prostor za adaptaciju celog
fragmenta velikog tuberkuluma.

Promenom oblika proteze,

postignuta je veća elevacija za 40°– 60° stepeni

O

O

O

Elevacija

50 - 100

ruke

O

Elevacija

ruke

110 -140

Originalna proteza

Modifikovana proteza

Izbor adekvatnog modela proteze
Obratiti pažnju
na:
Glavu proteze

A)

B)

Četiri veličine

(40, 43, 46, 49) zadovoljavaju potrebe
naše populacije.

Ledja proteze

Videli smo koliko i
zašto je prazan prostor na “ledjima”
proteze bitan za uspeh operacije.

C) Stem proteze
dužine i oblika.

adekvatne debljine,

40

43

46

49

Koristeći lično iskustvo,
sredinom 2002 godine kreirao sam protezu
sa idealnim karakteristikama za hemiartroplastiku ramena, kod preloma na
proksimalnom humerusu.
Proteza je modularna, sa
mogućim izborom četiri veličine
glave. Napravljena je od titanijuma.

Glava proteze

nije kompletno sveričnog oblika,
već je sa manjim uglom krivine na
gornjem polu.
Zaravljenim gornjim polom smanjuje
se pritisak glave na tetivu supraspinatusa i
menja kinetika pokreta u smislu olakšanja
elevacije ruke u zoni od 900 -1100 .

Projektovane su 4 veličine
glave, prečnika 40, 43, 46 i 49 mm.

Stem proteze

je univerzalan
za sve četiri veličine glave.
Precizno je dizajniran da
odgovara svim potrebnim
parametrima.

Ugao, koji stem zaklapa sa
površinom baze glave, čini
idealan prostor za adaptaciju
velike kvrge humerusa.

Stem je takvih dimenzija da
može da se postavi u svaki
medularni kanal humerusa
odrasle osobe.

Medijalna krivina
stema odgovara
anatomskoj krivini
medijalnog korteksa
metafize humerusa.

Ovako dizajnirana
medijalna krivina
stema smanjuje
grešku u pozicioniranju proteze u
vertikalnom
smislu.

Proteza je patentirana,

a kvalitet materijala je
ispitan na Mašinskom fakltetu
u Beogradu.

Ispitivanja su potvrdila da materijal
zadovoljava predvidjenim standardom
ISO 5832-3, za ugradnju u ljudsko telo.
Do sada smo ugradili
5 ovakvih proteza.

Zbog novih zakonskih propisa je ne
koristimo, a u toku su pregovori sa
pojedinim proizvodjačima.

Rana rehabilitacija sa dobro odabranim
kineziterapijskim protokolom

Krajem 2003 godine

dogovoren je nov
pristup fizikalne terapije posle hemiartroplastike
ramena kod preloma - rana rehabilitacija.

Do tada, fizikalna terapija je počinjala posle 3-4 nedelje

od OP, ambulantno ili u banji.

Novim pristupom, fiz. terapija počinje prvog dana
posle operacije i sprovodi se tokom 6 nedelja
hospitalizacije.
Po izlasku sa instituta pacijenti nastavljaju sa
naučenim vežbama kod kuće, uz obavezne kontrole.

Kineziterapijski protokol

smo
formirali kombinacijom Neer-ovog protokola i
protokola sa Johns Hopkins univerziteta iz
Baltimora.
Sa novim iskustvom menjao se postepeno uspostavljeni
sistem vežbi. Modifikovali smo trajanje pojedinih faza lečenja,
neki periodi su skraćeni, a sam proces rehabilitacije je znatno
ubrzan.
Rad je timski, uz svakodnevnu saradnju
ortopeda - operatora, fizijatra i terapeuta.

Lična motivacija pacijenta
je veoma značajna!

Follow-up period

traje 12 meseci.
Evaluaciju postignutih rezultata vršimo
posle 1 mesec, 3 meseca, 6 meseci i 12 meseci posle
operacije.
Rezultate smo procenjivali pomoću

Constant-skora
Koristimo i dodatnu subjektivnu procenu samog pacijenta o
uspehu operacije, koju on iskazuje sa 4 gradacije:
1. Veoma zadovoljan
2. Zadovoljan
3. Razočaran
4. Nesretan

Rana rehabilitacija je do sada

primenjena kod deset pacijenata sa
hemiartroplastikom ramena.

Postignuti su iznenadjujuće dobri rezultati,
potvrdjeni Constant–skorom.

Statistički podaci
ugradili smo 49 parcijalnih
proteza kod tro i četvorodelnih preloma na
proksimalnom humerusu.

Od 1989 do danas

9 Neer-ovih proteza tip -1
4 Neer-ove proteze tip -2

5 naših modularnih proteza od titanijuma
23 proteze "Beznoska" sa izmenjenim dizajnom

8 klasičnih proteza "Beznoska"

89,8 % (44) žena i 10,2 % (7) muškaraca.
77,5 % (38) četvorodelnih preloma
22,5 % (11) trodelnih preloma
38,8 % (19) preloma sa luksacijom glave humerusa
12 prednjih luksacija
5 donjih luksacija
2 zadnjih luksacija

Funkcionalni rezultati

hemiartroplastike ramena kod preloma u stručnoj literaturi,
uporedjenih sa rezultatima naših 10 pacijenata
autor

br.sluč.

anteflexia

bolovi

51 > 140
9 : 90-135
1 < 90

16.0 %

Neer

(1988)

61

Frich

(1991)

15

77°

-

Moekel

(1992)

22

119°

23.0 %

Green

(1993)

20

110°

35.0 %

Hawkins

(1993)

19

72°

58.0 %

Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt,
Postel, Candelier, Fleure
(multicentrična

studija

ortopedskih centara u Francuskoj)

(1996)

188

80°

Dimakopulos(1997)
%
Walsh
(2001)

38

130°

16.0

22

90°

20.0 %

30.0 %

Antuna

(2002)

50

120°

10.0 %

Jiang

(2003)

16

130°

6.0 %

Mighell

(2003)

80

128°

7.0 %

Naši pacijenati sa ranom
fizikalnom terapijom
pacijent

od OP

anteflexia

bol

Dj.J.

17 mes

175°

nema

L..J.

14 mes

150°

nema

S.M.

12 mes

150°

nema

S.Lj.

12 mes

110°

nema

K.R.

5 mes

150°

nema

P.R.

5 mes

140°

blag

P.Lj.

4 mes

175°

nema

J.N.

4 mes

150°

zatez.

M.D.

3 mes

145°

nema

J.Lj.

3 mes

155°

nema

Rezultati

10

pacijenata
tretiranih ranom fizikalnom terapijom

Rezultati hemiartroplastike ramena na
osnovu evaluacije Constant-scorom
Poeni

Gradacija

Aktivna
antefleksija

> 90

Odličan

(150°-180°)

80 % ( 8 )

Vrlo dobar (120°-149°)

20 % ( 2 )

80-89

60-79

Dobar

( 90°-119°)

< 60

Loš

( < 90° )

Pacijenti

10 % ( 1 )
-

Aktivna prednja elevacija

kod pacijenata sa ranom rehabilitacijom

APE
Step.

175

175

Fr. Neer - 4 + lux.

S.M.

17mes.

14mes.

155

Pseudoartroza

L.J.

145

Fr. Neer - 4 + lux.

Pseudoartroza

Dj.J.

140

Fr. Neer - 4 + lux.

Fr. Neer - 4

30

Fr. Neer - 4

90

150

S.Lj.

K.R.

P.R.

P.Lj.

J.N.

M.D.

J.Lj.

5mes.

5mes.

4mes.

4mes.

3mes.

3mes. Dužina
trajanja fiz.

110

120

60

150

Fr. Neer - 4 male sanata

150

150

St. post fr. Neer – 4 , A.N.

150

Fr. Neer - 4

180

12mes. 12mes.

terapije

Potpomognuta prednja elevacija

(sa štapom), kod svih pacijenata
iznosi od 165 – 180 stepeni

Akutna fraktura
proks. hum.
Neer- 4

Male sanata
prelom
proks. hum.
Neer- 4

Akutna fraktura/
luksacija

proks. hum. Neer- 4

Aseptična nekroza
glave hum. Kao posledica
ranijeg preloma Neer- 4

Pseudoartroza

kod preloma hirurškog
vrata humerusa

Komplikacije

hemiartroplastike ramena kod preloma
Najčešće komplikacije
u literaturi:
Migracija velikog tuberkuluma .....

20-50%

Nesrastanje vel. tuberkuluma .....

20-50%

Koštana resorpcija vel. tuberk.....

17-20%

(superiorno ili posteriorno)

Posledice:

(sa dijafizom humerusa ili sa malim tuberkulumom)

Loš funkcionalni rezultat
(nedovoljni pokreti u ramenu,
i pojava bolova).

Nailazimo na mišljenje mnogih autora da je
glavni uzrok migracije, nesrastanja, ili resorpcije velikog tuberkuluma

loše pozicioniranje proteze,

bilo da je proteza previše podignuta ili da je
ugao retroverzije prevelik (Bigliani, Pietu, Boileau & Walch, Huten, Cofild, …)

Naša iskustva:

Migraciju velike kvrge

nismo imali ni kod jedne od
hemiartroplastika !

49

Mi smatramo da je migracija velikog tuberkuluma
posledica:
Nedovoljno kvalitetne fiksacije velikog tuberkuluma
za stem i dijafizu humerusa
Ne odgovarajućeg prostora za adaptaciju velikog
tuberkuluma, odnosno lošeg dizajna proteze.
Velika većina modela proteze ramena ima "ledja" na
proksimalnom delu stema, što onemogućuje kvalitetnu
adaptaciju i fiksaciju velikog tuberkuluma.

Komplikacije

hemiartroplastike ramena kod naših

49 pacjenata

Resorpcija velikog tuberkuluma ....................... 9 (18,4%)
Samo kod originalnih proteza Beznoska (sa “ledjima” )

Ektopični osifikati ispod donjeg pola glave ....... 7 (14,3 %)
Pominju se u literaturi u sličnom procentu.

Distalna temporerna subluksacija glave ........... 5 (10,2%)
Razlog: nisko postavljena proteza ili hipotonija deltoideusa

Superiorna protruzija glave proteze................ 16 (32,6 %)
Kasnije odizanje glave proteze (u odnosu na glenoid) za 6-8 mm.

Serom u nivou operativnog reza ....................... 3 (6,12 %)
Duboka infekcija ...............................................1 (2,04 %)
Što je u daljem toku iziskivalo uklanjanje proteze.

Luksacija proteze ............................................. 0
Jatrogena lezija n.axillaris-a............................... 0

Zaključak
Uspeh hemiartroplastike ramena

kod tro i četvoro-delnih preloma humerusa
zavisi:
Od adekvatnog pozicioniranja proteze
Od kvalitetne rekonstrukcije i fiksacije
koštanih fragmenata

Od odgovarajućeg modela proteze
Od dobro odabranog kineziterapijskog protokola.

hvala

hvala


Slide 7

KLINIČKI CENTAR
SRBIJE
INSTITUT ZA ORTOPEDSKU HIRUGIJU I
TRAUMATOLOGIJU
ODELJENJE ZA HIRURGIJU RAMENA

Hemiartroplastika ramena
kod preloma
i značaj
rane rehabilitacije
Vladimir Vukov
Marko Zdravković
Tatjana Radovanović

XII ORTOPEDSKI KONGRES
JUGOSLAVIJE, sept. 2001, Kladovo
“Osteosinteza žičanom omčom ili
implantacija parcijalne proteze kod tro i
četvorodelnih preloma proksimalnog humerusa”

Prva proteza ramena
ugradjena .........................

1989

Do sept. 2001. uradjeno je
hemiartroplastika ramena
Kod preloma ....................

18

loši rezultati
hemiartroplastike
ramena

Funkcionalni rezultati
kod 18 hemiartroplastika
Parametar : aktivna anteflexia

Odličan

> 150º

-

Vrlo dobar 120º-149º

-

Maksimalna
aktivna
antefleksija posle
6 meseci od OP

90º-119º

3

90°- 100°

< 90º

15

50°- 80°

Dobar

Loš

Postoperativni protokol
kod ovih 18 slučajeva
Imobilizacija
Fizikalna terapija

Praćenje rezultata

Desault zavoj

Ambulatno ili u RH
centru, posle 3- 4
nedelje od OP

Posle 3 meseca,
6 mesesci, i posle
goidnu dana od OP

Loši rezultati

kod naših
pacijenata nisu nas obeshrabrili !

Za nas su postali

izazov

i potsticaj za dalja
istraživanja
Od

2002. do 2005. ugradili

još 31. parcijalnu protezu ramena kod
preloma.

smo

Opšti stav ortopedskih hirurga
o hemiartroplastici ramena
kod preloma:

" Ugradnja parcijalne proteze
ramena kod preloma je intervencija koja još uvek
ima reputaciju rizične operacije zbog rezultata
koji su često
loši i nepredvidivi ! "
Walsh & Boileau

Funkcionalni rezultati

hemiartroplastike
ramena kod preloma - u stručnoj literaturi
Autor

slučajevi

anteflexia

bolovi

16.0 %

Neer

(1988)

61

51 > 140
9 : 90-135
1 < 90

Frich

(1991)

15

77°

Moekel

(1992)

22

119°

23.0 %

Green

(1993)

20

110°

35.0 %

Hawkins

(1993)

19

72°

58.0 %

-

Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt,
(multicentrična studija
Postel, Candelier, Fleure
ortopedskih centara u Francuskoj)
(1996)

188

80°

30.0 %

Dimakopulos

(1997)

38

130°

16.0 %

Walsh

(2001)

22

90°

20.0 %

Antuna

(2002)

50

120°

10.0 %

Jiang

(2003)

16

130°

6.0 %

Mighell

(2003)

80

128°

7.0 %

4 uslova

neophodna za postizanje
maksimalnog funkcionalnog oporavka
operisanog ramena:
Izbor adekvatnog modela proteze
Adekvatno pozicioniranje proteze

Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i
rekonstrukcija manžete rotatora
Rana rehabilitacija sa dobro odabranim
kineziterapijskim protokolom

Adekvatno pozicioniranje proteze
1. Odgovarajuća visina proteze u odnosu
na glenoid.

Moguće posledice: 1. nesrastanje vel. tuberk.
sa dijafizom, 2. migracija vel. tuberk., 3. ograničenje pokreta, 4. bolovi

Naše iskustvo: češće nisko (dublje)
postavljena proteza sa dist. sublux.
zgl.

2. Adekvatan
retroverzije
Glavni problem: visokougao
postavljena
proteza
proteze

Neujednačen stav: ugao retroverzije od
20°- 40°

Naše iskustvo: ugao od 25° daje
najbolju mobilnost ramena

Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i
rekonstrukcija manžete rotatora

Smatramo da

je izuzetno značajna:

1

Dobra adaptacija i čvrsta fiksacija velikog tuberkuluma sa
stemom proteze i dobar kontakt sa dijafizom humerusa

2

Čvrsta fiksacija malog tuberkuluma sa stemom
proteze i sa velikim tuberkulumom

3

Zatvaranje klivaža izmedju subscapularisa i
supraspinatusa končanim šavovima
Fiksaciju koštanih fragmenata izvodimo mekom žicom debljine 0,6 - 0,8 mm
i dodatnim jakim končanim šavovima (resorbtivni Vycril ili Dexon, debljine 2).

Uočili smo

da je za dobar funkcionalni
oporavak veoma značajna veličina fragmenta
velikog tuberkuluma
Masivnija velika kvrga, sa pripojem supraspinatusa na sebi,
omogućuje bolji spreg sila i olakšava elevaciju ruke.

Model proteze koju smo koristili, sa
“ledjima” na proksimalnom delu stema,
zahtevao je dodatno istanjenje fragmenta
velikog tuberkuluma. Smatramo da je mala
masa velikog tuberkuluma glavni uzrok
slabljenja mehanizma elevacije ruke.
Primetili smo da skoro svi proizvodjači
imaju baš ovakav ili sličan oblik proksimalnog
kraja stema proteze.

Početkom 2002 godine, predložili smo

promenu oblika proteze, što je proizvodjač prihvatio.
Uklonivši "ledja" proteze dobili smo više prostora za
veliki tuberkulum.
originalni oblik

modifikovanini oblik

Sa ovom modifikacijom oblika

proteze
dobili smo idealan prostor za adaptaciju celog
fragmenta velikog tuberkuluma.

Promenom oblika proteze,

postignuta je veća elevacija za 40°– 60° stepeni

O

O

O

Elevacija

50 - 100

ruke

O

Elevacija

ruke

110 -140

Originalna proteza

Modifikovana proteza

Izbor adekvatnog modela proteze
Obratiti pažnju
na:
Glavu proteze

A)

B)

Četiri veličine

(40, 43, 46, 49) zadovoljavaju potrebe
naše populacije.

Ledja proteze

Videli smo koliko i
zašto je prazan prostor na “ledjima”
proteze bitan za uspeh operacije.

C) Stem proteze
dužine i oblika.

adekvatne debljine,

40

43

46

49

Koristeći lično iskustvo,
sredinom 2002 godine kreirao sam protezu
sa idealnim karakteristikama za hemiartroplastiku ramena, kod preloma na
proksimalnom humerusu.
Proteza je modularna, sa
mogućim izborom četiri veličine
glave. Napravljena je od titanijuma.

Glava proteze

nije kompletno sveričnog oblika,
već je sa manjim uglom krivine na
gornjem polu.
Zaravljenim gornjim polom smanjuje
se pritisak glave na tetivu supraspinatusa i
menja kinetika pokreta u smislu olakšanja
elevacije ruke u zoni od 900 -1100 .

Projektovane su 4 veličine
glave, prečnika 40, 43, 46 i 49 mm.

Stem proteze

je univerzalan
za sve četiri veličine glave.
Precizno je dizajniran da
odgovara svim potrebnim
parametrima.

Ugao, koji stem zaklapa sa
površinom baze glave, čini
idealan prostor za adaptaciju
velike kvrge humerusa.

Stem je takvih dimenzija da
može da se postavi u svaki
medularni kanal humerusa
odrasle osobe.

Medijalna krivina
stema odgovara
anatomskoj krivini
medijalnog korteksa
metafize humerusa.

Ovako dizajnirana
medijalna krivina
stema smanjuje
grešku u pozicioniranju proteze u
vertikalnom
smislu.

Proteza je patentirana,

a kvalitet materijala je
ispitan na Mašinskom fakltetu
u Beogradu.

Ispitivanja su potvrdila da materijal
zadovoljava predvidjenim standardom
ISO 5832-3, za ugradnju u ljudsko telo.
Do sada smo ugradili
5 ovakvih proteza.

Zbog novih zakonskih propisa je ne
koristimo, a u toku su pregovori sa
pojedinim proizvodjačima.

Rana rehabilitacija sa dobro odabranim
kineziterapijskim protokolom

Krajem 2003 godine

dogovoren je nov
pristup fizikalne terapije posle hemiartroplastike
ramena kod preloma - rana rehabilitacija.

Do tada, fizikalna terapija je počinjala posle 3-4 nedelje

od OP, ambulantno ili u banji.

Novim pristupom, fiz. terapija počinje prvog dana
posle operacije i sprovodi se tokom 6 nedelja
hospitalizacije.
Po izlasku sa instituta pacijenti nastavljaju sa
naučenim vežbama kod kuće, uz obavezne kontrole.

Kineziterapijski protokol

smo
formirali kombinacijom Neer-ovog protokola i
protokola sa Johns Hopkins univerziteta iz
Baltimora.
Sa novim iskustvom menjao se postepeno uspostavljeni
sistem vežbi. Modifikovali smo trajanje pojedinih faza lečenja,
neki periodi su skraćeni, a sam proces rehabilitacije je znatno
ubrzan.
Rad je timski, uz svakodnevnu saradnju
ortopeda - operatora, fizijatra i terapeuta.

Lična motivacija pacijenta
je veoma značajna!

Follow-up period

traje 12 meseci.
Evaluaciju postignutih rezultata vršimo
posle 1 mesec, 3 meseca, 6 meseci i 12 meseci posle
operacije.
Rezultate smo procenjivali pomoću

Constant-skora
Koristimo i dodatnu subjektivnu procenu samog pacijenta o
uspehu operacije, koju on iskazuje sa 4 gradacije:
1. Veoma zadovoljan
2. Zadovoljan
3. Razočaran
4. Nesretan

Rana rehabilitacija je do sada

primenjena kod deset pacijenata sa
hemiartroplastikom ramena.

Postignuti su iznenadjujuće dobri rezultati,
potvrdjeni Constant–skorom.

Statistički podaci
ugradili smo 49 parcijalnih
proteza kod tro i četvorodelnih preloma na
proksimalnom humerusu.

Od 1989 do danas

9 Neer-ovih proteza tip -1
4 Neer-ove proteze tip -2

5 naših modularnih proteza od titanijuma
23 proteze "Beznoska" sa izmenjenim dizajnom

8 klasičnih proteza "Beznoska"

89,8 % (44) žena i 10,2 % (7) muškaraca.
77,5 % (38) četvorodelnih preloma
22,5 % (11) trodelnih preloma
38,8 % (19) preloma sa luksacijom glave humerusa
12 prednjih luksacija
5 donjih luksacija
2 zadnjih luksacija

Funkcionalni rezultati

hemiartroplastike ramena kod preloma u stručnoj literaturi,
uporedjenih sa rezultatima naših 10 pacijenata
autor

br.sluč.

anteflexia

bolovi

51 > 140
9 : 90-135
1 < 90

16.0 %

Neer

(1988)

61

Frich

(1991)

15

77°

-

Moekel

(1992)

22

119°

23.0 %

Green

(1993)

20

110°

35.0 %

Hawkins

(1993)

19

72°

58.0 %

Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt,
Postel, Candelier, Fleure
(multicentrična

studija

ortopedskih centara u Francuskoj)

(1996)

188

80°

Dimakopulos(1997)
%
Walsh
(2001)

38

130°

16.0

22

90°

20.0 %

30.0 %

Antuna

(2002)

50

120°

10.0 %

Jiang

(2003)

16

130°

6.0 %

Mighell

(2003)

80

128°

7.0 %

Naši pacijenati sa ranom
fizikalnom terapijom
pacijent

od OP

anteflexia

bol

Dj.J.

17 mes

175°

nema

L..J.

14 mes

150°

nema

S.M.

12 mes

150°

nema

S.Lj.

12 mes

110°

nema

K.R.

5 mes

150°

nema

P.R.

5 mes

140°

blag

P.Lj.

4 mes

175°

nema

J.N.

4 mes

150°

zatez.

M.D.

3 mes

145°

nema

J.Lj.

3 mes

155°

nema

Rezultati

10

pacijenata
tretiranih ranom fizikalnom terapijom

Rezultati hemiartroplastike ramena na
osnovu evaluacije Constant-scorom
Poeni

Gradacija

Aktivna
antefleksija

> 90

Odličan

(150°-180°)

80 % ( 8 )

Vrlo dobar (120°-149°)

20 % ( 2 )

80-89

60-79

Dobar

( 90°-119°)

< 60

Loš

( < 90° )

Pacijenti

10 % ( 1 )
-

Aktivna prednja elevacija

kod pacijenata sa ranom rehabilitacijom

APE
Step.

175

175

Fr. Neer - 4 + lux.

S.M.

17mes.

14mes.

155

Pseudoartroza

L.J.

145

Fr. Neer - 4 + lux.

Pseudoartroza

Dj.J.

140

Fr. Neer - 4 + lux.

Fr. Neer - 4

30

Fr. Neer - 4

90

150

S.Lj.

K.R.

P.R.

P.Lj.

J.N.

M.D.

J.Lj.

5mes.

5mes.

4mes.

4mes.

3mes.

3mes. Dužina
trajanja fiz.

110

120

60

150

Fr. Neer - 4 male sanata

150

150

St. post fr. Neer – 4 , A.N.

150

Fr. Neer - 4

180

12mes. 12mes.

terapije

Potpomognuta prednja elevacija

(sa štapom), kod svih pacijenata
iznosi od 165 – 180 stepeni

Akutna fraktura
proks. hum.
Neer- 4

Male sanata
prelom
proks. hum.
Neer- 4

Akutna fraktura/
luksacija

proks. hum. Neer- 4

Aseptična nekroza
glave hum. Kao posledica
ranijeg preloma Neer- 4

Pseudoartroza

kod preloma hirurškog
vrata humerusa

Komplikacije

hemiartroplastike ramena kod preloma
Najčešće komplikacije
u literaturi:
Migracija velikog tuberkuluma .....

20-50%

Nesrastanje vel. tuberkuluma .....

20-50%

Koštana resorpcija vel. tuberk.....

17-20%

(superiorno ili posteriorno)

Posledice:

(sa dijafizom humerusa ili sa malim tuberkulumom)

Loš funkcionalni rezultat
(nedovoljni pokreti u ramenu,
i pojava bolova).

Nailazimo na mišljenje mnogih autora da je
glavni uzrok migracije, nesrastanja, ili resorpcije velikog tuberkuluma

loše pozicioniranje proteze,

bilo da je proteza previše podignuta ili da je
ugao retroverzije prevelik (Bigliani, Pietu, Boileau & Walch, Huten, Cofild, …)

Naša iskustva:

Migraciju velike kvrge

nismo imali ni kod jedne od
hemiartroplastika !

49

Mi smatramo da je migracija velikog tuberkuluma
posledica:
Nedovoljno kvalitetne fiksacije velikog tuberkuluma
za stem i dijafizu humerusa
Ne odgovarajućeg prostora za adaptaciju velikog
tuberkuluma, odnosno lošeg dizajna proteze.
Velika većina modela proteze ramena ima "ledja" na
proksimalnom delu stema, što onemogućuje kvalitetnu
adaptaciju i fiksaciju velikog tuberkuluma.

Komplikacije

hemiartroplastike ramena kod naših

49 pacjenata

Resorpcija velikog tuberkuluma ....................... 9 (18,4%)
Samo kod originalnih proteza Beznoska (sa “ledjima” )

Ektopični osifikati ispod donjeg pola glave ....... 7 (14,3 %)
Pominju se u literaturi u sličnom procentu.

Distalna temporerna subluksacija glave ........... 5 (10,2%)
Razlog: nisko postavljena proteza ili hipotonija deltoideusa

Superiorna protruzija glave proteze................ 16 (32,6 %)
Kasnije odizanje glave proteze (u odnosu na glenoid) za 6-8 mm.

Serom u nivou operativnog reza ....................... 3 (6,12 %)
Duboka infekcija ...............................................1 (2,04 %)
Što je u daljem toku iziskivalo uklanjanje proteze.

Luksacija proteze ............................................. 0
Jatrogena lezija n.axillaris-a............................... 0

Zaključak
Uspeh hemiartroplastike ramena

kod tro i četvoro-delnih preloma humerusa
zavisi:
Od adekvatnog pozicioniranja proteze
Od kvalitetne rekonstrukcije i fiksacije
koštanih fragmenata

Od odgovarajućeg modela proteze
Od dobro odabranog kineziterapijskog protokola.

hvala

hvala


Slide 8

KLINIČKI CENTAR
SRBIJE
INSTITUT ZA ORTOPEDSKU HIRUGIJU I
TRAUMATOLOGIJU
ODELJENJE ZA HIRURGIJU RAMENA

Hemiartroplastika ramena
kod preloma
i značaj
rane rehabilitacije
Vladimir Vukov
Marko Zdravković
Tatjana Radovanović

XII ORTOPEDSKI KONGRES
JUGOSLAVIJE, sept. 2001, Kladovo
“Osteosinteza žičanom omčom ili
implantacija parcijalne proteze kod tro i
četvorodelnih preloma proksimalnog humerusa”

Prva proteza ramena
ugradjena .........................

1989

Do sept. 2001. uradjeno je
hemiartroplastika ramena
Kod preloma ....................

18

loši rezultati
hemiartroplastike
ramena

Funkcionalni rezultati
kod 18 hemiartroplastika
Parametar : aktivna anteflexia

Odličan

> 150º

-

Vrlo dobar 120º-149º

-

Maksimalna
aktivna
antefleksija posle
6 meseci od OP

90º-119º

3

90°- 100°

< 90º

15

50°- 80°

Dobar

Loš

Postoperativni protokol
kod ovih 18 slučajeva
Imobilizacija
Fizikalna terapija

Praćenje rezultata

Desault zavoj

Ambulatno ili u RH
centru, posle 3- 4
nedelje od OP

Posle 3 meseca,
6 mesesci, i posle
goidnu dana od OP

Loši rezultati

kod naših
pacijenata nisu nas obeshrabrili !

Za nas su postali

izazov

i potsticaj za dalja
istraživanja
Od

2002. do 2005. ugradili

još 31. parcijalnu protezu ramena kod
preloma.

smo

Opšti stav ortopedskih hirurga
o hemiartroplastici ramena
kod preloma:

" Ugradnja parcijalne proteze
ramena kod preloma je intervencija koja još uvek
ima reputaciju rizične operacije zbog rezultata
koji su često
loši i nepredvidivi ! "
Walsh & Boileau

Funkcionalni rezultati

hemiartroplastike
ramena kod preloma - u stručnoj literaturi
Autor

slučajevi

anteflexia

bolovi

16.0 %

Neer

(1988)

61

51 > 140
9 : 90-135
1 < 90

Frich

(1991)

15

77°

Moekel

(1992)

22

119°

23.0 %

Green

(1993)

20

110°

35.0 %

Hawkins

(1993)

19

72°

58.0 %

-

Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt,
(multicentrična studija
Postel, Candelier, Fleure
ortopedskih centara u Francuskoj)
(1996)

188

80°

30.0 %

Dimakopulos

(1997)

38

130°

16.0 %

Walsh

(2001)

22

90°

20.0 %

Antuna

(2002)

50

120°

10.0 %

Jiang

(2003)

16

130°

6.0 %

Mighell

(2003)

80

128°

7.0 %

4 uslova

neophodna za postizanje
maksimalnog funkcionalnog oporavka
operisanog ramena:
Izbor adekvatnog modela proteze
Adekvatno pozicioniranje proteze

Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i
rekonstrukcija manžete rotatora
Rana rehabilitacija sa dobro odabranim
kineziterapijskim protokolom

Adekvatno pozicioniranje proteze
1. Odgovarajuća visina proteze u odnosu
na glenoid.

Moguće posledice: 1. nesrastanje vel. tuberk.
sa dijafizom, 2. migracija vel. tuberk., 3. ograničenje pokreta, 4. bolovi

Naše iskustvo: češće nisko (dublje)
postavljena proteza sa dist. sublux.
zgl.

2. Adekvatan
retroverzije
Glavni problem: visokougao
postavljena
proteza
proteze

Neujednačen stav: ugao retroverzije od
20°- 40°

Naše iskustvo: ugao od 25° daje
najbolju mobilnost ramena

Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i
rekonstrukcija manžete rotatora

Smatramo da

je izuzetno značajna:

1

Dobra adaptacija i čvrsta fiksacija velikog tuberkuluma sa
stemom proteze i dobar kontakt sa dijafizom humerusa

2

Čvrsta fiksacija malog tuberkuluma sa stemom
proteze i sa velikim tuberkulumom

3

Zatvaranje klivaža izmedju subscapularisa i
supraspinatusa končanim šavovima
Fiksaciju koštanih fragmenata izvodimo mekom žicom debljine 0,6 - 0,8 mm
i dodatnim jakim končanim šavovima (resorbtivni Vycril ili Dexon, debljine 2).

Uočili smo

da je za dobar funkcionalni
oporavak veoma značajna veličina fragmenta
velikog tuberkuluma
Masivnija velika kvrga, sa pripojem supraspinatusa na sebi,
omogućuje bolji spreg sila i olakšava elevaciju ruke.

Model proteze koju smo koristili, sa
“ledjima” na proksimalnom delu stema,
zahtevao je dodatno istanjenje fragmenta
velikog tuberkuluma. Smatramo da je mala
masa velikog tuberkuluma glavni uzrok
slabljenja mehanizma elevacije ruke.
Primetili smo da skoro svi proizvodjači
imaju baš ovakav ili sličan oblik proksimalnog
kraja stema proteze.

Početkom 2002 godine, predložili smo

promenu oblika proteze, što je proizvodjač prihvatio.
Uklonivši "ledja" proteze dobili smo više prostora za
veliki tuberkulum.
originalni oblik

modifikovanini oblik

Sa ovom modifikacijom oblika

proteze
dobili smo idealan prostor za adaptaciju celog
fragmenta velikog tuberkuluma.

Promenom oblika proteze,

postignuta je veća elevacija za 40°– 60° stepeni

O

O

O

Elevacija

50 - 100

ruke

O

Elevacija

ruke

110 -140

Originalna proteza

Modifikovana proteza

Izbor adekvatnog modela proteze
Obratiti pažnju
na:
Glavu proteze

A)

B)

Četiri veličine

(40, 43, 46, 49) zadovoljavaju potrebe
naše populacije.

Ledja proteze

Videli smo koliko i
zašto je prazan prostor na “ledjima”
proteze bitan za uspeh operacije.

C) Stem proteze
dužine i oblika.

adekvatne debljine,

40

43

46

49

Koristeći lično iskustvo,
sredinom 2002 godine kreirao sam protezu
sa idealnim karakteristikama za hemiartroplastiku ramena, kod preloma na
proksimalnom humerusu.
Proteza je modularna, sa
mogućim izborom četiri veličine
glave. Napravljena je od titanijuma.

Glava proteze

nije kompletno sveričnog oblika,
već je sa manjim uglom krivine na
gornjem polu.
Zaravljenim gornjim polom smanjuje
se pritisak glave na tetivu supraspinatusa i
menja kinetika pokreta u smislu olakšanja
elevacije ruke u zoni od 900 -1100 .

Projektovane su 4 veličine
glave, prečnika 40, 43, 46 i 49 mm.

Stem proteze

je univerzalan
za sve četiri veličine glave.
Precizno je dizajniran da
odgovara svim potrebnim
parametrima.

Ugao, koji stem zaklapa sa
površinom baze glave, čini
idealan prostor za adaptaciju
velike kvrge humerusa.

Stem je takvih dimenzija da
može da se postavi u svaki
medularni kanal humerusa
odrasle osobe.

Medijalna krivina
stema odgovara
anatomskoj krivini
medijalnog korteksa
metafize humerusa.

Ovako dizajnirana
medijalna krivina
stema smanjuje
grešku u pozicioniranju proteze u
vertikalnom
smislu.

Proteza je patentirana,

a kvalitet materijala je
ispitan na Mašinskom fakltetu
u Beogradu.

Ispitivanja su potvrdila da materijal
zadovoljava predvidjenim standardom
ISO 5832-3, za ugradnju u ljudsko telo.
Do sada smo ugradili
5 ovakvih proteza.

Zbog novih zakonskih propisa je ne
koristimo, a u toku su pregovori sa
pojedinim proizvodjačima.

Rana rehabilitacija sa dobro odabranim
kineziterapijskim protokolom

Krajem 2003 godine

dogovoren je nov
pristup fizikalne terapije posle hemiartroplastike
ramena kod preloma - rana rehabilitacija.

Do tada, fizikalna terapija je počinjala posle 3-4 nedelje

od OP, ambulantno ili u banji.

Novim pristupom, fiz. terapija počinje prvog dana
posle operacije i sprovodi se tokom 6 nedelja
hospitalizacije.
Po izlasku sa instituta pacijenti nastavljaju sa
naučenim vežbama kod kuće, uz obavezne kontrole.

Kineziterapijski protokol

smo
formirali kombinacijom Neer-ovog protokola i
protokola sa Johns Hopkins univerziteta iz
Baltimora.
Sa novim iskustvom menjao se postepeno uspostavljeni
sistem vežbi. Modifikovali smo trajanje pojedinih faza lečenja,
neki periodi su skraćeni, a sam proces rehabilitacije je znatno
ubrzan.
Rad je timski, uz svakodnevnu saradnju
ortopeda - operatora, fizijatra i terapeuta.

Lična motivacija pacijenta
je veoma značajna!

Follow-up period

traje 12 meseci.
Evaluaciju postignutih rezultata vršimo
posle 1 mesec, 3 meseca, 6 meseci i 12 meseci posle
operacije.
Rezultate smo procenjivali pomoću

Constant-skora
Koristimo i dodatnu subjektivnu procenu samog pacijenta o
uspehu operacije, koju on iskazuje sa 4 gradacije:
1. Veoma zadovoljan
2. Zadovoljan
3. Razočaran
4. Nesretan

Rana rehabilitacija je do sada

primenjena kod deset pacijenata sa
hemiartroplastikom ramena.

Postignuti su iznenadjujuće dobri rezultati,
potvrdjeni Constant–skorom.

Statistički podaci
ugradili smo 49 parcijalnih
proteza kod tro i četvorodelnih preloma na
proksimalnom humerusu.

Od 1989 do danas

9 Neer-ovih proteza tip -1
4 Neer-ove proteze tip -2

5 naših modularnih proteza od titanijuma
23 proteze "Beznoska" sa izmenjenim dizajnom

8 klasičnih proteza "Beznoska"

89,8 % (44) žena i 10,2 % (7) muškaraca.
77,5 % (38) četvorodelnih preloma
22,5 % (11) trodelnih preloma
38,8 % (19) preloma sa luksacijom glave humerusa
12 prednjih luksacija
5 donjih luksacija
2 zadnjih luksacija

Funkcionalni rezultati

hemiartroplastike ramena kod preloma u stručnoj literaturi,
uporedjenih sa rezultatima naših 10 pacijenata
autor

br.sluč.

anteflexia

bolovi

51 > 140
9 : 90-135
1 < 90

16.0 %

Neer

(1988)

61

Frich

(1991)

15

77°

-

Moekel

(1992)

22

119°

23.0 %

Green

(1993)

20

110°

35.0 %

Hawkins

(1993)

19

72°

58.0 %

Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt,
Postel, Candelier, Fleure
(multicentrična

studija

ortopedskih centara u Francuskoj)

(1996)

188

80°

Dimakopulos(1997)
%
Walsh
(2001)

38

130°

16.0

22

90°

20.0 %

30.0 %

Antuna

(2002)

50

120°

10.0 %

Jiang

(2003)

16

130°

6.0 %

Mighell

(2003)

80

128°

7.0 %

Naši pacijenati sa ranom
fizikalnom terapijom
pacijent

od OP

anteflexia

bol

Dj.J.

17 mes

175°

nema

L..J.

14 mes

150°

nema

S.M.

12 mes

150°

nema

S.Lj.

12 mes

110°

nema

K.R.

5 mes

150°

nema

P.R.

5 mes

140°

blag

P.Lj.

4 mes

175°

nema

J.N.

4 mes

150°

zatez.

M.D.

3 mes

145°

nema

J.Lj.

3 mes

155°

nema

Rezultati

10

pacijenata
tretiranih ranom fizikalnom terapijom

Rezultati hemiartroplastike ramena na
osnovu evaluacije Constant-scorom
Poeni

Gradacija

Aktivna
antefleksija

> 90

Odličan

(150°-180°)

80 % ( 8 )

Vrlo dobar (120°-149°)

20 % ( 2 )

80-89

60-79

Dobar

( 90°-119°)

< 60

Loš

( < 90° )

Pacijenti

10 % ( 1 )
-

Aktivna prednja elevacija

kod pacijenata sa ranom rehabilitacijom

APE
Step.

175

175

Fr. Neer - 4 + lux.

S.M.

17mes.

14mes.

155

Pseudoartroza

L.J.

145

Fr. Neer - 4 + lux.

Pseudoartroza

Dj.J.

140

Fr. Neer - 4 + lux.

Fr. Neer - 4

30

Fr. Neer - 4

90

150

S.Lj.

K.R.

P.R.

P.Lj.

J.N.

M.D.

J.Lj.

5mes.

5mes.

4mes.

4mes.

3mes.

3mes. Dužina
trajanja fiz.

110

120

60

150

Fr. Neer - 4 male sanata

150

150

St. post fr. Neer – 4 , A.N.

150

Fr. Neer - 4

180

12mes. 12mes.

terapije

Potpomognuta prednja elevacija

(sa štapom), kod svih pacijenata
iznosi od 165 – 180 stepeni

Akutna fraktura
proks. hum.
Neer- 4

Male sanata
prelom
proks. hum.
Neer- 4

Akutna fraktura/
luksacija

proks. hum. Neer- 4

Aseptična nekroza
glave hum. Kao posledica
ranijeg preloma Neer- 4

Pseudoartroza

kod preloma hirurškog
vrata humerusa

Komplikacije

hemiartroplastike ramena kod preloma
Najčešće komplikacije
u literaturi:
Migracija velikog tuberkuluma .....

20-50%

Nesrastanje vel. tuberkuluma .....

20-50%

Koštana resorpcija vel. tuberk.....

17-20%

(superiorno ili posteriorno)

Posledice:

(sa dijafizom humerusa ili sa malim tuberkulumom)

Loš funkcionalni rezultat
(nedovoljni pokreti u ramenu,
i pojava bolova).

Nailazimo na mišljenje mnogih autora da je
glavni uzrok migracije, nesrastanja, ili resorpcije velikog tuberkuluma

loše pozicioniranje proteze,

bilo da je proteza previše podignuta ili da je
ugao retroverzije prevelik (Bigliani, Pietu, Boileau & Walch, Huten, Cofild, …)

Naša iskustva:

Migraciju velike kvrge

nismo imali ni kod jedne od
hemiartroplastika !

49

Mi smatramo da je migracija velikog tuberkuluma
posledica:
Nedovoljno kvalitetne fiksacije velikog tuberkuluma
za stem i dijafizu humerusa
Ne odgovarajućeg prostora za adaptaciju velikog
tuberkuluma, odnosno lošeg dizajna proteze.
Velika većina modela proteze ramena ima "ledja" na
proksimalnom delu stema, što onemogućuje kvalitetnu
adaptaciju i fiksaciju velikog tuberkuluma.

Komplikacije

hemiartroplastike ramena kod naših

49 pacjenata

Resorpcija velikog tuberkuluma ....................... 9 (18,4%)
Samo kod originalnih proteza Beznoska (sa “ledjima” )

Ektopični osifikati ispod donjeg pola glave ....... 7 (14,3 %)
Pominju se u literaturi u sličnom procentu.

Distalna temporerna subluksacija glave ........... 5 (10,2%)
Razlog: nisko postavljena proteza ili hipotonija deltoideusa

Superiorna protruzija glave proteze................ 16 (32,6 %)
Kasnije odizanje glave proteze (u odnosu na glenoid) za 6-8 mm.

Serom u nivou operativnog reza ....................... 3 (6,12 %)
Duboka infekcija ...............................................1 (2,04 %)
Što je u daljem toku iziskivalo uklanjanje proteze.

Luksacija proteze ............................................. 0
Jatrogena lezija n.axillaris-a............................... 0

Zaključak
Uspeh hemiartroplastike ramena

kod tro i četvoro-delnih preloma humerusa
zavisi:
Od adekvatnog pozicioniranja proteze
Od kvalitetne rekonstrukcije i fiksacije
koštanih fragmenata

Od odgovarajućeg modela proteze
Od dobro odabranog kineziterapijskog protokola.

hvala

hvala


Slide 9

KLINIČKI CENTAR
SRBIJE
INSTITUT ZA ORTOPEDSKU HIRUGIJU I
TRAUMATOLOGIJU
ODELJENJE ZA HIRURGIJU RAMENA

Hemiartroplastika ramena
kod preloma
i značaj
rane rehabilitacije
Vladimir Vukov
Marko Zdravković
Tatjana Radovanović

XII ORTOPEDSKI KONGRES
JUGOSLAVIJE, sept. 2001, Kladovo
“Osteosinteza žičanom omčom ili
implantacija parcijalne proteze kod tro i
četvorodelnih preloma proksimalnog humerusa”

Prva proteza ramena
ugradjena .........................

1989

Do sept. 2001. uradjeno je
hemiartroplastika ramena
Kod preloma ....................

18

loši rezultati
hemiartroplastike
ramena

Funkcionalni rezultati
kod 18 hemiartroplastika
Parametar : aktivna anteflexia

Odličan

> 150º

-

Vrlo dobar 120º-149º

-

Maksimalna
aktivna
antefleksija posle
6 meseci od OP

90º-119º

3

90°- 100°

< 90º

15

50°- 80°

Dobar

Loš

Postoperativni protokol
kod ovih 18 slučajeva
Imobilizacija
Fizikalna terapija

Praćenje rezultata

Desault zavoj

Ambulatno ili u RH
centru, posle 3- 4
nedelje od OP

Posle 3 meseca,
6 mesesci, i posle
goidnu dana od OP

Loši rezultati

kod naših
pacijenata nisu nas obeshrabrili !

Za nas su postali

izazov

i potsticaj za dalja
istraživanja
Od

2002. do 2005. ugradili

još 31. parcijalnu protezu ramena kod
preloma.

smo

Opšti stav ortopedskih hirurga
o hemiartroplastici ramena
kod preloma:

" Ugradnja parcijalne proteze
ramena kod preloma je intervencija koja još uvek
ima reputaciju rizične operacije zbog rezultata
koji su često
loši i nepredvidivi ! "
Walsh & Boileau

Funkcionalni rezultati

hemiartroplastike
ramena kod preloma - u stručnoj literaturi
Autor

slučajevi

anteflexia

bolovi

16.0 %

Neer

(1988)

61

51 > 140
9 : 90-135
1 < 90

Frich

(1991)

15

77°

Moekel

(1992)

22

119°

23.0 %

Green

(1993)

20

110°

35.0 %

Hawkins

(1993)

19

72°

58.0 %

-

Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt,
(multicentrična studija
Postel, Candelier, Fleure
ortopedskih centara u Francuskoj)
(1996)

188

80°

30.0 %

Dimakopulos

(1997)

38

130°

16.0 %

Walsh

(2001)

22

90°

20.0 %

Antuna

(2002)

50

120°

10.0 %

Jiang

(2003)

16

130°

6.0 %

Mighell

(2003)

80

128°

7.0 %

4 uslova

neophodna za postizanje
maksimalnog funkcionalnog oporavka
operisanog ramena:
Izbor adekvatnog modela proteze
Adekvatno pozicioniranje proteze

Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i
rekonstrukcija manžete rotatora
Rana rehabilitacija sa dobro odabranim
kineziterapijskim protokolom

Adekvatno pozicioniranje proteze
1. Odgovarajuća visina proteze u odnosu
na glenoid.

Moguće posledice: 1. nesrastanje vel. tuberk.
sa dijafizom, 2. migracija vel. tuberk., 3. ograničenje pokreta, 4. bolovi

Naše iskustvo: češće nisko (dublje)
postavljena proteza sa dist. sublux.
zgl.

2. Adekvatan
retroverzije
Glavni problem: visokougao
postavljena
proteza
proteze

Neujednačen stav: ugao retroverzije od
20°- 40°

Naše iskustvo: ugao od 25° daje
najbolju mobilnost ramena

Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i
rekonstrukcija manžete rotatora

Smatramo da

je izuzetno značajna:

1

Dobra adaptacija i čvrsta fiksacija velikog tuberkuluma sa
stemom proteze i dobar kontakt sa dijafizom humerusa

2

Čvrsta fiksacija malog tuberkuluma sa stemom
proteze i sa velikim tuberkulumom

3

Zatvaranje klivaža izmedju subscapularisa i
supraspinatusa končanim šavovima
Fiksaciju koštanih fragmenata izvodimo mekom žicom debljine 0,6 - 0,8 mm
i dodatnim jakim končanim šavovima (resorbtivni Vycril ili Dexon, debljine 2).

Uočili smo

da je za dobar funkcionalni
oporavak veoma značajna veličina fragmenta
velikog tuberkuluma
Masivnija velika kvrga, sa pripojem supraspinatusa na sebi,
omogućuje bolji spreg sila i olakšava elevaciju ruke.

Model proteze koju smo koristili, sa
“ledjima” na proksimalnom delu stema,
zahtevao je dodatno istanjenje fragmenta
velikog tuberkuluma. Smatramo da je mala
masa velikog tuberkuluma glavni uzrok
slabljenja mehanizma elevacije ruke.
Primetili smo da skoro svi proizvodjači
imaju baš ovakav ili sličan oblik proksimalnog
kraja stema proteze.

Početkom 2002 godine, predložili smo

promenu oblika proteze, što je proizvodjač prihvatio.
Uklonivši "ledja" proteze dobili smo više prostora za
veliki tuberkulum.
originalni oblik

modifikovanini oblik

Sa ovom modifikacijom oblika

proteze
dobili smo idealan prostor za adaptaciju celog
fragmenta velikog tuberkuluma.

Promenom oblika proteze,

postignuta je veća elevacija za 40°– 60° stepeni

O

O

O

Elevacija

50 - 100

ruke

O

Elevacija

ruke

110 -140

Originalna proteza

Modifikovana proteza

Izbor adekvatnog modela proteze
Obratiti pažnju
na:
Glavu proteze

A)

B)

Četiri veličine

(40, 43, 46, 49) zadovoljavaju potrebe
naše populacije.

Ledja proteze

Videli smo koliko i
zašto je prazan prostor na “ledjima”
proteze bitan za uspeh operacije.

C) Stem proteze
dužine i oblika.

adekvatne debljine,

40

43

46

49

Koristeći lično iskustvo,
sredinom 2002 godine kreirao sam protezu
sa idealnim karakteristikama za hemiartroplastiku ramena, kod preloma na
proksimalnom humerusu.
Proteza je modularna, sa
mogućim izborom četiri veličine
glave. Napravljena je od titanijuma.

Glava proteze

nije kompletno sveričnog oblika,
već je sa manjim uglom krivine na
gornjem polu.
Zaravljenim gornjim polom smanjuje
se pritisak glave na tetivu supraspinatusa i
menja kinetika pokreta u smislu olakšanja
elevacije ruke u zoni od 900 -1100 .

Projektovane su 4 veličine
glave, prečnika 40, 43, 46 i 49 mm.

Stem proteze

je univerzalan
za sve četiri veličine glave.
Precizno je dizajniran da
odgovara svim potrebnim
parametrima.

Ugao, koji stem zaklapa sa
površinom baze glave, čini
idealan prostor za adaptaciju
velike kvrge humerusa.

Stem je takvih dimenzija da
može da se postavi u svaki
medularni kanal humerusa
odrasle osobe.

Medijalna krivina
stema odgovara
anatomskoj krivini
medijalnog korteksa
metafize humerusa.

Ovako dizajnirana
medijalna krivina
stema smanjuje
grešku u pozicioniranju proteze u
vertikalnom
smislu.

Proteza je patentirana,

a kvalitet materijala je
ispitan na Mašinskom fakltetu
u Beogradu.

Ispitivanja su potvrdila da materijal
zadovoljava predvidjenim standardom
ISO 5832-3, za ugradnju u ljudsko telo.
Do sada smo ugradili
5 ovakvih proteza.

Zbog novih zakonskih propisa je ne
koristimo, a u toku su pregovori sa
pojedinim proizvodjačima.

Rana rehabilitacija sa dobro odabranim
kineziterapijskim protokolom

Krajem 2003 godine

dogovoren je nov
pristup fizikalne terapije posle hemiartroplastike
ramena kod preloma - rana rehabilitacija.

Do tada, fizikalna terapija je počinjala posle 3-4 nedelje

od OP, ambulantno ili u banji.

Novim pristupom, fiz. terapija počinje prvog dana
posle operacije i sprovodi se tokom 6 nedelja
hospitalizacije.
Po izlasku sa instituta pacijenti nastavljaju sa
naučenim vežbama kod kuće, uz obavezne kontrole.

Kineziterapijski protokol

smo
formirali kombinacijom Neer-ovog protokola i
protokola sa Johns Hopkins univerziteta iz
Baltimora.
Sa novim iskustvom menjao se postepeno uspostavljeni
sistem vežbi. Modifikovali smo trajanje pojedinih faza lečenja,
neki periodi su skraćeni, a sam proces rehabilitacije je znatno
ubrzan.
Rad je timski, uz svakodnevnu saradnju
ortopeda - operatora, fizijatra i terapeuta.

Lična motivacija pacijenta
je veoma značajna!

Follow-up period

traje 12 meseci.
Evaluaciju postignutih rezultata vršimo
posle 1 mesec, 3 meseca, 6 meseci i 12 meseci posle
operacije.
Rezultate smo procenjivali pomoću

Constant-skora
Koristimo i dodatnu subjektivnu procenu samog pacijenta o
uspehu operacije, koju on iskazuje sa 4 gradacije:
1. Veoma zadovoljan
2. Zadovoljan
3. Razočaran
4. Nesretan

Rana rehabilitacija je do sada

primenjena kod deset pacijenata sa
hemiartroplastikom ramena.

Postignuti su iznenadjujuće dobri rezultati,
potvrdjeni Constant–skorom.

Statistički podaci
ugradili smo 49 parcijalnih
proteza kod tro i četvorodelnih preloma na
proksimalnom humerusu.

Od 1989 do danas

9 Neer-ovih proteza tip -1
4 Neer-ove proteze tip -2

5 naših modularnih proteza od titanijuma
23 proteze "Beznoska" sa izmenjenim dizajnom

8 klasičnih proteza "Beznoska"

89,8 % (44) žena i 10,2 % (7) muškaraca.
77,5 % (38) četvorodelnih preloma
22,5 % (11) trodelnih preloma
38,8 % (19) preloma sa luksacijom glave humerusa
12 prednjih luksacija
5 donjih luksacija
2 zadnjih luksacija

Funkcionalni rezultati

hemiartroplastike ramena kod preloma u stručnoj literaturi,
uporedjenih sa rezultatima naših 10 pacijenata
autor

br.sluč.

anteflexia

bolovi

51 > 140
9 : 90-135
1 < 90

16.0 %

Neer

(1988)

61

Frich

(1991)

15

77°

-

Moekel

(1992)

22

119°

23.0 %

Green

(1993)

20

110°

35.0 %

Hawkins

(1993)

19

72°

58.0 %

Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt,
Postel, Candelier, Fleure
(multicentrična

studija

ortopedskih centara u Francuskoj)

(1996)

188

80°

Dimakopulos(1997)
%
Walsh
(2001)

38

130°

16.0

22

90°

20.0 %

30.0 %

Antuna

(2002)

50

120°

10.0 %

Jiang

(2003)

16

130°

6.0 %

Mighell

(2003)

80

128°

7.0 %

Naši pacijenati sa ranom
fizikalnom terapijom
pacijent

od OP

anteflexia

bol

Dj.J.

17 mes

175°

nema

L..J.

14 mes

150°

nema

S.M.

12 mes

150°

nema

S.Lj.

12 mes

110°

nema

K.R.

5 mes

150°

nema

P.R.

5 mes

140°

blag

P.Lj.

4 mes

175°

nema

J.N.

4 mes

150°

zatez.

M.D.

3 mes

145°

nema

J.Lj.

3 mes

155°

nema

Rezultati

10

pacijenata
tretiranih ranom fizikalnom terapijom

Rezultati hemiartroplastike ramena na
osnovu evaluacije Constant-scorom
Poeni

Gradacija

Aktivna
antefleksija

> 90

Odličan

(150°-180°)

80 % ( 8 )

Vrlo dobar (120°-149°)

20 % ( 2 )

80-89

60-79

Dobar

( 90°-119°)

< 60

Loš

( < 90° )

Pacijenti

10 % ( 1 )
-

Aktivna prednja elevacija

kod pacijenata sa ranom rehabilitacijom

APE
Step.

175

175

Fr. Neer - 4 + lux.

S.M.

17mes.

14mes.

155

Pseudoartroza

L.J.

145

Fr. Neer - 4 + lux.

Pseudoartroza

Dj.J.

140

Fr. Neer - 4 + lux.

Fr. Neer - 4

30

Fr. Neer - 4

90

150

S.Lj.

K.R.

P.R.

P.Lj.

J.N.

M.D.

J.Lj.

5mes.

5mes.

4mes.

4mes.

3mes.

3mes. Dužina
trajanja fiz.

110

120

60

150

Fr. Neer - 4 male sanata

150

150

St. post fr. Neer – 4 , A.N.

150

Fr. Neer - 4

180

12mes. 12mes.

terapije

Potpomognuta prednja elevacija

(sa štapom), kod svih pacijenata
iznosi od 165 – 180 stepeni

Akutna fraktura
proks. hum.
Neer- 4

Male sanata
prelom
proks. hum.
Neer- 4

Akutna fraktura/
luksacija

proks. hum. Neer- 4

Aseptična nekroza
glave hum. Kao posledica
ranijeg preloma Neer- 4

Pseudoartroza

kod preloma hirurškog
vrata humerusa

Komplikacije

hemiartroplastike ramena kod preloma
Najčešće komplikacije
u literaturi:
Migracija velikog tuberkuluma .....

20-50%

Nesrastanje vel. tuberkuluma .....

20-50%

Koštana resorpcija vel. tuberk.....

17-20%

(superiorno ili posteriorno)

Posledice:

(sa dijafizom humerusa ili sa malim tuberkulumom)

Loš funkcionalni rezultat
(nedovoljni pokreti u ramenu,
i pojava bolova).

Nailazimo na mišljenje mnogih autora da je
glavni uzrok migracije, nesrastanja, ili resorpcije velikog tuberkuluma

loše pozicioniranje proteze,

bilo da je proteza previše podignuta ili da je
ugao retroverzije prevelik (Bigliani, Pietu, Boileau & Walch, Huten, Cofild, …)

Naša iskustva:

Migraciju velike kvrge

nismo imali ni kod jedne od
hemiartroplastika !

49

Mi smatramo da je migracija velikog tuberkuluma
posledica:
Nedovoljno kvalitetne fiksacije velikog tuberkuluma
za stem i dijafizu humerusa
Ne odgovarajućeg prostora za adaptaciju velikog
tuberkuluma, odnosno lošeg dizajna proteze.
Velika većina modela proteze ramena ima "ledja" na
proksimalnom delu stema, što onemogućuje kvalitetnu
adaptaciju i fiksaciju velikog tuberkuluma.

Komplikacije

hemiartroplastike ramena kod naših

49 pacjenata

Resorpcija velikog tuberkuluma ....................... 9 (18,4%)
Samo kod originalnih proteza Beznoska (sa “ledjima” )

Ektopični osifikati ispod donjeg pola glave ....... 7 (14,3 %)
Pominju se u literaturi u sličnom procentu.

Distalna temporerna subluksacija glave ........... 5 (10,2%)
Razlog: nisko postavljena proteza ili hipotonija deltoideusa

Superiorna protruzija glave proteze................ 16 (32,6 %)
Kasnije odizanje glave proteze (u odnosu na glenoid) za 6-8 mm.

Serom u nivou operativnog reza ....................... 3 (6,12 %)
Duboka infekcija ...............................................1 (2,04 %)
Što je u daljem toku iziskivalo uklanjanje proteze.

Luksacija proteze ............................................. 0
Jatrogena lezija n.axillaris-a............................... 0

Zaključak
Uspeh hemiartroplastike ramena

kod tro i četvoro-delnih preloma humerusa
zavisi:
Od adekvatnog pozicioniranja proteze
Od kvalitetne rekonstrukcije i fiksacije
koštanih fragmenata

Od odgovarajućeg modela proteze
Od dobro odabranog kineziterapijskog protokola.

hvala

hvala


Slide 10

KLINIČKI CENTAR
SRBIJE
INSTITUT ZA ORTOPEDSKU HIRUGIJU I
TRAUMATOLOGIJU
ODELJENJE ZA HIRURGIJU RAMENA

Hemiartroplastika ramena
kod preloma
i značaj
rane rehabilitacije
Vladimir Vukov
Marko Zdravković
Tatjana Radovanović

XII ORTOPEDSKI KONGRES
JUGOSLAVIJE, sept. 2001, Kladovo
“Osteosinteza žičanom omčom ili
implantacija parcijalne proteze kod tro i
četvorodelnih preloma proksimalnog humerusa”

Prva proteza ramena
ugradjena .........................

1989

Do sept. 2001. uradjeno je
hemiartroplastika ramena
Kod preloma ....................

18

loši rezultati
hemiartroplastike
ramena

Funkcionalni rezultati
kod 18 hemiartroplastika
Parametar : aktivna anteflexia

Odličan

> 150º

-

Vrlo dobar 120º-149º

-

Maksimalna
aktivna
antefleksija posle
6 meseci od OP

90º-119º

3

90°- 100°

< 90º

15

50°- 80°

Dobar

Loš

Postoperativni protokol
kod ovih 18 slučajeva
Imobilizacija
Fizikalna terapija

Praćenje rezultata

Desault zavoj

Ambulatno ili u RH
centru, posle 3- 4
nedelje od OP

Posle 3 meseca,
6 mesesci, i posle
goidnu dana od OP

Loši rezultati

kod naših
pacijenata nisu nas obeshrabrili !

Za nas su postali

izazov

i potsticaj za dalja
istraživanja
Od

2002. do 2005. ugradili

još 31. parcijalnu protezu ramena kod
preloma.

smo

Opšti stav ortopedskih hirurga
o hemiartroplastici ramena
kod preloma:

" Ugradnja parcijalne proteze
ramena kod preloma je intervencija koja još uvek
ima reputaciju rizične operacije zbog rezultata
koji su često
loši i nepredvidivi ! "
Walsh & Boileau

Funkcionalni rezultati

hemiartroplastike
ramena kod preloma - u stručnoj literaturi
Autor

slučajevi

anteflexia

bolovi

16.0 %

Neer

(1988)

61

51 > 140
9 : 90-135
1 < 90

Frich

(1991)

15

77°

Moekel

(1992)

22

119°

23.0 %

Green

(1993)

20

110°

35.0 %

Hawkins

(1993)

19

72°

58.0 %

-

Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt,
(multicentrična studija
Postel, Candelier, Fleure
ortopedskih centara u Francuskoj)
(1996)

188

80°

30.0 %

Dimakopulos

(1997)

38

130°

16.0 %

Walsh

(2001)

22

90°

20.0 %

Antuna

(2002)

50

120°

10.0 %

Jiang

(2003)

16

130°

6.0 %

Mighell

(2003)

80

128°

7.0 %

4 uslova

neophodna za postizanje
maksimalnog funkcionalnog oporavka
operisanog ramena:
Izbor adekvatnog modela proteze
Adekvatno pozicioniranje proteze

Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i
rekonstrukcija manžete rotatora
Rana rehabilitacija sa dobro odabranim
kineziterapijskim protokolom

Adekvatno pozicioniranje proteze
1. Odgovarajuća visina proteze u odnosu
na glenoid.

Moguće posledice: 1. nesrastanje vel. tuberk.
sa dijafizom, 2. migracija vel. tuberk., 3. ograničenje pokreta, 4. bolovi

Naše iskustvo: češće nisko (dublje)
postavljena proteza sa dist. sublux.
zgl.

2. Adekvatan
retroverzije
Glavni problem: visokougao
postavljena
proteza
proteze

Neujednačen stav: ugao retroverzije od
20°- 40°

Naše iskustvo: ugao od 25° daje
najbolju mobilnost ramena

Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i
rekonstrukcija manžete rotatora

Smatramo da

je izuzetno značajna:

1

Dobra adaptacija i čvrsta fiksacija velikog tuberkuluma sa
stemom proteze i dobar kontakt sa dijafizom humerusa

2

Čvrsta fiksacija malog tuberkuluma sa stemom
proteze i sa velikim tuberkulumom

3

Zatvaranje klivaža izmedju subscapularisa i
supraspinatusa končanim šavovima
Fiksaciju koštanih fragmenata izvodimo mekom žicom debljine 0,6 - 0,8 mm
i dodatnim jakim končanim šavovima (resorbtivni Vycril ili Dexon, debljine 2).

Uočili smo

da je za dobar funkcionalni
oporavak veoma značajna veličina fragmenta
velikog tuberkuluma
Masivnija velika kvrga, sa pripojem supraspinatusa na sebi,
omogućuje bolji spreg sila i olakšava elevaciju ruke.

Model proteze koju smo koristili, sa
“ledjima” na proksimalnom delu stema,
zahtevao je dodatno istanjenje fragmenta
velikog tuberkuluma. Smatramo da je mala
masa velikog tuberkuluma glavni uzrok
slabljenja mehanizma elevacije ruke.
Primetili smo da skoro svi proizvodjači
imaju baš ovakav ili sličan oblik proksimalnog
kraja stema proteze.

Početkom 2002 godine, predložili smo

promenu oblika proteze, što je proizvodjač prihvatio.
Uklonivši "ledja" proteze dobili smo više prostora za
veliki tuberkulum.
originalni oblik

modifikovanini oblik

Sa ovom modifikacijom oblika

proteze
dobili smo idealan prostor za adaptaciju celog
fragmenta velikog tuberkuluma.

Promenom oblika proteze,

postignuta je veća elevacija za 40°– 60° stepeni

O

O

O

Elevacija

50 - 100

ruke

O

Elevacija

ruke

110 -140

Originalna proteza

Modifikovana proteza

Izbor adekvatnog modela proteze
Obratiti pažnju
na:
Glavu proteze

A)

B)

Četiri veličine

(40, 43, 46, 49) zadovoljavaju potrebe
naše populacije.

Ledja proteze

Videli smo koliko i
zašto je prazan prostor na “ledjima”
proteze bitan za uspeh operacije.

C) Stem proteze
dužine i oblika.

adekvatne debljine,

40

43

46

49

Koristeći lično iskustvo,
sredinom 2002 godine kreirao sam protezu
sa idealnim karakteristikama za hemiartroplastiku ramena, kod preloma na
proksimalnom humerusu.
Proteza je modularna, sa
mogućim izborom četiri veličine
glave. Napravljena je od titanijuma.

Glava proteze

nije kompletno sveričnog oblika,
već je sa manjim uglom krivine na
gornjem polu.
Zaravljenim gornjim polom smanjuje
se pritisak glave na tetivu supraspinatusa i
menja kinetika pokreta u smislu olakšanja
elevacije ruke u zoni od 900 -1100 .

Projektovane su 4 veličine
glave, prečnika 40, 43, 46 i 49 mm.

Stem proteze

je univerzalan
za sve četiri veličine glave.
Precizno je dizajniran da
odgovara svim potrebnim
parametrima.

Ugao, koji stem zaklapa sa
površinom baze glave, čini
idealan prostor za adaptaciju
velike kvrge humerusa.

Stem je takvih dimenzija da
može da se postavi u svaki
medularni kanal humerusa
odrasle osobe.

Medijalna krivina
stema odgovara
anatomskoj krivini
medijalnog korteksa
metafize humerusa.

Ovako dizajnirana
medijalna krivina
stema smanjuje
grešku u pozicioniranju proteze u
vertikalnom
smislu.

Proteza je patentirana,

a kvalitet materijala je
ispitan na Mašinskom fakltetu
u Beogradu.

Ispitivanja su potvrdila da materijal
zadovoljava predvidjenim standardom
ISO 5832-3, za ugradnju u ljudsko telo.
Do sada smo ugradili
5 ovakvih proteza.

Zbog novih zakonskih propisa je ne
koristimo, a u toku su pregovori sa
pojedinim proizvodjačima.

Rana rehabilitacija sa dobro odabranim
kineziterapijskim protokolom

Krajem 2003 godine

dogovoren je nov
pristup fizikalne terapije posle hemiartroplastike
ramena kod preloma - rana rehabilitacija.

Do tada, fizikalna terapija je počinjala posle 3-4 nedelje

od OP, ambulantno ili u banji.

Novim pristupom, fiz. terapija počinje prvog dana
posle operacije i sprovodi se tokom 6 nedelja
hospitalizacije.
Po izlasku sa instituta pacijenti nastavljaju sa
naučenim vežbama kod kuće, uz obavezne kontrole.

Kineziterapijski protokol

smo
formirali kombinacijom Neer-ovog protokola i
protokola sa Johns Hopkins univerziteta iz
Baltimora.
Sa novim iskustvom menjao se postepeno uspostavljeni
sistem vežbi. Modifikovali smo trajanje pojedinih faza lečenja,
neki periodi su skraćeni, a sam proces rehabilitacije je znatno
ubrzan.
Rad je timski, uz svakodnevnu saradnju
ortopeda - operatora, fizijatra i terapeuta.

Lična motivacija pacijenta
je veoma značajna!

Follow-up period

traje 12 meseci.
Evaluaciju postignutih rezultata vršimo
posle 1 mesec, 3 meseca, 6 meseci i 12 meseci posle
operacije.
Rezultate smo procenjivali pomoću

Constant-skora
Koristimo i dodatnu subjektivnu procenu samog pacijenta o
uspehu operacije, koju on iskazuje sa 4 gradacije:
1. Veoma zadovoljan
2. Zadovoljan
3. Razočaran
4. Nesretan

Rana rehabilitacija je do sada

primenjena kod deset pacijenata sa
hemiartroplastikom ramena.

Postignuti su iznenadjujuće dobri rezultati,
potvrdjeni Constant–skorom.

Statistički podaci
ugradili smo 49 parcijalnih
proteza kod tro i četvorodelnih preloma na
proksimalnom humerusu.

Od 1989 do danas

9 Neer-ovih proteza tip -1
4 Neer-ove proteze tip -2

5 naših modularnih proteza od titanijuma
23 proteze "Beznoska" sa izmenjenim dizajnom

8 klasičnih proteza "Beznoska"

89,8 % (44) žena i 10,2 % (7) muškaraca.
77,5 % (38) četvorodelnih preloma
22,5 % (11) trodelnih preloma
38,8 % (19) preloma sa luksacijom glave humerusa
12 prednjih luksacija
5 donjih luksacija
2 zadnjih luksacija

Funkcionalni rezultati

hemiartroplastike ramena kod preloma u stručnoj literaturi,
uporedjenih sa rezultatima naših 10 pacijenata
autor

br.sluč.

anteflexia

bolovi

51 > 140
9 : 90-135
1 < 90

16.0 %

Neer

(1988)

61

Frich

(1991)

15

77°

-

Moekel

(1992)

22

119°

23.0 %

Green

(1993)

20

110°

35.0 %

Hawkins

(1993)

19

72°

58.0 %

Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt,
Postel, Candelier, Fleure
(multicentrična

studija

ortopedskih centara u Francuskoj)

(1996)

188

80°

Dimakopulos(1997)
%
Walsh
(2001)

38

130°

16.0

22

90°

20.0 %

30.0 %

Antuna

(2002)

50

120°

10.0 %

Jiang

(2003)

16

130°

6.0 %

Mighell

(2003)

80

128°

7.0 %

Naši pacijenati sa ranom
fizikalnom terapijom
pacijent

od OP

anteflexia

bol

Dj.J.

17 mes

175°

nema

L..J.

14 mes

150°

nema

S.M.

12 mes

150°

nema

S.Lj.

12 mes

110°

nema

K.R.

5 mes

150°

nema

P.R.

5 mes

140°

blag

P.Lj.

4 mes

175°

nema

J.N.

4 mes

150°

zatez.

M.D.

3 mes

145°

nema

J.Lj.

3 mes

155°

nema

Rezultati

10

pacijenata
tretiranih ranom fizikalnom terapijom

Rezultati hemiartroplastike ramena na
osnovu evaluacije Constant-scorom
Poeni

Gradacija

Aktivna
antefleksija

> 90

Odličan

(150°-180°)

80 % ( 8 )

Vrlo dobar (120°-149°)

20 % ( 2 )

80-89

60-79

Dobar

( 90°-119°)

< 60

Loš

( < 90° )

Pacijenti

10 % ( 1 )
-

Aktivna prednja elevacija

kod pacijenata sa ranom rehabilitacijom

APE
Step.

175

175

Fr. Neer - 4 + lux.

S.M.

17mes.

14mes.

155

Pseudoartroza

L.J.

145

Fr. Neer - 4 + lux.

Pseudoartroza

Dj.J.

140

Fr. Neer - 4 + lux.

Fr. Neer - 4

30

Fr. Neer - 4

90

150

S.Lj.

K.R.

P.R.

P.Lj.

J.N.

M.D.

J.Lj.

5mes.

5mes.

4mes.

4mes.

3mes.

3mes. Dužina
trajanja fiz.

110

120

60

150

Fr. Neer - 4 male sanata

150

150

St. post fr. Neer – 4 , A.N.

150

Fr. Neer - 4

180

12mes. 12mes.

terapije

Potpomognuta prednja elevacija

(sa štapom), kod svih pacijenata
iznosi od 165 – 180 stepeni

Akutna fraktura
proks. hum.
Neer- 4

Male sanata
prelom
proks. hum.
Neer- 4

Akutna fraktura/
luksacija

proks. hum. Neer- 4

Aseptična nekroza
glave hum. Kao posledica
ranijeg preloma Neer- 4

Pseudoartroza

kod preloma hirurškog
vrata humerusa

Komplikacije

hemiartroplastike ramena kod preloma
Najčešće komplikacije
u literaturi:
Migracija velikog tuberkuluma .....

20-50%

Nesrastanje vel. tuberkuluma .....

20-50%

Koštana resorpcija vel. tuberk.....

17-20%

(superiorno ili posteriorno)

Posledice:

(sa dijafizom humerusa ili sa malim tuberkulumom)

Loš funkcionalni rezultat
(nedovoljni pokreti u ramenu,
i pojava bolova).

Nailazimo na mišljenje mnogih autora da je
glavni uzrok migracije, nesrastanja, ili resorpcije velikog tuberkuluma

loše pozicioniranje proteze,

bilo da je proteza previše podignuta ili da je
ugao retroverzije prevelik (Bigliani, Pietu, Boileau & Walch, Huten, Cofild, …)

Naša iskustva:

Migraciju velike kvrge

nismo imali ni kod jedne od
hemiartroplastika !

49

Mi smatramo da je migracija velikog tuberkuluma
posledica:
Nedovoljno kvalitetne fiksacije velikog tuberkuluma
za stem i dijafizu humerusa
Ne odgovarajućeg prostora za adaptaciju velikog
tuberkuluma, odnosno lošeg dizajna proteze.
Velika većina modela proteze ramena ima "ledja" na
proksimalnom delu stema, što onemogućuje kvalitetnu
adaptaciju i fiksaciju velikog tuberkuluma.

Komplikacije

hemiartroplastike ramena kod naših

49 pacjenata

Resorpcija velikog tuberkuluma ....................... 9 (18,4%)
Samo kod originalnih proteza Beznoska (sa “ledjima” )

Ektopični osifikati ispod donjeg pola glave ....... 7 (14,3 %)
Pominju se u literaturi u sličnom procentu.

Distalna temporerna subluksacija glave ........... 5 (10,2%)
Razlog: nisko postavljena proteza ili hipotonija deltoideusa

Superiorna protruzija glave proteze................ 16 (32,6 %)
Kasnije odizanje glave proteze (u odnosu na glenoid) za 6-8 mm.

Serom u nivou operativnog reza ....................... 3 (6,12 %)
Duboka infekcija ...............................................1 (2,04 %)
Što je u daljem toku iziskivalo uklanjanje proteze.

Luksacija proteze ............................................. 0
Jatrogena lezija n.axillaris-a............................... 0

Zaključak
Uspeh hemiartroplastike ramena

kod tro i četvoro-delnih preloma humerusa
zavisi:
Od adekvatnog pozicioniranja proteze
Od kvalitetne rekonstrukcije i fiksacije
koštanih fragmenata

Od odgovarajućeg modela proteze
Od dobro odabranog kineziterapijskog protokola.

hvala

hvala


Slide 11

KLINIČKI CENTAR
SRBIJE
INSTITUT ZA ORTOPEDSKU HIRUGIJU I
TRAUMATOLOGIJU
ODELJENJE ZA HIRURGIJU RAMENA

Hemiartroplastika ramena
kod preloma
i značaj
rane rehabilitacije
Vladimir Vukov
Marko Zdravković
Tatjana Radovanović

XII ORTOPEDSKI KONGRES
JUGOSLAVIJE, sept. 2001, Kladovo
“Osteosinteza žičanom omčom ili
implantacija parcijalne proteze kod tro i
četvorodelnih preloma proksimalnog humerusa”

Prva proteza ramena
ugradjena .........................

1989

Do sept. 2001. uradjeno je
hemiartroplastika ramena
Kod preloma ....................

18

loši rezultati
hemiartroplastike
ramena

Funkcionalni rezultati
kod 18 hemiartroplastika
Parametar : aktivna anteflexia

Odličan

> 150º

-

Vrlo dobar 120º-149º

-

Maksimalna
aktivna
antefleksija posle
6 meseci od OP

90º-119º

3

90°- 100°

< 90º

15

50°- 80°

Dobar

Loš

Postoperativni protokol
kod ovih 18 slučajeva
Imobilizacija
Fizikalna terapija

Praćenje rezultata

Desault zavoj

Ambulatno ili u RH
centru, posle 3- 4
nedelje od OP

Posle 3 meseca,
6 mesesci, i posle
goidnu dana od OP

Loši rezultati

kod naših
pacijenata nisu nas obeshrabrili !

Za nas su postali

izazov

i potsticaj za dalja
istraživanja
Od

2002. do 2005. ugradili

još 31. parcijalnu protezu ramena kod
preloma.

smo

Opšti stav ortopedskih hirurga
o hemiartroplastici ramena
kod preloma:

" Ugradnja parcijalne proteze
ramena kod preloma je intervencija koja još uvek
ima reputaciju rizične operacije zbog rezultata
koji su često
loši i nepredvidivi ! "
Walsh & Boileau

Funkcionalni rezultati

hemiartroplastike
ramena kod preloma - u stručnoj literaturi
Autor

slučajevi

anteflexia

bolovi

16.0 %

Neer

(1988)

61

51 > 140
9 : 90-135
1 < 90

Frich

(1991)

15

77°

Moekel

(1992)

22

119°

23.0 %

Green

(1993)

20

110°

35.0 %

Hawkins

(1993)

19

72°

58.0 %

-

Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt,
(multicentrična studija
Postel, Candelier, Fleure
ortopedskih centara u Francuskoj)
(1996)

188

80°

30.0 %

Dimakopulos

(1997)

38

130°

16.0 %

Walsh

(2001)

22

90°

20.0 %

Antuna

(2002)

50

120°

10.0 %

Jiang

(2003)

16

130°

6.0 %

Mighell

(2003)

80

128°

7.0 %

4 uslova

neophodna za postizanje
maksimalnog funkcionalnog oporavka
operisanog ramena:
Izbor adekvatnog modela proteze
Adekvatno pozicioniranje proteze

Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i
rekonstrukcija manžete rotatora
Rana rehabilitacija sa dobro odabranim
kineziterapijskim protokolom

Adekvatno pozicioniranje proteze
1. Odgovarajuća visina proteze u odnosu
na glenoid.

Moguće posledice: 1. nesrastanje vel. tuberk.
sa dijafizom, 2. migracija vel. tuberk., 3. ograničenje pokreta, 4. bolovi

Naše iskustvo: češće nisko (dublje)
postavljena proteza sa dist. sublux.
zgl.

2. Adekvatan
retroverzije
Glavni problem: visokougao
postavljena
proteza
proteze

Neujednačen stav: ugao retroverzije od
20°- 40°

Naše iskustvo: ugao od 25° daje
najbolju mobilnost ramena

Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i
rekonstrukcija manžete rotatora

Smatramo da

je izuzetno značajna:

1

Dobra adaptacija i čvrsta fiksacija velikog tuberkuluma sa
stemom proteze i dobar kontakt sa dijafizom humerusa

2

Čvrsta fiksacija malog tuberkuluma sa stemom
proteze i sa velikim tuberkulumom

3

Zatvaranje klivaža izmedju subscapularisa i
supraspinatusa končanim šavovima
Fiksaciju koštanih fragmenata izvodimo mekom žicom debljine 0,6 - 0,8 mm
i dodatnim jakim končanim šavovima (resorbtivni Vycril ili Dexon, debljine 2).

Uočili smo

da je za dobar funkcionalni
oporavak veoma značajna veličina fragmenta
velikog tuberkuluma
Masivnija velika kvrga, sa pripojem supraspinatusa na sebi,
omogućuje bolji spreg sila i olakšava elevaciju ruke.

Model proteze koju smo koristili, sa
“ledjima” na proksimalnom delu stema,
zahtevao je dodatno istanjenje fragmenta
velikog tuberkuluma. Smatramo da je mala
masa velikog tuberkuluma glavni uzrok
slabljenja mehanizma elevacije ruke.
Primetili smo da skoro svi proizvodjači
imaju baš ovakav ili sličan oblik proksimalnog
kraja stema proteze.

Početkom 2002 godine, predložili smo

promenu oblika proteze, što je proizvodjač prihvatio.
Uklonivši "ledja" proteze dobili smo više prostora za
veliki tuberkulum.
originalni oblik

modifikovanini oblik

Sa ovom modifikacijom oblika

proteze
dobili smo idealan prostor za adaptaciju celog
fragmenta velikog tuberkuluma.

Promenom oblika proteze,

postignuta je veća elevacija za 40°– 60° stepeni

O

O

O

Elevacija

50 - 100

ruke

O

Elevacija

ruke

110 -140

Originalna proteza

Modifikovana proteza

Izbor adekvatnog modela proteze
Obratiti pažnju
na:
Glavu proteze

A)

B)

Četiri veličine

(40, 43, 46, 49) zadovoljavaju potrebe
naše populacije.

Ledja proteze

Videli smo koliko i
zašto je prazan prostor na “ledjima”
proteze bitan za uspeh operacije.

C) Stem proteze
dužine i oblika.

adekvatne debljine,

40

43

46

49

Koristeći lično iskustvo,
sredinom 2002 godine kreirao sam protezu
sa idealnim karakteristikama za hemiartroplastiku ramena, kod preloma na
proksimalnom humerusu.
Proteza je modularna, sa
mogućim izborom četiri veličine
glave. Napravljena je od titanijuma.

Glava proteze

nije kompletno sveričnog oblika,
već je sa manjim uglom krivine na
gornjem polu.
Zaravljenim gornjim polom smanjuje
se pritisak glave na tetivu supraspinatusa i
menja kinetika pokreta u smislu olakšanja
elevacije ruke u zoni od 900 -1100 .

Projektovane su 4 veličine
glave, prečnika 40, 43, 46 i 49 mm.

Stem proteze

je univerzalan
za sve četiri veličine glave.
Precizno je dizajniran da
odgovara svim potrebnim
parametrima.

Ugao, koji stem zaklapa sa
površinom baze glave, čini
idealan prostor za adaptaciju
velike kvrge humerusa.

Stem je takvih dimenzija da
može da se postavi u svaki
medularni kanal humerusa
odrasle osobe.

Medijalna krivina
stema odgovara
anatomskoj krivini
medijalnog korteksa
metafize humerusa.

Ovako dizajnirana
medijalna krivina
stema smanjuje
grešku u pozicioniranju proteze u
vertikalnom
smislu.

Proteza je patentirana,

a kvalitet materijala je
ispitan na Mašinskom fakltetu
u Beogradu.

Ispitivanja su potvrdila da materijal
zadovoljava predvidjenim standardom
ISO 5832-3, za ugradnju u ljudsko telo.
Do sada smo ugradili
5 ovakvih proteza.

Zbog novih zakonskih propisa je ne
koristimo, a u toku su pregovori sa
pojedinim proizvodjačima.

Rana rehabilitacija sa dobro odabranim
kineziterapijskim protokolom

Krajem 2003 godine

dogovoren je nov
pristup fizikalne terapije posle hemiartroplastike
ramena kod preloma - rana rehabilitacija.

Do tada, fizikalna terapija je počinjala posle 3-4 nedelje

od OP, ambulantno ili u banji.

Novim pristupom, fiz. terapija počinje prvog dana
posle operacije i sprovodi se tokom 6 nedelja
hospitalizacije.
Po izlasku sa instituta pacijenti nastavljaju sa
naučenim vežbama kod kuće, uz obavezne kontrole.

Kineziterapijski protokol

smo
formirali kombinacijom Neer-ovog protokola i
protokola sa Johns Hopkins univerziteta iz
Baltimora.
Sa novim iskustvom menjao se postepeno uspostavljeni
sistem vežbi. Modifikovali smo trajanje pojedinih faza lečenja,
neki periodi su skraćeni, a sam proces rehabilitacije je znatno
ubrzan.
Rad je timski, uz svakodnevnu saradnju
ortopeda - operatora, fizijatra i terapeuta.

Lična motivacija pacijenta
je veoma značajna!

Follow-up period

traje 12 meseci.
Evaluaciju postignutih rezultata vršimo
posle 1 mesec, 3 meseca, 6 meseci i 12 meseci posle
operacije.
Rezultate smo procenjivali pomoću

Constant-skora
Koristimo i dodatnu subjektivnu procenu samog pacijenta o
uspehu operacije, koju on iskazuje sa 4 gradacije:
1. Veoma zadovoljan
2. Zadovoljan
3. Razočaran
4. Nesretan

Rana rehabilitacija je do sada

primenjena kod deset pacijenata sa
hemiartroplastikom ramena.

Postignuti su iznenadjujuće dobri rezultati,
potvrdjeni Constant–skorom.

Statistički podaci
ugradili smo 49 parcijalnih
proteza kod tro i četvorodelnih preloma na
proksimalnom humerusu.

Od 1989 do danas

9 Neer-ovih proteza tip -1
4 Neer-ove proteze tip -2

5 naših modularnih proteza od titanijuma
23 proteze "Beznoska" sa izmenjenim dizajnom

8 klasičnih proteza "Beznoska"

89,8 % (44) žena i 10,2 % (7) muškaraca.
77,5 % (38) četvorodelnih preloma
22,5 % (11) trodelnih preloma
38,8 % (19) preloma sa luksacijom glave humerusa
12 prednjih luksacija
5 donjih luksacija
2 zadnjih luksacija

Funkcionalni rezultati

hemiartroplastike ramena kod preloma u stručnoj literaturi,
uporedjenih sa rezultatima naših 10 pacijenata
autor

br.sluč.

anteflexia

bolovi

51 > 140
9 : 90-135
1 < 90

16.0 %

Neer

(1988)

61

Frich

(1991)

15

77°

-

Moekel

(1992)

22

119°

23.0 %

Green

(1993)

20

110°

35.0 %

Hawkins

(1993)

19

72°

58.0 %

Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt,
Postel, Candelier, Fleure
(multicentrična

studija

ortopedskih centara u Francuskoj)

(1996)

188

80°

Dimakopulos(1997)
%
Walsh
(2001)

38

130°

16.0

22

90°

20.0 %

30.0 %

Antuna

(2002)

50

120°

10.0 %

Jiang

(2003)

16

130°

6.0 %

Mighell

(2003)

80

128°

7.0 %

Naši pacijenati sa ranom
fizikalnom terapijom
pacijent

od OP

anteflexia

bol

Dj.J.

17 mes

175°

nema

L..J.

14 mes

150°

nema

S.M.

12 mes

150°

nema

S.Lj.

12 mes

110°

nema

K.R.

5 mes

150°

nema

P.R.

5 mes

140°

blag

P.Lj.

4 mes

175°

nema

J.N.

4 mes

150°

zatez.

M.D.

3 mes

145°

nema

J.Lj.

3 mes

155°

nema

Rezultati

10

pacijenata
tretiranih ranom fizikalnom terapijom

Rezultati hemiartroplastike ramena na
osnovu evaluacije Constant-scorom
Poeni

Gradacija

Aktivna
antefleksija

> 90

Odličan

(150°-180°)

80 % ( 8 )

Vrlo dobar (120°-149°)

20 % ( 2 )

80-89

60-79

Dobar

( 90°-119°)

< 60

Loš

( < 90° )

Pacijenti

10 % ( 1 )
-

Aktivna prednja elevacija

kod pacijenata sa ranom rehabilitacijom

APE
Step.

175

175

Fr. Neer - 4 + lux.

S.M.

17mes.

14mes.

155

Pseudoartroza

L.J.

145

Fr. Neer - 4 + lux.

Pseudoartroza

Dj.J.

140

Fr. Neer - 4 + lux.

Fr. Neer - 4

30

Fr. Neer - 4

90

150

S.Lj.

K.R.

P.R.

P.Lj.

J.N.

M.D.

J.Lj.

5mes.

5mes.

4mes.

4mes.

3mes.

3mes. Dužina
trajanja fiz.

110

120

60

150

Fr. Neer - 4 male sanata

150

150

St. post fr. Neer – 4 , A.N.

150

Fr. Neer - 4

180

12mes. 12mes.

terapije

Potpomognuta prednja elevacija

(sa štapom), kod svih pacijenata
iznosi od 165 – 180 stepeni

Akutna fraktura
proks. hum.
Neer- 4

Male sanata
prelom
proks. hum.
Neer- 4

Akutna fraktura/
luksacija

proks. hum. Neer- 4

Aseptična nekroza
glave hum. Kao posledica
ranijeg preloma Neer- 4

Pseudoartroza

kod preloma hirurškog
vrata humerusa

Komplikacije

hemiartroplastike ramena kod preloma
Najčešće komplikacije
u literaturi:
Migracija velikog tuberkuluma .....

20-50%

Nesrastanje vel. tuberkuluma .....

20-50%

Koštana resorpcija vel. tuberk.....

17-20%

(superiorno ili posteriorno)

Posledice:

(sa dijafizom humerusa ili sa malim tuberkulumom)

Loš funkcionalni rezultat
(nedovoljni pokreti u ramenu,
i pojava bolova).

Nailazimo na mišljenje mnogih autora da je
glavni uzrok migracije, nesrastanja, ili resorpcije velikog tuberkuluma

loše pozicioniranje proteze,

bilo da je proteza previše podignuta ili da je
ugao retroverzije prevelik (Bigliani, Pietu, Boileau & Walch, Huten, Cofild, …)

Naša iskustva:

Migraciju velike kvrge

nismo imali ni kod jedne od
hemiartroplastika !

49

Mi smatramo da je migracija velikog tuberkuluma
posledica:
Nedovoljno kvalitetne fiksacije velikog tuberkuluma
za stem i dijafizu humerusa
Ne odgovarajućeg prostora za adaptaciju velikog
tuberkuluma, odnosno lošeg dizajna proteze.
Velika većina modela proteze ramena ima "ledja" na
proksimalnom delu stema, što onemogućuje kvalitetnu
adaptaciju i fiksaciju velikog tuberkuluma.

Komplikacije

hemiartroplastike ramena kod naših

49 pacjenata

Resorpcija velikog tuberkuluma ....................... 9 (18,4%)
Samo kod originalnih proteza Beznoska (sa “ledjima” )

Ektopični osifikati ispod donjeg pola glave ....... 7 (14,3 %)
Pominju se u literaturi u sličnom procentu.

Distalna temporerna subluksacija glave ........... 5 (10,2%)
Razlog: nisko postavljena proteza ili hipotonija deltoideusa

Superiorna protruzija glave proteze................ 16 (32,6 %)
Kasnije odizanje glave proteze (u odnosu na glenoid) za 6-8 mm.

Serom u nivou operativnog reza ....................... 3 (6,12 %)
Duboka infekcija ...............................................1 (2,04 %)
Što je u daljem toku iziskivalo uklanjanje proteze.

Luksacija proteze ............................................. 0
Jatrogena lezija n.axillaris-a............................... 0

Zaključak
Uspeh hemiartroplastike ramena

kod tro i četvoro-delnih preloma humerusa
zavisi:
Od adekvatnog pozicioniranja proteze
Od kvalitetne rekonstrukcije i fiksacije
koštanih fragmenata

Od odgovarajućeg modela proteze
Od dobro odabranog kineziterapijskog protokola.

hvala

hvala


Slide 12

KLINIČKI CENTAR
SRBIJE
INSTITUT ZA ORTOPEDSKU HIRUGIJU I
TRAUMATOLOGIJU
ODELJENJE ZA HIRURGIJU RAMENA

Hemiartroplastika ramena
kod preloma
i značaj
rane rehabilitacije
Vladimir Vukov
Marko Zdravković
Tatjana Radovanović

XII ORTOPEDSKI KONGRES
JUGOSLAVIJE, sept. 2001, Kladovo
“Osteosinteza žičanom omčom ili
implantacija parcijalne proteze kod tro i
četvorodelnih preloma proksimalnog humerusa”

Prva proteza ramena
ugradjena .........................

1989

Do sept. 2001. uradjeno je
hemiartroplastika ramena
Kod preloma ....................

18

loši rezultati
hemiartroplastike
ramena

Funkcionalni rezultati
kod 18 hemiartroplastika
Parametar : aktivna anteflexia

Odličan

> 150º

-

Vrlo dobar 120º-149º

-

Maksimalna
aktivna
antefleksija posle
6 meseci od OP

90º-119º

3

90°- 100°

< 90º

15

50°- 80°

Dobar

Loš

Postoperativni protokol
kod ovih 18 slučajeva
Imobilizacija
Fizikalna terapija

Praćenje rezultata

Desault zavoj

Ambulatno ili u RH
centru, posle 3- 4
nedelje od OP

Posle 3 meseca,
6 mesesci, i posle
goidnu dana od OP

Loši rezultati

kod naših
pacijenata nisu nas obeshrabrili !

Za nas su postali

izazov

i potsticaj za dalja
istraživanja
Od

2002. do 2005. ugradili

još 31. parcijalnu protezu ramena kod
preloma.

smo

Opšti stav ortopedskih hirurga
o hemiartroplastici ramena
kod preloma:

" Ugradnja parcijalne proteze
ramena kod preloma je intervencija koja još uvek
ima reputaciju rizične operacije zbog rezultata
koji su često
loši i nepredvidivi ! "
Walsh & Boileau

Funkcionalni rezultati

hemiartroplastike
ramena kod preloma - u stručnoj literaturi
Autor

slučajevi

anteflexia

bolovi

16.0 %

Neer

(1988)

61

51 > 140
9 : 90-135
1 < 90

Frich

(1991)

15

77°

Moekel

(1992)

22

119°

23.0 %

Green

(1993)

20

110°

35.0 %

Hawkins

(1993)

19

72°

58.0 %

-

Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt,
(multicentrična studija
Postel, Candelier, Fleure
ortopedskih centara u Francuskoj)
(1996)

188

80°

30.0 %

Dimakopulos

(1997)

38

130°

16.0 %

Walsh

(2001)

22

90°

20.0 %

Antuna

(2002)

50

120°

10.0 %

Jiang

(2003)

16

130°

6.0 %

Mighell

(2003)

80

128°

7.0 %

4 uslova

neophodna za postizanje
maksimalnog funkcionalnog oporavka
operisanog ramena:
Izbor adekvatnog modela proteze
Adekvatno pozicioniranje proteze

Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i
rekonstrukcija manžete rotatora
Rana rehabilitacija sa dobro odabranim
kineziterapijskim protokolom

Adekvatno pozicioniranje proteze
1. Odgovarajuća visina proteze u odnosu
na glenoid.

Moguće posledice: 1. nesrastanje vel. tuberk.
sa dijafizom, 2. migracija vel. tuberk., 3. ograničenje pokreta, 4. bolovi

Naše iskustvo: češće nisko (dublje)
postavljena proteza sa dist. sublux.
zgl.

2. Adekvatan
retroverzije
Glavni problem: visokougao
postavljena
proteza
proteze

Neujednačen stav: ugao retroverzije od
20°- 40°

Naše iskustvo: ugao od 25° daje
najbolju mobilnost ramena

Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i
rekonstrukcija manžete rotatora

Smatramo da

je izuzetno značajna:

1

Dobra adaptacija i čvrsta fiksacija velikog tuberkuluma sa
stemom proteze i dobar kontakt sa dijafizom humerusa

2

Čvrsta fiksacija malog tuberkuluma sa stemom
proteze i sa velikim tuberkulumom

3

Zatvaranje klivaža izmedju subscapularisa i
supraspinatusa končanim šavovima
Fiksaciju koštanih fragmenata izvodimo mekom žicom debljine 0,6 - 0,8 mm
i dodatnim jakim končanim šavovima (resorbtivni Vycril ili Dexon, debljine 2).

Uočili smo

da je za dobar funkcionalni
oporavak veoma značajna veličina fragmenta
velikog tuberkuluma
Masivnija velika kvrga, sa pripojem supraspinatusa na sebi,
omogućuje bolji spreg sila i olakšava elevaciju ruke.

Model proteze koju smo koristili, sa
“ledjima” na proksimalnom delu stema,
zahtevao je dodatno istanjenje fragmenta
velikog tuberkuluma. Smatramo da je mala
masa velikog tuberkuluma glavni uzrok
slabljenja mehanizma elevacije ruke.
Primetili smo da skoro svi proizvodjači
imaju baš ovakav ili sličan oblik proksimalnog
kraja stema proteze.

Početkom 2002 godine, predložili smo

promenu oblika proteze, što je proizvodjač prihvatio.
Uklonivši "ledja" proteze dobili smo više prostora za
veliki tuberkulum.
originalni oblik

modifikovanini oblik

Sa ovom modifikacijom oblika

proteze
dobili smo idealan prostor za adaptaciju celog
fragmenta velikog tuberkuluma.

Promenom oblika proteze,

postignuta je veća elevacija za 40°– 60° stepeni

O

O

O

Elevacija

50 - 100

ruke

O

Elevacija

ruke

110 -140

Originalna proteza

Modifikovana proteza

Izbor adekvatnog modela proteze
Obratiti pažnju
na:
Glavu proteze

A)

B)

Četiri veličine

(40, 43, 46, 49) zadovoljavaju potrebe
naše populacije.

Ledja proteze

Videli smo koliko i
zašto je prazan prostor na “ledjima”
proteze bitan za uspeh operacije.

C) Stem proteze
dužine i oblika.

adekvatne debljine,

40

43

46

49

Koristeći lično iskustvo,
sredinom 2002 godine kreirao sam protezu
sa idealnim karakteristikama za hemiartroplastiku ramena, kod preloma na
proksimalnom humerusu.
Proteza je modularna, sa
mogućim izborom četiri veličine
glave. Napravljena je od titanijuma.

Glava proteze

nije kompletno sveričnog oblika,
već je sa manjim uglom krivine na
gornjem polu.
Zaravljenim gornjim polom smanjuje
se pritisak glave na tetivu supraspinatusa i
menja kinetika pokreta u smislu olakšanja
elevacije ruke u zoni od 900 -1100 .

Projektovane su 4 veličine
glave, prečnika 40, 43, 46 i 49 mm.

Stem proteze

je univerzalan
za sve četiri veličine glave.
Precizno je dizajniran da
odgovara svim potrebnim
parametrima.

Ugao, koji stem zaklapa sa
površinom baze glave, čini
idealan prostor za adaptaciju
velike kvrge humerusa.

Stem je takvih dimenzija da
može da se postavi u svaki
medularni kanal humerusa
odrasle osobe.

Medijalna krivina
stema odgovara
anatomskoj krivini
medijalnog korteksa
metafize humerusa.

Ovako dizajnirana
medijalna krivina
stema smanjuje
grešku u pozicioniranju proteze u
vertikalnom
smislu.

Proteza je patentirana,

a kvalitet materijala je
ispitan na Mašinskom fakltetu
u Beogradu.

Ispitivanja su potvrdila da materijal
zadovoljava predvidjenim standardom
ISO 5832-3, za ugradnju u ljudsko telo.
Do sada smo ugradili
5 ovakvih proteza.

Zbog novih zakonskih propisa je ne
koristimo, a u toku su pregovori sa
pojedinim proizvodjačima.

Rana rehabilitacija sa dobro odabranim
kineziterapijskim protokolom

Krajem 2003 godine

dogovoren je nov
pristup fizikalne terapije posle hemiartroplastike
ramena kod preloma - rana rehabilitacija.

Do tada, fizikalna terapija je počinjala posle 3-4 nedelje

od OP, ambulantno ili u banji.

Novim pristupom, fiz. terapija počinje prvog dana
posle operacije i sprovodi se tokom 6 nedelja
hospitalizacije.
Po izlasku sa instituta pacijenti nastavljaju sa
naučenim vežbama kod kuće, uz obavezne kontrole.

Kineziterapijski protokol

smo
formirali kombinacijom Neer-ovog protokola i
protokola sa Johns Hopkins univerziteta iz
Baltimora.
Sa novim iskustvom menjao se postepeno uspostavljeni
sistem vežbi. Modifikovali smo trajanje pojedinih faza lečenja,
neki periodi su skraćeni, a sam proces rehabilitacije je znatno
ubrzan.
Rad je timski, uz svakodnevnu saradnju
ortopeda - operatora, fizijatra i terapeuta.

Lična motivacija pacijenta
je veoma značajna!

Follow-up period

traje 12 meseci.
Evaluaciju postignutih rezultata vršimo
posle 1 mesec, 3 meseca, 6 meseci i 12 meseci posle
operacije.
Rezultate smo procenjivali pomoću

Constant-skora
Koristimo i dodatnu subjektivnu procenu samog pacijenta o
uspehu operacije, koju on iskazuje sa 4 gradacije:
1. Veoma zadovoljan
2. Zadovoljan
3. Razočaran
4. Nesretan

Rana rehabilitacija je do sada

primenjena kod deset pacijenata sa
hemiartroplastikom ramena.

Postignuti su iznenadjujuće dobri rezultati,
potvrdjeni Constant–skorom.

Statistički podaci
ugradili smo 49 parcijalnih
proteza kod tro i četvorodelnih preloma na
proksimalnom humerusu.

Od 1989 do danas

9 Neer-ovih proteza tip -1
4 Neer-ove proteze tip -2

5 naših modularnih proteza od titanijuma
23 proteze "Beznoska" sa izmenjenim dizajnom

8 klasičnih proteza "Beznoska"

89,8 % (44) žena i 10,2 % (7) muškaraca.
77,5 % (38) četvorodelnih preloma
22,5 % (11) trodelnih preloma
38,8 % (19) preloma sa luksacijom glave humerusa
12 prednjih luksacija
5 donjih luksacija
2 zadnjih luksacija

Funkcionalni rezultati

hemiartroplastike ramena kod preloma u stručnoj literaturi,
uporedjenih sa rezultatima naših 10 pacijenata
autor

br.sluč.

anteflexia

bolovi

51 > 140
9 : 90-135
1 < 90

16.0 %

Neer

(1988)

61

Frich

(1991)

15

77°

-

Moekel

(1992)

22

119°

23.0 %

Green

(1993)

20

110°

35.0 %

Hawkins

(1993)

19

72°

58.0 %

Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt,
Postel, Candelier, Fleure
(multicentrična

studija

ortopedskih centara u Francuskoj)

(1996)

188

80°

Dimakopulos(1997)
%
Walsh
(2001)

38

130°

16.0

22

90°

20.0 %

30.0 %

Antuna

(2002)

50

120°

10.0 %

Jiang

(2003)

16

130°

6.0 %

Mighell

(2003)

80

128°

7.0 %

Naši pacijenati sa ranom
fizikalnom terapijom
pacijent

od OP

anteflexia

bol

Dj.J.

17 mes

175°

nema

L..J.

14 mes

150°

nema

S.M.

12 mes

150°

nema

S.Lj.

12 mes

110°

nema

K.R.

5 mes

150°

nema

P.R.

5 mes

140°

blag

P.Lj.

4 mes

175°

nema

J.N.

4 mes

150°

zatez.

M.D.

3 mes

145°

nema

J.Lj.

3 mes

155°

nema

Rezultati

10

pacijenata
tretiranih ranom fizikalnom terapijom

Rezultati hemiartroplastike ramena na
osnovu evaluacije Constant-scorom
Poeni

Gradacija

Aktivna
antefleksija

> 90

Odličan

(150°-180°)

80 % ( 8 )

Vrlo dobar (120°-149°)

20 % ( 2 )

80-89

60-79

Dobar

( 90°-119°)

< 60

Loš

( < 90° )

Pacijenti

10 % ( 1 )
-

Aktivna prednja elevacija

kod pacijenata sa ranom rehabilitacijom

APE
Step.

175

175

Fr. Neer - 4 + lux.

S.M.

17mes.

14mes.

155

Pseudoartroza

L.J.

145

Fr. Neer - 4 + lux.

Pseudoartroza

Dj.J.

140

Fr. Neer - 4 + lux.

Fr. Neer - 4

30

Fr. Neer - 4

90

150

S.Lj.

K.R.

P.R.

P.Lj.

J.N.

M.D.

J.Lj.

5mes.

5mes.

4mes.

4mes.

3mes.

3mes. Dužina
trajanja fiz.

110

120

60

150

Fr. Neer - 4 male sanata

150

150

St. post fr. Neer – 4 , A.N.

150

Fr. Neer - 4

180

12mes. 12mes.

terapije

Potpomognuta prednja elevacija

(sa štapom), kod svih pacijenata
iznosi od 165 – 180 stepeni

Akutna fraktura
proks. hum.
Neer- 4

Male sanata
prelom
proks. hum.
Neer- 4

Akutna fraktura/
luksacija

proks. hum. Neer- 4

Aseptična nekroza
glave hum. Kao posledica
ranijeg preloma Neer- 4

Pseudoartroza

kod preloma hirurškog
vrata humerusa

Komplikacije

hemiartroplastike ramena kod preloma
Najčešće komplikacije
u literaturi:
Migracija velikog tuberkuluma .....

20-50%

Nesrastanje vel. tuberkuluma .....

20-50%

Koštana resorpcija vel. tuberk.....

17-20%

(superiorno ili posteriorno)

Posledice:

(sa dijafizom humerusa ili sa malim tuberkulumom)

Loš funkcionalni rezultat
(nedovoljni pokreti u ramenu,
i pojava bolova).

Nailazimo na mišljenje mnogih autora da je
glavni uzrok migracije, nesrastanja, ili resorpcije velikog tuberkuluma

loše pozicioniranje proteze,

bilo da je proteza previše podignuta ili da je
ugao retroverzije prevelik (Bigliani, Pietu, Boileau & Walch, Huten, Cofild, …)

Naša iskustva:

Migraciju velike kvrge

nismo imali ni kod jedne od
hemiartroplastika !

49

Mi smatramo da je migracija velikog tuberkuluma
posledica:
Nedovoljno kvalitetne fiksacije velikog tuberkuluma
za stem i dijafizu humerusa
Ne odgovarajućeg prostora za adaptaciju velikog
tuberkuluma, odnosno lošeg dizajna proteze.
Velika većina modela proteze ramena ima "ledja" na
proksimalnom delu stema, što onemogućuje kvalitetnu
adaptaciju i fiksaciju velikog tuberkuluma.

Komplikacije

hemiartroplastike ramena kod naših

49 pacjenata

Resorpcija velikog tuberkuluma ....................... 9 (18,4%)
Samo kod originalnih proteza Beznoska (sa “ledjima” )

Ektopični osifikati ispod donjeg pola glave ....... 7 (14,3 %)
Pominju se u literaturi u sličnom procentu.

Distalna temporerna subluksacija glave ........... 5 (10,2%)
Razlog: nisko postavljena proteza ili hipotonija deltoideusa

Superiorna protruzija glave proteze................ 16 (32,6 %)
Kasnije odizanje glave proteze (u odnosu na glenoid) za 6-8 mm.

Serom u nivou operativnog reza ....................... 3 (6,12 %)
Duboka infekcija ...............................................1 (2,04 %)
Što je u daljem toku iziskivalo uklanjanje proteze.

Luksacija proteze ............................................. 0
Jatrogena lezija n.axillaris-a............................... 0

Zaključak
Uspeh hemiartroplastike ramena

kod tro i četvoro-delnih preloma humerusa
zavisi:
Od adekvatnog pozicioniranja proteze
Od kvalitetne rekonstrukcije i fiksacije
koštanih fragmenata

Od odgovarajućeg modela proteze
Od dobro odabranog kineziterapijskog protokola.

hvala

hvala


Slide 13

KLINIČKI CENTAR
SRBIJE
INSTITUT ZA ORTOPEDSKU HIRUGIJU I
TRAUMATOLOGIJU
ODELJENJE ZA HIRURGIJU RAMENA

Hemiartroplastika ramena
kod preloma
i značaj
rane rehabilitacije
Vladimir Vukov
Marko Zdravković
Tatjana Radovanović

XII ORTOPEDSKI KONGRES
JUGOSLAVIJE, sept. 2001, Kladovo
“Osteosinteza žičanom omčom ili
implantacija parcijalne proteze kod tro i
četvorodelnih preloma proksimalnog humerusa”

Prva proteza ramena
ugradjena .........................

1989

Do sept. 2001. uradjeno je
hemiartroplastika ramena
Kod preloma ....................

18

loši rezultati
hemiartroplastike
ramena

Funkcionalni rezultati
kod 18 hemiartroplastika
Parametar : aktivna anteflexia

Odličan

> 150º

-

Vrlo dobar 120º-149º

-

Maksimalna
aktivna
antefleksija posle
6 meseci od OP

90º-119º

3

90°- 100°

< 90º

15

50°- 80°

Dobar

Loš

Postoperativni protokol
kod ovih 18 slučajeva
Imobilizacija
Fizikalna terapija

Praćenje rezultata

Desault zavoj

Ambulatno ili u RH
centru, posle 3- 4
nedelje od OP

Posle 3 meseca,
6 mesesci, i posle
goidnu dana od OP

Loši rezultati

kod naših
pacijenata nisu nas obeshrabrili !

Za nas su postali

izazov

i potsticaj za dalja
istraživanja
Od

2002. do 2005. ugradili

još 31. parcijalnu protezu ramena kod
preloma.

smo

Opšti stav ortopedskih hirurga
o hemiartroplastici ramena
kod preloma:

" Ugradnja parcijalne proteze
ramena kod preloma je intervencija koja još uvek
ima reputaciju rizične operacije zbog rezultata
koji su često
loši i nepredvidivi ! "
Walsh & Boileau

Funkcionalni rezultati

hemiartroplastike
ramena kod preloma - u stručnoj literaturi
Autor

slučajevi

anteflexia

bolovi

16.0 %

Neer

(1988)

61

51 > 140
9 : 90-135
1 < 90

Frich

(1991)

15

77°

Moekel

(1992)

22

119°

23.0 %

Green

(1993)

20

110°

35.0 %

Hawkins

(1993)

19

72°

58.0 %

-

Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt,
(multicentrična studija
Postel, Candelier, Fleure
ortopedskih centara u Francuskoj)
(1996)

188

80°

30.0 %

Dimakopulos

(1997)

38

130°

16.0 %

Walsh

(2001)

22

90°

20.0 %

Antuna

(2002)

50

120°

10.0 %

Jiang

(2003)

16

130°

6.0 %

Mighell

(2003)

80

128°

7.0 %

4 uslova

neophodna za postizanje
maksimalnog funkcionalnog oporavka
operisanog ramena:
Izbor adekvatnog modela proteze
Adekvatno pozicioniranje proteze

Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i
rekonstrukcija manžete rotatora
Rana rehabilitacija sa dobro odabranim
kineziterapijskim protokolom

Adekvatno pozicioniranje proteze
1. Odgovarajuća visina proteze u odnosu
na glenoid.

Moguće posledice: 1. nesrastanje vel. tuberk.
sa dijafizom, 2. migracija vel. tuberk., 3. ograničenje pokreta, 4. bolovi

Naše iskustvo: češće nisko (dublje)
postavljena proteza sa dist. sublux.
zgl.

2. Adekvatan
retroverzije
Glavni problem: visokougao
postavljena
proteza
proteze

Neujednačen stav: ugao retroverzije od
20°- 40°

Naše iskustvo: ugao od 25° daje
najbolju mobilnost ramena

Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i
rekonstrukcija manžete rotatora

Smatramo da

je izuzetno značajna:

1

Dobra adaptacija i čvrsta fiksacija velikog tuberkuluma sa
stemom proteze i dobar kontakt sa dijafizom humerusa

2

Čvrsta fiksacija malog tuberkuluma sa stemom
proteze i sa velikim tuberkulumom

3

Zatvaranje klivaža izmedju subscapularisa i
supraspinatusa končanim šavovima
Fiksaciju koštanih fragmenata izvodimo mekom žicom debljine 0,6 - 0,8 mm
i dodatnim jakim končanim šavovima (resorbtivni Vycril ili Dexon, debljine 2).

Uočili smo

da je za dobar funkcionalni
oporavak veoma značajna veličina fragmenta
velikog tuberkuluma
Masivnija velika kvrga, sa pripojem supraspinatusa na sebi,
omogućuje bolji spreg sila i olakšava elevaciju ruke.

Model proteze koju smo koristili, sa
“ledjima” na proksimalnom delu stema,
zahtevao je dodatno istanjenje fragmenta
velikog tuberkuluma. Smatramo da je mala
masa velikog tuberkuluma glavni uzrok
slabljenja mehanizma elevacije ruke.
Primetili smo da skoro svi proizvodjači
imaju baš ovakav ili sličan oblik proksimalnog
kraja stema proteze.

Početkom 2002 godine, predložili smo

promenu oblika proteze, što je proizvodjač prihvatio.
Uklonivši "ledja" proteze dobili smo više prostora za
veliki tuberkulum.
originalni oblik

modifikovanini oblik

Sa ovom modifikacijom oblika

proteze
dobili smo idealan prostor za adaptaciju celog
fragmenta velikog tuberkuluma.

Promenom oblika proteze,

postignuta je veća elevacija za 40°– 60° stepeni

O

O

O

Elevacija

50 - 100

ruke

O

Elevacija

ruke

110 -140

Originalna proteza

Modifikovana proteza

Izbor adekvatnog modela proteze
Obratiti pažnju
na:
Glavu proteze

A)

B)

Četiri veličine

(40, 43, 46, 49) zadovoljavaju potrebe
naše populacije.

Ledja proteze

Videli smo koliko i
zašto je prazan prostor na “ledjima”
proteze bitan za uspeh operacije.

C) Stem proteze
dužine i oblika.

adekvatne debljine,

40

43

46

49

Koristeći lično iskustvo,
sredinom 2002 godine kreirao sam protezu
sa idealnim karakteristikama za hemiartroplastiku ramena, kod preloma na
proksimalnom humerusu.
Proteza je modularna, sa
mogućim izborom četiri veličine
glave. Napravljena je od titanijuma.

Glava proteze

nije kompletno sveričnog oblika,
već je sa manjim uglom krivine na
gornjem polu.
Zaravljenim gornjim polom smanjuje
se pritisak glave na tetivu supraspinatusa i
menja kinetika pokreta u smislu olakšanja
elevacije ruke u zoni od 900 -1100 .

Projektovane su 4 veličine
glave, prečnika 40, 43, 46 i 49 mm.

Stem proteze

je univerzalan
za sve četiri veličine glave.
Precizno je dizajniran da
odgovara svim potrebnim
parametrima.

Ugao, koji stem zaklapa sa
površinom baze glave, čini
idealan prostor za adaptaciju
velike kvrge humerusa.

Stem je takvih dimenzija da
može da se postavi u svaki
medularni kanal humerusa
odrasle osobe.

Medijalna krivina
stema odgovara
anatomskoj krivini
medijalnog korteksa
metafize humerusa.

Ovako dizajnirana
medijalna krivina
stema smanjuje
grešku u pozicioniranju proteze u
vertikalnom
smislu.

Proteza je patentirana,

a kvalitet materijala je
ispitan na Mašinskom fakltetu
u Beogradu.

Ispitivanja su potvrdila da materijal
zadovoljava predvidjenim standardom
ISO 5832-3, za ugradnju u ljudsko telo.
Do sada smo ugradili
5 ovakvih proteza.

Zbog novih zakonskih propisa je ne
koristimo, a u toku su pregovori sa
pojedinim proizvodjačima.

Rana rehabilitacija sa dobro odabranim
kineziterapijskim protokolom

Krajem 2003 godine

dogovoren je nov
pristup fizikalne terapije posle hemiartroplastike
ramena kod preloma - rana rehabilitacija.

Do tada, fizikalna terapija je počinjala posle 3-4 nedelje

od OP, ambulantno ili u banji.

Novim pristupom, fiz. terapija počinje prvog dana
posle operacije i sprovodi se tokom 6 nedelja
hospitalizacije.
Po izlasku sa instituta pacijenti nastavljaju sa
naučenim vežbama kod kuće, uz obavezne kontrole.

Kineziterapijski protokol

smo
formirali kombinacijom Neer-ovog protokola i
protokola sa Johns Hopkins univerziteta iz
Baltimora.
Sa novim iskustvom menjao se postepeno uspostavljeni
sistem vežbi. Modifikovali smo trajanje pojedinih faza lečenja,
neki periodi su skraćeni, a sam proces rehabilitacije je znatno
ubrzan.
Rad je timski, uz svakodnevnu saradnju
ortopeda - operatora, fizijatra i terapeuta.

Lična motivacija pacijenta
je veoma značajna!

Follow-up period

traje 12 meseci.
Evaluaciju postignutih rezultata vršimo
posle 1 mesec, 3 meseca, 6 meseci i 12 meseci posle
operacije.
Rezultate smo procenjivali pomoću

Constant-skora
Koristimo i dodatnu subjektivnu procenu samog pacijenta o
uspehu operacije, koju on iskazuje sa 4 gradacije:
1. Veoma zadovoljan
2. Zadovoljan
3. Razočaran
4. Nesretan

Rana rehabilitacija je do sada

primenjena kod deset pacijenata sa
hemiartroplastikom ramena.

Postignuti su iznenadjujuće dobri rezultati,
potvrdjeni Constant–skorom.

Statistički podaci
ugradili smo 49 parcijalnih
proteza kod tro i četvorodelnih preloma na
proksimalnom humerusu.

Od 1989 do danas

9 Neer-ovih proteza tip -1
4 Neer-ove proteze tip -2

5 naših modularnih proteza od titanijuma
23 proteze "Beznoska" sa izmenjenim dizajnom

8 klasičnih proteza "Beznoska"

89,8 % (44) žena i 10,2 % (7) muškaraca.
77,5 % (38) četvorodelnih preloma
22,5 % (11) trodelnih preloma
38,8 % (19) preloma sa luksacijom glave humerusa
12 prednjih luksacija
5 donjih luksacija
2 zadnjih luksacija

Funkcionalni rezultati

hemiartroplastike ramena kod preloma u stručnoj literaturi,
uporedjenih sa rezultatima naših 10 pacijenata
autor

br.sluč.

anteflexia

bolovi

51 > 140
9 : 90-135
1 < 90

16.0 %

Neer

(1988)

61

Frich

(1991)

15

77°

-

Moekel

(1992)

22

119°

23.0 %

Green

(1993)

20

110°

35.0 %

Hawkins

(1993)

19

72°

58.0 %

Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt,
Postel, Candelier, Fleure
(multicentrična

studija

ortopedskih centara u Francuskoj)

(1996)

188

80°

Dimakopulos(1997)
%
Walsh
(2001)

38

130°

16.0

22

90°

20.0 %

30.0 %

Antuna

(2002)

50

120°

10.0 %

Jiang

(2003)

16

130°

6.0 %

Mighell

(2003)

80

128°

7.0 %

Naši pacijenati sa ranom
fizikalnom terapijom
pacijent

od OP

anteflexia

bol

Dj.J.

17 mes

175°

nema

L..J.

14 mes

150°

nema

S.M.

12 mes

150°

nema

S.Lj.

12 mes

110°

nema

K.R.

5 mes

150°

nema

P.R.

5 mes

140°

blag

P.Lj.

4 mes

175°

nema

J.N.

4 mes

150°

zatez.

M.D.

3 mes

145°

nema

J.Lj.

3 mes

155°

nema

Rezultati

10

pacijenata
tretiranih ranom fizikalnom terapijom

Rezultati hemiartroplastike ramena na
osnovu evaluacije Constant-scorom
Poeni

Gradacija

Aktivna
antefleksija

> 90

Odličan

(150°-180°)

80 % ( 8 )

Vrlo dobar (120°-149°)

20 % ( 2 )

80-89

60-79

Dobar

( 90°-119°)

< 60

Loš

( < 90° )

Pacijenti

10 % ( 1 )
-

Aktivna prednja elevacija

kod pacijenata sa ranom rehabilitacijom

APE
Step.

175

175

Fr. Neer - 4 + lux.

S.M.

17mes.

14mes.

155

Pseudoartroza

L.J.

145

Fr. Neer - 4 + lux.

Pseudoartroza

Dj.J.

140

Fr. Neer - 4 + lux.

Fr. Neer - 4

30

Fr. Neer - 4

90

150

S.Lj.

K.R.

P.R.

P.Lj.

J.N.

M.D.

J.Lj.

5mes.

5mes.

4mes.

4mes.

3mes.

3mes. Dužina
trajanja fiz.

110

120

60

150

Fr. Neer - 4 male sanata

150

150

St. post fr. Neer – 4 , A.N.

150

Fr. Neer - 4

180

12mes. 12mes.

terapije

Potpomognuta prednja elevacija

(sa štapom), kod svih pacijenata
iznosi od 165 – 180 stepeni

Akutna fraktura
proks. hum.
Neer- 4

Male sanata
prelom
proks. hum.
Neer- 4

Akutna fraktura/
luksacija

proks. hum. Neer- 4

Aseptična nekroza
glave hum. Kao posledica
ranijeg preloma Neer- 4

Pseudoartroza

kod preloma hirurškog
vrata humerusa

Komplikacije

hemiartroplastike ramena kod preloma
Najčešće komplikacije
u literaturi:
Migracija velikog tuberkuluma .....

20-50%

Nesrastanje vel. tuberkuluma .....

20-50%

Koštana resorpcija vel. tuberk.....

17-20%

(superiorno ili posteriorno)

Posledice:

(sa dijafizom humerusa ili sa malim tuberkulumom)

Loš funkcionalni rezultat
(nedovoljni pokreti u ramenu,
i pojava bolova).

Nailazimo na mišljenje mnogih autora da je
glavni uzrok migracije, nesrastanja, ili resorpcije velikog tuberkuluma

loše pozicioniranje proteze,

bilo da je proteza previše podignuta ili da je
ugao retroverzije prevelik (Bigliani, Pietu, Boileau & Walch, Huten, Cofild, …)

Naša iskustva:

Migraciju velike kvrge

nismo imali ni kod jedne od
hemiartroplastika !

49

Mi smatramo da je migracija velikog tuberkuluma
posledica:
Nedovoljno kvalitetne fiksacije velikog tuberkuluma
za stem i dijafizu humerusa
Ne odgovarajućeg prostora za adaptaciju velikog
tuberkuluma, odnosno lošeg dizajna proteze.
Velika većina modela proteze ramena ima "ledja" na
proksimalnom delu stema, što onemogućuje kvalitetnu
adaptaciju i fiksaciju velikog tuberkuluma.

Komplikacije

hemiartroplastike ramena kod naših

49 pacjenata

Resorpcija velikog tuberkuluma ....................... 9 (18,4%)
Samo kod originalnih proteza Beznoska (sa “ledjima” )

Ektopični osifikati ispod donjeg pola glave ....... 7 (14,3 %)
Pominju se u literaturi u sličnom procentu.

Distalna temporerna subluksacija glave ........... 5 (10,2%)
Razlog: nisko postavljena proteza ili hipotonija deltoideusa

Superiorna protruzija glave proteze................ 16 (32,6 %)
Kasnije odizanje glave proteze (u odnosu na glenoid) za 6-8 mm.

Serom u nivou operativnog reza ....................... 3 (6,12 %)
Duboka infekcija ...............................................1 (2,04 %)
Što je u daljem toku iziskivalo uklanjanje proteze.

Luksacija proteze ............................................. 0
Jatrogena lezija n.axillaris-a............................... 0

Zaključak
Uspeh hemiartroplastike ramena

kod tro i četvoro-delnih preloma humerusa
zavisi:
Od adekvatnog pozicioniranja proteze
Od kvalitetne rekonstrukcije i fiksacije
koštanih fragmenata

Od odgovarajućeg modela proteze
Od dobro odabranog kineziterapijskog protokola.

hvala

hvala


Slide 14

KLINIČKI CENTAR
SRBIJE
INSTITUT ZA ORTOPEDSKU HIRUGIJU I
TRAUMATOLOGIJU
ODELJENJE ZA HIRURGIJU RAMENA

Hemiartroplastika ramena
kod preloma
i značaj
rane rehabilitacije
Vladimir Vukov
Marko Zdravković
Tatjana Radovanović

XII ORTOPEDSKI KONGRES
JUGOSLAVIJE, sept. 2001, Kladovo
“Osteosinteza žičanom omčom ili
implantacija parcijalne proteze kod tro i
četvorodelnih preloma proksimalnog humerusa”

Prva proteza ramena
ugradjena .........................

1989

Do sept. 2001. uradjeno je
hemiartroplastika ramena
Kod preloma ....................

18

loši rezultati
hemiartroplastike
ramena

Funkcionalni rezultati
kod 18 hemiartroplastika
Parametar : aktivna anteflexia

Odličan

> 150º

-

Vrlo dobar 120º-149º

-

Maksimalna
aktivna
antefleksija posle
6 meseci od OP

90º-119º

3

90°- 100°

< 90º

15

50°- 80°

Dobar

Loš

Postoperativni protokol
kod ovih 18 slučajeva
Imobilizacija
Fizikalna terapija

Praćenje rezultata

Desault zavoj

Ambulatno ili u RH
centru, posle 3- 4
nedelje od OP

Posle 3 meseca,
6 mesesci, i posle
goidnu dana od OP

Loši rezultati

kod naših
pacijenata nisu nas obeshrabrili !

Za nas su postali

izazov

i potsticaj za dalja
istraživanja
Od

2002. do 2005. ugradili

još 31. parcijalnu protezu ramena kod
preloma.

smo

Opšti stav ortopedskih hirurga
o hemiartroplastici ramena
kod preloma:

" Ugradnja parcijalne proteze
ramena kod preloma je intervencija koja još uvek
ima reputaciju rizične operacije zbog rezultata
koji su često
loši i nepredvidivi ! "
Walsh & Boileau

Funkcionalni rezultati

hemiartroplastike
ramena kod preloma - u stručnoj literaturi
Autor

slučajevi

anteflexia

bolovi

16.0 %

Neer

(1988)

61

51 > 140
9 : 90-135
1 < 90

Frich

(1991)

15

77°

Moekel

(1992)

22

119°

23.0 %

Green

(1993)

20

110°

35.0 %

Hawkins

(1993)

19

72°

58.0 %

-

Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt,
(multicentrična studija
Postel, Candelier, Fleure
ortopedskih centara u Francuskoj)
(1996)

188

80°

30.0 %

Dimakopulos

(1997)

38

130°

16.0 %

Walsh

(2001)

22

90°

20.0 %

Antuna

(2002)

50

120°

10.0 %

Jiang

(2003)

16

130°

6.0 %

Mighell

(2003)

80

128°

7.0 %

4 uslova

neophodna za postizanje
maksimalnog funkcionalnog oporavka
operisanog ramena:
Izbor adekvatnog modela proteze
Adekvatno pozicioniranje proteze

Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i
rekonstrukcija manžete rotatora
Rana rehabilitacija sa dobro odabranim
kineziterapijskim protokolom

Adekvatno pozicioniranje proteze
1. Odgovarajuća visina proteze u odnosu
na glenoid.

Moguće posledice: 1. nesrastanje vel. tuberk.
sa dijafizom, 2. migracija vel. tuberk., 3. ograničenje pokreta, 4. bolovi

Naše iskustvo: češće nisko (dublje)
postavljena proteza sa dist. sublux.
zgl.

2. Adekvatan
retroverzije
Glavni problem: visokougao
postavljena
proteza
proteze

Neujednačen stav: ugao retroverzije od
20°- 40°

Naše iskustvo: ugao od 25° daje
najbolju mobilnost ramena

Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i
rekonstrukcija manžete rotatora

Smatramo da

je izuzetno značajna:

1

Dobra adaptacija i čvrsta fiksacija velikog tuberkuluma sa
stemom proteze i dobar kontakt sa dijafizom humerusa

2

Čvrsta fiksacija malog tuberkuluma sa stemom
proteze i sa velikim tuberkulumom

3

Zatvaranje klivaža izmedju subscapularisa i
supraspinatusa končanim šavovima
Fiksaciju koštanih fragmenata izvodimo mekom žicom debljine 0,6 - 0,8 mm
i dodatnim jakim končanim šavovima (resorbtivni Vycril ili Dexon, debljine 2).

Uočili smo

da je za dobar funkcionalni
oporavak veoma značajna veličina fragmenta
velikog tuberkuluma
Masivnija velika kvrga, sa pripojem supraspinatusa na sebi,
omogućuje bolji spreg sila i olakšava elevaciju ruke.

Model proteze koju smo koristili, sa
“ledjima” na proksimalnom delu stema,
zahtevao je dodatno istanjenje fragmenta
velikog tuberkuluma. Smatramo da je mala
masa velikog tuberkuluma glavni uzrok
slabljenja mehanizma elevacije ruke.
Primetili smo da skoro svi proizvodjači
imaju baš ovakav ili sličan oblik proksimalnog
kraja stema proteze.

Početkom 2002 godine, predložili smo

promenu oblika proteze, što je proizvodjač prihvatio.
Uklonivši "ledja" proteze dobili smo više prostora za
veliki tuberkulum.
originalni oblik

modifikovanini oblik

Sa ovom modifikacijom oblika

proteze
dobili smo idealan prostor za adaptaciju celog
fragmenta velikog tuberkuluma.

Promenom oblika proteze,

postignuta je veća elevacija za 40°– 60° stepeni

O

O

O

Elevacija

50 - 100

ruke

O

Elevacija

ruke

110 -140

Originalna proteza

Modifikovana proteza

Izbor adekvatnog modela proteze
Obratiti pažnju
na:
Glavu proteze

A)

B)

Četiri veličine

(40, 43, 46, 49) zadovoljavaju potrebe
naše populacije.

Ledja proteze

Videli smo koliko i
zašto je prazan prostor na “ledjima”
proteze bitan za uspeh operacije.

C) Stem proteze
dužine i oblika.

adekvatne debljine,

40

43

46

49

Koristeći lično iskustvo,
sredinom 2002 godine kreirao sam protezu
sa idealnim karakteristikama za hemiartroplastiku ramena, kod preloma na
proksimalnom humerusu.
Proteza je modularna, sa
mogućim izborom četiri veličine
glave. Napravljena je od titanijuma.

Glava proteze

nije kompletno sveričnog oblika,
već je sa manjim uglom krivine na
gornjem polu.
Zaravljenim gornjim polom smanjuje
se pritisak glave na tetivu supraspinatusa i
menja kinetika pokreta u smislu olakšanja
elevacije ruke u zoni od 900 -1100 .

Projektovane su 4 veličine
glave, prečnika 40, 43, 46 i 49 mm.

Stem proteze

je univerzalan
za sve četiri veličine glave.
Precizno je dizajniran da
odgovara svim potrebnim
parametrima.

Ugao, koji stem zaklapa sa
površinom baze glave, čini
idealan prostor za adaptaciju
velike kvrge humerusa.

Stem je takvih dimenzija da
može da se postavi u svaki
medularni kanal humerusa
odrasle osobe.

Medijalna krivina
stema odgovara
anatomskoj krivini
medijalnog korteksa
metafize humerusa.

Ovako dizajnirana
medijalna krivina
stema smanjuje
grešku u pozicioniranju proteze u
vertikalnom
smislu.

Proteza je patentirana,

a kvalitet materijala je
ispitan na Mašinskom fakltetu
u Beogradu.

Ispitivanja su potvrdila da materijal
zadovoljava predvidjenim standardom
ISO 5832-3, za ugradnju u ljudsko telo.
Do sada smo ugradili
5 ovakvih proteza.

Zbog novih zakonskih propisa je ne
koristimo, a u toku su pregovori sa
pojedinim proizvodjačima.

Rana rehabilitacija sa dobro odabranim
kineziterapijskim protokolom

Krajem 2003 godine

dogovoren je nov
pristup fizikalne terapije posle hemiartroplastike
ramena kod preloma - rana rehabilitacija.

Do tada, fizikalna terapija je počinjala posle 3-4 nedelje

od OP, ambulantno ili u banji.

Novim pristupom, fiz. terapija počinje prvog dana
posle operacije i sprovodi se tokom 6 nedelja
hospitalizacije.
Po izlasku sa instituta pacijenti nastavljaju sa
naučenim vežbama kod kuće, uz obavezne kontrole.

Kineziterapijski protokol

smo
formirali kombinacijom Neer-ovog protokola i
protokola sa Johns Hopkins univerziteta iz
Baltimora.
Sa novim iskustvom menjao se postepeno uspostavljeni
sistem vežbi. Modifikovali smo trajanje pojedinih faza lečenja,
neki periodi su skraćeni, a sam proces rehabilitacije je znatno
ubrzan.
Rad je timski, uz svakodnevnu saradnju
ortopeda - operatora, fizijatra i terapeuta.

Lična motivacija pacijenta
je veoma značajna!

Follow-up period

traje 12 meseci.
Evaluaciju postignutih rezultata vršimo
posle 1 mesec, 3 meseca, 6 meseci i 12 meseci posle
operacije.
Rezultate smo procenjivali pomoću

Constant-skora
Koristimo i dodatnu subjektivnu procenu samog pacijenta o
uspehu operacije, koju on iskazuje sa 4 gradacije:
1. Veoma zadovoljan
2. Zadovoljan
3. Razočaran
4. Nesretan

Rana rehabilitacija je do sada

primenjena kod deset pacijenata sa
hemiartroplastikom ramena.

Postignuti su iznenadjujuće dobri rezultati,
potvrdjeni Constant–skorom.

Statistički podaci
ugradili smo 49 parcijalnih
proteza kod tro i četvorodelnih preloma na
proksimalnom humerusu.

Od 1989 do danas

9 Neer-ovih proteza tip -1
4 Neer-ove proteze tip -2

5 naših modularnih proteza od titanijuma
23 proteze "Beznoska" sa izmenjenim dizajnom

8 klasičnih proteza "Beznoska"

89,8 % (44) žena i 10,2 % (7) muškaraca.
77,5 % (38) četvorodelnih preloma
22,5 % (11) trodelnih preloma
38,8 % (19) preloma sa luksacijom glave humerusa
12 prednjih luksacija
5 donjih luksacija
2 zadnjih luksacija

Funkcionalni rezultati

hemiartroplastike ramena kod preloma u stručnoj literaturi,
uporedjenih sa rezultatima naših 10 pacijenata
autor

br.sluč.

anteflexia

bolovi

51 > 140
9 : 90-135
1 < 90

16.0 %

Neer

(1988)

61

Frich

(1991)

15

77°

-

Moekel

(1992)

22

119°

23.0 %

Green

(1993)

20

110°

35.0 %

Hawkins

(1993)

19

72°

58.0 %

Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt,
Postel, Candelier, Fleure
(multicentrična

studija

ortopedskih centara u Francuskoj)

(1996)

188

80°

Dimakopulos(1997)
%
Walsh
(2001)

38

130°

16.0

22

90°

20.0 %

30.0 %

Antuna

(2002)

50

120°

10.0 %

Jiang

(2003)

16

130°

6.0 %

Mighell

(2003)

80

128°

7.0 %

Naši pacijenati sa ranom
fizikalnom terapijom
pacijent

od OP

anteflexia

bol

Dj.J.

17 mes

175°

nema

L..J.

14 mes

150°

nema

S.M.

12 mes

150°

nema

S.Lj.

12 mes

110°

nema

K.R.

5 mes

150°

nema

P.R.

5 mes

140°

blag

P.Lj.

4 mes

175°

nema

J.N.

4 mes

150°

zatez.

M.D.

3 mes

145°

nema

J.Lj.

3 mes

155°

nema

Rezultati

10

pacijenata
tretiranih ranom fizikalnom terapijom

Rezultati hemiartroplastike ramena na
osnovu evaluacije Constant-scorom
Poeni

Gradacija

Aktivna
antefleksija

> 90

Odličan

(150°-180°)

80 % ( 8 )

Vrlo dobar (120°-149°)

20 % ( 2 )

80-89

60-79

Dobar

( 90°-119°)

< 60

Loš

( < 90° )

Pacijenti

10 % ( 1 )
-

Aktivna prednja elevacija

kod pacijenata sa ranom rehabilitacijom

APE
Step.

175

175

Fr. Neer - 4 + lux.

S.M.

17mes.

14mes.

155

Pseudoartroza

L.J.

145

Fr. Neer - 4 + lux.

Pseudoartroza

Dj.J.

140

Fr. Neer - 4 + lux.

Fr. Neer - 4

30

Fr. Neer - 4

90

150

S.Lj.

K.R.

P.R.

P.Lj.

J.N.

M.D.

J.Lj.

5mes.

5mes.

4mes.

4mes.

3mes.

3mes. Dužina
trajanja fiz.

110

120

60

150

Fr. Neer - 4 male sanata

150

150

St. post fr. Neer – 4 , A.N.

150

Fr. Neer - 4

180

12mes. 12mes.

terapije

Potpomognuta prednja elevacija

(sa štapom), kod svih pacijenata
iznosi od 165 – 180 stepeni

Akutna fraktura
proks. hum.
Neer- 4

Male sanata
prelom
proks. hum.
Neer- 4

Akutna fraktura/
luksacija

proks. hum. Neer- 4

Aseptična nekroza
glave hum. Kao posledica
ranijeg preloma Neer- 4

Pseudoartroza

kod preloma hirurškog
vrata humerusa

Komplikacije

hemiartroplastike ramena kod preloma
Najčešće komplikacije
u literaturi:
Migracija velikog tuberkuluma .....

20-50%

Nesrastanje vel. tuberkuluma .....

20-50%

Koštana resorpcija vel. tuberk.....

17-20%

(superiorno ili posteriorno)

Posledice:

(sa dijafizom humerusa ili sa malim tuberkulumom)

Loš funkcionalni rezultat
(nedovoljni pokreti u ramenu,
i pojava bolova).

Nailazimo na mišljenje mnogih autora da je
glavni uzrok migracije, nesrastanja, ili resorpcije velikog tuberkuluma

loše pozicioniranje proteze,

bilo da je proteza previše podignuta ili da je
ugao retroverzije prevelik (Bigliani, Pietu, Boileau & Walch, Huten, Cofild, …)

Naša iskustva:

Migraciju velike kvrge

nismo imali ni kod jedne od
hemiartroplastika !

49

Mi smatramo da je migracija velikog tuberkuluma
posledica:
Nedovoljno kvalitetne fiksacije velikog tuberkuluma
za stem i dijafizu humerusa
Ne odgovarajućeg prostora za adaptaciju velikog
tuberkuluma, odnosno lošeg dizajna proteze.
Velika većina modela proteze ramena ima "ledja" na
proksimalnom delu stema, što onemogućuje kvalitetnu
adaptaciju i fiksaciju velikog tuberkuluma.

Komplikacije

hemiartroplastike ramena kod naših

49 pacjenata

Resorpcija velikog tuberkuluma ....................... 9 (18,4%)
Samo kod originalnih proteza Beznoska (sa “ledjima” )

Ektopični osifikati ispod donjeg pola glave ....... 7 (14,3 %)
Pominju se u literaturi u sličnom procentu.

Distalna temporerna subluksacija glave ........... 5 (10,2%)
Razlog: nisko postavljena proteza ili hipotonija deltoideusa

Superiorna protruzija glave proteze................ 16 (32,6 %)
Kasnije odizanje glave proteze (u odnosu na glenoid) za 6-8 mm.

Serom u nivou operativnog reza ....................... 3 (6,12 %)
Duboka infekcija ...............................................1 (2,04 %)
Što je u daljem toku iziskivalo uklanjanje proteze.

Luksacija proteze ............................................. 0
Jatrogena lezija n.axillaris-a............................... 0

Zaključak
Uspeh hemiartroplastike ramena

kod tro i četvoro-delnih preloma humerusa
zavisi:
Od adekvatnog pozicioniranja proteze
Od kvalitetne rekonstrukcije i fiksacije
koštanih fragmenata

Od odgovarajućeg modela proteze
Od dobro odabranog kineziterapijskog protokola.

hvala

hvala


Slide 15

KLINIČKI CENTAR
SRBIJE
INSTITUT ZA ORTOPEDSKU HIRUGIJU I
TRAUMATOLOGIJU
ODELJENJE ZA HIRURGIJU RAMENA

Hemiartroplastika ramena
kod preloma
i značaj
rane rehabilitacije
Vladimir Vukov
Marko Zdravković
Tatjana Radovanović

XII ORTOPEDSKI KONGRES
JUGOSLAVIJE, sept. 2001, Kladovo
“Osteosinteza žičanom omčom ili
implantacija parcijalne proteze kod tro i
četvorodelnih preloma proksimalnog humerusa”

Prva proteza ramena
ugradjena .........................

1989

Do sept. 2001. uradjeno je
hemiartroplastika ramena
Kod preloma ....................

18

loši rezultati
hemiartroplastike
ramena

Funkcionalni rezultati
kod 18 hemiartroplastika
Parametar : aktivna anteflexia

Odličan

> 150º

-

Vrlo dobar 120º-149º

-

Maksimalna
aktivna
antefleksija posle
6 meseci od OP

90º-119º

3

90°- 100°

< 90º

15

50°- 80°

Dobar

Loš

Postoperativni protokol
kod ovih 18 slučajeva
Imobilizacija
Fizikalna terapija

Praćenje rezultata

Desault zavoj

Ambulatno ili u RH
centru, posle 3- 4
nedelje od OP

Posle 3 meseca,
6 mesesci, i posle
goidnu dana od OP

Loši rezultati

kod naših
pacijenata nisu nas obeshrabrili !

Za nas su postali

izazov

i potsticaj za dalja
istraživanja
Od

2002. do 2005. ugradili

još 31. parcijalnu protezu ramena kod
preloma.

smo

Opšti stav ortopedskih hirurga
o hemiartroplastici ramena
kod preloma:

" Ugradnja parcijalne proteze
ramena kod preloma je intervencija koja još uvek
ima reputaciju rizične operacije zbog rezultata
koji su često
loši i nepredvidivi ! "
Walsh & Boileau

Funkcionalni rezultati

hemiartroplastike
ramena kod preloma - u stručnoj literaturi
Autor

slučajevi

anteflexia

bolovi

16.0 %

Neer

(1988)

61

51 > 140
9 : 90-135
1 < 90

Frich

(1991)

15

77°

Moekel

(1992)

22

119°

23.0 %

Green

(1993)

20

110°

35.0 %

Hawkins

(1993)

19

72°

58.0 %

-

Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt,
(multicentrična studija
Postel, Candelier, Fleure
ortopedskih centara u Francuskoj)
(1996)

188

80°

30.0 %

Dimakopulos

(1997)

38

130°

16.0 %

Walsh

(2001)

22

90°

20.0 %

Antuna

(2002)

50

120°

10.0 %

Jiang

(2003)

16

130°

6.0 %

Mighell

(2003)

80

128°

7.0 %

4 uslova

neophodna za postizanje
maksimalnog funkcionalnog oporavka
operisanog ramena:
Izbor adekvatnog modela proteze
Adekvatno pozicioniranje proteze

Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i
rekonstrukcija manžete rotatora
Rana rehabilitacija sa dobro odabranim
kineziterapijskim protokolom

Adekvatno pozicioniranje proteze
1. Odgovarajuća visina proteze u odnosu
na glenoid.

Moguće posledice: 1. nesrastanje vel. tuberk.
sa dijafizom, 2. migracija vel. tuberk., 3. ograničenje pokreta, 4. bolovi

Naše iskustvo: češće nisko (dublje)
postavljena proteza sa dist. sublux.
zgl.

2. Adekvatan
retroverzije
Glavni problem: visokougao
postavljena
proteza
proteze

Neujednačen stav: ugao retroverzije od
20°- 40°

Naše iskustvo: ugao od 25° daje
najbolju mobilnost ramena

Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i
rekonstrukcija manžete rotatora

Smatramo da

je izuzetno značajna:

1

Dobra adaptacija i čvrsta fiksacija velikog tuberkuluma sa
stemom proteze i dobar kontakt sa dijafizom humerusa

2

Čvrsta fiksacija malog tuberkuluma sa stemom
proteze i sa velikim tuberkulumom

3

Zatvaranje klivaža izmedju subscapularisa i
supraspinatusa končanim šavovima
Fiksaciju koštanih fragmenata izvodimo mekom žicom debljine 0,6 - 0,8 mm
i dodatnim jakim končanim šavovima (resorbtivni Vycril ili Dexon, debljine 2).

Uočili smo

da je za dobar funkcionalni
oporavak veoma značajna veličina fragmenta
velikog tuberkuluma
Masivnija velika kvrga, sa pripojem supraspinatusa na sebi,
omogućuje bolji spreg sila i olakšava elevaciju ruke.

Model proteze koju smo koristili, sa
“ledjima” na proksimalnom delu stema,
zahtevao je dodatno istanjenje fragmenta
velikog tuberkuluma. Smatramo da je mala
masa velikog tuberkuluma glavni uzrok
slabljenja mehanizma elevacije ruke.
Primetili smo da skoro svi proizvodjači
imaju baš ovakav ili sličan oblik proksimalnog
kraja stema proteze.

Početkom 2002 godine, predložili smo

promenu oblika proteze, što je proizvodjač prihvatio.
Uklonivši "ledja" proteze dobili smo više prostora za
veliki tuberkulum.
originalni oblik

modifikovanini oblik

Sa ovom modifikacijom oblika

proteze
dobili smo idealan prostor za adaptaciju celog
fragmenta velikog tuberkuluma.

Promenom oblika proteze,

postignuta je veća elevacija za 40°– 60° stepeni

O

O

O

Elevacija

50 - 100

ruke

O

Elevacija

ruke

110 -140

Originalna proteza

Modifikovana proteza

Izbor adekvatnog modela proteze
Obratiti pažnju
na:
Glavu proteze

A)

B)

Četiri veličine

(40, 43, 46, 49) zadovoljavaju potrebe
naše populacije.

Ledja proteze

Videli smo koliko i
zašto je prazan prostor na “ledjima”
proteze bitan za uspeh operacije.

C) Stem proteze
dužine i oblika.

adekvatne debljine,

40

43

46

49

Koristeći lično iskustvo,
sredinom 2002 godine kreirao sam protezu
sa idealnim karakteristikama za hemiartroplastiku ramena, kod preloma na
proksimalnom humerusu.
Proteza je modularna, sa
mogućim izborom četiri veličine
glave. Napravljena je od titanijuma.

Glava proteze

nije kompletno sveričnog oblika,
već je sa manjim uglom krivine na
gornjem polu.
Zaravljenim gornjim polom smanjuje
se pritisak glave na tetivu supraspinatusa i
menja kinetika pokreta u smislu olakšanja
elevacije ruke u zoni od 900 -1100 .

Projektovane su 4 veličine
glave, prečnika 40, 43, 46 i 49 mm.

Stem proteze

je univerzalan
za sve četiri veličine glave.
Precizno je dizajniran da
odgovara svim potrebnim
parametrima.

Ugao, koji stem zaklapa sa
površinom baze glave, čini
idealan prostor za adaptaciju
velike kvrge humerusa.

Stem je takvih dimenzija da
može da se postavi u svaki
medularni kanal humerusa
odrasle osobe.

Medijalna krivina
stema odgovara
anatomskoj krivini
medijalnog korteksa
metafize humerusa.

Ovako dizajnirana
medijalna krivina
stema smanjuje
grešku u pozicioniranju proteze u
vertikalnom
smislu.

Proteza je patentirana,

a kvalitet materijala je
ispitan na Mašinskom fakltetu
u Beogradu.

Ispitivanja su potvrdila da materijal
zadovoljava predvidjenim standardom
ISO 5832-3, za ugradnju u ljudsko telo.
Do sada smo ugradili
5 ovakvih proteza.

Zbog novih zakonskih propisa je ne
koristimo, a u toku su pregovori sa
pojedinim proizvodjačima.

Rana rehabilitacija sa dobro odabranim
kineziterapijskim protokolom

Krajem 2003 godine

dogovoren je nov
pristup fizikalne terapije posle hemiartroplastike
ramena kod preloma - rana rehabilitacija.

Do tada, fizikalna terapija je počinjala posle 3-4 nedelje

od OP, ambulantno ili u banji.

Novim pristupom, fiz. terapija počinje prvog dana
posle operacije i sprovodi se tokom 6 nedelja
hospitalizacije.
Po izlasku sa instituta pacijenti nastavljaju sa
naučenim vežbama kod kuće, uz obavezne kontrole.

Kineziterapijski protokol

smo
formirali kombinacijom Neer-ovog protokola i
protokola sa Johns Hopkins univerziteta iz
Baltimora.
Sa novim iskustvom menjao se postepeno uspostavljeni
sistem vežbi. Modifikovali smo trajanje pojedinih faza lečenja,
neki periodi su skraćeni, a sam proces rehabilitacije je znatno
ubrzan.
Rad je timski, uz svakodnevnu saradnju
ortopeda - operatora, fizijatra i terapeuta.

Lična motivacija pacijenta
je veoma značajna!

Follow-up period

traje 12 meseci.
Evaluaciju postignutih rezultata vršimo
posle 1 mesec, 3 meseca, 6 meseci i 12 meseci posle
operacije.
Rezultate smo procenjivali pomoću

Constant-skora
Koristimo i dodatnu subjektivnu procenu samog pacijenta o
uspehu operacije, koju on iskazuje sa 4 gradacije:
1. Veoma zadovoljan
2. Zadovoljan
3. Razočaran
4. Nesretan

Rana rehabilitacija je do sada

primenjena kod deset pacijenata sa
hemiartroplastikom ramena.

Postignuti su iznenadjujuće dobri rezultati,
potvrdjeni Constant–skorom.

Statistički podaci
ugradili smo 49 parcijalnih
proteza kod tro i četvorodelnih preloma na
proksimalnom humerusu.

Od 1989 do danas

9 Neer-ovih proteza tip -1
4 Neer-ove proteze tip -2

5 naših modularnih proteza od titanijuma
23 proteze "Beznoska" sa izmenjenim dizajnom

8 klasičnih proteza "Beznoska"

89,8 % (44) žena i 10,2 % (7) muškaraca.
77,5 % (38) četvorodelnih preloma
22,5 % (11) trodelnih preloma
38,8 % (19) preloma sa luksacijom glave humerusa
12 prednjih luksacija
5 donjih luksacija
2 zadnjih luksacija

Funkcionalni rezultati

hemiartroplastike ramena kod preloma u stručnoj literaturi,
uporedjenih sa rezultatima naših 10 pacijenata
autor

br.sluč.

anteflexia

bolovi

51 > 140
9 : 90-135
1 < 90

16.0 %

Neer

(1988)

61

Frich

(1991)

15

77°

-

Moekel

(1992)

22

119°

23.0 %

Green

(1993)

20

110°

35.0 %

Hawkins

(1993)

19

72°

58.0 %

Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt,
Postel, Candelier, Fleure
(multicentrična

studija

ortopedskih centara u Francuskoj)

(1996)

188

80°

Dimakopulos(1997)
%
Walsh
(2001)

38

130°

16.0

22

90°

20.0 %

30.0 %

Antuna

(2002)

50

120°

10.0 %

Jiang

(2003)

16

130°

6.0 %

Mighell

(2003)

80

128°

7.0 %

Naši pacijenati sa ranom
fizikalnom terapijom
pacijent

od OP

anteflexia

bol

Dj.J.

17 mes

175°

nema

L..J.

14 mes

150°

nema

S.M.

12 mes

150°

nema

S.Lj.

12 mes

110°

nema

K.R.

5 mes

150°

nema

P.R.

5 mes

140°

blag

P.Lj.

4 mes

175°

nema

J.N.

4 mes

150°

zatez.

M.D.

3 mes

145°

nema

J.Lj.

3 mes

155°

nema

Rezultati

10

pacijenata
tretiranih ranom fizikalnom terapijom

Rezultati hemiartroplastike ramena na
osnovu evaluacije Constant-scorom
Poeni

Gradacija

Aktivna
antefleksija

> 90

Odličan

(150°-180°)

80 % ( 8 )

Vrlo dobar (120°-149°)

20 % ( 2 )

80-89

60-79

Dobar

( 90°-119°)

< 60

Loš

( < 90° )

Pacijenti

10 % ( 1 )
-

Aktivna prednja elevacija

kod pacijenata sa ranom rehabilitacijom

APE
Step.

175

175

Fr. Neer - 4 + lux.

S.M.

17mes.

14mes.

155

Pseudoartroza

L.J.

145

Fr. Neer - 4 + lux.

Pseudoartroza

Dj.J.

140

Fr. Neer - 4 + lux.

Fr. Neer - 4

30

Fr. Neer - 4

90

150

S.Lj.

K.R.

P.R.

P.Lj.

J.N.

M.D.

J.Lj.

5mes.

5mes.

4mes.

4mes.

3mes.

3mes. Dužina
trajanja fiz.

110

120

60

150

Fr. Neer - 4 male sanata

150

150

St. post fr. Neer – 4 , A.N.

150

Fr. Neer - 4

180

12mes. 12mes.

terapije

Potpomognuta prednja elevacija

(sa štapom), kod svih pacijenata
iznosi od 165 – 180 stepeni

Akutna fraktura
proks. hum.
Neer- 4

Male sanata
prelom
proks. hum.
Neer- 4

Akutna fraktura/
luksacija

proks. hum. Neer- 4

Aseptična nekroza
glave hum. Kao posledica
ranijeg preloma Neer- 4

Pseudoartroza

kod preloma hirurškog
vrata humerusa

Komplikacije

hemiartroplastike ramena kod preloma
Najčešće komplikacije
u literaturi:
Migracija velikog tuberkuluma .....

20-50%

Nesrastanje vel. tuberkuluma .....

20-50%

Koštana resorpcija vel. tuberk.....

17-20%

(superiorno ili posteriorno)

Posledice:

(sa dijafizom humerusa ili sa malim tuberkulumom)

Loš funkcionalni rezultat
(nedovoljni pokreti u ramenu,
i pojava bolova).

Nailazimo na mišljenje mnogih autora da je
glavni uzrok migracije, nesrastanja, ili resorpcije velikog tuberkuluma

loše pozicioniranje proteze,

bilo da je proteza previše podignuta ili da je
ugao retroverzije prevelik (Bigliani, Pietu, Boileau & Walch, Huten, Cofild, …)

Naša iskustva:

Migraciju velike kvrge

nismo imali ni kod jedne od
hemiartroplastika !

49

Mi smatramo da je migracija velikog tuberkuluma
posledica:
Nedovoljno kvalitetne fiksacije velikog tuberkuluma
za stem i dijafizu humerusa
Ne odgovarajućeg prostora za adaptaciju velikog
tuberkuluma, odnosno lošeg dizajna proteze.
Velika većina modela proteze ramena ima "ledja" na
proksimalnom delu stema, što onemogućuje kvalitetnu
adaptaciju i fiksaciju velikog tuberkuluma.

Komplikacije

hemiartroplastike ramena kod naših

49 pacjenata

Resorpcija velikog tuberkuluma ....................... 9 (18,4%)
Samo kod originalnih proteza Beznoska (sa “ledjima” )

Ektopični osifikati ispod donjeg pola glave ....... 7 (14,3 %)
Pominju se u literaturi u sličnom procentu.

Distalna temporerna subluksacija glave ........... 5 (10,2%)
Razlog: nisko postavljena proteza ili hipotonija deltoideusa

Superiorna protruzija glave proteze................ 16 (32,6 %)
Kasnije odizanje glave proteze (u odnosu na glenoid) za 6-8 mm.

Serom u nivou operativnog reza ....................... 3 (6,12 %)
Duboka infekcija ...............................................1 (2,04 %)
Što je u daljem toku iziskivalo uklanjanje proteze.

Luksacija proteze ............................................. 0
Jatrogena lezija n.axillaris-a............................... 0

Zaključak
Uspeh hemiartroplastike ramena

kod tro i četvoro-delnih preloma humerusa
zavisi:
Od adekvatnog pozicioniranja proteze
Od kvalitetne rekonstrukcije i fiksacije
koštanih fragmenata

Od odgovarajućeg modela proteze
Od dobro odabranog kineziterapijskog protokola.

hvala

hvala


Slide 16

KLINIČKI CENTAR
SRBIJE
INSTITUT ZA ORTOPEDSKU HIRUGIJU I
TRAUMATOLOGIJU
ODELJENJE ZA HIRURGIJU RAMENA

Hemiartroplastika ramena
kod preloma
i značaj
rane rehabilitacije
Vladimir Vukov
Marko Zdravković
Tatjana Radovanović

XII ORTOPEDSKI KONGRES
JUGOSLAVIJE, sept. 2001, Kladovo
“Osteosinteza žičanom omčom ili
implantacija parcijalne proteze kod tro i
četvorodelnih preloma proksimalnog humerusa”

Prva proteza ramena
ugradjena .........................

1989

Do sept. 2001. uradjeno je
hemiartroplastika ramena
Kod preloma ....................

18

loši rezultati
hemiartroplastike
ramena

Funkcionalni rezultati
kod 18 hemiartroplastika
Parametar : aktivna anteflexia

Odličan

> 150º

-

Vrlo dobar 120º-149º

-

Maksimalna
aktivna
antefleksija posle
6 meseci od OP

90º-119º

3

90°- 100°

< 90º

15

50°- 80°

Dobar

Loš

Postoperativni protokol
kod ovih 18 slučajeva
Imobilizacija
Fizikalna terapija

Praćenje rezultata

Desault zavoj

Ambulatno ili u RH
centru, posle 3- 4
nedelje od OP

Posle 3 meseca,
6 mesesci, i posle
goidnu dana od OP

Loši rezultati

kod naših
pacijenata nisu nas obeshrabrili !

Za nas su postali

izazov

i potsticaj za dalja
istraživanja
Od

2002. do 2005. ugradili

još 31. parcijalnu protezu ramena kod
preloma.

smo

Opšti stav ortopedskih hirurga
o hemiartroplastici ramena
kod preloma:

" Ugradnja parcijalne proteze
ramena kod preloma je intervencija koja još uvek
ima reputaciju rizične operacije zbog rezultata
koji su često
loši i nepredvidivi ! "
Walsh & Boileau

Funkcionalni rezultati

hemiartroplastike
ramena kod preloma - u stručnoj literaturi
Autor

slučajevi

anteflexia

bolovi

16.0 %

Neer

(1988)

61

51 > 140
9 : 90-135
1 < 90

Frich

(1991)

15

77°

Moekel

(1992)

22

119°

23.0 %

Green

(1993)

20

110°

35.0 %

Hawkins

(1993)

19

72°

58.0 %

-

Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt,
(multicentrična studija
Postel, Candelier, Fleure
ortopedskih centara u Francuskoj)
(1996)

188

80°

30.0 %

Dimakopulos

(1997)

38

130°

16.0 %

Walsh

(2001)

22

90°

20.0 %

Antuna

(2002)

50

120°

10.0 %

Jiang

(2003)

16

130°

6.0 %

Mighell

(2003)

80

128°

7.0 %

4 uslova

neophodna za postizanje
maksimalnog funkcionalnog oporavka
operisanog ramena:
Izbor adekvatnog modela proteze
Adekvatno pozicioniranje proteze

Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i
rekonstrukcija manžete rotatora
Rana rehabilitacija sa dobro odabranim
kineziterapijskim protokolom

Adekvatno pozicioniranje proteze
1. Odgovarajuća visina proteze u odnosu
na glenoid.

Moguće posledice: 1. nesrastanje vel. tuberk.
sa dijafizom, 2. migracija vel. tuberk., 3. ograničenje pokreta, 4. bolovi

Naše iskustvo: češće nisko (dublje)
postavljena proteza sa dist. sublux.
zgl.

2. Adekvatan
retroverzije
Glavni problem: visokougao
postavljena
proteza
proteze

Neujednačen stav: ugao retroverzije od
20°- 40°

Naše iskustvo: ugao od 25° daje
najbolju mobilnost ramena

Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i
rekonstrukcija manžete rotatora

Smatramo da

je izuzetno značajna:

1

Dobra adaptacija i čvrsta fiksacija velikog tuberkuluma sa
stemom proteze i dobar kontakt sa dijafizom humerusa

2

Čvrsta fiksacija malog tuberkuluma sa stemom
proteze i sa velikim tuberkulumom

3

Zatvaranje klivaža izmedju subscapularisa i
supraspinatusa končanim šavovima
Fiksaciju koštanih fragmenata izvodimo mekom žicom debljine 0,6 - 0,8 mm
i dodatnim jakim končanim šavovima (resorbtivni Vycril ili Dexon, debljine 2).

Uočili smo

da je za dobar funkcionalni
oporavak veoma značajna veličina fragmenta
velikog tuberkuluma
Masivnija velika kvrga, sa pripojem supraspinatusa na sebi,
omogućuje bolji spreg sila i olakšava elevaciju ruke.

Model proteze koju smo koristili, sa
“ledjima” na proksimalnom delu stema,
zahtevao je dodatno istanjenje fragmenta
velikog tuberkuluma. Smatramo da je mala
masa velikog tuberkuluma glavni uzrok
slabljenja mehanizma elevacije ruke.
Primetili smo da skoro svi proizvodjači
imaju baš ovakav ili sličan oblik proksimalnog
kraja stema proteze.

Početkom 2002 godine, predložili smo

promenu oblika proteze, što je proizvodjač prihvatio.
Uklonivši "ledja" proteze dobili smo više prostora za
veliki tuberkulum.
originalni oblik

modifikovanini oblik

Sa ovom modifikacijom oblika

proteze
dobili smo idealan prostor za adaptaciju celog
fragmenta velikog tuberkuluma.

Promenom oblika proteze,

postignuta je veća elevacija za 40°– 60° stepeni

O

O

O

Elevacija

50 - 100

ruke

O

Elevacija

ruke

110 -140

Originalna proteza

Modifikovana proteza

Izbor adekvatnog modela proteze
Obratiti pažnju
na:
Glavu proteze

A)

B)

Četiri veličine

(40, 43, 46, 49) zadovoljavaju potrebe
naše populacije.

Ledja proteze

Videli smo koliko i
zašto je prazan prostor na “ledjima”
proteze bitan za uspeh operacije.

C) Stem proteze
dužine i oblika.

adekvatne debljine,

40

43

46

49

Koristeći lično iskustvo,
sredinom 2002 godine kreirao sam protezu
sa idealnim karakteristikama za hemiartroplastiku ramena, kod preloma na
proksimalnom humerusu.
Proteza je modularna, sa
mogućim izborom četiri veličine
glave. Napravljena je od titanijuma.

Glava proteze

nije kompletno sveričnog oblika,
već je sa manjim uglom krivine na
gornjem polu.
Zaravljenim gornjim polom smanjuje
se pritisak glave na tetivu supraspinatusa i
menja kinetika pokreta u smislu olakšanja
elevacije ruke u zoni od 900 -1100 .

Projektovane su 4 veličine
glave, prečnika 40, 43, 46 i 49 mm.

Stem proteze

je univerzalan
za sve četiri veličine glave.
Precizno je dizajniran da
odgovara svim potrebnim
parametrima.

Ugao, koji stem zaklapa sa
površinom baze glave, čini
idealan prostor za adaptaciju
velike kvrge humerusa.

Stem je takvih dimenzija da
može da se postavi u svaki
medularni kanal humerusa
odrasle osobe.

Medijalna krivina
stema odgovara
anatomskoj krivini
medijalnog korteksa
metafize humerusa.

Ovako dizajnirana
medijalna krivina
stema smanjuje
grešku u pozicioniranju proteze u
vertikalnom
smislu.

Proteza je patentirana,

a kvalitet materijala je
ispitan na Mašinskom fakltetu
u Beogradu.

Ispitivanja su potvrdila da materijal
zadovoljava predvidjenim standardom
ISO 5832-3, za ugradnju u ljudsko telo.
Do sada smo ugradili
5 ovakvih proteza.

Zbog novih zakonskih propisa je ne
koristimo, a u toku su pregovori sa
pojedinim proizvodjačima.

Rana rehabilitacija sa dobro odabranim
kineziterapijskim protokolom

Krajem 2003 godine

dogovoren je nov
pristup fizikalne terapije posle hemiartroplastike
ramena kod preloma - rana rehabilitacija.

Do tada, fizikalna terapija je počinjala posle 3-4 nedelje

od OP, ambulantno ili u banji.

Novim pristupom, fiz. terapija počinje prvog dana
posle operacije i sprovodi se tokom 6 nedelja
hospitalizacije.
Po izlasku sa instituta pacijenti nastavljaju sa
naučenim vežbama kod kuće, uz obavezne kontrole.

Kineziterapijski protokol

smo
formirali kombinacijom Neer-ovog protokola i
protokola sa Johns Hopkins univerziteta iz
Baltimora.
Sa novim iskustvom menjao se postepeno uspostavljeni
sistem vežbi. Modifikovali smo trajanje pojedinih faza lečenja,
neki periodi su skraćeni, a sam proces rehabilitacije je znatno
ubrzan.
Rad je timski, uz svakodnevnu saradnju
ortopeda - operatora, fizijatra i terapeuta.

Lična motivacija pacijenta
je veoma značajna!

Follow-up period

traje 12 meseci.
Evaluaciju postignutih rezultata vršimo
posle 1 mesec, 3 meseca, 6 meseci i 12 meseci posle
operacije.
Rezultate smo procenjivali pomoću

Constant-skora
Koristimo i dodatnu subjektivnu procenu samog pacijenta o
uspehu operacije, koju on iskazuje sa 4 gradacije:
1. Veoma zadovoljan
2. Zadovoljan
3. Razočaran
4. Nesretan

Rana rehabilitacija je do sada

primenjena kod deset pacijenata sa
hemiartroplastikom ramena.

Postignuti su iznenadjujuće dobri rezultati,
potvrdjeni Constant–skorom.

Statistički podaci
ugradili smo 49 parcijalnih
proteza kod tro i četvorodelnih preloma na
proksimalnom humerusu.

Od 1989 do danas

9 Neer-ovih proteza tip -1
4 Neer-ove proteze tip -2

5 naših modularnih proteza od titanijuma
23 proteze "Beznoska" sa izmenjenim dizajnom

8 klasičnih proteza "Beznoska"

89,8 % (44) žena i 10,2 % (7) muškaraca.
77,5 % (38) četvorodelnih preloma
22,5 % (11) trodelnih preloma
38,8 % (19) preloma sa luksacijom glave humerusa
12 prednjih luksacija
5 donjih luksacija
2 zadnjih luksacija

Funkcionalni rezultati

hemiartroplastike ramena kod preloma u stručnoj literaturi,
uporedjenih sa rezultatima naših 10 pacijenata
autor

br.sluč.

anteflexia

bolovi

51 > 140
9 : 90-135
1 < 90

16.0 %

Neer

(1988)

61

Frich

(1991)

15

77°

-

Moekel

(1992)

22

119°

23.0 %

Green

(1993)

20

110°

35.0 %

Hawkins

(1993)

19

72°

58.0 %

Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt,
Postel, Candelier, Fleure
(multicentrična

studija

ortopedskih centara u Francuskoj)

(1996)

188

80°

Dimakopulos(1997)
%
Walsh
(2001)

38

130°

16.0

22

90°

20.0 %

30.0 %

Antuna

(2002)

50

120°

10.0 %

Jiang

(2003)

16

130°

6.0 %

Mighell

(2003)

80

128°

7.0 %

Naši pacijenati sa ranom
fizikalnom terapijom
pacijent

od OP

anteflexia

bol

Dj.J.

17 mes

175°

nema

L..J.

14 mes

150°

nema

S.M.

12 mes

150°

nema

S.Lj.

12 mes

110°

nema

K.R.

5 mes

150°

nema

P.R.

5 mes

140°

blag

P.Lj.

4 mes

175°

nema

J.N.

4 mes

150°

zatez.

M.D.

3 mes

145°

nema

J.Lj.

3 mes

155°

nema

Rezultati

10

pacijenata
tretiranih ranom fizikalnom terapijom

Rezultati hemiartroplastike ramena na
osnovu evaluacije Constant-scorom
Poeni

Gradacija

Aktivna
antefleksija

> 90

Odličan

(150°-180°)

80 % ( 8 )

Vrlo dobar (120°-149°)

20 % ( 2 )

80-89

60-79

Dobar

( 90°-119°)

< 60

Loš

( < 90° )

Pacijenti

10 % ( 1 )
-

Aktivna prednja elevacija

kod pacijenata sa ranom rehabilitacijom

APE
Step.

175

175

Fr. Neer - 4 + lux.

S.M.

17mes.

14mes.

155

Pseudoartroza

L.J.

145

Fr. Neer - 4 + lux.

Pseudoartroza

Dj.J.

140

Fr. Neer - 4 + lux.

Fr. Neer - 4

30

Fr. Neer - 4

90

150

S.Lj.

K.R.

P.R.

P.Lj.

J.N.

M.D.

J.Lj.

5mes.

5mes.

4mes.

4mes.

3mes.

3mes. Dužina
trajanja fiz.

110

120

60

150

Fr. Neer - 4 male sanata

150

150

St. post fr. Neer – 4 , A.N.

150

Fr. Neer - 4

180

12mes. 12mes.

terapije

Potpomognuta prednja elevacija

(sa štapom), kod svih pacijenata
iznosi od 165 – 180 stepeni

Akutna fraktura
proks. hum.
Neer- 4

Male sanata
prelom
proks. hum.
Neer- 4

Akutna fraktura/
luksacija

proks. hum. Neer- 4

Aseptična nekroza
glave hum. Kao posledica
ranijeg preloma Neer- 4

Pseudoartroza

kod preloma hirurškog
vrata humerusa

Komplikacije

hemiartroplastike ramena kod preloma
Najčešće komplikacije
u literaturi:
Migracija velikog tuberkuluma .....

20-50%

Nesrastanje vel. tuberkuluma .....

20-50%

Koštana resorpcija vel. tuberk.....

17-20%

(superiorno ili posteriorno)

Posledice:

(sa dijafizom humerusa ili sa malim tuberkulumom)

Loš funkcionalni rezultat
(nedovoljni pokreti u ramenu,
i pojava bolova).

Nailazimo na mišljenje mnogih autora da je
glavni uzrok migracije, nesrastanja, ili resorpcije velikog tuberkuluma

loše pozicioniranje proteze,

bilo da je proteza previše podignuta ili da je
ugao retroverzije prevelik (Bigliani, Pietu, Boileau & Walch, Huten, Cofild, …)

Naša iskustva:

Migraciju velike kvrge

nismo imali ni kod jedne od
hemiartroplastika !

49

Mi smatramo da je migracija velikog tuberkuluma
posledica:
Nedovoljno kvalitetne fiksacije velikog tuberkuluma
za stem i dijafizu humerusa
Ne odgovarajućeg prostora za adaptaciju velikog
tuberkuluma, odnosno lošeg dizajna proteze.
Velika većina modela proteze ramena ima "ledja" na
proksimalnom delu stema, što onemogućuje kvalitetnu
adaptaciju i fiksaciju velikog tuberkuluma.

Komplikacije

hemiartroplastike ramena kod naših

49 pacjenata

Resorpcija velikog tuberkuluma ....................... 9 (18,4%)
Samo kod originalnih proteza Beznoska (sa “ledjima” )

Ektopični osifikati ispod donjeg pola glave ....... 7 (14,3 %)
Pominju se u literaturi u sličnom procentu.

Distalna temporerna subluksacija glave ........... 5 (10,2%)
Razlog: nisko postavljena proteza ili hipotonija deltoideusa

Superiorna protruzija glave proteze................ 16 (32,6 %)
Kasnije odizanje glave proteze (u odnosu na glenoid) za 6-8 mm.

Serom u nivou operativnog reza ....................... 3 (6,12 %)
Duboka infekcija ...............................................1 (2,04 %)
Što je u daljem toku iziskivalo uklanjanje proteze.

Luksacija proteze ............................................. 0
Jatrogena lezija n.axillaris-a............................... 0

Zaključak
Uspeh hemiartroplastike ramena

kod tro i četvoro-delnih preloma humerusa
zavisi:
Od adekvatnog pozicioniranja proteze
Od kvalitetne rekonstrukcije i fiksacije
koštanih fragmenata

Od odgovarajućeg modela proteze
Od dobro odabranog kineziterapijskog protokola.

hvala

hvala


Slide 17

KLINIČKI CENTAR
SRBIJE
INSTITUT ZA ORTOPEDSKU HIRUGIJU I
TRAUMATOLOGIJU
ODELJENJE ZA HIRURGIJU RAMENA

Hemiartroplastika ramena
kod preloma
i značaj
rane rehabilitacije
Vladimir Vukov
Marko Zdravković
Tatjana Radovanović

XII ORTOPEDSKI KONGRES
JUGOSLAVIJE, sept. 2001, Kladovo
“Osteosinteza žičanom omčom ili
implantacija parcijalne proteze kod tro i
četvorodelnih preloma proksimalnog humerusa”

Prva proteza ramena
ugradjena .........................

1989

Do sept. 2001. uradjeno je
hemiartroplastika ramena
Kod preloma ....................

18

loši rezultati
hemiartroplastike
ramena

Funkcionalni rezultati
kod 18 hemiartroplastika
Parametar : aktivna anteflexia

Odličan

> 150º

-

Vrlo dobar 120º-149º

-

Maksimalna
aktivna
antefleksija posle
6 meseci od OP

90º-119º

3

90°- 100°

< 90º

15

50°- 80°

Dobar

Loš

Postoperativni protokol
kod ovih 18 slučajeva
Imobilizacija
Fizikalna terapija

Praćenje rezultata

Desault zavoj

Ambulatno ili u RH
centru, posle 3- 4
nedelje od OP

Posle 3 meseca,
6 mesesci, i posle
goidnu dana od OP

Loši rezultati

kod naših
pacijenata nisu nas obeshrabrili !

Za nas su postali

izazov

i potsticaj za dalja
istraživanja
Od

2002. do 2005. ugradili

još 31. parcijalnu protezu ramena kod
preloma.

smo

Opšti stav ortopedskih hirurga
o hemiartroplastici ramena
kod preloma:

" Ugradnja parcijalne proteze
ramena kod preloma je intervencija koja još uvek
ima reputaciju rizične operacije zbog rezultata
koji su često
loši i nepredvidivi ! "
Walsh & Boileau

Funkcionalni rezultati

hemiartroplastike
ramena kod preloma - u stručnoj literaturi
Autor

slučajevi

anteflexia

bolovi

16.0 %

Neer

(1988)

61

51 > 140
9 : 90-135
1 < 90

Frich

(1991)

15

77°

Moekel

(1992)

22

119°

23.0 %

Green

(1993)

20

110°

35.0 %

Hawkins

(1993)

19

72°

58.0 %

-

Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt,
(multicentrična studija
Postel, Candelier, Fleure
ortopedskih centara u Francuskoj)
(1996)

188

80°

30.0 %

Dimakopulos

(1997)

38

130°

16.0 %

Walsh

(2001)

22

90°

20.0 %

Antuna

(2002)

50

120°

10.0 %

Jiang

(2003)

16

130°

6.0 %

Mighell

(2003)

80

128°

7.0 %

4 uslova

neophodna za postizanje
maksimalnog funkcionalnog oporavka
operisanog ramena:
Izbor adekvatnog modela proteze
Adekvatno pozicioniranje proteze

Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i
rekonstrukcija manžete rotatora
Rana rehabilitacija sa dobro odabranim
kineziterapijskim protokolom

Adekvatno pozicioniranje proteze
1. Odgovarajuća visina proteze u odnosu
na glenoid.

Moguće posledice: 1. nesrastanje vel. tuberk.
sa dijafizom, 2. migracija vel. tuberk., 3. ograničenje pokreta, 4. bolovi

Naše iskustvo: češće nisko (dublje)
postavljena proteza sa dist. sublux.
zgl.

2. Adekvatan
retroverzije
Glavni problem: visokougao
postavljena
proteza
proteze

Neujednačen stav: ugao retroverzije od
20°- 40°

Naše iskustvo: ugao od 25° daje
najbolju mobilnost ramena

Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i
rekonstrukcija manžete rotatora

Smatramo da

je izuzetno značajna:

1

Dobra adaptacija i čvrsta fiksacija velikog tuberkuluma sa
stemom proteze i dobar kontakt sa dijafizom humerusa

2

Čvrsta fiksacija malog tuberkuluma sa stemom
proteze i sa velikim tuberkulumom

3

Zatvaranje klivaža izmedju subscapularisa i
supraspinatusa končanim šavovima
Fiksaciju koštanih fragmenata izvodimo mekom žicom debljine 0,6 - 0,8 mm
i dodatnim jakim končanim šavovima (resorbtivni Vycril ili Dexon, debljine 2).

Uočili smo

da je za dobar funkcionalni
oporavak veoma značajna veličina fragmenta
velikog tuberkuluma
Masivnija velika kvrga, sa pripojem supraspinatusa na sebi,
omogućuje bolji spreg sila i olakšava elevaciju ruke.

Model proteze koju smo koristili, sa
“ledjima” na proksimalnom delu stema,
zahtevao je dodatno istanjenje fragmenta
velikog tuberkuluma. Smatramo da je mala
masa velikog tuberkuluma glavni uzrok
slabljenja mehanizma elevacije ruke.
Primetili smo da skoro svi proizvodjači
imaju baš ovakav ili sličan oblik proksimalnog
kraja stema proteze.

Početkom 2002 godine, predložili smo

promenu oblika proteze, što je proizvodjač prihvatio.
Uklonivši "ledja" proteze dobili smo više prostora za
veliki tuberkulum.
originalni oblik

modifikovanini oblik

Sa ovom modifikacijom oblika

proteze
dobili smo idealan prostor za adaptaciju celog
fragmenta velikog tuberkuluma.

Promenom oblika proteze,

postignuta je veća elevacija za 40°– 60° stepeni

O

O

O

Elevacija

50 - 100

ruke

O

Elevacija

ruke

110 -140

Originalna proteza

Modifikovana proteza

Izbor adekvatnog modela proteze
Obratiti pažnju
na:
Glavu proteze

A)

B)

Četiri veličine

(40, 43, 46, 49) zadovoljavaju potrebe
naše populacije.

Ledja proteze

Videli smo koliko i
zašto je prazan prostor na “ledjima”
proteze bitan za uspeh operacije.

C) Stem proteze
dužine i oblika.

adekvatne debljine,

40

43

46

49

Koristeći lično iskustvo,
sredinom 2002 godine kreirao sam protezu
sa idealnim karakteristikama za hemiartroplastiku ramena, kod preloma na
proksimalnom humerusu.
Proteza je modularna, sa
mogućim izborom četiri veličine
glave. Napravljena je od titanijuma.

Glava proteze

nije kompletno sveričnog oblika,
već je sa manjim uglom krivine na
gornjem polu.
Zaravljenim gornjim polom smanjuje
se pritisak glave na tetivu supraspinatusa i
menja kinetika pokreta u smislu olakšanja
elevacije ruke u zoni od 900 -1100 .

Projektovane su 4 veličine
glave, prečnika 40, 43, 46 i 49 mm.

Stem proteze

je univerzalan
za sve četiri veličine glave.
Precizno je dizajniran da
odgovara svim potrebnim
parametrima.

Ugao, koji stem zaklapa sa
površinom baze glave, čini
idealan prostor za adaptaciju
velike kvrge humerusa.

Stem je takvih dimenzija da
može da se postavi u svaki
medularni kanal humerusa
odrasle osobe.

Medijalna krivina
stema odgovara
anatomskoj krivini
medijalnog korteksa
metafize humerusa.

Ovako dizajnirana
medijalna krivina
stema smanjuje
grešku u pozicioniranju proteze u
vertikalnom
smislu.

Proteza je patentirana,

a kvalitet materijala je
ispitan na Mašinskom fakltetu
u Beogradu.

Ispitivanja su potvrdila da materijal
zadovoljava predvidjenim standardom
ISO 5832-3, za ugradnju u ljudsko telo.
Do sada smo ugradili
5 ovakvih proteza.

Zbog novih zakonskih propisa je ne
koristimo, a u toku su pregovori sa
pojedinim proizvodjačima.

Rana rehabilitacija sa dobro odabranim
kineziterapijskim protokolom

Krajem 2003 godine

dogovoren je nov
pristup fizikalne terapije posle hemiartroplastike
ramena kod preloma - rana rehabilitacija.

Do tada, fizikalna terapija je počinjala posle 3-4 nedelje

od OP, ambulantno ili u banji.

Novim pristupom, fiz. terapija počinje prvog dana
posle operacije i sprovodi se tokom 6 nedelja
hospitalizacije.
Po izlasku sa instituta pacijenti nastavljaju sa
naučenim vežbama kod kuće, uz obavezne kontrole.

Kineziterapijski protokol

smo
formirali kombinacijom Neer-ovog protokola i
protokola sa Johns Hopkins univerziteta iz
Baltimora.
Sa novim iskustvom menjao se postepeno uspostavljeni
sistem vežbi. Modifikovali smo trajanje pojedinih faza lečenja,
neki periodi su skraćeni, a sam proces rehabilitacije je znatno
ubrzan.
Rad je timski, uz svakodnevnu saradnju
ortopeda - operatora, fizijatra i terapeuta.

Lična motivacija pacijenta
je veoma značajna!

Follow-up period

traje 12 meseci.
Evaluaciju postignutih rezultata vršimo
posle 1 mesec, 3 meseca, 6 meseci i 12 meseci posle
operacije.
Rezultate smo procenjivali pomoću

Constant-skora
Koristimo i dodatnu subjektivnu procenu samog pacijenta o
uspehu operacije, koju on iskazuje sa 4 gradacije:
1. Veoma zadovoljan
2. Zadovoljan
3. Razočaran
4. Nesretan

Rana rehabilitacija je do sada

primenjena kod deset pacijenata sa
hemiartroplastikom ramena.

Postignuti su iznenadjujuće dobri rezultati,
potvrdjeni Constant–skorom.

Statistički podaci
ugradili smo 49 parcijalnih
proteza kod tro i četvorodelnih preloma na
proksimalnom humerusu.

Od 1989 do danas

9 Neer-ovih proteza tip -1
4 Neer-ove proteze tip -2

5 naših modularnih proteza od titanijuma
23 proteze "Beznoska" sa izmenjenim dizajnom

8 klasičnih proteza "Beznoska"

89,8 % (44) žena i 10,2 % (7) muškaraca.
77,5 % (38) četvorodelnih preloma
22,5 % (11) trodelnih preloma
38,8 % (19) preloma sa luksacijom glave humerusa
12 prednjih luksacija
5 donjih luksacija
2 zadnjih luksacija

Funkcionalni rezultati

hemiartroplastike ramena kod preloma u stručnoj literaturi,
uporedjenih sa rezultatima naših 10 pacijenata
autor

br.sluč.

anteflexia

bolovi

51 > 140
9 : 90-135
1 < 90

16.0 %

Neer

(1988)

61

Frich

(1991)

15

77°

-

Moekel

(1992)

22

119°

23.0 %

Green

(1993)

20

110°

35.0 %

Hawkins

(1993)

19

72°

58.0 %

Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt,
Postel, Candelier, Fleure
(multicentrična

studija

ortopedskih centara u Francuskoj)

(1996)

188

80°

Dimakopulos(1997)
%
Walsh
(2001)

38

130°

16.0

22

90°

20.0 %

30.0 %

Antuna

(2002)

50

120°

10.0 %

Jiang

(2003)

16

130°

6.0 %

Mighell

(2003)

80

128°

7.0 %

Naši pacijenati sa ranom
fizikalnom terapijom
pacijent

od OP

anteflexia

bol

Dj.J.

17 mes

175°

nema

L..J.

14 mes

150°

nema

S.M.

12 mes

150°

nema

S.Lj.

12 mes

110°

nema

K.R.

5 mes

150°

nema

P.R.

5 mes

140°

blag

P.Lj.

4 mes

175°

nema

J.N.

4 mes

150°

zatez.

M.D.

3 mes

145°

nema

J.Lj.

3 mes

155°

nema

Rezultati

10

pacijenata
tretiranih ranom fizikalnom terapijom

Rezultati hemiartroplastike ramena na
osnovu evaluacije Constant-scorom
Poeni

Gradacija

Aktivna
antefleksija

> 90

Odličan

(150°-180°)

80 % ( 8 )

Vrlo dobar (120°-149°)

20 % ( 2 )

80-89

60-79

Dobar

( 90°-119°)

< 60

Loš

( < 90° )

Pacijenti

10 % ( 1 )
-

Aktivna prednja elevacija

kod pacijenata sa ranom rehabilitacijom

APE
Step.

175

175

Fr. Neer - 4 + lux.

S.M.

17mes.

14mes.

155

Pseudoartroza

L.J.

145

Fr. Neer - 4 + lux.

Pseudoartroza

Dj.J.

140

Fr. Neer - 4 + lux.

Fr. Neer - 4

30

Fr. Neer - 4

90

150

S.Lj.

K.R.

P.R.

P.Lj.

J.N.

M.D.

J.Lj.

5mes.

5mes.

4mes.

4mes.

3mes.

3mes. Dužina
trajanja fiz.

110

120

60

150

Fr. Neer - 4 male sanata

150

150

St. post fr. Neer – 4 , A.N.

150

Fr. Neer - 4

180

12mes. 12mes.

terapije

Potpomognuta prednja elevacija

(sa štapom), kod svih pacijenata
iznosi od 165 – 180 stepeni

Akutna fraktura
proks. hum.
Neer- 4

Male sanata
prelom
proks. hum.
Neer- 4

Akutna fraktura/
luksacija

proks. hum. Neer- 4

Aseptična nekroza
glave hum. Kao posledica
ranijeg preloma Neer- 4

Pseudoartroza

kod preloma hirurškog
vrata humerusa

Komplikacije

hemiartroplastike ramena kod preloma
Najčešće komplikacije
u literaturi:
Migracija velikog tuberkuluma .....

20-50%

Nesrastanje vel. tuberkuluma .....

20-50%

Koštana resorpcija vel. tuberk.....

17-20%

(superiorno ili posteriorno)

Posledice:

(sa dijafizom humerusa ili sa malim tuberkulumom)

Loš funkcionalni rezultat
(nedovoljni pokreti u ramenu,
i pojava bolova).

Nailazimo na mišljenje mnogih autora da je
glavni uzrok migracije, nesrastanja, ili resorpcije velikog tuberkuluma

loše pozicioniranje proteze,

bilo da je proteza previše podignuta ili da je
ugao retroverzije prevelik (Bigliani, Pietu, Boileau & Walch, Huten, Cofild, …)

Naša iskustva:

Migraciju velike kvrge

nismo imali ni kod jedne od
hemiartroplastika !

49

Mi smatramo da je migracija velikog tuberkuluma
posledica:
Nedovoljno kvalitetne fiksacije velikog tuberkuluma
za stem i dijafizu humerusa
Ne odgovarajućeg prostora za adaptaciju velikog
tuberkuluma, odnosno lošeg dizajna proteze.
Velika većina modela proteze ramena ima "ledja" na
proksimalnom delu stema, što onemogućuje kvalitetnu
adaptaciju i fiksaciju velikog tuberkuluma.

Komplikacije

hemiartroplastike ramena kod naših

49 pacjenata

Resorpcija velikog tuberkuluma ....................... 9 (18,4%)
Samo kod originalnih proteza Beznoska (sa “ledjima” )

Ektopični osifikati ispod donjeg pola glave ....... 7 (14,3 %)
Pominju se u literaturi u sličnom procentu.

Distalna temporerna subluksacija glave ........... 5 (10,2%)
Razlog: nisko postavljena proteza ili hipotonija deltoideusa

Superiorna protruzija glave proteze................ 16 (32,6 %)
Kasnije odizanje glave proteze (u odnosu na glenoid) za 6-8 mm.

Serom u nivou operativnog reza ....................... 3 (6,12 %)
Duboka infekcija ...............................................1 (2,04 %)
Što je u daljem toku iziskivalo uklanjanje proteze.

Luksacija proteze ............................................. 0
Jatrogena lezija n.axillaris-a............................... 0

Zaključak
Uspeh hemiartroplastike ramena

kod tro i četvoro-delnih preloma humerusa
zavisi:
Od adekvatnog pozicioniranja proteze
Od kvalitetne rekonstrukcije i fiksacije
koštanih fragmenata

Od odgovarajućeg modela proteze
Od dobro odabranog kineziterapijskog protokola.

hvala

hvala


Slide 18

KLINIČKI CENTAR
SRBIJE
INSTITUT ZA ORTOPEDSKU HIRUGIJU I
TRAUMATOLOGIJU
ODELJENJE ZA HIRURGIJU RAMENA

Hemiartroplastika ramena
kod preloma
i značaj
rane rehabilitacije
Vladimir Vukov
Marko Zdravković
Tatjana Radovanović

XII ORTOPEDSKI KONGRES
JUGOSLAVIJE, sept. 2001, Kladovo
“Osteosinteza žičanom omčom ili
implantacija parcijalne proteze kod tro i
četvorodelnih preloma proksimalnog humerusa”

Prva proteza ramena
ugradjena .........................

1989

Do sept. 2001. uradjeno je
hemiartroplastika ramena
Kod preloma ....................

18

loši rezultati
hemiartroplastike
ramena

Funkcionalni rezultati
kod 18 hemiartroplastika
Parametar : aktivna anteflexia

Odličan

> 150º

-

Vrlo dobar 120º-149º

-

Maksimalna
aktivna
antefleksija posle
6 meseci od OP

90º-119º

3

90°- 100°

< 90º

15

50°- 80°

Dobar

Loš

Postoperativni protokol
kod ovih 18 slučajeva
Imobilizacija
Fizikalna terapija

Praćenje rezultata

Desault zavoj

Ambulatno ili u RH
centru, posle 3- 4
nedelje od OP

Posle 3 meseca,
6 mesesci, i posle
goidnu dana od OP

Loši rezultati

kod naših
pacijenata nisu nas obeshrabrili !

Za nas su postali

izazov

i potsticaj za dalja
istraživanja
Od

2002. do 2005. ugradili

još 31. parcijalnu protezu ramena kod
preloma.

smo

Opšti stav ortopedskih hirurga
o hemiartroplastici ramena
kod preloma:

" Ugradnja parcijalne proteze
ramena kod preloma je intervencija koja još uvek
ima reputaciju rizične operacije zbog rezultata
koji su često
loši i nepredvidivi ! "
Walsh & Boileau

Funkcionalni rezultati

hemiartroplastike
ramena kod preloma - u stručnoj literaturi
Autor

slučajevi

anteflexia

bolovi

16.0 %

Neer

(1988)

61

51 > 140
9 : 90-135
1 < 90

Frich

(1991)

15

77°

Moekel

(1992)

22

119°

23.0 %

Green

(1993)

20

110°

35.0 %

Hawkins

(1993)

19

72°

58.0 %

-

Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt,
(multicentrična studija
Postel, Candelier, Fleure
ortopedskih centara u Francuskoj)
(1996)

188

80°

30.0 %

Dimakopulos

(1997)

38

130°

16.0 %

Walsh

(2001)

22

90°

20.0 %

Antuna

(2002)

50

120°

10.0 %

Jiang

(2003)

16

130°

6.0 %

Mighell

(2003)

80

128°

7.0 %

4 uslova

neophodna za postizanje
maksimalnog funkcionalnog oporavka
operisanog ramena:
Izbor adekvatnog modela proteze
Adekvatno pozicioniranje proteze

Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i
rekonstrukcija manžete rotatora
Rana rehabilitacija sa dobro odabranim
kineziterapijskim protokolom

Adekvatno pozicioniranje proteze
1. Odgovarajuća visina proteze u odnosu
na glenoid.

Moguće posledice: 1. nesrastanje vel. tuberk.
sa dijafizom, 2. migracija vel. tuberk., 3. ograničenje pokreta, 4. bolovi

Naše iskustvo: češće nisko (dublje)
postavljena proteza sa dist. sublux.
zgl.

2. Adekvatan
retroverzije
Glavni problem: visokougao
postavljena
proteza
proteze

Neujednačen stav: ugao retroverzije od
20°- 40°

Naše iskustvo: ugao od 25° daje
najbolju mobilnost ramena

Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i
rekonstrukcija manžete rotatora

Smatramo da

je izuzetno značajna:

1

Dobra adaptacija i čvrsta fiksacija velikog tuberkuluma sa
stemom proteze i dobar kontakt sa dijafizom humerusa

2

Čvrsta fiksacija malog tuberkuluma sa stemom
proteze i sa velikim tuberkulumom

3

Zatvaranje klivaža izmedju subscapularisa i
supraspinatusa končanim šavovima
Fiksaciju koštanih fragmenata izvodimo mekom žicom debljine 0,6 - 0,8 mm
i dodatnim jakim končanim šavovima (resorbtivni Vycril ili Dexon, debljine 2).

Uočili smo

da je za dobar funkcionalni
oporavak veoma značajna veličina fragmenta
velikog tuberkuluma
Masivnija velika kvrga, sa pripojem supraspinatusa na sebi,
omogućuje bolji spreg sila i olakšava elevaciju ruke.

Model proteze koju smo koristili, sa
“ledjima” na proksimalnom delu stema,
zahtevao je dodatno istanjenje fragmenta
velikog tuberkuluma. Smatramo da je mala
masa velikog tuberkuluma glavni uzrok
slabljenja mehanizma elevacije ruke.
Primetili smo da skoro svi proizvodjači
imaju baš ovakav ili sličan oblik proksimalnog
kraja stema proteze.

Početkom 2002 godine, predložili smo

promenu oblika proteze, što je proizvodjač prihvatio.
Uklonivši "ledja" proteze dobili smo više prostora za
veliki tuberkulum.
originalni oblik

modifikovanini oblik

Sa ovom modifikacijom oblika

proteze
dobili smo idealan prostor za adaptaciju celog
fragmenta velikog tuberkuluma.

Promenom oblika proteze,

postignuta je veća elevacija za 40°– 60° stepeni

O

O

O

Elevacija

50 - 100

ruke

O

Elevacija

ruke

110 -140

Originalna proteza

Modifikovana proteza

Izbor adekvatnog modela proteze
Obratiti pažnju
na:
Glavu proteze

A)

B)

Četiri veličine

(40, 43, 46, 49) zadovoljavaju potrebe
naše populacije.

Ledja proteze

Videli smo koliko i
zašto je prazan prostor na “ledjima”
proteze bitan za uspeh operacije.

C) Stem proteze
dužine i oblika.

adekvatne debljine,

40

43

46

49

Koristeći lično iskustvo,
sredinom 2002 godine kreirao sam protezu
sa idealnim karakteristikama za hemiartroplastiku ramena, kod preloma na
proksimalnom humerusu.
Proteza je modularna, sa
mogućim izborom četiri veličine
glave. Napravljena je od titanijuma.

Glava proteze

nije kompletno sveričnog oblika,
već je sa manjim uglom krivine na
gornjem polu.
Zaravljenim gornjim polom smanjuje
se pritisak glave na tetivu supraspinatusa i
menja kinetika pokreta u smislu olakšanja
elevacije ruke u zoni od 900 -1100 .

Projektovane su 4 veličine
glave, prečnika 40, 43, 46 i 49 mm.

Stem proteze

je univerzalan
za sve četiri veličine glave.
Precizno je dizajniran da
odgovara svim potrebnim
parametrima.

Ugao, koji stem zaklapa sa
površinom baze glave, čini
idealan prostor za adaptaciju
velike kvrge humerusa.

Stem je takvih dimenzija da
može da se postavi u svaki
medularni kanal humerusa
odrasle osobe.

Medijalna krivina
stema odgovara
anatomskoj krivini
medijalnog korteksa
metafize humerusa.

Ovako dizajnirana
medijalna krivina
stema smanjuje
grešku u pozicioniranju proteze u
vertikalnom
smislu.

Proteza je patentirana,

a kvalitet materijala je
ispitan na Mašinskom fakltetu
u Beogradu.

Ispitivanja su potvrdila da materijal
zadovoljava predvidjenim standardom
ISO 5832-3, za ugradnju u ljudsko telo.
Do sada smo ugradili
5 ovakvih proteza.

Zbog novih zakonskih propisa je ne
koristimo, a u toku su pregovori sa
pojedinim proizvodjačima.

Rana rehabilitacija sa dobro odabranim
kineziterapijskim protokolom

Krajem 2003 godine

dogovoren je nov
pristup fizikalne terapije posle hemiartroplastike
ramena kod preloma - rana rehabilitacija.

Do tada, fizikalna terapija je počinjala posle 3-4 nedelje

od OP, ambulantno ili u banji.

Novim pristupom, fiz. terapija počinje prvog dana
posle operacije i sprovodi se tokom 6 nedelja
hospitalizacije.
Po izlasku sa instituta pacijenti nastavljaju sa
naučenim vežbama kod kuće, uz obavezne kontrole.

Kineziterapijski protokol

smo
formirali kombinacijom Neer-ovog protokola i
protokola sa Johns Hopkins univerziteta iz
Baltimora.
Sa novim iskustvom menjao se postepeno uspostavljeni
sistem vežbi. Modifikovali smo trajanje pojedinih faza lečenja,
neki periodi su skraćeni, a sam proces rehabilitacije je znatno
ubrzan.
Rad je timski, uz svakodnevnu saradnju
ortopeda - operatora, fizijatra i terapeuta.

Lična motivacija pacijenta
je veoma značajna!

Follow-up period

traje 12 meseci.
Evaluaciju postignutih rezultata vršimo
posle 1 mesec, 3 meseca, 6 meseci i 12 meseci posle
operacije.
Rezultate smo procenjivali pomoću

Constant-skora
Koristimo i dodatnu subjektivnu procenu samog pacijenta o
uspehu operacije, koju on iskazuje sa 4 gradacije:
1. Veoma zadovoljan
2. Zadovoljan
3. Razočaran
4. Nesretan

Rana rehabilitacija je do sada

primenjena kod deset pacijenata sa
hemiartroplastikom ramena.

Postignuti su iznenadjujuće dobri rezultati,
potvrdjeni Constant–skorom.

Statistički podaci
ugradili smo 49 parcijalnih
proteza kod tro i četvorodelnih preloma na
proksimalnom humerusu.

Od 1989 do danas

9 Neer-ovih proteza tip -1
4 Neer-ove proteze tip -2

5 naših modularnih proteza od titanijuma
23 proteze "Beznoska" sa izmenjenim dizajnom

8 klasičnih proteza "Beznoska"

89,8 % (44) žena i 10,2 % (7) muškaraca.
77,5 % (38) četvorodelnih preloma
22,5 % (11) trodelnih preloma
38,8 % (19) preloma sa luksacijom glave humerusa
12 prednjih luksacija
5 donjih luksacija
2 zadnjih luksacija

Funkcionalni rezultati

hemiartroplastike ramena kod preloma u stručnoj literaturi,
uporedjenih sa rezultatima naših 10 pacijenata
autor

br.sluč.

anteflexia

bolovi

51 > 140
9 : 90-135
1 < 90

16.0 %

Neer

(1988)

61

Frich

(1991)

15

77°

-

Moekel

(1992)

22

119°

23.0 %

Green

(1993)

20

110°

35.0 %

Hawkins

(1993)

19

72°

58.0 %

Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt,
Postel, Candelier, Fleure
(multicentrična

studija

ortopedskih centara u Francuskoj)

(1996)

188

80°

Dimakopulos(1997)
%
Walsh
(2001)

38

130°

16.0

22

90°

20.0 %

30.0 %

Antuna

(2002)

50

120°

10.0 %

Jiang

(2003)

16

130°

6.0 %

Mighell

(2003)

80

128°

7.0 %

Naši pacijenati sa ranom
fizikalnom terapijom
pacijent

od OP

anteflexia

bol

Dj.J.

17 mes

175°

nema

L..J.

14 mes

150°

nema

S.M.

12 mes

150°

nema

S.Lj.

12 mes

110°

nema

K.R.

5 mes

150°

nema

P.R.

5 mes

140°

blag

P.Lj.

4 mes

175°

nema

J.N.

4 mes

150°

zatez.

M.D.

3 mes

145°

nema

J.Lj.

3 mes

155°

nema

Rezultati

10

pacijenata
tretiranih ranom fizikalnom terapijom

Rezultati hemiartroplastike ramena na
osnovu evaluacije Constant-scorom
Poeni

Gradacija

Aktivna
antefleksija

> 90

Odličan

(150°-180°)

80 % ( 8 )

Vrlo dobar (120°-149°)

20 % ( 2 )

80-89

60-79

Dobar

( 90°-119°)

< 60

Loš

( < 90° )

Pacijenti

10 % ( 1 )
-

Aktivna prednja elevacija

kod pacijenata sa ranom rehabilitacijom

APE
Step.

175

175

Fr. Neer - 4 + lux.

S.M.

17mes.

14mes.

155

Pseudoartroza

L.J.

145

Fr. Neer - 4 + lux.

Pseudoartroza

Dj.J.

140

Fr. Neer - 4 + lux.

Fr. Neer - 4

30

Fr. Neer - 4

90

150

S.Lj.

K.R.

P.R.

P.Lj.

J.N.

M.D.

J.Lj.

5mes.

5mes.

4mes.

4mes.

3mes.

3mes. Dužina
trajanja fiz.

110

120

60

150

Fr. Neer - 4 male sanata

150

150

St. post fr. Neer – 4 , A.N.

150

Fr. Neer - 4

180

12mes. 12mes.

terapije

Potpomognuta prednja elevacija

(sa štapom), kod svih pacijenata
iznosi od 165 – 180 stepeni

Akutna fraktura
proks. hum.
Neer- 4

Male sanata
prelom
proks. hum.
Neer- 4

Akutna fraktura/
luksacija

proks. hum. Neer- 4

Aseptična nekroza
glave hum. Kao posledica
ranijeg preloma Neer- 4

Pseudoartroza

kod preloma hirurškog
vrata humerusa

Komplikacije

hemiartroplastike ramena kod preloma
Najčešće komplikacije
u literaturi:
Migracija velikog tuberkuluma .....

20-50%

Nesrastanje vel. tuberkuluma .....

20-50%

Koštana resorpcija vel. tuberk.....

17-20%

(superiorno ili posteriorno)

Posledice:

(sa dijafizom humerusa ili sa malim tuberkulumom)

Loš funkcionalni rezultat
(nedovoljni pokreti u ramenu,
i pojava bolova).

Nailazimo na mišljenje mnogih autora da je
glavni uzrok migracije, nesrastanja, ili resorpcije velikog tuberkuluma

loše pozicioniranje proteze,

bilo da je proteza previše podignuta ili da je
ugao retroverzije prevelik (Bigliani, Pietu, Boileau & Walch, Huten, Cofild, …)

Naša iskustva:

Migraciju velike kvrge

nismo imali ni kod jedne od
hemiartroplastika !

49

Mi smatramo da je migracija velikog tuberkuluma
posledica:
Nedovoljno kvalitetne fiksacije velikog tuberkuluma
za stem i dijafizu humerusa
Ne odgovarajućeg prostora za adaptaciju velikog
tuberkuluma, odnosno lošeg dizajna proteze.
Velika većina modela proteze ramena ima "ledja" na
proksimalnom delu stema, što onemogućuje kvalitetnu
adaptaciju i fiksaciju velikog tuberkuluma.

Komplikacije

hemiartroplastike ramena kod naših

49 pacjenata

Resorpcija velikog tuberkuluma ....................... 9 (18,4%)
Samo kod originalnih proteza Beznoska (sa “ledjima” )

Ektopični osifikati ispod donjeg pola glave ....... 7 (14,3 %)
Pominju se u literaturi u sličnom procentu.

Distalna temporerna subluksacija glave ........... 5 (10,2%)
Razlog: nisko postavljena proteza ili hipotonija deltoideusa

Superiorna protruzija glave proteze................ 16 (32,6 %)
Kasnije odizanje glave proteze (u odnosu na glenoid) za 6-8 mm.

Serom u nivou operativnog reza ....................... 3 (6,12 %)
Duboka infekcija ...............................................1 (2,04 %)
Što je u daljem toku iziskivalo uklanjanje proteze.

Luksacija proteze ............................................. 0
Jatrogena lezija n.axillaris-a............................... 0

Zaključak
Uspeh hemiartroplastike ramena

kod tro i četvoro-delnih preloma humerusa
zavisi:
Od adekvatnog pozicioniranja proteze
Od kvalitetne rekonstrukcije i fiksacije
koštanih fragmenata

Od odgovarajućeg modela proteze
Od dobro odabranog kineziterapijskog protokola.

hvala

hvala


Slide 19

KLINIČKI CENTAR
SRBIJE
INSTITUT ZA ORTOPEDSKU HIRUGIJU I
TRAUMATOLOGIJU
ODELJENJE ZA HIRURGIJU RAMENA

Hemiartroplastika ramena
kod preloma
i značaj
rane rehabilitacije
Vladimir Vukov
Marko Zdravković
Tatjana Radovanović

XII ORTOPEDSKI KONGRES
JUGOSLAVIJE, sept. 2001, Kladovo
“Osteosinteza žičanom omčom ili
implantacija parcijalne proteze kod tro i
četvorodelnih preloma proksimalnog humerusa”

Prva proteza ramena
ugradjena .........................

1989

Do sept. 2001. uradjeno je
hemiartroplastika ramena
Kod preloma ....................

18

loši rezultati
hemiartroplastike
ramena

Funkcionalni rezultati
kod 18 hemiartroplastika
Parametar : aktivna anteflexia

Odličan

> 150º

-

Vrlo dobar 120º-149º

-

Maksimalna
aktivna
antefleksija posle
6 meseci od OP

90º-119º

3

90°- 100°

< 90º

15

50°- 80°

Dobar

Loš

Postoperativni protokol
kod ovih 18 slučajeva
Imobilizacija
Fizikalna terapija

Praćenje rezultata

Desault zavoj

Ambulatno ili u RH
centru, posle 3- 4
nedelje od OP

Posle 3 meseca,
6 mesesci, i posle
goidnu dana od OP

Loši rezultati

kod naših
pacijenata nisu nas obeshrabrili !

Za nas su postali

izazov

i potsticaj za dalja
istraživanja
Od

2002. do 2005. ugradili

još 31. parcijalnu protezu ramena kod
preloma.

smo

Opšti stav ortopedskih hirurga
o hemiartroplastici ramena
kod preloma:

" Ugradnja parcijalne proteze
ramena kod preloma je intervencija koja još uvek
ima reputaciju rizične operacije zbog rezultata
koji su često
loši i nepredvidivi ! "
Walsh & Boileau

Funkcionalni rezultati

hemiartroplastike
ramena kod preloma - u stručnoj literaturi
Autor

slučajevi

anteflexia

bolovi

16.0 %

Neer

(1988)

61

51 > 140
9 : 90-135
1 < 90

Frich

(1991)

15

77°

Moekel

(1992)

22

119°

23.0 %

Green

(1993)

20

110°

35.0 %

Hawkins

(1993)

19

72°

58.0 %

-

Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt,
(multicentrična studija
Postel, Candelier, Fleure
ortopedskih centara u Francuskoj)
(1996)

188

80°

30.0 %

Dimakopulos

(1997)

38

130°

16.0 %

Walsh

(2001)

22

90°

20.0 %

Antuna

(2002)

50

120°

10.0 %

Jiang

(2003)

16

130°

6.0 %

Mighell

(2003)

80

128°

7.0 %

4 uslova

neophodna za postizanje
maksimalnog funkcionalnog oporavka
operisanog ramena:
Izbor adekvatnog modela proteze
Adekvatno pozicioniranje proteze

Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i
rekonstrukcija manžete rotatora
Rana rehabilitacija sa dobro odabranim
kineziterapijskim protokolom

Adekvatno pozicioniranje proteze
1. Odgovarajuća visina proteze u odnosu
na glenoid.

Moguće posledice: 1. nesrastanje vel. tuberk.
sa dijafizom, 2. migracija vel. tuberk., 3. ograničenje pokreta, 4. bolovi

Naše iskustvo: češće nisko (dublje)
postavljena proteza sa dist. sublux.
zgl.

2. Adekvatan
retroverzije
Glavni problem: visokougao
postavljena
proteza
proteze

Neujednačen stav: ugao retroverzije od
20°- 40°

Naše iskustvo: ugao od 25° daje
najbolju mobilnost ramena

Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i
rekonstrukcija manžete rotatora

Smatramo da

je izuzetno značajna:

1

Dobra adaptacija i čvrsta fiksacija velikog tuberkuluma sa
stemom proteze i dobar kontakt sa dijafizom humerusa

2

Čvrsta fiksacija malog tuberkuluma sa stemom
proteze i sa velikim tuberkulumom

3

Zatvaranje klivaža izmedju subscapularisa i
supraspinatusa končanim šavovima
Fiksaciju koštanih fragmenata izvodimo mekom žicom debljine 0,6 - 0,8 mm
i dodatnim jakim končanim šavovima (resorbtivni Vycril ili Dexon, debljine 2).

Uočili smo

da je za dobar funkcionalni
oporavak veoma značajna veličina fragmenta
velikog tuberkuluma
Masivnija velika kvrga, sa pripojem supraspinatusa na sebi,
omogućuje bolji spreg sila i olakšava elevaciju ruke.

Model proteze koju smo koristili, sa
“ledjima” na proksimalnom delu stema,
zahtevao je dodatno istanjenje fragmenta
velikog tuberkuluma. Smatramo da je mala
masa velikog tuberkuluma glavni uzrok
slabljenja mehanizma elevacije ruke.
Primetili smo da skoro svi proizvodjači
imaju baš ovakav ili sličan oblik proksimalnog
kraja stema proteze.

Početkom 2002 godine, predložili smo

promenu oblika proteze, što je proizvodjač prihvatio.
Uklonivši "ledja" proteze dobili smo više prostora za
veliki tuberkulum.
originalni oblik

modifikovanini oblik

Sa ovom modifikacijom oblika

proteze
dobili smo idealan prostor za adaptaciju celog
fragmenta velikog tuberkuluma.

Promenom oblika proteze,

postignuta je veća elevacija za 40°– 60° stepeni

O

O

O

Elevacija

50 - 100

ruke

O

Elevacija

ruke

110 -140

Originalna proteza

Modifikovana proteza

Izbor adekvatnog modela proteze
Obratiti pažnju
na:
Glavu proteze

A)

B)

Četiri veličine

(40, 43, 46, 49) zadovoljavaju potrebe
naše populacije.

Ledja proteze

Videli smo koliko i
zašto je prazan prostor na “ledjima”
proteze bitan za uspeh operacije.

C) Stem proteze
dužine i oblika.

adekvatne debljine,

40

43

46

49

Koristeći lično iskustvo,
sredinom 2002 godine kreirao sam protezu
sa idealnim karakteristikama za hemiartroplastiku ramena, kod preloma na
proksimalnom humerusu.
Proteza je modularna, sa
mogućim izborom četiri veličine
glave. Napravljena je od titanijuma.

Glava proteze

nije kompletno sveričnog oblika,
već je sa manjim uglom krivine na
gornjem polu.
Zaravljenim gornjim polom smanjuje
se pritisak glave na tetivu supraspinatusa i
menja kinetika pokreta u smislu olakšanja
elevacije ruke u zoni od 900 -1100 .

Projektovane su 4 veličine
glave, prečnika 40, 43, 46 i 49 mm.

Stem proteze

je univerzalan
za sve četiri veličine glave.
Precizno je dizajniran da
odgovara svim potrebnim
parametrima.

Ugao, koji stem zaklapa sa
površinom baze glave, čini
idealan prostor za adaptaciju
velike kvrge humerusa.

Stem je takvih dimenzija da
može da se postavi u svaki
medularni kanal humerusa
odrasle osobe.

Medijalna krivina
stema odgovara
anatomskoj krivini
medijalnog korteksa
metafize humerusa.

Ovako dizajnirana
medijalna krivina
stema smanjuje
grešku u pozicioniranju proteze u
vertikalnom
smislu.

Proteza je patentirana,

a kvalitet materijala je
ispitan na Mašinskom fakltetu
u Beogradu.

Ispitivanja su potvrdila da materijal
zadovoljava predvidjenim standardom
ISO 5832-3, za ugradnju u ljudsko telo.
Do sada smo ugradili
5 ovakvih proteza.

Zbog novih zakonskih propisa je ne
koristimo, a u toku su pregovori sa
pojedinim proizvodjačima.

Rana rehabilitacija sa dobro odabranim
kineziterapijskim protokolom

Krajem 2003 godine

dogovoren je nov
pristup fizikalne terapije posle hemiartroplastike
ramena kod preloma - rana rehabilitacija.

Do tada, fizikalna terapija je počinjala posle 3-4 nedelje

od OP, ambulantno ili u banji.

Novim pristupom, fiz. terapija počinje prvog dana
posle operacije i sprovodi se tokom 6 nedelja
hospitalizacije.
Po izlasku sa instituta pacijenti nastavljaju sa
naučenim vežbama kod kuće, uz obavezne kontrole.

Kineziterapijski protokol

smo
formirali kombinacijom Neer-ovog protokola i
protokola sa Johns Hopkins univerziteta iz
Baltimora.
Sa novim iskustvom menjao se postepeno uspostavljeni
sistem vežbi. Modifikovali smo trajanje pojedinih faza lečenja,
neki periodi su skraćeni, a sam proces rehabilitacije je znatno
ubrzan.
Rad je timski, uz svakodnevnu saradnju
ortopeda - operatora, fizijatra i terapeuta.

Lična motivacija pacijenta
je veoma značajna!

Follow-up period

traje 12 meseci.
Evaluaciju postignutih rezultata vršimo
posle 1 mesec, 3 meseca, 6 meseci i 12 meseci posle
operacije.
Rezultate smo procenjivali pomoću

Constant-skora
Koristimo i dodatnu subjektivnu procenu samog pacijenta o
uspehu operacije, koju on iskazuje sa 4 gradacije:
1. Veoma zadovoljan
2. Zadovoljan
3. Razočaran
4. Nesretan

Rana rehabilitacija je do sada

primenjena kod deset pacijenata sa
hemiartroplastikom ramena.

Postignuti su iznenadjujuće dobri rezultati,
potvrdjeni Constant–skorom.

Statistički podaci
ugradili smo 49 parcijalnih
proteza kod tro i četvorodelnih preloma na
proksimalnom humerusu.

Od 1989 do danas

9 Neer-ovih proteza tip -1
4 Neer-ove proteze tip -2

5 naših modularnih proteza od titanijuma
23 proteze "Beznoska" sa izmenjenim dizajnom

8 klasičnih proteza "Beznoska"

89,8 % (44) žena i 10,2 % (7) muškaraca.
77,5 % (38) četvorodelnih preloma
22,5 % (11) trodelnih preloma
38,8 % (19) preloma sa luksacijom glave humerusa
12 prednjih luksacija
5 donjih luksacija
2 zadnjih luksacija

Funkcionalni rezultati

hemiartroplastike ramena kod preloma u stručnoj literaturi,
uporedjenih sa rezultatima naših 10 pacijenata
autor

br.sluč.

anteflexia

bolovi

51 > 140
9 : 90-135
1 < 90

16.0 %

Neer

(1988)

61

Frich

(1991)

15

77°

-

Moekel

(1992)

22

119°

23.0 %

Green

(1993)

20

110°

35.0 %

Hawkins

(1993)

19

72°

58.0 %

Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt,
Postel, Candelier, Fleure
(multicentrična

studija

ortopedskih centara u Francuskoj)

(1996)

188

80°

Dimakopulos(1997)
%
Walsh
(2001)

38

130°

16.0

22

90°

20.0 %

30.0 %

Antuna

(2002)

50

120°

10.0 %

Jiang

(2003)

16

130°

6.0 %

Mighell

(2003)

80

128°

7.0 %

Naši pacijenati sa ranom
fizikalnom terapijom
pacijent

od OP

anteflexia

bol

Dj.J.

17 mes

175°

nema

L..J.

14 mes

150°

nema

S.M.

12 mes

150°

nema

S.Lj.

12 mes

110°

nema

K.R.

5 mes

150°

nema

P.R.

5 mes

140°

blag

P.Lj.

4 mes

175°

nema

J.N.

4 mes

150°

zatez.

M.D.

3 mes

145°

nema

J.Lj.

3 mes

155°

nema

Rezultati

10

pacijenata
tretiranih ranom fizikalnom terapijom

Rezultati hemiartroplastike ramena na
osnovu evaluacije Constant-scorom
Poeni

Gradacija

Aktivna
antefleksija

> 90

Odličan

(150°-180°)

80 % ( 8 )

Vrlo dobar (120°-149°)

20 % ( 2 )

80-89

60-79

Dobar

( 90°-119°)

< 60

Loš

( < 90° )

Pacijenti

10 % ( 1 )
-

Aktivna prednja elevacija

kod pacijenata sa ranom rehabilitacijom

APE
Step.

175

175

Fr. Neer - 4 + lux.

S.M.

17mes.

14mes.

155

Pseudoartroza

L.J.

145

Fr. Neer - 4 + lux.

Pseudoartroza

Dj.J.

140

Fr. Neer - 4 + lux.

Fr. Neer - 4

30

Fr. Neer - 4

90

150

S.Lj.

K.R.

P.R.

P.Lj.

J.N.

M.D.

J.Lj.

5mes.

5mes.

4mes.

4mes.

3mes.

3mes. Dužina
trajanja fiz.

110

120

60

150

Fr. Neer - 4 male sanata

150

150

St. post fr. Neer – 4 , A.N.

150

Fr. Neer - 4

180

12mes. 12mes.

terapije

Potpomognuta prednja elevacija

(sa štapom), kod svih pacijenata
iznosi od 165 – 180 stepeni

Akutna fraktura
proks. hum.
Neer- 4

Male sanata
prelom
proks. hum.
Neer- 4

Akutna fraktura/
luksacija

proks. hum. Neer- 4

Aseptična nekroza
glave hum. Kao posledica
ranijeg preloma Neer- 4

Pseudoartroza

kod preloma hirurškog
vrata humerusa

Komplikacije

hemiartroplastike ramena kod preloma
Najčešće komplikacije
u literaturi:
Migracija velikog tuberkuluma .....

20-50%

Nesrastanje vel. tuberkuluma .....

20-50%

Koštana resorpcija vel. tuberk.....

17-20%

(superiorno ili posteriorno)

Posledice:

(sa dijafizom humerusa ili sa malim tuberkulumom)

Loš funkcionalni rezultat
(nedovoljni pokreti u ramenu,
i pojava bolova).

Nailazimo na mišljenje mnogih autora da je
glavni uzrok migracije, nesrastanja, ili resorpcije velikog tuberkuluma

loše pozicioniranje proteze,

bilo da je proteza previše podignuta ili da je
ugao retroverzije prevelik (Bigliani, Pietu, Boileau & Walch, Huten, Cofild, …)

Naša iskustva:

Migraciju velike kvrge

nismo imali ni kod jedne od
hemiartroplastika !

49

Mi smatramo da je migracija velikog tuberkuluma
posledica:
Nedovoljno kvalitetne fiksacije velikog tuberkuluma
za stem i dijafizu humerusa
Ne odgovarajućeg prostora za adaptaciju velikog
tuberkuluma, odnosno lošeg dizajna proteze.
Velika većina modela proteze ramena ima "ledja" na
proksimalnom delu stema, što onemogućuje kvalitetnu
adaptaciju i fiksaciju velikog tuberkuluma.

Komplikacije

hemiartroplastike ramena kod naših

49 pacjenata

Resorpcija velikog tuberkuluma ....................... 9 (18,4%)
Samo kod originalnih proteza Beznoska (sa “ledjima” )

Ektopični osifikati ispod donjeg pola glave ....... 7 (14,3 %)
Pominju se u literaturi u sličnom procentu.

Distalna temporerna subluksacija glave ........... 5 (10,2%)
Razlog: nisko postavljena proteza ili hipotonija deltoideusa

Superiorna protruzija glave proteze................ 16 (32,6 %)
Kasnije odizanje glave proteze (u odnosu na glenoid) za 6-8 mm.

Serom u nivou operativnog reza ....................... 3 (6,12 %)
Duboka infekcija ...............................................1 (2,04 %)
Što je u daljem toku iziskivalo uklanjanje proteze.

Luksacija proteze ............................................. 0
Jatrogena lezija n.axillaris-a............................... 0

Zaključak
Uspeh hemiartroplastike ramena

kod tro i četvoro-delnih preloma humerusa
zavisi:
Od adekvatnog pozicioniranja proteze
Od kvalitetne rekonstrukcije i fiksacije
koštanih fragmenata

Od odgovarajućeg modela proteze
Od dobro odabranog kineziterapijskog protokola.

hvala

hvala


Slide 20

KLINIČKI CENTAR
SRBIJE
INSTITUT ZA ORTOPEDSKU HIRUGIJU I
TRAUMATOLOGIJU
ODELJENJE ZA HIRURGIJU RAMENA

Hemiartroplastika ramena
kod preloma
i značaj
rane rehabilitacije
Vladimir Vukov
Marko Zdravković
Tatjana Radovanović

XII ORTOPEDSKI KONGRES
JUGOSLAVIJE, sept. 2001, Kladovo
“Osteosinteza žičanom omčom ili
implantacija parcijalne proteze kod tro i
četvorodelnih preloma proksimalnog humerusa”

Prva proteza ramena
ugradjena .........................

1989

Do sept. 2001. uradjeno je
hemiartroplastika ramena
Kod preloma ....................

18

loši rezultati
hemiartroplastike
ramena

Funkcionalni rezultati
kod 18 hemiartroplastika
Parametar : aktivna anteflexia

Odličan

> 150º

-

Vrlo dobar 120º-149º

-

Maksimalna
aktivna
antefleksija posle
6 meseci od OP

90º-119º

3

90°- 100°

< 90º

15

50°- 80°

Dobar

Loš

Postoperativni protokol
kod ovih 18 slučajeva
Imobilizacija
Fizikalna terapija

Praćenje rezultata

Desault zavoj

Ambulatno ili u RH
centru, posle 3- 4
nedelje od OP

Posle 3 meseca,
6 mesesci, i posle
goidnu dana od OP

Loši rezultati

kod naših
pacijenata nisu nas obeshrabrili !

Za nas su postali

izazov

i potsticaj za dalja
istraživanja
Od

2002. do 2005. ugradili

još 31. parcijalnu protezu ramena kod
preloma.

smo

Opšti stav ortopedskih hirurga
o hemiartroplastici ramena
kod preloma:

" Ugradnja parcijalne proteze
ramena kod preloma je intervencija koja još uvek
ima reputaciju rizične operacije zbog rezultata
koji su često
loši i nepredvidivi ! "
Walsh & Boileau

Funkcionalni rezultati

hemiartroplastike
ramena kod preloma - u stručnoj literaturi
Autor

slučajevi

anteflexia

bolovi

16.0 %

Neer

(1988)

61

51 > 140
9 : 90-135
1 < 90

Frich

(1991)

15

77°

Moekel

(1992)

22

119°

23.0 %

Green

(1993)

20

110°

35.0 %

Hawkins

(1993)

19

72°

58.0 %

-

Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt,
(multicentrična studija
Postel, Candelier, Fleure
ortopedskih centara u Francuskoj)
(1996)

188

80°

30.0 %

Dimakopulos

(1997)

38

130°

16.0 %

Walsh

(2001)

22

90°

20.0 %

Antuna

(2002)

50

120°

10.0 %

Jiang

(2003)

16

130°

6.0 %

Mighell

(2003)

80

128°

7.0 %

4 uslova

neophodna za postizanje
maksimalnog funkcionalnog oporavka
operisanog ramena:
Izbor adekvatnog modela proteze
Adekvatno pozicioniranje proteze

Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i
rekonstrukcija manžete rotatora
Rana rehabilitacija sa dobro odabranim
kineziterapijskim protokolom

Adekvatno pozicioniranje proteze
1. Odgovarajuća visina proteze u odnosu
na glenoid.

Moguće posledice: 1. nesrastanje vel. tuberk.
sa dijafizom, 2. migracija vel. tuberk., 3. ograničenje pokreta, 4. bolovi

Naše iskustvo: češće nisko (dublje)
postavljena proteza sa dist. sublux.
zgl.

2. Adekvatan
retroverzije
Glavni problem: visokougao
postavljena
proteza
proteze

Neujednačen stav: ugao retroverzije od
20°- 40°

Naše iskustvo: ugao od 25° daje
najbolju mobilnost ramena

Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i
rekonstrukcija manžete rotatora

Smatramo da

je izuzetno značajna:

1

Dobra adaptacija i čvrsta fiksacija velikog tuberkuluma sa
stemom proteze i dobar kontakt sa dijafizom humerusa

2

Čvrsta fiksacija malog tuberkuluma sa stemom
proteze i sa velikim tuberkulumom

3

Zatvaranje klivaža izmedju subscapularisa i
supraspinatusa končanim šavovima
Fiksaciju koštanih fragmenata izvodimo mekom žicom debljine 0,6 - 0,8 mm
i dodatnim jakim končanim šavovima (resorbtivni Vycril ili Dexon, debljine 2).

Uočili smo

da je za dobar funkcionalni
oporavak veoma značajna veličina fragmenta
velikog tuberkuluma
Masivnija velika kvrga, sa pripojem supraspinatusa na sebi,
omogućuje bolji spreg sila i olakšava elevaciju ruke.

Model proteze koju smo koristili, sa
“ledjima” na proksimalnom delu stema,
zahtevao je dodatno istanjenje fragmenta
velikog tuberkuluma. Smatramo da je mala
masa velikog tuberkuluma glavni uzrok
slabljenja mehanizma elevacije ruke.
Primetili smo da skoro svi proizvodjači
imaju baš ovakav ili sličan oblik proksimalnog
kraja stema proteze.

Početkom 2002 godine, predložili smo

promenu oblika proteze, što je proizvodjač prihvatio.
Uklonivši "ledja" proteze dobili smo više prostora za
veliki tuberkulum.
originalni oblik

modifikovanini oblik

Sa ovom modifikacijom oblika

proteze
dobili smo idealan prostor za adaptaciju celog
fragmenta velikog tuberkuluma.

Promenom oblika proteze,

postignuta je veća elevacija za 40°– 60° stepeni

O

O

O

Elevacija

50 - 100

ruke

O

Elevacija

ruke

110 -140

Originalna proteza

Modifikovana proteza

Izbor adekvatnog modela proteze
Obratiti pažnju
na:
Glavu proteze

A)

B)

Četiri veličine

(40, 43, 46, 49) zadovoljavaju potrebe
naše populacije.

Ledja proteze

Videli smo koliko i
zašto je prazan prostor na “ledjima”
proteze bitan za uspeh operacije.

C) Stem proteze
dužine i oblika.

adekvatne debljine,

40

43

46

49

Koristeći lično iskustvo,
sredinom 2002 godine kreirao sam protezu
sa idealnim karakteristikama za hemiartroplastiku ramena, kod preloma na
proksimalnom humerusu.
Proteza je modularna, sa
mogućim izborom četiri veličine
glave. Napravljena je od titanijuma.

Glava proteze

nije kompletno sveričnog oblika,
već je sa manjim uglom krivine na
gornjem polu.
Zaravljenim gornjim polom smanjuje
se pritisak glave na tetivu supraspinatusa i
menja kinetika pokreta u smislu olakšanja
elevacije ruke u zoni od 900 -1100 .

Projektovane su 4 veličine
glave, prečnika 40, 43, 46 i 49 mm.

Stem proteze

je univerzalan
za sve četiri veličine glave.
Precizno je dizajniran da
odgovara svim potrebnim
parametrima.

Ugao, koji stem zaklapa sa
površinom baze glave, čini
idealan prostor za adaptaciju
velike kvrge humerusa.

Stem je takvih dimenzija da
može da se postavi u svaki
medularni kanal humerusa
odrasle osobe.

Medijalna krivina
stema odgovara
anatomskoj krivini
medijalnog korteksa
metafize humerusa.

Ovako dizajnirana
medijalna krivina
stema smanjuje
grešku u pozicioniranju proteze u
vertikalnom
smislu.

Proteza je patentirana,

a kvalitet materijala je
ispitan na Mašinskom fakltetu
u Beogradu.

Ispitivanja su potvrdila da materijal
zadovoljava predvidjenim standardom
ISO 5832-3, za ugradnju u ljudsko telo.
Do sada smo ugradili
5 ovakvih proteza.

Zbog novih zakonskih propisa je ne
koristimo, a u toku su pregovori sa
pojedinim proizvodjačima.

Rana rehabilitacija sa dobro odabranim
kineziterapijskim protokolom

Krajem 2003 godine

dogovoren je nov
pristup fizikalne terapije posle hemiartroplastike
ramena kod preloma - rana rehabilitacija.

Do tada, fizikalna terapija je počinjala posle 3-4 nedelje

od OP, ambulantno ili u banji.

Novim pristupom, fiz. terapija počinje prvog dana
posle operacije i sprovodi se tokom 6 nedelja
hospitalizacije.
Po izlasku sa instituta pacijenti nastavljaju sa
naučenim vežbama kod kuće, uz obavezne kontrole.

Kineziterapijski protokol

smo
formirali kombinacijom Neer-ovog protokola i
protokola sa Johns Hopkins univerziteta iz
Baltimora.
Sa novim iskustvom menjao se postepeno uspostavljeni
sistem vežbi. Modifikovali smo trajanje pojedinih faza lečenja,
neki periodi su skraćeni, a sam proces rehabilitacije je znatno
ubrzan.
Rad je timski, uz svakodnevnu saradnju
ortopeda - operatora, fizijatra i terapeuta.

Lična motivacija pacijenta
je veoma značajna!

Follow-up period

traje 12 meseci.
Evaluaciju postignutih rezultata vršimo
posle 1 mesec, 3 meseca, 6 meseci i 12 meseci posle
operacije.
Rezultate smo procenjivali pomoću

Constant-skora
Koristimo i dodatnu subjektivnu procenu samog pacijenta o
uspehu operacije, koju on iskazuje sa 4 gradacije:
1. Veoma zadovoljan
2. Zadovoljan
3. Razočaran
4. Nesretan

Rana rehabilitacija je do sada

primenjena kod deset pacijenata sa
hemiartroplastikom ramena.

Postignuti su iznenadjujuće dobri rezultati,
potvrdjeni Constant–skorom.

Statistički podaci
ugradili smo 49 parcijalnih
proteza kod tro i četvorodelnih preloma na
proksimalnom humerusu.

Od 1989 do danas

9 Neer-ovih proteza tip -1
4 Neer-ove proteze tip -2

5 naših modularnih proteza od titanijuma
23 proteze "Beznoska" sa izmenjenim dizajnom

8 klasičnih proteza "Beznoska"

89,8 % (44) žena i 10,2 % (7) muškaraca.
77,5 % (38) četvorodelnih preloma
22,5 % (11) trodelnih preloma
38,8 % (19) preloma sa luksacijom glave humerusa
12 prednjih luksacija
5 donjih luksacija
2 zadnjih luksacija

Funkcionalni rezultati

hemiartroplastike ramena kod preloma u stručnoj literaturi,
uporedjenih sa rezultatima naših 10 pacijenata
autor

br.sluč.

anteflexia

bolovi

51 > 140
9 : 90-135
1 < 90

16.0 %

Neer

(1988)

61

Frich

(1991)

15

77°

-

Moekel

(1992)

22

119°

23.0 %

Green

(1993)

20

110°

35.0 %

Hawkins

(1993)

19

72°

58.0 %

Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt,
Postel, Candelier, Fleure
(multicentrična

studija

ortopedskih centara u Francuskoj)

(1996)

188

80°

Dimakopulos(1997)
%
Walsh
(2001)

38

130°

16.0

22

90°

20.0 %

30.0 %

Antuna

(2002)

50

120°

10.0 %

Jiang

(2003)

16

130°

6.0 %

Mighell

(2003)

80

128°

7.0 %

Naši pacijenati sa ranom
fizikalnom terapijom
pacijent

od OP

anteflexia

bol

Dj.J.

17 mes

175°

nema

L..J.

14 mes

150°

nema

S.M.

12 mes

150°

nema

S.Lj.

12 mes

110°

nema

K.R.

5 mes

150°

nema

P.R.

5 mes

140°

blag

P.Lj.

4 mes

175°

nema

J.N.

4 mes

150°

zatez.

M.D.

3 mes

145°

nema

J.Lj.

3 mes

155°

nema

Rezultati

10

pacijenata
tretiranih ranom fizikalnom terapijom

Rezultati hemiartroplastike ramena na
osnovu evaluacije Constant-scorom
Poeni

Gradacija

Aktivna
antefleksija

> 90

Odličan

(150°-180°)

80 % ( 8 )

Vrlo dobar (120°-149°)

20 % ( 2 )

80-89

60-79

Dobar

( 90°-119°)

< 60

Loš

( < 90° )

Pacijenti

10 % ( 1 )
-

Aktivna prednja elevacija

kod pacijenata sa ranom rehabilitacijom

APE
Step.

175

175

Fr. Neer - 4 + lux.

S.M.

17mes.

14mes.

155

Pseudoartroza

L.J.

145

Fr. Neer - 4 + lux.

Pseudoartroza

Dj.J.

140

Fr. Neer - 4 + lux.

Fr. Neer - 4

30

Fr. Neer - 4

90

150

S.Lj.

K.R.

P.R.

P.Lj.

J.N.

M.D.

J.Lj.

5mes.

5mes.

4mes.

4mes.

3mes.

3mes. Dužina
trajanja fiz.

110

120

60

150

Fr. Neer - 4 male sanata

150

150

St. post fr. Neer – 4 , A.N.

150

Fr. Neer - 4

180

12mes. 12mes.

terapije

Potpomognuta prednja elevacija

(sa štapom), kod svih pacijenata
iznosi od 165 – 180 stepeni

Akutna fraktura
proks. hum.
Neer- 4

Male sanata
prelom
proks. hum.
Neer- 4

Akutna fraktura/
luksacija

proks. hum. Neer- 4

Aseptična nekroza
glave hum. Kao posledica
ranijeg preloma Neer- 4

Pseudoartroza

kod preloma hirurškog
vrata humerusa

Komplikacije

hemiartroplastike ramena kod preloma
Najčešće komplikacije
u literaturi:
Migracija velikog tuberkuluma .....

20-50%

Nesrastanje vel. tuberkuluma .....

20-50%

Koštana resorpcija vel. tuberk.....

17-20%

(superiorno ili posteriorno)

Posledice:

(sa dijafizom humerusa ili sa malim tuberkulumom)

Loš funkcionalni rezultat
(nedovoljni pokreti u ramenu,
i pojava bolova).

Nailazimo na mišljenje mnogih autora da je
glavni uzrok migracije, nesrastanja, ili resorpcije velikog tuberkuluma

loše pozicioniranje proteze,

bilo da je proteza previše podignuta ili da je
ugao retroverzije prevelik (Bigliani, Pietu, Boileau & Walch, Huten, Cofild, …)

Naša iskustva:

Migraciju velike kvrge

nismo imali ni kod jedne od
hemiartroplastika !

49

Mi smatramo da je migracija velikog tuberkuluma
posledica:
Nedovoljno kvalitetne fiksacije velikog tuberkuluma
za stem i dijafizu humerusa
Ne odgovarajućeg prostora za adaptaciju velikog
tuberkuluma, odnosno lošeg dizajna proteze.
Velika većina modela proteze ramena ima "ledja" na
proksimalnom delu stema, što onemogućuje kvalitetnu
adaptaciju i fiksaciju velikog tuberkuluma.

Komplikacije

hemiartroplastike ramena kod naših

49 pacjenata

Resorpcija velikog tuberkuluma ....................... 9 (18,4%)
Samo kod originalnih proteza Beznoska (sa “ledjima” )

Ektopični osifikati ispod donjeg pola glave ....... 7 (14,3 %)
Pominju se u literaturi u sličnom procentu.

Distalna temporerna subluksacija glave ........... 5 (10,2%)
Razlog: nisko postavljena proteza ili hipotonija deltoideusa

Superiorna protruzija glave proteze................ 16 (32,6 %)
Kasnije odizanje glave proteze (u odnosu na glenoid) za 6-8 mm.

Serom u nivou operativnog reza ....................... 3 (6,12 %)
Duboka infekcija ...............................................1 (2,04 %)
Što je u daljem toku iziskivalo uklanjanje proteze.

Luksacija proteze ............................................. 0
Jatrogena lezija n.axillaris-a............................... 0

Zaključak
Uspeh hemiartroplastike ramena

kod tro i četvoro-delnih preloma humerusa
zavisi:
Od adekvatnog pozicioniranja proteze
Od kvalitetne rekonstrukcije i fiksacije
koštanih fragmenata

Od odgovarajućeg modela proteze
Od dobro odabranog kineziterapijskog protokola.

hvala

hvala


Slide 21

KLINIČKI CENTAR
SRBIJE
INSTITUT ZA ORTOPEDSKU HIRUGIJU I
TRAUMATOLOGIJU
ODELJENJE ZA HIRURGIJU RAMENA

Hemiartroplastika ramena
kod preloma
i značaj
rane rehabilitacije
Vladimir Vukov
Marko Zdravković
Tatjana Radovanović

XII ORTOPEDSKI KONGRES
JUGOSLAVIJE, sept. 2001, Kladovo
“Osteosinteza žičanom omčom ili
implantacija parcijalne proteze kod tro i
četvorodelnih preloma proksimalnog humerusa”

Prva proteza ramena
ugradjena .........................

1989

Do sept. 2001. uradjeno je
hemiartroplastika ramena
Kod preloma ....................

18

loši rezultati
hemiartroplastike
ramena

Funkcionalni rezultati
kod 18 hemiartroplastika
Parametar : aktivna anteflexia

Odličan

> 150º

-

Vrlo dobar 120º-149º

-

Maksimalna
aktivna
antefleksija posle
6 meseci od OP

90º-119º

3

90°- 100°

< 90º

15

50°- 80°

Dobar

Loš

Postoperativni protokol
kod ovih 18 slučajeva
Imobilizacija
Fizikalna terapija

Praćenje rezultata

Desault zavoj

Ambulatno ili u RH
centru, posle 3- 4
nedelje od OP

Posle 3 meseca,
6 mesesci, i posle
goidnu dana od OP

Loši rezultati

kod naših
pacijenata nisu nas obeshrabrili !

Za nas su postali

izazov

i potsticaj za dalja
istraživanja
Od

2002. do 2005. ugradili

još 31. parcijalnu protezu ramena kod
preloma.

smo

Opšti stav ortopedskih hirurga
o hemiartroplastici ramena
kod preloma:

" Ugradnja parcijalne proteze
ramena kod preloma je intervencija koja još uvek
ima reputaciju rizične operacije zbog rezultata
koji su često
loši i nepredvidivi ! "
Walsh & Boileau

Funkcionalni rezultati

hemiartroplastike
ramena kod preloma - u stručnoj literaturi
Autor

slučajevi

anteflexia

bolovi

16.0 %

Neer

(1988)

61

51 > 140
9 : 90-135
1 < 90

Frich

(1991)

15

77°

Moekel

(1992)

22

119°

23.0 %

Green

(1993)

20

110°

35.0 %

Hawkins

(1993)

19

72°

58.0 %

-

Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt,
(multicentrična studija
Postel, Candelier, Fleure
ortopedskih centara u Francuskoj)
(1996)

188

80°

30.0 %

Dimakopulos

(1997)

38

130°

16.0 %

Walsh

(2001)

22

90°

20.0 %

Antuna

(2002)

50

120°

10.0 %

Jiang

(2003)

16

130°

6.0 %

Mighell

(2003)

80

128°

7.0 %

4 uslova

neophodna za postizanje
maksimalnog funkcionalnog oporavka
operisanog ramena:
Izbor adekvatnog modela proteze
Adekvatno pozicioniranje proteze

Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i
rekonstrukcija manžete rotatora
Rana rehabilitacija sa dobro odabranim
kineziterapijskim protokolom

Adekvatno pozicioniranje proteze
1. Odgovarajuća visina proteze u odnosu
na glenoid.

Moguće posledice: 1. nesrastanje vel. tuberk.
sa dijafizom, 2. migracija vel. tuberk., 3. ograničenje pokreta, 4. bolovi

Naše iskustvo: češće nisko (dublje)
postavljena proteza sa dist. sublux.
zgl.

2. Adekvatan
retroverzije
Glavni problem: visokougao
postavljena
proteza
proteze

Neujednačen stav: ugao retroverzije od
20°- 40°

Naše iskustvo: ugao od 25° daje
najbolju mobilnost ramena

Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i
rekonstrukcija manžete rotatora

Smatramo da

je izuzetno značajna:

1

Dobra adaptacija i čvrsta fiksacija velikog tuberkuluma sa
stemom proteze i dobar kontakt sa dijafizom humerusa

2

Čvrsta fiksacija malog tuberkuluma sa stemom
proteze i sa velikim tuberkulumom

3

Zatvaranje klivaža izmedju subscapularisa i
supraspinatusa končanim šavovima
Fiksaciju koštanih fragmenata izvodimo mekom žicom debljine 0,6 - 0,8 mm
i dodatnim jakim končanim šavovima (resorbtivni Vycril ili Dexon, debljine 2).

Uočili smo

da je za dobar funkcionalni
oporavak veoma značajna veličina fragmenta
velikog tuberkuluma
Masivnija velika kvrga, sa pripojem supraspinatusa na sebi,
omogućuje bolji spreg sila i olakšava elevaciju ruke.

Model proteze koju smo koristili, sa
“ledjima” na proksimalnom delu stema,
zahtevao je dodatno istanjenje fragmenta
velikog tuberkuluma. Smatramo da je mala
masa velikog tuberkuluma glavni uzrok
slabljenja mehanizma elevacije ruke.
Primetili smo da skoro svi proizvodjači
imaju baš ovakav ili sličan oblik proksimalnog
kraja stema proteze.

Početkom 2002 godine, predložili smo

promenu oblika proteze, što je proizvodjač prihvatio.
Uklonivši "ledja" proteze dobili smo više prostora za
veliki tuberkulum.
originalni oblik

modifikovanini oblik

Sa ovom modifikacijom oblika

proteze
dobili smo idealan prostor za adaptaciju celog
fragmenta velikog tuberkuluma.

Promenom oblika proteze,

postignuta je veća elevacija za 40°– 60° stepeni

O

O

O

Elevacija

50 - 100

ruke

O

Elevacija

ruke

110 -140

Originalna proteza

Modifikovana proteza

Izbor adekvatnog modela proteze
Obratiti pažnju
na:
Glavu proteze

A)

B)

Četiri veličine

(40, 43, 46, 49) zadovoljavaju potrebe
naše populacije.

Ledja proteze

Videli smo koliko i
zašto je prazan prostor na “ledjima”
proteze bitan za uspeh operacije.

C) Stem proteze
dužine i oblika.

adekvatne debljine,

40

43

46

49

Koristeći lično iskustvo,
sredinom 2002 godine kreirao sam protezu
sa idealnim karakteristikama za hemiartroplastiku ramena, kod preloma na
proksimalnom humerusu.
Proteza je modularna, sa
mogućim izborom četiri veličine
glave. Napravljena je od titanijuma.

Glava proteze

nije kompletno sveričnog oblika,
već je sa manjim uglom krivine na
gornjem polu.
Zaravljenim gornjim polom smanjuje
se pritisak glave na tetivu supraspinatusa i
menja kinetika pokreta u smislu olakšanja
elevacije ruke u zoni od 900 -1100 .

Projektovane su 4 veličine
glave, prečnika 40, 43, 46 i 49 mm.

Stem proteze

je univerzalan
za sve četiri veličine glave.
Precizno je dizajniran da
odgovara svim potrebnim
parametrima.

Ugao, koji stem zaklapa sa
površinom baze glave, čini
idealan prostor za adaptaciju
velike kvrge humerusa.

Stem je takvih dimenzija da
može da se postavi u svaki
medularni kanal humerusa
odrasle osobe.

Medijalna krivina
stema odgovara
anatomskoj krivini
medijalnog korteksa
metafize humerusa.

Ovako dizajnirana
medijalna krivina
stema smanjuje
grešku u pozicioniranju proteze u
vertikalnom
smislu.

Proteza je patentirana,

a kvalitet materijala je
ispitan na Mašinskom fakltetu
u Beogradu.

Ispitivanja su potvrdila da materijal
zadovoljava predvidjenim standardom
ISO 5832-3, za ugradnju u ljudsko telo.
Do sada smo ugradili
5 ovakvih proteza.

Zbog novih zakonskih propisa je ne
koristimo, a u toku su pregovori sa
pojedinim proizvodjačima.

Rana rehabilitacija sa dobro odabranim
kineziterapijskim protokolom

Krajem 2003 godine

dogovoren je nov
pristup fizikalne terapije posle hemiartroplastike
ramena kod preloma - rana rehabilitacija.

Do tada, fizikalna terapija je počinjala posle 3-4 nedelje

od OP, ambulantno ili u banji.

Novim pristupom, fiz. terapija počinje prvog dana
posle operacije i sprovodi se tokom 6 nedelja
hospitalizacije.
Po izlasku sa instituta pacijenti nastavljaju sa
naučenim vežbama kod kuće, uz obavezne kontrole.

Kineziterapijski protokol

smo
formirali kombinacijom Neer-ovog protokola i
protokola sa Johns Hopkins univerziteta iz
Baltimora.
Sa novim iskustvom menjao se postepeno uspostavljeni
sistem vežbi. Modifikovali smo trajanje pojedinih faza lečenja,
neki periodi su skraćeni, a sam proces rehabilitacije je znatno
ubrzan.
Rad je timski, uz svakodnevnu saradnju
ortopeda - operatora, fizijatra i terapeuta.

Lična motivacija pacijenta
je veoma značajna!

Follow-up period

traje 12 meseci.
Evaluaciju postignutih rezultata vršimo
posle 1 mesec, 3 meseca, 6 meseci i 12 meseci posle
operacije.
Rezultate smo procenjivali pomoću

Constant-skora
Koristimo i dodatnu subjektivnu procenu samog pacijenta o
uspehu operacije, koju on iskazuje sa 4 gradacije:
1. Veoma zadovoljan
2. Zadovoljan
3. Razočaran
4. Nesretan

Rana rehabilitacija je do sada

primenjena kod deset pacijenata sa
hemiartroplastikom ramena.

Postignuti su iznenadjujuće dobri rezultati,
potvrdjeni Constant–skorom.

Statistički podaci
ugradili smo 49 parcijalnih
proteza kod tro i četvorodelnih preloma na
proksimalnom humerusu.

Od 1989 do danas

9 Neer-ovih proteza tip -1
4 Neer-ove proteze tip -2

5 naših modularnih proteza od titanijuma
23 proteze "Beznoska" sa izmenjenim dizajnom

8 klasičnih proteza "Beznoska"

89,8 % (44) žena i 10,2 % (7) muškaraca.
77,5 % (38) četvorodelnih preloma
22,5 % (11) trodelnih preloma
38,8 % (19) preloma sa luksacijom glave humerusa
12 prednjih luksacija
5 donjih luksacija
2 zadnjih luksacija

Funkcionalni rezultati

hemiartroplastike ramena kod preloma u stručnoj literaturi,
uporedjenih sa rezultatima naših 10 pacijenata
autor

br.sluč.

anteflexia

bolovi

51 > 140
9 : 90-135
1 < 90

16.0 %

Neer

(1988)

61

Frich

(1991)

15

77°

-

Moekel

(1992)

22

119°

23.0 %

Green

(1993)

20

110°

35.0 %

Hawkins

(1993)

19

72°

58.0 %

Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt,
Postel, Candelier, Fleure
(multicentrična

studija

ortopedskih centara u Francuskoj)

(1996)

188

80°

Dimakopulos(1997)
%
Walsh
(2001)

38

130°

16.0

22

90°

20.0 %

30.0 %

Antuna

(2002)

50

120°

10.0 %

Jiang

(2003)

16

130°

6.0 %

Mighell

(2003)

80

128°

7.0 %

Naši pacijenati sa ranom
fizikalnom terapijom
pacijent

od OP

anteflexia

bol

Dj.J.

17 mes

175°

nema

L..J.

14 mes

150°

nema

S.M.

12 mes

150°

nema

S.Lj.

12 mes

110°

nema

K.R.

5 mes

150°

nema

P.R.

5 mes

140°

blag

P.Lj.

4 mes

175°

nema

J.N.

4 mes

150°

zatez.

M.D.

3 mes

145°

nema

J.Lj.

3 mes

155°

nema

Rezultati

10

pacijenata
tretiranih ranom fizikalnom terapijom

Rezultati hemiartroplastike ramena na
osnovu evaluacije Constant-scorom
Poeni

Gradacija

Aktivna
antefleksija

> 90

Odličan

(150°-180°)

80 % ( 8 )

Vrlo dobar (120°-149°)

20 % ( 2 )

80-89

60-79

Dobar

( 90°-119°)

< 60

Loš

( < 90° )

Pacijenti

10 % ( 1 )
-

Aktivna prednja elevacija

kod pacijenata sa ranom rehabilitacijom

APE
Step.

175

175

Fr. Neer - 4 + lux.

S.M.

17mes.

14mes.

155

Pseudoartroza

L.J.

145

Fr. Neer - 4 + lux.

Pseudoartroza

Dj.J.

140

Fr. Neer - 4 + lux.

Fr. Neer - 4

30

Fr. Neer - 4

90

150

S.Lj.

K.R.

P.R.

P.Lj.

J.N.

M.D.

J.Lj.

5mes.

5mes.

4mes.

4mes.

3mes.

3mes. Dužina
trajanja fiz.

110

120

60

150

Fr. Neer - 4 male sanata

150

150

St. post fr. Neer – 4 , A.N.

150

Fr. Neer - 4

180

12mes. 12mes.

terapije

Potpomognuta prednja elevacija

(sa štapom), kod svih pacijenata
iznosi od 165 – 180 stepeni

Akutna fraktura
proks. hum.
Neer- 4

Male sanata
prelom
proks. hum.
Neer- 4

Akutna fraktura/
luksacija

proks. hum. Neer- 4

Aseptična nekroza
glave hum. Kao posledica
ranijeg preloma Neer- 4

Pseudoartroza

kod preloma hirurškog
vrata humerusa

Komplikacije

hemiartroplastike ramena kod preloma
Najčešće komplikacije
u literaturi:
Migracija velikog tuberkuluma .....

20-50%

Nesrastanje vel. tuberkuluma .....

20-50%

Koštana resorpcija vel. tuberk.....

17-20%

(superiorno ili posteriorno)

Posledice:

(sa dijafizom humerusa ili sa malim tuberkulumom)

Loš funkcionalni rezultat
(nedovoljni pokreti u ramenu,
i pojava bolova).

Nailazimo na mišljenje mnogih autora da je
glavni uzrok migracije, nesrastanja, ili resorpcije velikog tuberkuluma

loše pozicioniranje proteze,

bilo da je proteza previše podignuta ili da je
ugao retroverzije prevelik (Bigliani, Pietu, Boileau & Walch, Huten, Cofild, …)

Naša iskustva:

Migraciju velike kvrge

nismo imali ni kod jedne od
hemiartroplastika !

49

Mi smatramo da je migracija velikog tuberkuluma
posledica:
Nedovoljno kvalitetne fiksacije velikog tuberkuluma
za stem i dijafizu humerusa
Ne odgovarajućeg prostora za adaptaciju velikog
tuberkuluma, odnosno lošeg dizajna proteze.
Velika većina modela proteze ramena ima "ledja" na
proksimalnom delu stema, što onemogućuje kvalitetnu
adaptaciju i fiksaciju velikog tuberkuluma.

Komplikacije

hemiartroplastike ramena kod naših

49 pacjenata

Resorpcija velikog tuberkuluma ....................... 9 (18,4%)
Samo kod originalnih proteza Beznoska (sa “ledjima” )

Ektopični osifikati ispod donjeg pola glave ....... 7 (14,3 %)
Pominju se u literaturi u sličnom procentu.

Distalna temporerna subluksacija glave ........... 5 (10,2%)
Razlog: nisko postavljena proteza ili hipotonija deltoideusa

Superiorna protruzija glave proteze................ 16 (32,6 %)
Kasnije odizanje glave proteze (u odnosu na glenoid) za 6-8 mm.

Serom u nivou operativnog reza ....................... 3 (6,12 %)
Duboka infekcija ...............................................1 (2,04 %)
Što je u daljem toku iziskivalo uklanjanje proteze.

Luksacija proteze ............................................. 0
Jatrogena lezija n.axillaris-a............................... 0

Zaključak
Uspeh hemiartroplastike ramena

kod tro i četvoro-delnih preloma humerusa
zavisi:
Od adekvatnog pozicioniranja proteze
Od kvalitetne rekonstrukcije i fiksacije
koštanih fragmenata

Od odgovarajućeg modela proteze
Od dobro odabranog kineziterapijskog protokola.

hvala

hvala


Slide 22

KLINIČKI CENTAR
SRBIJE
INSTITUT ZA ORTOPEDSKU HIRUGIJU I
TRAUMATOLOGIJU
ODELJENJE ZA HIRURGIJU RAMENA

Hemiartroplastika ramena
kod preloma
i značaj
rane rehabilitacije
Vladimir Vukov
Marko Zdravković
Tatjana Radovanović

XII ORTOPEDSKI KONGRES
JUGOSLAVIJE, sept. 2001, Kladovo
“Osteosinteza žičanom omčom ili
implantacija parcijalne proteze kod tro i
četvorodelnih preloma proksimalnog humerusa”

Prva proteza ramena
ugradjena .........................

1989

Do sept. 2001. uradjeno je
hemiartroplastika ramena
Kod preloma ....................

18

loši rezultati
hemiartroplastike
ramena

Funkcionalni rezultati
kod 18 hemiartroplastika
Parametar : aktivna anteflexia

Odličan

> 150º

-

Vrlo dobar 120º-149º

-

Maksimalna
aktivna
antefleksija posle
6 meseci od OP

90º-119º

3

90°- 100°

< 90º

15

50°- 80°

Dobar

Loš

Postoperativni protokol
kod ovih 18 slučajeva
Imobilizacija
Fizikalna terapija

Praćenje rezultata

Desault zavoj

Ambulatno ili u RH
centru, posle 3- 4
nedelje od OP

Posle 3 meseca,
6 mesesci, i posle
goidnu dana od OP

Loši rezultati

kod naših
pacijenata nisu nas obeshrabrili !

Za nas su postali

izazov

i potsticaj za dalja
istraživanja
Od

2002. do 2005. ugradili

još 31. parcijalnu protezu ramena kod
preloma.

smo

Opšti stav ortopedskih hirurga
o hemiartroplastici ramena
kod preloma:

" Ugradnja parcijalne proteze
ramena kod preloma je intervencija koja još uvek
ima reputaciju rizične operacije zbog rezultata
koji su često
loši i nepredvidivi ! "
Walsh & Boileau

Funkcionalni rezultati

hemiartroplastike
ramena kod preloma - u stručnoj literaturi
Autor

slučajevi

anteflexia

bolovi

16.0 %

Neer

(1988)

61

51 > 140
9 : 90-135
1 < 90

Frich

(1991)

15

77°

Moekel

(1992)

22

119°

23.0 %

Green

(1993)

20

110°

35.0 %

Hawkins

(1993)

19

72°

58.0 %

-

Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt,
(multicentrična studija
Postel, Candelier, Fleure
ortopedskih centara u Francuskoj)
(1996)

188

80°

30.0 %

Dimakopulos

(1997)

38

130°

16.0 %

Walsh

(2001)

22

90°

20.0 %

Antuna

(2002)

50

120°

10.0 %

Jiang

(2003)

16

130°

6.0 %

Mighell

(2003)

80

128°

7.0 %

4 uslova

neophodna za postizanje
maksimalnog funkcionalnog oporavka
operisanog ramena:
Izbor adekvatnog modela proteze
Adekvatno pozicioniranje proteze

Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i
rekonstrukcija manžete rotatora
Rana rehabilitacija sa dobro odabranim
kineziterapijskim protokolom

Adekvatno pozicioniranje proteze
1. Odgovarajuća visina proteze u odnosu
na glenoid.

Moguće posledice: 1. nesrastanje vel. tuberk.
sa dijafizom, 2. migracija vel. tuberk., 3. ograničenje pokreta, 4. bolovi

Naše iskustvo: češće nisko (dublje)
postavljena proteza sa dist. sublux.
zgl.

2. Adekvatan
retroverzije
Glavni problem: visokougao
postavljena
proteza
proteze

Neujednačen stav: ugao retroverzije od
20°- 40°

Naše iskustvo: ugao od 25° daje
najbolju mobilnost ramena

Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i
rekonstrukcija manžete rotatora

Smatramo da

je izuzetno značajna:

1

Dobra adaptacija i čvrsta fiksacija velikog tuberkuluma sa
stemom proteze i dobar kontakt sa dijafizom humerusa

2

Čvrsta fiksacija malog tuberkuluma sa stemom
proteze i sa velikim tuberkulumom

3

Zatvaranje klivaža izmedju subscapularisa i
supraspinatusa končanim šavovima
Fiksaciju koštanih fragmenata izvodimo mekom žicom debljine 0,6 - 0,8 mm
i dodatnim jakim končanim šavovima (resorbtivni Vycril ili Dexon, debljine 2).

Uočili smo

da je za dobar funkcionalni
oporavak veoma značajna veličina fragmenta
velikog tuberkuluma
Masivnija velika kvrga, sa pripojem supraspinatusa na sebi,
omogućuje bolji spreg sila i olakšava elevaciju ruke.

Model proteze koju smo koristili, sa
“ledjima” na proksimalnom delu stema,
zahtevao je dodatno istanjenje fragmenta
velikog tuberkuluma. Smatramo da je mala
masa velikog tuberkuluma glavni uzrok
slabljenja mehanizma elevacije ruke.
Primetili smo da skoro svi proizvodjači
imaju baš ovakav ili sličan oblik proksimalnog
kraja stema proteze.

Početkom 2002 godine, predložili smo

promenu oblika proteze, što je proizvodjač prihvatio.
Uklonivši "ledja" proteze dobili smo više prostora za
veliki tuberkulum.
originalni oblik

modifikovanini oblik

Sa ovom modifikacijom oblika

proteze
dobili smo idealan prostor za adaptaciju celog
fragmenta velikog tuberkuluma.

Promenom oblika proteze,

postignuta je veća elevacija za 40°– 60° stepeni

O

O

O

Elevacija

50 - 100

ruke

O

Elevacija

ruke

110 -140

Originalna proteza

Modifikovana proteza

Izbor adekvatnog modela proteze
Obratiti pažnju
na:
Glavu proteze

A)

B)

Četiri veličine

(40, 43, 46, 49) zadovoljavaju potrebe
naše populacije.

Ledja proteze

Videli smo koliko i
zašto je prazan prostor na “ledjima”
proteze bitan za uspeh operacije.

C) Stem proteze
dužine i oblika.

adekvatne debljine,

40

43

46

49

Koristeći lično iskustvo,
sredinom 2002 godine kreirao sam protezu
sa idealnim karakteristikama za hemiartroplastiku ramena, kod preloma na
proksimalnom humerusu.
Proteza je modularna, sa
mogućim izborom četiri veličine
glave. Napravljena je od titanijuma.

Glava proteze

nije kompletno sveričnog oblika,
već je sa manjim uglom krivine na
gornjem polu.
Zaravljenim gornjim polom smanjuje
se pritisak glave na tetivu supraspinatusa i
menja kinetika pokreta u smislu olakšanja
elevacije ruke u zoni od 900 -1100 .

Projektovane su 4 veličine
glave, prečnika 40, 43, 46 i 49 mm.

Stem proteze

je univerzalan
za sve četiri veličine glave.
Precizno je dizajniran da
odgovara svim potrebnim
parametrima.

Ugao, koji stem zaklapa sa
površinom baze glave, čini
idealan prostor za adaptaciju
velike kvrge humerusa.

Stem je takvih dimenzija da
može da se postavi u svaki
medularni kanal humerusa
odrasle osobe.

Medijalna krivina
stema odgovara
anatomskoj krivini
medijalnog korteksa
metafize humerusa.

Ovako dizajnirana
medijalna krivina
stema smanjuje
grešku u pozicioniranju proteze u
vertikalnom
smislu.

Proteza je patentirana,

a kvalitet materijala je
ispitan na Mašinskom fakltetu
u Beogradu.

Ispitivanja su potvrdila da materijal
zadovoljava predvidjenim standardom
ISO 5832-3, za ugradnju u ljudsko telo.
Do sada smo ugradili
5 ovakvih proteza.

Zbog novih zakonskih propisa je ne
koristimo, a u toku su pregovori sa
pojedinim proizvodjačima.

Rana rehabilitacija sa dobro odabranim
kineziterapijskim protokolom

Krajem 2003 godine

dogovoren je nov
pristup fizikalne terapije posle hemiartroplastike
ramena kod preloma - rana rehabilitacija.

Do tada, fizikalna terapija je počinjala posle 3-4 nedelje

od OP, ambulantno ili u banji.

Novim pristupom, fiz. terapija počinje prvog dana
posle operacije i sprovodi se tokom 6 nedelja
hospitalizacije.
Po izlasku sa instituta pacijenti nastavljaju sa
naučenim vežbama kod kuće, uz obavezne kontrole.

Kineziterapijski protokol

smo
formirali kombinacijom Neer-ovog protokola i
protokola sa Johns Hopkins univerziteta iz
Baltimora.
Sa novim iskustvom menjao se postepeno uspostavljeni
sistem vežbi. Modifikovali smo trajanje pojedinih faza lečenja,
neki periodi su skraćeni, a sam proces rehabilitacije je znatno
ubrzan.
Rad je timski, uz svakodnevnu saradnju
ortopeda - operatora, fizijatra i terapeuta.

Lična motivacija pacijenta
je veoma značajna!

Follow-up period

traje 12 meseci.
Evaluaciju postignutih rezultata vršimo
posle 1 mesec, 3 meseca, 6 meseci i 12 meseci posle
operacije.
Rezultate smo procenjivali pomoću

Constant-skora
Koristimo i dodatnu subjektivnu procenu samog pacijenta o
uspehu operacije, koju on iskazuje sa 4 gradacije:
1. Veoma zadovoljan
2. Zadovoljan
3. Razočaran
4. Nesretan

Rana rehabilitacija je do sada

primenjena kod deset pacijenata sa
hemiartroplastikom ramena.

Postignuti su iznenadjujuće dobri rezultati,
potvrdjeni Constant–skorom.

Statistički podaci
ugradili smo 49 parcijalnih
proteza kod tro i četvorodelnih preloma na
proksimalnom humerusu.

Od 1989 do danas

9 Neer-ovih proteza tip -1
4 Neer-ove proteze tip -2

5 naših modularnih proteza od titanijuma
23 proteze "Beznoska" sa izmenjenim dizajnom

8 klasičnih proteza "Beznoska"

89,8 % (44) žena i 10,2 % (7) muškaraca.
77,5 % (38) četvorodelnih preloma
22,5 % (11) trodelnih preloma
38,8 % (19) preloma sa luksacijom glave humerusa
12 prednjih luksacija
5 donjih luksacija
2 zadnjih luksacija

Funkcionalni rezultati

hemiartroplastike ramena kod preloma u stručnoj literaturi,
uporedjenih sa rezultatima naših 10 pacijenata
autor

br.sluč.

anteflexia

bolovi

51 > 140
9 : 90-135
1 < 90

16.0 %

Neer

(1988)

61

Frich

(1991)

15

77°

-

Moekel

(1992)

22

119°

23.0 %

Green

(1993)

20

110°

35.0 %

Hawkins

(1993)

19

72°

58.0 %

Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt,
Postel, Candelier, Fleure
(multicentrična

studija

ortopedskih centara u Francuskoj)

(1996)

188

80°

Dimakopulos(1997)
%
Walsh
(2001)

38

130°

16.0

22

90°

20.0 %

30.0 %

Antuna

(2002)

50

120°

10.0 %

Jiang

(2003)

16

130°

6.0 %

Mighell

(2003)

80

128°

7.0 %

Naši pacijenati sa ranom
fizikalnom terapijom
pacijent

od OP

anteflexia

bol

Dj.J.

17 mes

175°

nema

L..J.

14 mes

150°

nema

S.M.

12 mes

150°

nema

S.Lj.

12 mes

110°

nema

K.R.

5 mes

150°

nema

P.R.

5 mes

140°

blag

P.Lj.

4 mes

175°

nema

J.N.

4 mes

150°

zatez.

M.D.

3 mes

145°

nema

J.Lj.

3 mes

155°

nema

Rezultati

10

pacijenata
tretiranih ranom fizikalnom terapijom

Rezultati hemiartroplastike ramena na
osnovu evaluacije Constant-scorom
Poeni

Gradacija

Aktivna
antefleksija

> 90

Odličan

(150°-180°)

80 % ( 8 )

Vrlo dobar (120°-149°)

20 % ( 2 )

80-89

60-79

Dobar

( 90°-119°)

< 60

Loš

( < 90° )

Pacijenti

10 % ( 1 )
-

Aktivna prednja elevacija

kod pacijenata sa ranom rehabilitacijom

APE
Step.

175

175

Fr. Neer - 4 + lux.

S.M.

17mes.

14mes.

155

Pseudoartroza

L.J.

145

Fr. Neer - 4 + lux.

Pseudoartroza

Dj.J.

140

Fr. Neer - 4 + lux.

Fr. Neer - 4

30

Fr. Neer - 4

90

150

S.Lj.

K.R.

P.R.

P.Lj.

J.N.

M.D.

J.Lj.

5mes.

5mes.

4mes.

4mes.

3mes.

3mes. Dužina
trajanja fiz.

110

120

60

150

Fr. Neer - 4 male sanata

150

150

St. post fr. Neer – 4 , A.N.

150

Fr. Neer - 4

180

12mes. 12mes.

terapije

Potpomognuta prednja elevacija

(sa štapom), kod svih pacijenata
iznosi od 165 – 180 stepeni

Akutna fraktura
proks. hum.
Neer- 4

Male sanata
prelom
proks. hum.
Neer- 4

Akutna fraktura/
luksacija

proks. hum. Neer- 4

Aseptična nekroza
glave hum. Kao posledica
ranijeg preloma Neer- 4

Pseudoartroza

kod preloma hirurškog
vrata humerusa

Komplikacije

hemiartroplastike ramena kod preloma
Najčešće komplikacije
u literaturi:
Migracija velikog tuberkuluma .....

20-50%

Nesrastanje vel. tuberkuluma .....

20-50%

Koštana resorpcija vel. tuberk.....

17-20%

(superiorno ili posteriorno)

Posledice:

(sa dijafizom humerusa ili sa malim tuberkulumom)

Loš funkcionalni rezultat
(nedovoljni pokreti u ramenu,
i pojava bolova).

Nailazimo na mišljenje mnogih autora da je
glavni uzrok migracije, nesrastanja, ili resorpcije velikog tuberkuluma

loše pozicioniranje proteze,

bilo da je proteza previše podignuta ili da je
ugao retroverzije prevelik (Bigliani, Pietu, Boileau & Walch, Huten, Cofild, …)

Naša iskustva:

Migraciju velike kvrge

nismo imali ni kod jedne od
hemiartroplastika !

49

Mi smatramo da je migracija velikog tuberkuluma
posledica:
Nedovoljno kvalitetne fiksacije velikog tuberkuluma
za stem i dijafizu humerusa
Ne odgovarajućeg prostora za adaptaciju velikog
tuberkuluma, odnosno lošeg dizajna proteze.
Velika većina modela proteze ramena ima "ledja" na
proksimalnom delu stema, što onemogućuje kvalitetnu
adaptaciju i fiksaciju velikog tuberkuluma.

Komplikacije

hemiartroplastike ramena kod naših

49 pacjenata

Resorpcija velikog tuberkuluma ....................... 9 (18,4%)
Samo kod originalnih proteza Beznoska (sa “ledjima” )

Ektopični osifikati ispod donjeg pola glave ....... 7 (14,3 %)
Pominju se u literaturi u sličnom procentu.

Distalna temporerna subluksacija glave ........... 5 (10,2%)
Razlog: nisko postavljena proteza ili hipotonija deltoideusa

Superiorna protruzija glave proteze................ 16 (32,6 %)
Kasnije odizanje glave proteze (u odnosu na glenoid) za 6-8 mm.

Serom u nivou operativnog reza ....................... 3 (6,12 %)
Duboka infekcija ...............................................1 (2,04 %)
Što je u daljem toku iziskivalo uklanjanje proteze.

Luksacija proteze ............................................. 0
Jatrogena lezija n.axillaris-a............................... 0

Zaključak
Uspeh hemiartroplastike ramena

kod tro i četvoro-delnih preloma humerusa
zavisi:
Od adekvatnog pozicioniranja proteze
Od kvalitetne rekonstrukcije i fiksacije
koštanih fragmenata

Od odgovarajućeg modela proteze
Od dobro odabranog kineziterapijskog protokola.

hvala

hvala


Slide 23

KLINIČKI CENTAR
SRBIJE
INSTITUT ZA ORTOPEDSKU HIRUGIJU I
TRAUMATOLOGIJU
ODELJENJE ZA HIRURGIJU RAMENA

Hemiartroplastika ramena
kod preloma
i značaj
rane rehabilitacije
Vladimir Vukov
Marko Zdravković
Tatjana Radovanović

XII ORTOPEDSKI KONGRES
JUGOSLAVIJE, sept. 2001, Kladovo
“Osteosinteza žičanom omčom ili
implantacija parcijalne proteze kod tro i
četvorodelnih preloma proksimalnog humerusa”

Prva proteza ramena
ugradjena .........................

1989

Do sept. 2001. uradjeno je
hemiartroplastika ramena
Kod preloma ....................

18

loši rezultati
hemiartroplastike
ramena

Funkcionalni rezultati
kod 18 hemiartroplastika
Parametar : aktivna anteflexia

Odličan

> 150º

-

Vrlo dobar 120º-149º

-

Maksimalna
aktivna
antefleksija posle
6 meseci od OP

90º-119º

3

90°- 100°

< 90º

15

50°- 80°

Dobar

Loš

Postoperativni protokol
kod ovih 18 slučajeva
Imobilizacija
Fizikalna terapija

Praćenje rezultata

Desault zavoj

Ambulatno ili u RH
centru, posle 3- 4
nedelje od OP

Posle 3 meseca,
6 mesesci, i posle
goidnu dana od OP

Loši rezultati

kod naših
pacijenata nisu nas obeshrabrili !

Za nas su postali

izazov

i potsticaj za dalja
istraživanja
Od

2002. do 2005. ugradili

još 31. parcijalnu protezu ramena kod
preloma.

smo

Opšti stav ortopedskih hirurga
o hemiartroplastici ramena
kod preloma:

" Ugradnja parcijalne proteze
ramena kod preloma je intervencija koja još uvek
ima reputaciju rizične operacije zbog rezultata
koji su često
loši i nepredvidivi ! "
Walsh & Boileau

Funkcionalni rezultati

hemiartroplastike
ramena kod preloma - u stručnoj literaturi
Autor

slučajevi

anteflexia

bolovi

16.0 %

Neer

(1988)

61

51 > 140
9 : 90-135
1 < 90

Frich

(1991)

15

77°

Moekel

(1992)

22

119°

23.0 %

Green

(1993)

20

110°

35.0 %

Hawkins

(1993)

19

72°

58.0 %

-

Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt,
(multicentrična studija
Postel, Candelier, Fleure
ortopedskih centara u Francuskoj)
(1996)

188

80°

30.0 %

Dimakopulos

(1997)

38

130°

16.0 %

Walsh

(2001)

22

90°

20.0 %

Antuna

(2002)

50

120°

10.0 %

Jiang

(2003)

16

130°

6.0 %

Mighell

(2003)

80

128°

7.0 %

4 uslova

neophodna za postizanje
maksimalnog funkcionalnog oporavka
operisanog ramena:
Izbor adekvatnog modela proteze
Adekvatno pozicioniranje proteze

Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i
rekonstrukcija manžete rotatora
Rana rehabilitacija sa dobro odabranim
kineziterapijskim protokolom

Adekvatno pozicioniranje proteze
1. Odgovarajuća visina proteze u odnosu
na glenoid.

Moguće posledice: 1. nesrastanje vel. tuberk.
sa dijafizom, 2. migracija vel. tuberk., 3. ograničenje pokreta, 4. bolovi

Naše iskustvo: češće nisko (dublje)
postavljena proteza sa dist. sublux.
zgl.

2. Adekvatan
retroverzije
Glavni problem: visokougao
postavljena
proteza
proteze

Neujednačen stav: ugao retroverzije od
20°- 40°

Naše iskustvo: ugao od 25° daje
najbolju mobilnost ramena

Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i
rekonstrukcija manžete rotatora

Smatramo da

je izuzetno značajna:

1

Dobra adaptacija i čvrsta fiksacija velikog tuberkuluma sa
stemom proteze i dobar kontakt sa dijafizom humerusa

2

Čvrsta fiksacija malog tuberkuluma sa stemom
proteze i sa velikim tuberkulumom

3

Zatvaranje klivaža izmedju subscapularisa i
supraspinatusa končanim šavovima
Fiksaciju koštanih fragmenata izvodimo mekom žicom debljine 0,6 - 0,8 mm
i dodatnim jakim končanim šavovima (resorbtivni Vycril ili Dexon, debljine 2).

Uočili smo

da je za dobar funkcionalni
oporavak veoma značajna veličina fragmenta
velikog tuberkuluma
Masivnija velika kvrga, sa pripojem supraspinatusa na sebi,
omogućuje bolji spreg sila i olakšava elevaciju ruke.

Model proteze koju smo koristili, sa
“ledjima” na proksimalnom delu stema,
zahtevao je dodatno istanjenje fragmenta
velikog tuberkuluma. Smatramo da je mala
masa velikog tuberkuluma glavni uzrok
slabljenja mehanizma elevacije ruke.
Primetili smo da skoro svi proizvodjači
imaju baš ovakav ili sličan oblik proksimalnog
kraja stema proteze.

Početkom 2002 godine, predložili smo

promenu oblika proteze, što je proizvodjač prihvatio.
Uklonivši "ledja" proteze dobili smo više prostora za
veliki tuberkulum.
originalni oblik

modifikovanini oblik

Sa ovom modifikacijom oblika

proteze
dobili smo idealan prostor za adaptaciju celog
fragmenta velikog tuberkuluma.

Promenom oblika proteze,

postignuta je veća elevacija za 40°– 60° stepeni

O

O

O

Elevacija

50 - 100

ruke

O

Elevacija

ruke

110 -140

Originalna proteza

Modifikovana proteza

Izbor adekvatnog modela proteze
Obratiti pažnju
na:
Glavu proteze

A)

B)

Četiri veličine

(40, 43, 46, 49) zadovoljavaju potrebe
naše populacije.

Ledja proteze

Videli smo koliko i
zašto je prazan prostor na “ledjima”
proteze bitan za uspeh operacije.

C) Stem proteze
dužine i oblika.

adekvatne debljine,

40

43

46

49

Koristeći lično iskustvo,
sredinom 2002 godine kreirao sam protezu
sa idealnim karakteristikama za hemiartroplastiku ramena, kod preloma na
proksimalnom humerusu.
Proteza je modularna, sa
mogućim izborom četiri veličine
glave. Napravljena je od titanijuma.

Glava proteze

nije kompletno sveričnog oblika,
već je sa manjim uglom krivine na
gornjem polu.
Zaravljenim gornjim polom smanjuje
se pritisak glave na tetivu supraspinatusa i
menja kinetika pokreta u smislu olakšanja
elevacije ruke u zoni od 900 -1100 .

Projektovane su 4 veličine
glave, prečnika 40, 43, 46 i 49 mm.

Stem proteze

je univerzalan
za sve četiri veličine glave.
Precizno je dizajniran da
odgovara svim potrebnim
parametrima.

Ugao, koji stem zaklapa sa
površinom baze glave, čini
idealan prostor za adaptaciju
velike kvrge humerusa.

Stem je takvih dimenzija da
može da se postavi u svaki
medularni kanal humerusa
odrasle osobe.

Medijalna krivina
stema odgovara
anatomskoj krivini
medijalnog korteksa
metafize humerusa.

Ovako dizajnirana
medijalna krivina
stema smanjuje
grešku u pozicioniranju proteze u
vertikalnom
smislu.

Proteza je patentirana,

a kvalitet materijala je
ispitan na Mašinskom fakltetu
u Beogradu.

Ispitivanja su potvrdila da materijal
zadovoljava predvidjenim standardom
ISO 5832-3, za ugradnju u ljudsko telo.
Do sada smo ugradili
5 ovakvih proteza.

Zbog novih zakonskih propisa je ne
koristimo, a u toku su pregovori sa
pojedinim proizvodjačima.

Rana rehabilitacija sa dobro odabranim
kineziterapijskim protokolom

Krajem 2003 godine

dogovoren je nov
pristup fizikalne terapije posle hemiartroplastike
ramena kod preloma - rana rehabilitacija.

Do tada, fizikalna terapija je počinjala posle 3-4 nedelje

od OP, ambulantno ili u banji.

Novim pristupom, fiz. terapija počinje prvog dana
posle operacije i sprovodi se tokom 6 nedelja
hospitalizacije.
Po izlasku sa instituta pacijenti nastavljaju sa
naučenim vežbama kod kuće, uz obavezne kontrole.

Kineziterapijski protokol

smo
formirali kombinacijom Neer-ovog protokola i
protokola sa Johns Hopkins univerziteta iz
Baltimora.
Sa novim iskustvom menjao se postepeno uspostavljeni
sistem vežbi. Modifikovali smo trajanje pojedinih faza lečenja,
neki periodi su skraćeni, a sam proces rehabilitacije je znatno
ubrzan.
Rad je timski, uz svakodnevnu saradnju
ortopeda - operatora, fizijatra i terapeuta.

Lična motivacija pacijenta
je veoma značajna!

Follow-up period

traje 12 meseci.
Evaluaciju postignutih rezultata vršimo
posle 1 mesec, 3 meseca, 6 meseci i 12 meseci posle
operacije.
Rezultate smo procenjivali pomoću

Constant-skora
Koristimo i dodatnu subjektivnu procenu samog pacijenta o
uspehu operacije, koju on iskazuje sa 4 gradacije:
1. Veoma zadovoljan
2. Zadovoljan
3. Razočaran
4. Nesretan

Rana rehabilitacija je do sada

primenjena kod deset pacijenata sa
hemiartroplastikom ramena.

Postignuti su iznenadjujuće dobri rezultati,
potvrdjeni Constant–skorom.

Statistički podaci
ugradili smo 49 parcijalnih
proteza kod tro i četvorodelnih preloma na
proksimalnom humerusu.

Od 1989 do danas

9 Neer-ovih proteza tip -1
4 Neer-ove proteze tip -2

5 naših modularnih proteza od titanijuma
23 proteze "Beznoska" sa izmenjenim dizajnom

8 klasičnih proteza "Beznoska"

89,8 % (44) žena i 10,2 % (7) muškaraca.
77,5 % (38) četvorodelnih preloma
22,5 % (11) trodelnih preloma
38,8 % (19) preloma sa luksacijom glave humerusa
12 prednjih luksacija
5 donjih luksacija
2 zadnjih luksacija

Funkcionalni rezultati

hemiartroplastike ramena kod preloma u stručnoj literaturi,
uporedjenih sa rezultatima naših 10 pacijenata
autor

br.sluč.

anteflexia

bolovi

51 > 140
9 : 90-135
1 < 90

16.0 %

Neer

(1988)

61

Frich

(1991)

15

77°

-

Moekel

(1992)

22

119°

23.0 %

Green

(1993)

20

110°

35.0 %

Hawkins

(1993)

19

72°

58.0 %

Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt,
Postel, Candelier, Fleure
(multicentrična

studija

ortopedskih centara u Francuskoj)

(1996)

188

80°

Dimakopulos(1997)
%
Walsh
(2001)

38

130°

16.0

22

90°

20.0 %

30.0 %

Antuna

(2002)

50

120°

10.0 %

Jiang

(2003)

16

130°

6.0 %

Mighell

(2003)

80

128°

7.0 %

Naši pacijenati sa ranom
fizikalnom terapijom
pacijent

od OP

anteflexia

bol

Dj.J.

17 mes

175°

nema

L..J.

14 mes

150°

nema

S.M.

12 mes

150°

nema

S.Lj.

12 mes

110°

nema

K.R.

5 mes

150°

nema

P.R.

5 mes

140°

blag

P.Lj.

4 mes

175°

nema

J.N.

4 mes

150°

zatez.

M.D.

3 mes

145°

nema

J.Lj.

3 mes

155°

nema

Rezultati

10

pacijenata
tretiranih ranom fizikalnom terapijom

Rezultati hemiartroplastike ramena na
osnovu evaluacije Constant-scorom
Poeni

Gradacija

Aktivna
antefleksija

> 90

Odličan

(150°-180°)

80 % ( 8 )

Vrlo dobar (120°-149°)

20 % ( 2 )

80-89

60-79

Dobar

( 90°-119°)

< 60

Loš

( < 90° )

Pacijenti

10 % ( 1 )
-

Aktivna prednja elevacija

kod pacijenata sa ranom rehabilitacijom

APE
Step.

175

175

Fr. Neer - 4 + lux.

S.M.

17mes.

14mes.

155

Pseudoartroza

L.J.

145

Fr. Neer - 4 + lux.

Pseudoartroza

Dj.J.

140

Fr. Neer - 4 + lux.

Fr. Neer - 4

30

Fr. Neer - 4

90

150

S.Lj.

K.R.

P.R.

P.Lj.

J.N.

M.D.

J.Lj.

5mes.

5mes.

4mes.

4mes.

3mes.

3mes. Dužina
trajanja fiz.

110

120

60

150

Fr. Neer - 4 male sanata

150

150

St. post fr. Neer – 4 , A.N.

150

Fr. Neer - 4

180

12mes. 12mes.

terapije

Potpomognuta prednja elevacija

(sa štapom), kod svih pacijenata
iznosi od 165 – 180 stepeni

Akutna fraktura
proks. hum.
Neer- 4

Male sanata
prelom
proks. hum.
Neer- 4

Akutna fraktura/
luksacija

proks. hum. Neer- 4

Aseptična nekroza
glave hum. Kao posledica
ranijeg preloma Neer- 4

Pseudoartroza

kod preloma hirurškog
vrata humerusa

Komplikacije

hemiartroplastike ramena kod preloma
Najčešće komplikacije
u literaturi:
Migracija velikog tuberkuluma .....

20-50%

Nesrastanje vel. tuberkuluma .....

20-50%

Koštana resorpcija vel. tuberk.....

17-20%

(superiorno ili posteriorno)

Posledice:

(sa dijafizom humerusa ili sa malim tuberkulumom)

Loš funkcionalni rezultat
(nedovoljni pokreti u ramenu,
i pojava bolova).

Nailazimo na mišljenje mnogih autora da je
glavni uzrok migracije, nesrastanja, ili resorpcije velikog tuberkuluma

loše pozicioniranje proteze,

bilo da je proteza previše podignuta ili da je
ugao retroverzije prevelik (Bigliani, Pietu, Boileau & Walch, Huten, Cofild, …)

Naša iskustva:

Migraciju velike kvrge

nismo imali ni kod jedne od
hemiartroplastika !

49

Mi smatramo da je migracija velikog tuberkuluma
posledica:
Nedovoljno kvalitetne fiksacije velikog tuberkuluma
za stem i dijafizu humerusa
Ne odgovarajućeg prostora za adaptaciju velikog
tuberkuluma, odnosno lošeg dizajna proteze.
Velika većina modela proteze ramena ima "ledja" na
proksimalnom delu stema, što onemogućuje kvalitetnu
adaptaciju i fiksaciju velikog tuberkuluma.

Komplikacije

hemiartroplastike ramena kod naših

49 pacjenata

Resorpcija velikog tuberkuluma ....................... 9 (18,4%)
Samo kod originalnih proteza Beznoska (sa “ledjima” )

Ektopični osifikati ispod donjeg pola glave ....... 7 (14,3 %)
Pominju se u literaturi u sličnom procentu.

Distalna temporerna subluksacija glave ........... 5 (10,2%)
Razlog: nisko postavljena proteza ili hipotonija deltoideusa

Superiorna protruzija glave proteze................ 16 (32,6 %)
Kasnije odizanje glave proteze (u odnosu na glenoid) za 6-8 mm.

Serom u nivou operativnog reza ....................... 3 (6,12 %)
Duboka infekcija ...............................................1 (2,04 %)
Što je u daljem toku iziskivalo uklanjanje proteze.

Luksacija proteze ............................................. 0
Jatrogena lezija n.axillaris-a............................... 0

Zaključak
Uspeh hemiartroplastike ramena

kod tro i četvoro-delnih preloma humerusa
zavisi:
Od adekvatnog pozicioniranja proteze
Od kvalitetne rekonstrukcije i fiksacije
koštanih fragmenata

Od odgovarajućeg modela proteze
Od dobro odabranog kineziterapijskog protokola.

hvala

hvala


Slide 24

KLINIČKI CENTAR
SRBIJE
INSTITUT ZA ORTOPEDSKU HIRUGIJU I
TRAUMATOLOGIJU
ODELJENJE ZA HIRURGIJU RAMENA

Hemiartroplastika ramena
kod preloma
i značaj
rane rehabilitacije
Vladimir Vukov
Marko Zdravković
Tatjana Radovanović

XII ORTOPEDSKI KONGRES
JUGOSLAVIJE, sept. 2001, Kladovo
“Osteosinteza žičanom omčom ili
implantacija parcijalne proteze kod tro i
četvorodelnih preloma proksimalnog humerusa”

Prva proteza ramena
ugradjena .........................

1989

Do sept. 2001. uradjeno je
hemiartroplastika ramena
Kod preloma ....................

18

loši rezultati
hemiartroplastike
ramena

Funkcionalni rezultati
kod 18 hemiartroplastika
Parametar : aktivna anteflexia

Odličan

> 150º

-

Vrlo dobar 120º-149º

-

Maksimalna
aktivna
antefleksija posle
6 meseci od OP

90º-119º

3

90°- 100°

< 90º

15

50°- 80°

Dobar

Loš

Postoperativni protokol
kod ovih 18 slučajeva
Imobilizacija
Fizikalna terapija

Praćenje rezultata

Desault zavoj

Ambulatno ili u RH
centru, posle 3- 4
nedelje od OP

Posle 3 meseca,
6 mesesci, i posle
goidnu dana od OP

Loši rezultati

kod naših
pacijenata nisu nas obeshrabrili !

Za nas su postali

izazov

i potsticaj za dalja
istraživanja
Od

2002. do 2005. ugradili

još 31. parcijalnu protezu ramena kod
preloma.

smo

Opšti stav ortopedskih hirurga
o hemiartroplastici ramena
kod preloma:

" Ugradnja parcijalne proteze
ramena kod preloma je intervencija koja još uvek
ima reputaciju rizične operacije zbog rezultata
koji su često
loši i nepredvidivi ! "
Walsh & Boileau

Funkcionalni rezultati

hemiartroplastike
ramena kod preloma - u stručnoj literaturi
Autor

slučajevi

anteflexia

bolovi

16.0 %

Neer

(1988)

61

51 > 140
9 : 90-135
1 < 90

Frich

(1991)

15

77°

Moekel

(1992)

22

119°

23.0 %

Green

(1993)

20

110°

35.0 %

Hawkins

(1993)

19

72°

58.0 %

-

Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt,
(multicentrična studija
Postel, Candelier, Fleure
ortopedskih centara u Francuskoj)
(1996)

188

80°

30.0 %

Dimakopulos

(1997)

38

130°

16.0 %

Walsh

(2001)

22

90°

20.0 %

Antuna

(2002)

50

120°

10.0 %

Jiang

(2003)

16

130°

6.0 %

Mighell

(2003)

80

128°

7.0 %

4 uslova

neophodna za postizanje
maksimalnog funkcionalnog oporavka
operisanog ramena:
Izbor adekvatnog modela proteze
Adekvatno pozicioniranje proteze

Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i
rekonstrukcija manžete rotatora
Rana rehabilitacija sa dobro odabranim
kineziterapijskim protokolom

Adekvatno pozicioniranje proteze
1. Odgovarajuća visina proteze u odnosu
na glenoid.

Moguće posledice: 1. nesrastanje vel. tuberk.
sa dijafizom, 2. migracija vel. tuberk., 3. ograničenje pokreta, 4. bolovi

Naše iskustvo: češće nisko (dublje)
postavljena proteza sa dist. sublux.
zgl.

2. Adekvatan
retroverzije
Glavni problem: visokougao
postavljena
proteza
proteze

Neujednačen stav: ugao retroverzije od
20°- 40°

Naše iskustvo: ugao od 25° daje
najbolju mobilnost ramena

Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i
rekonstrukcija manžete rotatora

Smatramo da

je izuzetno značajna:

1

Dobra adaptacija i čvrsta fiksacija velikog tuberkuluma sa
stemom proteze i dobar kontakt sa dijafizom humerusa

2

Čvrsta fiksacija malog tuberkuluma sa stemom
proteze i sa velikim tuberkulumom

3

Zatvaranje klivaža izmedju subscapularisa i
supraspinatusa končanim šavovima
Fiksaciju koštanih fragmenata izvodimo mekom žicom debljine 0,6 - 0,8 mm
i dodatnim jakim končanim šavovima (resorbtivni Vycril ili Dexon, debljine 2).

Uočili smo

da je za dobar funkcionalni
oporavak veoma značajna veličina fragmenta
velikog tuberkuluma
Masivnija velika kvrga, sa pripojem supraspinatusa na sebi,
omogućuje bolji spreg sila i olakšava elevaciju ruke.

Model proteze koju smo koristili, sa
“ledjima” na proksimalnom delu stema,
zahtevao je dodatno istanjenje fragmenta
velikog tuberkuluma. Smatramo da je mala
masa velikog tuberkuluma glavni uzrok
slabljenja mehanizma elevacije ruke.
Primetili smo da skoro svi proizvodjači
imaju baš ovakav ili sličan oblik proksimalnog
kraja stema proteze.

Početkom 2002 godine, predložili smo

promenu oblika proteze, što je proizvodjač prihvatio.
Uklonivši "ledja" proteze dobili smo više prostora za
veliki tuberkulum.
originalni oblik

modifikovanini oblik

Sa ovom modifikacijom oblika

proteze
dobili smo idealan prostor za adaptaciju celog
fragmenta velikog tuberkuluma.

Promenom oblika proteze,

postignuta je veća elevacija za 40°– 60° stepeni

O

O

O

Elevacija

50 - 100

ruke

O

Elevacija

ruke

110 -140

Originalna proteza

Modifikovana proteza

Izbor adekvatnog modela proteze
Obratiti pažnju
na:
Glavu proteze

A)

B)

Četiri veličine

(40, 43, 46, 49) zadovoljavaju potrebe
naše populacije.

Ledja proteze

Videli smo koliko i
zašto je prazan prostor na “ledjima”
proteze bitan za uspeh operacije.

C) Stem proteze
dužine i oblika.

adekvatne debljine,

40

43

46

49

Koristeći lično iskustvo,
sredinom 2002 godine kreirao sam protezu
sa idealnim karakteristikama za hemiartroplastiku ramena, kod preloma na
proksimalnom humerusu.
Proteza je modularna, sa
mogućim izborom četiri veličine
glave. Napravljena je od titanijuma.

Glava proteze

nije kompletno sveričnog oblika,
već je sa manjim uglom krivine na
gornjem polu.
Zaravljenim gornjim polom smanjuje
se pritisak glave na tetivu supraspinatusa i
menja kinetika pokreta u smislu olakšanja
elevacije ruke u zoni od 900 -1100 .

Projektovane su 4 veličine
glave, prečnika 40, 43, 46 i 49 mm.

Stem proteze

je univerzalan
za sve četiri veličine glave.
Precizno je dizajniran da
odgovara svim potrebnim
parametrima.

Ugao, koji stem zaklapa sa
površinom baze glave, čini
idealan prostor za adaptaciju
velike kvrge humerusa.

Stem je takvih dimenzija da
može da se postavi u svaki
medularni kanal humerusa
odrasle osobe.

Medijalna krivina
stema odgovara
anatomskoj krivini
medijalnog korteksa
metafize humerusa.

Ovako dizajnirana
medijalna krivina
stema smanjuje
grešku u pozicioniranju proteze u
vertikalnom
smislu.

Proteza je patentirana,

a kvalitet materijala je
ispitan na Mašinskom fakltetu
u Beogradu.

Ispitivanja su potvrdila da materijal
zadovoljava predvidjenim standardom
ISO 5832-3, za ugradnju u ljudsko telo.
Do sada smo ugradili
5 ovakvih proteza.

Zbog novih zakonskih propisa je ne
koristimo, a u toku su pregovori sa
pojedinim proizvodjačima.

Rana rehabilitacija sa dobro odabranim
kineziterapijskim protokolom

Krajem 2003 godine

dogovoren je nov
pristup fizikalne terapije posle hemiartroplastike
ramena kod preloma - rana rehabilitacija.

Do tada, fizikalna terapija je počinjala posle 3-4 nedelje

od OP, ambulantno ili u banji.

Novim pristupom, fiz. terapija počinje prvog dana
posle operacije i sprovodi se tokom 6 nedelja
hospitalizacije.
Po izlasku sa instituta pacijenti nastavljaju sa
naučenim vežbama kod kuće, uz obavezne kontrole.

Kineziterapijski protokol

smo
formirali kombinacijom Neer-ovog protokola i
protokola sa Johns Hopkins univerziteta iz
Baltimora.
Sa novim iskustvom menjao se postepeno uspostavljeni
sistem vežbi. Modifikovali smo trajanje pojedinih faza lečenja,
neki periodi su skraćeni, a sam proces rehabilitacije je znatno
ubrzan.
Rad je timski, uz svakodnevnu saradnju
ortopeda - operatora, fizijatra i terapeuta.

Lična motivacija pacijenta
je veoma značajna!

Follow-up period

traje 12 meseci.
Evaluaciju postignutih rezultata vršimo
posle 1 mesec, 3 meseca, 6 meseci i 12 meseci posle
operacije.
Rezultate smo procenjivali pomoću

Constant-skora
Koristimo i dodatnu subjektivnu procenu samog pacijenta o
uspehu operacije, koju on iskazuje sa 4 gradacije:
1. Veoma zadovoljan
2. Zadovoljan
3. Razočaran
4. Nesretan

Rana rehabilitacija je do sada

primenjena kod deset pacijenata sa
hemiartroplastikom ramena.

Postignuti su iznenadjujuće dobri rezultati,
potvrdjeni Constant–skorom.

Statistički podaci
ugradili smo 49 parcijalnih
proteza kod tro i četvorodelnih preloma na
proksimalnom humerusu.

Od 1989 do danas

9 Neer-ovih proteza tip -1
4 Neer-ove proteze tip -2

5 naših modularnih proteza od titanijuma
23 proteze "Beznoska" sa izmenjenim dizajnom

8 klasičnih proteza "Beznoska"

89,8 % (44) žena i 10,2 % (7) muškaraca.
77,5 % (38) četvorodelnih preloma
22,5 % (11) trodelnih preloma
38,8 % (19) preloma sa luksacijom glave humerusa
12 prednjih luksacija
5 donjih luksacija
2 zadnjih luksacija

Funkcionalni rezultati

hemiartroplastike ramena kod preloma u stručnoj literaturi,
uporedjenih sa rezultatima naših 10 pacijenata
autor

br.sluč.

anteflexia

bolovi

51 > 140
9 : 90-135
1 < 90

16.0 %

Neer

(1988)

61

Frich

(1991)

15

77°

-

Moekel

(1992)

22

119°

23.0 %

Green

(1993)

20

110°

35.0 %

Hawkins

(1993)

19

72°

58.0 %

Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt,
Postel, Candelier, Fleure
(multicentrična

studija

ortopedskih centara u Francuskoj)

(1996)

188

80°

Dimakopulos(1997)
%
Walsh
(2001)

38

130°

16.0

22

90°

20.0 %

30.0 %

Antuna

(2002)

50

120°

10.0 %

Jiang

(2003)

16

130°

6.0 %

Mighell

(2003)

80

128°

7.0 %

Naši pacijenati sa ranom
fizikalnom terapijom
pacijent

od OP

anteflexia

bol

Dj.J.

17 mes

175°

nema

L..J.

14 mes

150°

nema

S.M.

12 mes

150°

nema

S.Lj.

12 mes

110°

nema

K.R.

5 mes

150°

nema

P.R.

5 mes

140°

blag

P.Lj.

4 mes

175°

nema

J.N.

4 mes

150°

zatez.

M.D.

3 mes

145°

nema

J.Lj.

3 mes

155°

nema

Rezultati

10

pacijenata
tretiranih ranom fizikalnom terapijom

Rezultati hemiartroplastike ramena na
osnovu evaluacije Constant-scorom
Poeni

Gradacija

Aktivna
antefleksija

> 90

Odličan

(150°-180°)

80 % ( 8 )

Vrlo dobar (120°-149°)

20 % ( 2 )

80-89

60-79

Dobar

( 90°-119°)

< 60

Loš

( < 90° )

Pacijenti

10 % ( 1 )
-

Aktivna prednja elevacija

kod pacijenata sa ranom rehabilitacijom

APE
Step.

175

175

Fr. Neer - 4 + lux.

S.M.

17mes.

14mes.

155

Pseudoartroza

L.J.

145

Fr. Neer - 4 + lux.

Pseudoartroza

Dj.J.

140

Fr. Neer - 4 + lux.

Fr. Neer - 4

30

Fr. Neer - 4

90

150

S.Lj.

K.R.

P.R.

P.Lj.

J.N.

M.D.

J.Lj.

5mes.

5mes.

4mes.

4mes.

3mes.

3mes. Dužina
trajanja fiz.

110

120

60

150

Fr. Neer - 4 male sanata

150

150

St. post fr. Neer – 4 , A.N.

150

Fr. Neer - 4

180

12mes. 12mes.

terapije

Potpomognuta prednja elevacija

(sa štapom), kod svih pacijenata
iznosi od 165 – 180 stepeni

Akutna fraktura
proks. hum.
Neer- 4

Male sanata
prelom
proks. hum.
Neer- 4

Akutna fraktura/
luksacija

proks. hum. Neer- 4

Aseptična nekroza
glave hum. Kao posledica
ranijeg preloma Neer- 4

Pseudoartroza

kod preloma hirurškog
vrata humerusa

Komplikacije

hemiartroplastike ramena kod preloma
Najčešće komplikacije
u literaturi:
Migracija velikog tuberkuluma .....

20-50%

Nesrastanje vel. tuberkuluma .....

20-50%

Koštana resorpcija vel. tuberk.....

17-20%

(superiorno ili posteriorno)

Posledice:

(sa dijafizom humerusa ili sa malim tuberkulumom)

Loš funkcionalni rezultat
(nedovoljni pokreti u ramenu,
i pojava bolova).

Nailazimo na mišljenje mnogih autora da je
glavni uzrok migracije, nesrastanja, ili resorpcije velikog tuberkuluma

loše pozicioniranje proteze,

bilo da je proteza previše podignuta ili da je
ugao retroverzije prevelik (Bigliani, Pietu, Boileau & Walch, Huten, Cofild, …)

Naša iskustva:

Migraciju velike kvrge

nismo imali ni kod jedne od
hemiartroplastika !

49

Mi smatramo da je migracija velikog tuberkuluma
posledica:
Nedovoljno kvalitetne fiksacije velikog tuberkuluma
za stem i dijafizu humerusa
Ne odgovarajućeg prostora za adaptaciju velikog
tuberkuluma, odnosno lošeg dizajna proteze.
Velika većina modela proteze ramena ima "ledja" na
proksimalnom delu stema, što onemogućuje kvalitetnu
adaptaciju i fiksaciju velikog tuberkuluma.

Komplikacije

hemiartroplastike ramena kod naših

49 pacjenata

Resorpcija velikog tuberkuluma ....................... 9 (18,4%)
Samo kod originalnih proteza Beznoska (sa “ledjima” )

Ektopični osifikati ispod donjeg pola glave ....... 7 (14,3 %)
Pominju se u literaturi u sličnom procentu.

Distalna temporerna subluksacija glave ........... 5 (10,2%)
Razlog: nisko postavljena proteza ili hipotonija deltoideusa

Superiorna protruzija glave proteze................ 16 (32,6 %)
Kasnije odizanje glave proteze (u odnosu na glenoid) za 6-8 mm.

Serom u nivou operativnog reza ....................... 3 (6,12 %)
Duboka infekcija ...............................................1 (2,04 %)
Što je u daljem toku iziskivalo uklanjanje proteze.

Luksacija proteze ............................................. 0
Jatrogena lezija n.axillaris-a............................... 0

Zaključak
Uspeh hemiartroplastike ramena

kod tro i četvoro-delnih preloma humerusa
zavisi:
Od adekvatnog pozicioniranja proteze
Od kvalitetne rekonstrukcije i fiksacije
koštanih fragmenata

Od odgovarajućeg modela proteze
Od dobro odabranog kineziterapijskog protokola.

hvala

hvala


Slide 25

KLINIČKI CENTAR
SRBIJE
INSTITUT ZA ORTOPEDSKU HIRUGIJU I
TRAUMATOLOGIJU
ODELJENJE ZA HIRURGIJU RAMENA

Hemiartroplastika ramena
kod preloma
i značaj
rane rehabilitacije
Vladimir Vukov
Marko Zdravković
Tatjana Radovanović

XII ORTOPEDSKI KONGRES
JUGOSLAVIJE, sept. 2001, Kladovo
“Osteosinteza žičanom omčom ili
implantacija parcijalne proteze kod tro i
četvorodelnih preloma proksimalnog humerusa”

Prva proteza ramena
ugradjena .........................

1989

Do sept. 2001. uradjeno je
hemiartroplastika ramena
Kod preloma ....................

18

loši rezultati
hemiartroplastike
ramena

Funkcionalni rezultati
kod 18 hemiartroplastika
Parametar : aktivna anteflexia

Odličan

> 150º

-

Vrlo dobar 120º-149º

-

Maksimalna
aktivna
antefleksija posle
6 meseci od OP

90º-119º

3

90°- 100°

< 90º

15

50°- 80°

Dobar

Loš

Postoperativni protokol
kod ovih 18 slučajeva
Imobilizacija
Fizikalna terapija

Praćenje rezultata

Desault zavoj

Ambulatno ili u RH
centru, posle 3- 4
nedelje od OP

Posle 3 meseca,
6 mesesci, i posle
goidnu dana od OP

Loši rezultati

kod naših
pacijenata nisu nas obeshrabrili !

Za nas su postali

izazov

i potsticaj za dalja
istraživanja
Od

2002. do 2005. ugradili

još 31. parcijalnu protezu ramena kod
preloma.

smo

Opšti stav ortopedskih hirurga
o hemiartroplastici ramena
kod preloma:

" Ugradnja parcijalne proteze
ramena kod preloma je intervencija koja još uvek
ima reputaciju rizične operacije zbog rezultata
koji su često
loši i nepredvidivi ! "
Walsh & Boileau

Funkcionalni rezultati

hemiartroplastike
ramena kod preloma - u stručnoj literaturi
Autor

slučajevi

anteflexia

bolovi

16.0 %

Neer

(1988)

61

51 > 140
9 : 90-135
1 < 90

Frich

(1991)

15

77°

Moekel

(1992)

22

119°

23.0 %

Green

(1993)

20

110°

35.0 %

Hawkins

(1993)

19

72°

58.0 %

-

Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt,
(multicentrična studija
Postel, Candelier, Fleure
ortopedskih centara u Francuskoj)
(1996)

188

80°

30.0 %

Dimakopulos

(1997)

38

130°

16.0 %

Walsh

(2001)

22

90°

20.0 %

Antuna

(2002)

50

120°

10.0 %

Jiang

(2003)

16

130°

6.0 %

Mighell

(2003)

80

128°

7.0 %

4 uslova

neophodna za postizanje
maksimalnog funkcionalnog oporavka
operisanog ramena:
Izbor adekvatnog modela proteze
Adekvatno pozicioniranje proteze

Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i
rekonstrukcija manžete rotatora
Rana rehabilitacija sa dobro odabranim
kineziterapijskim protokolom

Adekvatno pozicioniranje proteze
1. Odgovarajuća visina proteze u odnosu
na glenoid.

Moguće posledice: 1. nesrastanje vel. tuberk.
sa dijafizom, 2. migracija vel. tuberk., 3. ograničenje pokreta, 4. bolovi

Naše iskustvo: češće nisko (dublje)
postavljena proteza sa dist. sublux.
zgl.

2. Adekvatan
retroverzije
Glavni problem: visokougao
postavljena
proteza
proteze

Neujednačen stav: ugao retroverzije od
20°- 40°

Naše iskustvo: ugao od 25° daje
najbolju mobilnost ramena

Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i
rekonstrukcija manžete rotatora

Smatramo da

je izuzetno značajna:

1

Dobra adaptacija i čvrsta fiksacija velikog tuberkuluma sa
stemom proteze i dobar kontakt sa dijafizom humerusa

2

Čvrsta fiksacija malog tuberkuluma sa stemom
proteze i sa velikim tuberkulumom

3

Zatvaranje klivaža izmedju subscapularisa i
supraspinatusa končanim šavovima
Fiksaciju koštanih fragmenata izvodimo mekom žicom debljine 0,6 - 0,8 mm
i dodatnim jakim končanim šavovima (resorbtivni Vycril ili Dexon, debljine 2).

Uočili smo

da je za dobar funkcionalni
oporavak veoma značajna veličina fragmenta
velikog tuberkuluma
Masivnija velika kvrga, sa pripojem supraspinatusa na sebi,
omogućuje bolji spreg sila i olakšava elevaciju ruke.

Model proteze koju smo koristili, sa
“ledjima” na proksimalnom delu stema,
zahtevao je dodatno istanjenje fragmenta
velikog tuberkuluma. Smatramo da je mala
masa velikog tuberkuluma glavni uzrok
slabljenja mehanizma elevacije ruke.
Primetili smo da skoro svi proizvodjači
imaju baš ovakav ili sličan oblik proksimalnog
kraja stema proteze.

Početkom 2002 godine, predložili smo

promenu oblika proteze, što je proizvodjač prihvatio.
Uklonivši "ledja" proteze dobili smo više prostora za
veliki tuberkulum.
originalni oblik

modifikovanini oblik

Sa ovom modifikacijom oblika

proteze
dobili smo idealan prostor za adaptaciju celog
fragmenta velikog tuberkuluma.

Promenom oblika proteze,

postignuta je veća elevacija za 40°– 60° stepeni

O

O

O

Elevacija

50 - 100

ruke

O

Elevacija

ruke

110 -140

Originalna proteza

Modifikovana proteza

Izbor adekvatnog modela proteze
Obratiti pažnju
na:
Glavu proteze

A)

B)

Četiri veličine

(40, 43, 46, 49) zadovoljavaju potrebe
naše populacije.

Ledja proteze

Videli smo koliko i
zašto je prazan prostor na “ledjima”
proteze bitan za uspeh operacije.

C) Stem proteze
dužine i oblika.

adekvatne debljine,

40

43

46

49

Koristeći lično iskustvo,
sredinom 2002 godine kreirao sam protezu
sa idealnim karakteristikama za hemiartroplastiku ramena, kod preloma na
proksimalnom humerusu.
Proteza je modularna, sa
mogućim izborom četiri veličine
glave. Napravljena je od titanijuma.

Glava proteze

nije kompletno sveričnog oblika,
već je sa manjim uglom krivine na
gornjem polu.
Zaravljenim gornjim polom smanjuje
se pritisak glave na tetivu supraspinatusa i
menja kinetika pokreta u smislu olakšanja
elevacije ruke u zoni od 900 -1100 .

Projektovane su 4 veličine
glave, prečnika 40, 43, 46 i 49 mm.

Stem proteze

je univerzalan
za sve četiri veličine glave.
Precizno je dizajniran da
odgovara svim potrebnim
parametrima.

Ugao, koji stem zaklapa sa
površinom baze glave, čini
idealan prostor za adaptaciju
velike kvrge humerusa.

Stem je takvih dimenzija da
može da se postavi u svaki
medularni kanal humerusa
odrasle osobe.

Medijalna krivina
stema odgovara
anatomskoj krivini
medijalnog korteksa
metafize humerusa.

Ovako dizajnirana
medijalna krivina
stema smanjuje
grešku u pozicioniranju proteze u
vertikalnom
smislu.

Proteza je patentirana,

a kvalitet materijala je
ispitan na Mašinskom fakltetu
u Beogradu.

Ispitivanja su potvrdila da materijal
zadovoljava predvidjenim standardom
ISO 5832-3, za ugradnju u ljudsko telo.
Do sada smo ugradili
5 ovakvih proteza.

Zbog novih zakonskih propisa je ne
koristimo, a u toku su pregovori sa
pojedinim proizvodjačima.

Rana rehabilitacija sa dobro odabranim
kineziterapijskim protokolom

Krajem 2003 godine

dogovoren je nov
pristup fizikalne terapije posle hemiartroplastike
ramena kod preloma - rana rehabilitacija.

Do tada, fizikalna terapija je počinjala posle 3-4 nedelje

od OP, ambulantno ili u banji.

Novim pristupom, fiz. terapija počinje prvog dana
posle operacije i sprovodi se tokom 6 nedelja
hospitalizacije.
Po izlasku sa instituta pacijenti nastavljaju sa
naučenim vežbama kod kuće, uz obavezne kontrole.

Kineziterapijski protokol

smo
formirali kombinacijom Neer-ovog protokola i
protokola sa Johns Hopkins univerziteta iz
Baltimora.
Sa novim iskustvom menjao se postepeno uspostavljeni
sistem vežbi. Modifikovali smo trajanje pojedinih faza lečenja,
neki periodi su skraćeni, a sam proces rehabilitacije je znatno
ubrzan.
Rad je timski, uz svakodnevnu saradnju
ortopeda - operatora, fizijatra i terapeuta.

Lična motivacija pacijenta
je veoma značajna!

Follow-up period

traje 12 meseci.
Evaluaciju postignutih rezultata vršimo
posle 1 mesec, 3 meseca, 6 meseci i 12 meseci posle
operacije.
Rezultate smo procenjivali pomoću

Constant-skora
Koristimo i dodatnu subjektivnu procenu samog pacijenta o
uspehu operacije, koju on iskazuje sa 4 gradacije:
1. Veoma zadovoljan
2. Zadovoljan
3. Razočaran
4. Nesretan

Rana rehabilitacija je do sada

primenjena kod deset pacijenata sa
hemiartroplastikom ramena.

Postignuti su iznenadjujuće dobri rezultati,
potvrdjeni Constant–skorom.

Statistički podaci
ugradili smo 49 parcijalnih
proteza kod tro i četvorodelnih preloma na
proksimalnom humerusu.

Od 1989 do danas

9 Neer-ovih proteza tip -1
4 Neer-ove proteze tip -2

5 naših modularnih proteza od titanijuma
23 proteze "Beznoska" sa izmenjenim dizajnom

8 klasičnih proteza "Beznoska"

89,8 % (44) žena i 10,2 % (7) muškaraca.
77,5 % (38) četvorodelnih preloma
22,5 % (11) trodelnih preloma
38,8 % (19) preloma sa luksacijom glave humerusa
12 prednjih luksacija
5 donjih luksacija
2 zadnjih luksacija

Funkcionalni rezultati

hemiartroplastike ramena kod preloma u stručnoj literaturi,
uporedjenih sa rezultatima naših 10 pacijenata
autor

br.sluč.

anteflexia

bolovi

51 > 140
9 : 90-135
1 < 90

16.0 %

Neer

(1988)

61

Frich

(1991)

15

77°

-

Moekel

(1992)

22

119°

23.0 %

Green

(1993)

20

110°

35.0 %

Hawkins

(1993)

19

72°

58.0 %

Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt,
Postel, Candelier, Fleure
(multicentrična

studija

ortopedskih centara u Francuskoj)

(1996)

188

80°

Dimakopulos(1997)
%
Walsh
(2001)

38

130°

16.0

22

90°

20.0 %

30.0 %

Antuna

(2002)

50

120°

10.0 %

Jiang

(2003)

16

130°

6.0 %

Mighell

(2003)

80

128°

7.0 %

Naši pacijenati sa ranom
fizikalnom terapijom
pacijent

od OP

anteflexia

bol

Dj.J.

17 mes

175°

nema

L..J.

14 mes

150°

nema

S.M.

12 mes

150°

nema

S.Lj.

12 mes

110°

nema

K.R.

5 mes

150°

nema

P.R.

5 mes

140°

blag

P.Lj.

4 mes

175°

nema

J.N.

4 mes

150°

zatez.

M.D.

3 mes

145°

nema

J.Lj.

3 mes

155°

nema

Rezultati

10

pacijenata
tretiranih ranom fizikalnom terapijom

Rezultati hemiartroplastike ramena na
osnovu evaluacije Constant-scorom
Poeni

Gradacija

Aktivna
antefleksija

> 90

Odličan

(150°-180°)

80 % ( 8 )

Vrlo dobar (120°-149°)

20 % ( 2 )

80-89

60-79

Dobar

( 90°-119°)

< 60

Loš

( < 90° )

Pacijenti

10 % ( 1 )
-

Aktivna prednja elevacija

kod pacijenata sa ranom rehabilitacijom

APE
Step.

175

175

Fr. Neer - 4 + lux.

S.M.

17mes.

14mes.

155

Pseudoartroza

L.J.

145

Fr. Neer - 4 + lux.

Pseudoartroza

Dj.J.

140

Fr. Neer - 4 + lux.

Fr. Neer - 4

30

Fr. Neer - 4

90

150

S.Lj.

K.R.

P.R.

P.Lj.

J.N.

M.D.

J.Lj.

5mes.

5mes.

4mes.

4mes.

3mes.

3mes. Dužina
trajanja fiz.

110

120

60

150

Fr. Neer - 4 male sanata

150

150

St. post fr. Neer – 4 , A.N.

150

Fr. Neer - 4

180

12mes. 12mes.

terapije

Potpomognuta prednja elevacija

(sa štapom), kod svih pacijenata
iznosi od 165 – 180 stepeni

Akutna fraktura
proks. hum.
Neer- 4

Male sanata
prelom
proks. hum.
Neer- 4

Akutna fraktura/
luksacija

proks. hum. Neer- 4

Aseptična nekroza
glave hum. Kao posledica
ranijeg preloma Neer- 4

Pseudoartroza

kod preloma hirurškog
vrata humerusa

Komplikacije

hemiartroplastike ramena kod preloma
Najčešće komplikacije
u literaturi:
Migracija velikog tuberkuluma .....

20-50%

Nesrastanje vel. tuberkuluma .....

20-50%

Koštana resorpcija vel. tuberk.....

17-20%

(superiorno ili posteriorno)

Posledice:

(sa dijafizom humerusa ili sa malim tuberkulumom)

Loš funkcionalni rezultat
(nedovoljni pokreti u ramenu,
i pojava bolova).

Nailazimo na mišljenje mnogih autora da je
glavni uzrok migracije, nesrastanja, ili resorpcije velikog tuberkuluma

loše pozicioniranje proteze,

bilo da je proteza previše podignuta ili da je
ugao retroverzije prevelik (Bigliani, Pietu, Boileau & Walch, Huten, Cofild, …)

Naša iskustva:

Migraciju velike kvrge

nismo imali ni kod jedne od
hemiartroplastika !

49

Mi smatramo da je migracija velikog tuberkuluma
posledica:
Nedovoljno kvalitetne fiksacije velikog tuberkuluma
za stem i dijafizu humerusa
Ne odgovarajućeg prostora za adaptaciju velikog
tuberkuluma, odnosno lošeg dizajna proteze.
Velika većina modela proteze ramena ima "ledja" na
proksimalnom delu stema, što onemogućuje kvalitetnu
adaptaciju i fiksaciju velikog tuberkuluma.

Komplikacije

hemiartroplastike ramena kod naših

49 pacjenata

Resorpcija velikog tuberkuluma ....................... 9 (18,4%)
Samo kod originalnih proteza Beznoska (sa “ledjima” )

Ektopični osifikati ispod donjeg pola glave ....... 7 (14,3 %)
Pominju se u literaturi u sličnom procentu.

Distalna temporerna subluksacija glave ........... 5 (10,2%)
Razlog: nisko postavljena proteza ili hipotonija deltoideusa

Superiorna protruzija glave proteze................ 16 (32,6 %)
Kasnije odizanje glave proteze (u odnosu na glenoid) za 6-8 mm.

Serom u nivou operativnog reza ....................... 3 (6,12 %)
Duboka infekcija ...............................................1 (2,04 %)
Što je u daljem toku iziskivalo uklanjanje proteze.

Luksacija proteze ............................................. 0
Jatrogena lezija n.axillaris-a............................... 0

Zaključak
Uspeh hemiartroplastike ramena

kod tro i četvoro-delnih preloma humerusa
zavisi:
Od adekvatnog pozicioniranja proteze
Od kvalitetne rekonstrukcije i fiksacije
koštanih fragmenata

Od odgovarajućeg modela proteze
Od dobro odabranog kineziterapijskog protokola.

hvala

hvala


Slide 26

KLINIČKI CENTAR
SRBIJE
INSTITUT ZA ORTOPEDSKU HIRUGIJU I
TRAUMATOLOGIJU
ODELJENJE ZA HIRURGIJU RAMENA

Hemiartroplastika ramena
kod preloma
i značaj
rane rehabilitacije
Vladimir Vukov
Marko Zdravković
Tatjana Radovanović

XII ORTOPEDSKI KONGRES
JUGOSLAVIJE, sept. 2001, Kladovo
“Osteosinteza žičanom omčom ili
implantacija parcijalne proteze kod tro i
četvorodelnih preloma proksimalnog humerusa”

Prva proteza ramena
ugradjena .........................

1989

Do sept. 2001. uradjeno je
hemiartroplastika ramena
Kod preloma ....................

18

loši rezultati
hemiartroplastike
ramena

Funkcionalni rezultati
kod 18 hemiartroplastika
Parametar : aktivna anteflexia

Odličan

> 150º

-

Vrlo dobar 120º-149º

-

Maksimalna
aktivna
antefleksija posle
6 meseci od OP

90º-119º

3

90°- 100°

< 90º

15

50°- 80°

Dobar

Loš

Postoperativni protokol
kod ovih 18 slučajeva
Imobilizacija
Fizikalna terapija

Praćenje rezultata

Desault zavoj

Ambulatno ili u RH
centru, posle 3- 4
nedelje od OP

Posle 3 meseca,
6 mesesci, i posle
goidnu dana od OP

Loši rezultati

kod naših
pacijenata nisu nas obeshrabrili !

Za nas su postali

izazov

i potsticaj za dalja
istraživanja
Od

2002. do 2005. ugradili

još 31. parcijalnu protezu ramena kod
preloma.

smo

Opšti stav ortopedskih hirurga
o hemiartroplastici ramena
kod preloma:

" Ugradnja parcijalne proteze
ramena kod preloma je intervencija koja još uvek
ima reputaciju rizične operacije zbog rezultata
koji su često
loši i nepredvidivi ! "
Walsh & Boileau

Funkcionalni rezultati

hemiartroplastike
ramena kod preloma - u stručnoj literaturi
Autor

slučajevi

anteflexia

bolovi

16.0 %

Neer

(1988)

61

51 > 140
9 : 90-135
1 < 90

Frich

(1991)

15

77°

Moekel

(1992)

22

119°

23.0 %

Green

(1993)

20

110°

35.0 %

Hawkins

(1993)

19

72°

58.0 %

-

Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt,
(multicentrična studija
Postel, Candelier, Fleure
ortopedskih centara u Francuskoj)
(1996)

188

80°

30.0 %

Dimakopulos

(1997)

38

130°

16.0 %

Walsh

(2001)

22

90°

20.0 %

Antuna

(2002)

50

120°

10.0 %

Jiang

(2003)

16

130°

6.0 %

Mighell

(2003)

80

128°

7.0 %

4 uslova

neophodna za postizanje
maksimalnog funkcionalnog oporavka
operisanog ramena:
Izbor adekvatnog modela proteze
Adekvatno pozicioniranje proteze

Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i
rekonstrukcija manžete rotatora
Rana rehabilitacija sa dobro odabranim
kineziterapijskim protokolom

Adekvatno pozicioniranje proteze
1. Odgovarajuća visina proteze u odnosu
na glenoid.

Moguće posledice: 1. nesrastanje vel. tuberk.
sa dijafizom, 2. migracija vel. tuberk., 3. ograničenje pokreta, 4. bolovi

Naše iskustvo: češće nisko (dublje)
postavljena proteza sa dist. sublux.
zgl.

2. Adekvatan
retroverzije
Glavni problem: visokougao
postavljena
proteza
proteze

Neujednačen stav: ugao retroverzije od
20°- 40°

Naše iskustvo: ugao od 25° daje
najbolju mobilnost ramena

Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i
rekonstrukcija manžete rotatora

Smatramo da

je izuzetno značajna:

1

Dobra adaptacija i čvrsta fiksacija velikog tuberkuluma sa
stemom proteze i dobar kontakt sa dijafizom humerusa

2

Čvrsta fiksacija malog tuberkuluma sa stemom
proteze i sa velikim tuberkulumom

3

Zatvaranje klivaža izmedju subscapularisa i
supraspinatusa končanim šavovima
Fiksaciju koštanih fragmenata izvodimo mekom žicom debljine 0,6 - 0,8 mm
i dodatnim jakim končanim šavovima (resorbtivni Vycril ili Dexon, debljine 2).

Uočili smo

da je za dobar funkcionalni
oporavak veoma značajna veličina fragmenta
velikog tuberkuluma
Masivnija velika kvrga, sa pripojem supraspinatusa na sebi,
omogućuje bolji spreg sila i olakšava elevaciju ruke.

Model proteze koju smo koristili, sa
“ledjima” na proksimalnom delu stema,
zahtevao je dodatno istanjenje fragmenta
velikog tuberkuluma. Smatramo da je mala
masa velikog tuberkuluma glavni uzrok
slabljenja mehanizma elevacije ruke.
Primetili smo da skoro svi proizvodjači
imaju baš ovakav ili sličan oblik proksimalnog
kraja stema proteze.

Početkom 2002 godine, predložili smo

promenu oblika proteze, što je proizvodjač prihvatio.
Uklonivši "ledja" proteze dobili smo više prostora za
veliki tuberkulum.
originalni oblik

modifikovanini oblik

Sa ovom modifikacijom oblika

proteze
dobili smo idealan prostor za adaptaciju celog
fragmenta velikog tuberkuluma.

Promenom oblika proteze,

postignuta je veća elevacija za 40°– 60° stepeni

O

O

O

Elevacija

50 - 100

ruke

O

Elevacija

ruke

110 -140

Originalna proteza

Modifikovana proteza

Izbor adekvatnog modela proteze
Obratiti pažnju
na:
Glavu proteze

A)

B)

Četiri veličine

(40, 43, 46, 49) zadovoljavaju potrebe
naše populacije.

Ledja proteze

Videli smo koliko i
zašto je prazan prostor na “ledjima”
proteze bitan za uspeh operacije.

C) Stem proteze
dužine i oblika.

adekvatne debljine,

40

43

46

49

Koristeći lično iskustvo,
sredinom 2002 godine kreirao sam protezu
sa idealnim karakteristikama za hemiartroplastiku ramena, kod preloma na
proksimalnom humerusu.
Proteza je modularna, sa
mogućim izborom četiri veličine
glave. Napravljena je od titanijuma.

Glava proteze

nije kompletno sveričnog oblika,
već je sa manjim uglom krivine na
gornjem polu.
Zaravljenim gornjim polom smanjuje
se pritisak glave na tetivu supraspinatusa i
menja kinetika pokreta u smislu olakšanja
elevacije ruke u zoni od 900 -1100 .

Projektovane su 4 veličine
glave, prečnika 40, 43, 46 i 49 mm.

Stem proteze

je univerzalan
za sve četiri veličine glave.
Precizno je dizajniran da
odgovara svim potrebnim
parametrima.

Ugao, koji stem zaklapa sa
površinom baze glave, čini
idealan prostor za adaptaciju
velike kvrge humerusa.

Stem je takvih dimenzija da
može da se postavi u svaki
medularni kanal humerusa
odrasle osobe.

Medijalna krivina
stema odgovara
anatomskoj krivini
medijalnog korteksa
metafize humerusa.

Ovako dizajnirana
medijalna krivina
stema smanjuje
grešku u pozicioniranju proteze u
vertikalnom
smislu.

Proteza je patentirana,

a kvalitet materijala je
ispitan na Mašinskom fakltetu
u Beogradu.

Ispitivanja su potvrdila da materijal
zadovoljava predvidjenim standardom
ISO 5832-3, za ugradnju u ljudsko telo.
Do sada smo ugradili
5 ovakvih proteza.

Zbog novih zakonskih propisa je ne
koristimo, a u toku su pregovori sa
pojedinim proizvodjačima.

Rana rehabilitacija sa dobro odabranim
kineziterapijskim protokolom

Krajem 2003 godine

dogovoren je nov
pristup fizikalne terapije posle hemiartroplastike
ramena kod preloma - rana rehabilitacija.

Do tada, fizikalna terapija je počinjala posle 3-4 nedelje

od OP, ambulantno ili u banji.

Novim pristupom, fiz. terapija počinje prvog dana
posle operacije i sprovodi se tokom 6 nedelja
hospitalizacije.
Po izlasku sa instituta pacijenti nastavljaju sa
naučenim vežbama kod kuće, uz obavezne kontrole.

Kineziterapijski protokol

smo
formirali kombinacijom Neer-ovog protokola i
protokola sa Johns Hopkins univerziteta iz
Baltimora.
Sa novim iskustvom menjao se postepeno uspostavljeni
sistem vežbi. Modifikovali smo trajanje pojedinih faza lečenja,
neki periodi su skraćeni, a sam proces rehabilitacije je znatno
ubrzan.
Rad je timski, uz svakodnevnu saradnju
ortopeda - operatora, fizijatra i terapeuta.

Lična motivacija pacijenta
je veoma značajna!

Follow-up period

traje 12 meseci.
Evaluaciju postignutih rezultata vršimo
posle 1 mesec, 3 meseca, 6 meseci i 12 meseci posle
operacije.
Rezultate smo procenjivali pomoću

Constant-skora
Koristimo i dodatnu subjektivnu procenu samog pacijenta o
uspehu operacije, koju on iskazuje sa 4 gradacije:
1. Veoma zadovoljan
2. Zadovoljan
3. Razočaran
4. Nesretan

Rana rehabilitacija je do sada

primenjena kod deset pacijenata sa
hemiartroplastikom ramena.

Postignuti su iznenadjujuće dobri rezultati,
potvrdjeni Constant–skorom.

Statistički podaci
ugradili smo 49 parcijalnih
proteza kod tro i četvorodelnih preloma na
proksimalnom humerusu.

Od 1989 do danas

9 Neer-ovih proteza tip -1
4 Neer-ove proteze tip -2

5 naših modularnih proteza od titanijuma
23 proteze "Beznoska" sa izmenjenim dizajnom

8 klasičnih proteza "Beznoska"

89,8 % (44) žena i 10,2 % (7) muškaraca.
77,5 % (38) četvorodelnih preloma
22,5 % (11) trodelnih preloma
38,8 % (19) preloma sa luksacijom glave humerusa
12 prednjih luksacija
5 donjih luksacija
2 zadnjih luksacija

Funkcionalni rezultati

hemiartroplastike ramena kod preloma u stručnoj literaturi,
uporedjenih sa rezultatima naših 10 pacijenata
autor

br.sluč.

anteflexia

bolovi

51 > 140
9 : 90-135
1 < 90

16.0 %

Neer

(1988)

61

Frich

(1991)

15

77°

-

Moekel

(1992)

22

119°

23.0 %

Green

(1993)

20

110°

35.0 %

Hawkins

(1993)

19

72°

58.0 %

Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt,
Postel, Candelier, Fleure
(multicentrična

studija

ortopedskih centara u Francuskoj)

(1996)

188

80°

Dimakopulos(1997)
%
Walsh
(2001)

38

130°

16.0

22

90°

20.0 %

30.0 %

Antuna

(2002)

50

120°

10.0 %

Jiang

(2003)

16

130°

6.0 %

Mighell

(2003)

80

128°

7.0 %

Naši pacijenati sa ranom
fizikalnom terapijom
pacijent

od OP

anteflexia

bol

Dj.J.

17 mes

175°

nema

L..J.

14 mes

150°

nema

S.M.

12 mes

150°

nema

S.Lj.

12 mes

110°

nema

K.R.

5 mes

150°

nema

P.R.

5 mes

140°

blag

P.Lj.

4 mes

175°

nema

J.N.

4 mes

150°

zatez.

M.D.

3 mes

145°

nema

J.Lj.

3 mes

155°

nema

Rezultati

10

pacijenata
tretiranih ranom fizikalnom terapijom

Rezultati hemiartroplastike ramena na
osnovu evaluacije Constant-scorom
Poeni

Gradacija

Aktivna
antefleksija

> 90

Odličan

(150°-180°)

80 % ( 8 )

Vrlo dobar (120°-149°)

20 % ( 2 )

80-89

60-79

Dobar

( 90°-119°)

< 60

Loš

( < 90° )

Pacijenti

10 % ( 1 )
-

Aktivna prednja elevacija

kod pacijenata sa ranom rehabilitacijom

APE
Step.

175

175

Fr. Neer - 4 + lux.

S.M.

17mes.

14mes.

155

Pseudoartroza

L.J.

145

Fr. Neer - 4 + lux.

Pseudoartroza

Dj.J.

140

Fr. Neer - 4 + lux.

Fr. Neer - 4

30

Fr. Neer - 4

90

150

S.Lj.

K.R.

P.R.

P.Lj.

J.N.

M.D.

J.Lj.

5mes.

5mes.

4mes.

4mes.

3mes.

3mes. Dužina
trajanja fiz.

110

120

60

150

Fr. Neer - 4 male sanata

150

150

St. post fr. Neer – 4 , A.N.

150

Fr. Neer - 4

180

12mes. 12mes.

terapije

Potpomognuta prednja elevacija

(sa štapom), kod svih pacijenata
iznosi od 165 – 180 stepeni

Akutna fraktura
proks. hum.
Neer- 4

Male sanata
prelom
proks. hum.
Neer- 4

Akutna fraktura/
luksacija

proks. hum. Neer- 4

Aseptična nekroza
glave hum. Kao posledica
ranijeg preloma Neer- 4

Pseudoartroza

kod preloma hirurškog
vrata humerusa

Komplikacije

hemiartroplastike ramena kod preloma
Najčešće komplikacije
u literaturi:
Migracija velikog tuberkuluma .....

20-50%

Nesrastanje vel. tuberkuluma .....

20-50%

Koštana resorpcija vel. tuberk.....

17-20%

(superiorno ili posteriorno)

Posledice:

(sa dijafizom humerusa ili sa malim tuberkulumom)

Loš funkcionalni rezultat
(nedovoljni pokreti u ramenu,
i pojava bolova).

Nailazimo na mišljenje mnogih autora da je
glavni uzrok migracije, nesrastanja, ili resorpcije velikog tuberkuluma

loše pozicioniranje proteze,

bilo da je proteza previše podignuta ili da je
ugao retroverzije prevelik (Bigliani, Pietu, Boileau & Walch, Huten, Cofild, …)

Naša iskustva:

Migraciju velike kvrge

nismo imali ni kod jedne od
hemiartroplastika !

49

Mi smatramo da je migracija velikog tuberkuluma
posledica:
Nedovoljno kvalitetne fiksacije velikog tuberkuluma
za stem i dijafizu humerusa
Ne odgovarajućeg prostora za adaptaciju velikog
tuberkuluma, odnosno lošeg dizajna proteze.
Velika većina modela proteze ramena ima "ledja" na
proksimalnom delu stema, što onemogućuje kvalitetnu
adaptaciju i fiksaciju velikog tuberkuluma.

Komplikacije

hemiartroplastike ramena kod naših

49 pacjenata

Resorpcija velikog tuberkuluma ....................... 9 (18,4%)
Samo kod originalnih proteza Beznoska (sa “ledjima” )

Ektopični osifikati ispod donjeg pola glave ....... 7 (14,3 %)
Pominju se u literaturi u sličnom procentu.

Distalna temporerna subluksacija glave ........... 5 (10,2%)
Razlog: nisko postavljena proteza ili hipotonija deltoideusa

Superiorna protruzija glave proteze................ 16 (32,6 %)
Kasnije odizanje glave proteze (u odnosu na glenoid) za 6-8 mm.

Serom u nivou operativnog reza ....................... 3 (6,12 %)
Duboka infekcija ...............................................1 (2,04 %)
Što je u daljem toku iziskivalo uklanjanje proteze.

Luksacija proteze ............................................. 0
Jatrogena lezija n.axillaris-a............................... 0

Zaključak
Uspeh hemiartroplastike ramena

kod tro i četvoro-delnih preloma humerusa
zavisi:
Od adekvatnog pozicioniranja proteze
Od kvalitetne rekonstrukcije i fiksacije
koštanih fragmenata

Od odgovarajućeg modela proteze
Od dobro odabranog kineziterapijskog protokola.

hvala

hvala


Slide 27

KLINIČKI CENTAR
SRBIJE
INSTITUT ZA ORTOPEDSKU HIRUGIJU I
TRAUMATOLOGIJU
ODELJENJE ZA HIRURGIJU RAMENA

Hemiartroplastika ramena
kod preloma
i značaj
rane rehabilitacije
Vladimir Vukov
Marko Zdravković
Tatjana Radovanović

XII ORTOPEDSKI KONGRES
JUGOSLAVIJE, sept. 2001, Kladovo
“Osteosinteza žičanom omčom ili
implantacija parcijalne proteze kod tro i
četvorodelnih preloma proksimalnog humerusa”

Prva proteza ramena
ugradjena .........................

1989

Do sept. 2001. uradjeno je
hemiartroplastika ramena
Kod preloma ....................

18

loši rezultati
hemiartroplastike
ramena

Funkcionalni rezultati
kod 18 hemiartroplastika
Parametar : aktivna anteflexia

Odličan

> 150º

-

Vrlo dobar 120º-149º

-

Maksimalna
aktivna
antefleksija posle
6 meseci od OP

90º-119º

3

90°- 100°

< 90º

15

50°- 80°

Dobar

Loš

Postoperativni protokol
kod ovih 18 slučajeva
Imobilizacija
Fizikalna terapija

Praćenje rezultata

Desault zavoj

Ambulatno ili u RH
centru, posle 3- 4
nedelje od OP

Posle 3 meseca,
6 mesesci, i posle
goidnu dana od OP

Loši rezultati

kod naših
pacijenata nisu nas obeshrabrili !

Za nas su postali

izazov

i potsticaj za dalja
istraživanja
Od

2002. do 2005. ugradili

još 31. parcijalnu protezu ramena kod
preloma.

smo

Opšti stav ortopedskih hirurga
o hemiartroplastici ramena
kod preloma:

" Ugradnja parcijalne proteze
ramena kod preloma je intervencija koja još uvek
ima reputaciju rizične operacije zbog rezultata
koji su često
loši i nepredvidivi ! "
Walsh & Boileau

Funkcionalni rezultati

hemiartroplastike
ramena kod preloma - u stručnoj literaturi
Autor

slučajevi

anteflexia

bolovi

16.0 %

Neer

(1988)

61

51 > 140
9 : 90-135
1 < 90

Frich

(1991)

15

77°

Moekel

(1992)

22

119°

23.0 %

Green

(1993)

20

110°

35.0 %

Hawkins

(1993)

19

72°

58.0 %

-

Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt,
(multicentrična studija
Postel, Candelier, Fleure
ortopedskih centara u Francuskoj)
(1996)

188

80°

30.0 %

Dimakopulos

(1997)

38

130°

16.0 %

Walsh

(2001)

22

90°

20.0 %

Antuna

(2002)

50

120°

10.0 %

Jiang

(2003)

16

130°

6.0 %

Mighell

(2003)

80

128°

7.0 %

4 uslova

neophodna za postizanje
maksimalnog funkcionalnog oporavka
operisanog ramena:
Izbor adekvatnog modela proteze
Adekvatno pozicioniranje proteze

Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i
rekonstrukcija manžete rotatora
Rana rehabilitacija sa dobro odabranim
kineziterapijskim protokolom

Adekvatno pozicioniranje proteze
1. Odgovarajuća visina proteze u odnosu
na glenoid.

Moguće posledice: 1. nesrastanje vel. tuberk.
sa dijafizom, 2. migracija vel. tuberk., 3. ograničenje pokreta, 4. bolovi

Naše iskustvo: češće nisko (dublje)
postavljena proteza sa dist. sublux.
zgl.

2. Adekvatan
retroverzije
Glavni problem: visokougao
postavljena
proteza
proteze

Neujednačen stav: ugao retroverzije od
20°- 40°

Naše iskustvo: ugao od 25° daje
najbolju mobilnost ramena

Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i
rekonstrukcija manžete rotatora

Smatramo da

je izuzetno značajna:

1

Dobra adaptacija i čvrsta fiksacija velikog tuberkuluma sa
stemom proteze i dobar kontakt sa dijafizom humerusa

2

Čvrsta fiksacija malog tuberkuluma sa stemom
proteze i sa velikim tuberkulumom

3

Zatvaranje klivaža izmedju subscapularisa i
supraspinatusa končanim šavovima
Fiksaciju koštanih fragmenata izvodimo mekom žicom debljine 0,6 - 0,8 mm
i dodatnim jakim končanim šavovima (resorbtivni Vycril ili Dexon, debljine 2).

Uočili smo

da je za dobar funkcionalni
oporavak veoma značajna veličina fragmenta
velikog tuberkuluma
Masivnija velika kvrga, sa pripojem supraspinatusa na sebi,
omogućuje bolji spreg sila i olakšava elevaciju ruke.

Model proteze koju smo koristili, sa
“ledjima” na proksimalnom delu stema,
zahtevao je dodatno istanjenje fragmenta
velikog tuberkuluma. Smatramo da je mala
masa velikog tuberkuluma glavni uzrok
slabljenja mehanizma elevacije ruke.
Primetili smo da skoro svi proizvodjači
imaju baš ovakav ili sličan oblik proksimalnog
kraja stema proteze.

Početkom 2002 godine, predložili smo

promenu oblika proteze, što je proizvodjač prihvatio.
Uklonivši "ledja" proteze dobili smo više prostora za
veliki tuberkulum.
originalni oblik

modifikovanini oblik

Sa ovom modifikacijom oblika

proteze
dobili smo idealan prostor za adaptaciju celog
fragmenta velikog tuberkuluma.

Promenom oblika proteze,

postignuta je veća elevacija za 40°– 60° stepeni

O

O

O

Elevacija

50 - 100

ruke

O

Elevacija

ruke

110 -140

Originalna proteza

Modifikovana proteza

Izbor adekvatnog modela proteze
Obratiti pažnju
na:
Glavu proteze

A)

B)

Četiri veličine

(40, 43, 46, 49) zadovoljavaju potrebe
naše populacije.

Ledja proteze

Videli smo koliko i
zašto je prazan prostor na “ledjima”
proteze bitan za uspeh operacije.

C) Stem proteze
dužine i oblika.

adekvatne debljine,

40

43

46

49

Koristeći lično iskustvo,
sredinom 2002 godine kreirao sam protezu
sa idealnim karakteristikama za hemiartroplastiku ramena, kod preloma na
proksimalnom humerusu.
Proteza je modularna, sa
mogućim izborom četiri veličine
glave. Napravljena je od titanijuma.

Glava proteze

nije kompletno sveričnog oblika,
već je sa manjim uglom krivine na
gornjem polu.
Zaravljenim gornjim polom smanjuje
se pritisak glave na tetivu supraspinatusa i
menja kinetika pokreta u smislu olakšanja
elevacije ruke u zoni od 900 -1100 .

Projektovane su 4 veličine
glave, prečnika 40, 43, 46 i 49 mm.

Stem proteze

je univerzalan
za sve četiri veličine glave.
Precizno je dizajniran da
odgovara svim potrebnim
parametrima.

Ugao, koji stem zaklapa sa
površinom baze glave, čini
idealan prostor za adaptaciju
velike kvrge humerusa.

Stem je takvih dimenzija da
može da se postavi u svaki
medularni kanal humerusa
odrasle osobe.

Medijalna krivina
stema odgovara
anatomskoj krivini
medijalnog korteksa
metafize humerusa.

Ovako dizajnirana
medijalna krivina
stema smanjuje
grešku u pozicioniranju proteze u
vertikalnom
smislu.

Proteza je patentirana,

a kvalitet materijala je
ispitan na Mašinskom fakltetu
u Beogradu.

Ispitivanja su potvrdila da materijal
zadovoljava predvidjenim standardom
ISO 5832-3, za ugradnju u ljudsko telo.
Do sada smo ugradili
5 ovakvih proteza.

Zbog novih zakonskih propisa je ne
koristimo, a u toku su pregovori sa
pojedinim proizvodjačima.

Rana rehabilitacija sa dobro odabranim
kineziterapijskim protokolom

Krajem 2003 godine

dogovoren je nov
pristup fizikalne terapije posle hemiartroplastike
ramena kod preloma - rana rehabilitacija.

Do tada, fizikalna terapija je počinjala posle 3-4 nedelje

od OP, ambulantno ili u banji.

Novim pristupom, fiz. terapija počinje prvog dana
posle operacije i sprovodi se tokom 6 nedelja
hospitalizacije.
Po izlasku sa instituta pacijenti nastavljaju sa
naučenim vežbama kod kuće, uz obavezne kontrole.

Kineziterapijski protokol

smo
formirali kombinacijom Neer-ovog protokola i
protokola sa Johns Hopkins univerziteta iz
Baltimora.
Sa novim iskustvom menjao se postepeno uspostavljeni
sistem vežbi. Modifikovali smo trajanje pojedinih faza lečenja,
neki periodi su skraćeni, a sam proces rehabilitacije je znatno
ubrzan.
Rad je timski, uz svakodnevnu saradnju
ortopeda - operatora, fizijatra i terapeuta.

Lična motivacija pacijenta
je veoma značajna!

Follow-up period

traje 12 meseci.
Evaluaciju postignutih rezultata vršimo
posle 1 mesec, 3 meseca, 6 meseci i 12 meseci posle
operacije.
Rezultate smo procenjivali pomoću

Constant-skora
Koristimo i dodatnu subjektivnu procenu samog pacijenta o
uspehu operacije, koju on iskazuje sa 4 gradacije:
1. Veoma zadovoljan
2. Zadovoljan
3. Razočaran
4. Nesretan

Rana rehabilitacija je do sada

primenjena kod deset pacijenata sa
hemiartroplastikom ramena.

Postignuti su iznenadjujuće dobri rezultati,
potvrdjeni Constant–skorom.

Statistički podaci
ugradili smo 49 parcijalnih
proteza kod tro i četvorodelnih preloma na
proksimalnom humerusu.

Od 1989 do danas

9 Neer-ovih proteza tip -1
4 Neer-ove proteze tip -2

5 naših modularnih proteza od titanijuma
23 proteze "Beznoska" sa izmenjenim dizajnom

8 klasičnih proteza "Beznoska"

89,8 % (44) žena i 10,2 % (7) muškaraca.
77,5 % (38) četvorodelnih preloma
22,5 % (11) trodelnih preloma
38,8 % (19) preloma sa luksacijom glave humerusa
12 prednjih luksacija
5 donjih luksacija
2 zadnjih luksacija

Funkcionalni rezultati

hemiartroplastike ramena kod preloma u stručnoj literaturi,
uporedjenih sa rezultatima naših 10 pacijenata
autor

br.sluč.

anteflexia

bolovi

51 > 140
9 : 90-135
1 < 90

16.0 %

Neer

(1988)

61

Frich

(1991)

15

77°

-

Moekel

(1992)

22

119°

23.0 %

Green

(1993)

20

110°

35.0 %

Hawkins

(1993)

19

72°

58.0 %

Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt,
Postel, Candelier, Fleure
(multicentrična

studija

ortopedskih centara u Francuskoj)

(1996)

188

80°

Dimakopulos(1997)
%
Walsh
(2001)

38

130°

16.0

22

90°

20.0 %

30.0 %

Antuna

(2002)

50

120°

10.0 %

Jiang

(2003)

16

130°

6.0 %

Mighell

(2003)

80

128°

7.0 %

Naši pacijenati sa ranom
fizikalnom terapijom
pacijent

od OP

anteflexia

bol

Dj.J.

17 mes

175°

nema

L..J.

14 mes

150°

nema

S.M.

12 mes

150°

nema

S.Lj.

12 mes

110°

nema

K.R.

5 mes

150°

nema

P.R.

5 mes

140°

blag

P.Lj.

4 mes

175°

nema

J.N.

4 mes

150°

zatez.

M.D.

3 mes

145°

nema

J.Lj.

3 mes

155°

nema

Rezultati

10

pacijenata
tretiranih ranom fizikalnom terapijom

Rezultati hemiartroplastike ramena na
osnovu evaluacije Constant-scorom
Poeni

Gradacija

Aktivna
antefleksija

> 90

Odličan

(150°-180°)

80 % ( 8 )

Vrlo dobar (120°-149°)

20 % ( 2 )

80-89

60-79

Dobar

( 90°-119°)

< 60

Loš

( < 90° )

Pacijenti

10 % ( 1 )
-

Aktivna prednja elevacija

kod pacijenata sa ranom rehabilitacijom

APE
Step.

175

175

Fr. Neer - 4 + lux.

S.M.

17mes.

14mes.

155

Pseudoartroza

L.J.

145

Fr. Neer - 4 + lux.

Pseudoartroza

Dj.J.

140

Fr. Neer - 4 + lux.

Fr. Neer - 4

30

Fr. Neer - 4

90

150

S.Lj.

K.R.

P.R.

P.Lj.

J.N.

M.D.

J.Lj.

5mes.

5mes.

4mes.

4mes.

3mes.

3mes. Dužina
trajanja fiz.

110

120

60

150

Fr. Neer - 4 male sanata

150

150

St. post fr. Neer – 4 , A.N.

150

Fr. Neer - 4

180

12mes. 12mes.

terapije

Potpomognuta prednja elevacija

(sa štapom), kod svih pacijenata
iznosi od 165 – 180 stepeni

Akutna fraktura
proks. hum.
Neer- 4

Male sanata
prelom
proks. hum.
Neer- 4

Akutna fraktura/
luksacija

proks. hum. Neer- 4

Aseptična nekroza
glave hum. Kao posledica
ranijeg preloma Neer- 4

Pseudoartroza

kod preloma hirurškog
vrata humerusa

Komplikacije

hemiartroplastike ramena kod preloma
Najčešće komplikacije
u literaturi:
Migracija velikog tuberkuluma .....

20-50%

Nesrastanje vel. tuberkuluma .....

20-50%

Koštana resorpcija vel. tuberk.....

17-20%

(superiorno ili posteriorno)

Posledice:

(sa dijafizom humerusa ili sa malim tuberkulumom)

Loš funkcionalni rezultat
(nedovoljni pokreti u ramenu,
i pojava bolova).

Nailazimo na mišljenje mnogih autora da je
glavni uzrok migracije, nesrastanja, ili resorpcije velikog tuberkuluma

loše pozicioniranje proteze,

bilo da je proteza previše podignuta ili da je
ugao retroverzije prevelik (Bigliani, Pietu, Boileau & Walch, Huten, Cofild, …)

Naša iskustva:

Migraciju velike kvrge

nismo imali ni kod jedne od
hemiartroplastika !

49

Mi smatramo da je migracija velikog tuberkuluma
posledica:
Nedovoljno kvalitetne fiksacije velikog tuberkuluma
za stem i dijafizu humerusa
Ne odgovarajućeg prostora za adaptaciju velikog
tuberkuluma, odnosno lošeg dizajna proteze.
Velika većina modela proteze ramena ima "ledja" na
proksimalnom delu stema, što onemogućuje kvalitetnu
adaptaciju i fiksaciju velikog tuberkuluma.

Komplikacije

hemiartroplastike ramena kod naših

49 pacjenata

Resorpcija velikog tuberkuluma ....................... 9 (18,4%)
Samo kod originalnih proteza Beznoska (sa “ledjima” )

Ektopični osifikati ispod donjeg pola glave ....... 7 (14,3 %)
Pominju se u literaturi u sličnom procentu.

Distalna temporerna subluksacija glave ........... 5 (10,2%)
Razlog: nisko postavljena proteza ili hipotonija deltoideusa

Superiorna protruzija glave proteze................ 16 (32,6 %)
Kasnije odizanje glave proteze (u odnosu na glenoid) za 6-8 mm.

Serom u nivou operativnog reza ....................... 3 (6,12 %)
Duboka infekcija ...............................................1 (2,04 %)
Što je u daljem toku iziskivalo uklanjanje proteze.

Luksacija proteze ............................................. 0
Jatrogena lezija n.axillaris-a............................... 0

Zaključak
Uspeh hemiartroplastike ramena

kod tro i četvoro-delnih preloma humerusa
zavisi:
Od adekvatnog pozicioniranja proteze
Od kvalitetne rekonstrukcije i fiksacije
koštanih fragmenata

Od odgovarajućeg modela proteze
Od dobro odabranog kineziterapijskog protokola.

hvala

hvala


Slide 28

KLINIČKI CENTAR
SRBIJE
INSTITUT ZA ORTOPEDSKU HIRUGIJU I
TRAUMATOLOGIJU
ODELJENJE ZA HIRURGIJU RAMENA

Hemiartroplastika ramena
kod preloma
i značaj
rane rehabilitacije
Vladimir Vukov
Marko Zdravković
Tatjana Radovanović

XII ORTOPEDSKI KONGRES
JUGOSLAVIJE, sept. 2001, Kladovo
“Osteosinteza žičanom omčom ili
implantacija parcijalne proteze kod tro i
četvorodelnih preloma proksimalnog humerusa”

Prva proteza ramena
ugradjena .........................

1989

Do sept. 2001. uradjeno je
hemiartroplastika ramena
Kod preloma ....................

18

loši rezultati
hemiartroplastike
ramena

Funkcionalni rezultati
kod 18 hemiartroplastika
Parametar : aktivna anteflexia

Odličan

> 150º

-

Vrlo dobar 120º-149º

-

Maksimalna
aktivna
antefleksija posle
6 meseci od OP

90º-119º

3

90°- 100°

< 90º

15

50°- 80°

Dobar

Loš

Postoperativni protokol
kod ovih 18 slučajeva
Imobilizacija
Fizikalna terapija

Praćenje rezultata

Desault zavoj

Ambulatno ili u RH
centru, posle 3- 4
nedelje od OP

Posle 3 meseca,
6 mesesci, i posle
goidnu dana od OP

Loši rezultati

kod naših
pacijenata nisu nas obeshrabrili !

Za nas su postali

izazov

i potsticaj za dalja
istraživanja
Od

2002. do 2005. ugradili

još 31. parcijalnu protezu ramena kod
preloma.

smo

Opšti stav ortopedskih hirurga
o hemiartroplastici ramena
kod preloma:

" Ugradnja parcijalne proteze
ramena kod preloma je intervencija koja još uvek
ima reputaciju rizične operacije zbog rezultata
koji su često
loši i nepredvidivi ! "
Walsh & Boileau

Funkcionalni rezultati

hemiartroplastike
ramena kod preloma - u stručnoj literaturi
Autor

slučajevi

anteflexia

bolovi

16.0 %

Neer

(1988)

61

51 > 140
9 : 90-135
1 < 90

Frich

(1991)

15

77°

Moekel

(1992)

22

119°

23.0 %

Green

(1993)

20

110°

35.0 %

Hawkins

(1993)

19

72°

58.0 %

-

Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt,
(multicentrična studija
Postel, Candelier, Fleure
ortopedskih centara u Francuskoj)
(1996)

188

80°

30.0 %

Dimakopulos

(1997)

38

130°

16.0 %

Walsh

(2001)

22

90°

20.0 %

Antuna

(2002)

50

120°

10.0 %

Jiang

(2003)

16

130°

6.0 %

Mighell

(2003)

80

128°

7.0 %

4 uslova

neophodna za postizanje
maksimalnog funkcionalnog oporavka
operisanog ramena:
Izbor adekvatnog modela proteze
Adekvatno pozicioniranje proteze

Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i
rekonstrukcija manžete rotatora
Rana rehabilitacija sa dobro odabranim
kineziterapijskim protokolom

Adekvatno pozicioniranje proteze
1. Odgovarajuća visina proteze u odnosu
na glenoid.

Moguće posledice: 1. nesrastanje vel. tuberk.
sa dijafizom, 2. migracija vel. tuberk., 3. ograničenje pokreta, 4. bolovi

Naše iskustvo: češće nisko (dublje)
postavljena proteza sa dist. sublux.
zgl.

2. Adekvatan
retroverzije
Glavni problem: visokougao
postavljena
proteza
proteze

Neujednačen stav: ugao retroverzije od
20°- 40°

Naše iskustvo: ugao od 25° daje
najbolju mobilnost ramena

Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i
rekonstrukcija manžete rotatora

Smatramo da

je izuzetno značajna:

1

Dobra adaptacija i čvrsta fiksacija velikog tuberkuluma sa
stemom proteze i dobar kontakt sa dijafizom humerusa

2

Čvrsta fiksacija malog tuberkuluma sa stemom
proteze i sa velikim tuberkulumom

3

Zatvaranje klivaža izmedju subscapularisa i
supraspinatusa končanim šavovima
Fiksaciju koštanih fragmenata izvodimo mekom žicom debljine 0,6 - 0,8 mm
i dodatnim jakim končanim šavovima (resorbtivni Vycril ili Dexon, debljine 2).

Uočili smo

da je za dobar funkcionalni
oporavak veoma značajna veličina fragmenta
velikog tuberkuluma
Masivnija velika kvrga, sa pripojem supraspinatusa na sebi,
omogućuje bolji spreg sila i olakšava elevaciju ruke.

Model proteze koju smo koristili, sa
“ledjima” na proksimalnom delu stema,
zahtevao je dodatno istanjenje fragmenta
velikog tuberkuluma. Smatramo da je mala
masa velikog tuberkuluma glavni uzrok
slabljenja mehanizma elevacije ruke.
Primetili smo da skoro svi proizvodjači
imaju baš ovakav ili sličan oblik proksimalnog
kraja stema proteze.

Početkom 2002 godine, predložili smo

promenu oblika proteze, što je proizvodjač prihvatio.
Uklonivši "ledja" proteze dobili smo više prostora za
veliki tuberkulum.
originalni oblik

modifikovanini oblik

Sa ovom modifikacijom oblika

proteze
dobili smo idealan prostor za adaptaciju celog
fragmenta velikog tuberkuluma.

Promenom oblika proteze,

postignuta je veća elevacija za 40°– 60° stepeni

O

O

O

Elevacija

50 - 100

ruke

O

Elevacija

ruke

110 -140

Originalna proteza

Modifikovana proteza

Izbor adekvatnog modela proteze
Obratiti pažnju
na:
Glavu proteze

A)

B)

Četiri veličine

(40, 43, 46, 49) zadovoljavaju potrebe
naše populacije.

Ledja proteze

Videli smo koliko i
zašto je prazan prostor na “ledjima”
proteze bitan za uspeh operacije.

C) Stem proteze
dužine i oblika.

adekvatne debljine,

40

43

46

49

Koristeći lično iskustvo,
sredinom 2002 godine kreirao sam protezu
sa idealnim karakteristikama za hemiartroplastiku ramena, kod preloma na
proksimalnom humerusu.
Proteza je modularna, sa
mogućim izborom četiri veličine
glave. Napravljena je od titanijuma.

Glava proteze

nije kompletno sveričnog oblika,
već je sa manjim uglom krivine na
gornjem polu.
Zaravljenim gornjim polom smanjuje
se pritisak glave na tetivu supraspinatusa i
menja kinetika pokreta u smislu olakšanja
elevacije ruke u zoni od 900 -1100 .

Projektovane su 4 veličine
glave, prečnika 40, 43, 46 i 49 mm.

Stem proteze

je univerzalan
za sve četiri veličine glave.
Precizno je dizajniran da
odgovara svim potrebnim
parametrima.

Ugao, koji stem zaklapa sa
površinom baze glave, čini
idealan prostor za adaptaciju
velike kvrge humerusa.

Stem je takvih dimenzija da
može da se postavi u svaki
medularni kanal humerusa
odrasle osobe.

Medijalna krivina
stema odgovara
anatomskoj krivini
medijalnog korteksa
metafize humerusa.

Ovako dizajnirana
medijalna krivina
stema smanjuje
grešku u pozicioniranju proteze u
vertikalnom
smislu.

Proteza je patentirana,

a kvalitet materijala je
ispitan na Mašinskom fakltetu
u Beogradu.

Ispitivanja su potvrdila da materijal
zadovoljava predvidjenim standardom
ISO 5832-3, za ugradnju u ljudsko telo.
Do sada smo ugradili
5 ovakvih proteza.

Zbog novih zakonskih propisa je ne
koristimo, a u toku su pregovori sa
pojedinim proizvodjačima.

Rana rehabilitacija sa dobro odabranim
kineziterapijskim protokolom

Krajem 2003 godine

dogovoren je nov
pristup fizikalne terapije posle hemiartroplastike
ramena kod preloma - rana rehabilitacija.

Do tada, fizikalna terapija je počinjala posle 3-4 nedelje

od OP, ambulantno ili u banji.

Novim pristupom, fiz. terapija počinje prvog dana
posle operacije i sprovodi se tokom 6 nedelja
hospitalizacije.
Po izlasku sa instituta pacijenti nastavljaju sa
naučenim vežbama kod kuće, uz obavezne kontrole.

Kineziterapijski protokol

smo
formirali kombinacijom Neer-ovog protokola i
protokola sa Johns Hopkins univerziteta iz
Baltimora.
Sa novim iskustvom menjao se postepeno uspostavljeni
sistem vežbi. Modifikovali smo trajanje pojedinih faza lečenja,
neki periodi su skraćeni, a sam proces rehabilitacije je znatno
ubrzan.
Rad je timski, uz svakodnevnu saradnju
ortopeda - operatora, fizijatra i terapeuta.

Lična motivacija pacijenta
je veoma značajna!

Follow-up period

traje 12 meseci.
Evaluaciju postignutih rezultata vršimo
posle 1 mesec, 3 meseca, 6 meseci i 12 meseci posle
operacije.
Rezultate smo procenjivali pomoću

Constant-skora
Koristimo i dodatnu subjektivnu procenu samog pacijenta o
uspehu operacije, koju on iskazuje sa 4 gradacije:
1. Veoma zadovoljan
2. Zadovoljan
3. Razočaran
4. Nesretan

Rana rehabilitacija je do sada

primenjena kod deset pacijenata sa
hemiartroplastikom ramena.

Postignuti su iznenadjujuće dobri rezultati,
potvrdjeni Constant–skorom.

Statistički podaci
ugradili smo 49 parcijalnih
proteza kod tro i četvorodelnih preloma na
proksimalnom humerusu.

Od 1989 do danas

9 Neer-ovih proteza tip -1
4 Neer-ove proteze tip -2

5 naših modularnih proteza od titanijuma
23 proteze "Beznoska" sa izmenjenim dizajnom

8 klasičnih proteza "Beznoska"

89,8 % (44) žena i 10,2 % (7) muškaraca.
77,5 % (38) četvorodelnih preloma
22,5 % (11) trodelnih preloma
38,8 % (19) preloma sa luksacijom glave humerusa
12 prednjih luksacija
5 donjih luksacija
2 zadnjih luksacija

Funkcionalni rezultati

hemiartroplastike ramena kod preloma u stručnoj literaturi,
uporedjenih sa rezultatima naših 10 pacijenata
autor

br.sluč.

anteflexia

bolovi

51 > 140
9 : 90-135
1 < 90

16.0 %

Neer

(1988)

61

Frich

(1991)

15

77°

-

Moekel

(1992)

22

119°

23.0 %

Green

(1993)

20

110°

35.0 %

Hawkins

(1993)

19

72°

58.0 %

Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt,
Postel, Candelier, Fleure
(multicentrična

studija

ortopedskih centara u Francuskoj)

(1996)

188

80°

Dimakopulos(1997)
%
Walsh
(2001)

38

130°

16.0

22

90°

20.0 %

30.0 %

Antuna

(2002)

50

120°

10.0 %

Jiang

(2003)

16

130°

6.0 %

Mighell

(2003)

80

128°

7.0 %

Naši pacijenati sa ranom
fizikalnom terapijom
pacijent

od OP

anteflexia

bol

Dj.J.

17 mes

175°

nema

L..J.

14 mes

150°

nema

S.M.

12 mes

150°

nema

S.Lj.

12 mes

110°

nema

K.R.

5 mes

150°

nema

P.R.

5 mes

140°

blag

P.Lj.

4 mes

175°

nema

J.N.

4 mes

150°

zatez.

M.D.

3 mes

145°

nema

J.Lj.

3 mes

155°

nema

Rezultati

10

pacijenata
tretiranih ranom fizikalnom terapijom

Rezultati hemiartroplastike ramena na
osnovu evaluacije Constant-scorom
Poeni

Gradacija

Aktivna
antefleksija

> 90

Odličan

(150°-180°)

80 % ( 8 )

Vrlo dobar (120°-149°)

20 % ( 2 )

80-89

60-79

Dobar

( 90°-119°)

< 60

Loš

( < 90° )

Pacijenti

10 % ( 1 )
-

Aktivna prednja elevacija

kod pacijenata sa ranom rehabilitacijom

APE
Step.

175

175

Fr. Neer - 4 + lux.

S.M.

17mes.

14mes.

155

Pseudoartroza

L.J.

145

Fr. Neer - 4 + lux.

Pseudoartroza

Dj.J.

140

Fr. Neer - 4 + lux.

Fr. Neer - 4

30

Fr. Neer - 4

90

150

S.Lj.

K.R.

P.R.

P.Lj.

J.N.

M.D.

J.Lj.

5mes.

5mes.

4mes.

4mes.

3mes.

3mes. Dužina
trajanja fiz.

110

120

60

150

Fr. Neer - 4 male sanata

150

150

St. post fr. Neer – 4 , A.N.

150

Fr. Neer - 4

180

12mes. 12mes.

terapije

Potpomognuta prednja elevacija

(sa štapom), kod svih pacijenata
iznosi od 165 – 180 stepeni

Akutna fraktura
proks. hum.
Neer- 4

Male sanata
prelom
proks. hum.
Neer- 4

Akutna fraktura/
luksacija

proks. hum. Neer- 4

Aseptična nekroza
glave hum. Kao posledica
ranijeg preloma Neer- 4

Pseudoartroza

kod preloma hirurškog
vrata humerusa

Komplikacije

hemiartroplastike ramena kod preloma
Najčešće komplikacije
u literaturi:
Migracija velikog tuberkuluma .....

20-50%

Nesrastanje vel. tuberkuluma .....

20-50%

Koštana resorpcija vel. tuberk.....

17-20%

(superiorno ili posteriorno)

Posledice:

(sa dijafizom humerusa ili sa malim tuberkulumom)

Loš funkcionalni rezultat
(nedovoljni pokreti u ramenu,
i pojava bolova).

Nailazimo na mišljenje mnogih autora da je
glavni uzrok migracije, nesrastanja, ili resorpcije velikog tuberkuluma

loše pozicioniranje proteze,

bilo da je proteza previše podignuta ili da je
ugao retroverzije prevelik (Bigliani, Pietu, Boileau & Walch, Huten, Cofild, …)

Naša iskustva:

Migraciju velike kvrge

nismo imali ni kod jedne od
hemiartroplastika !

49

Mi smatramo da je migracija velikog tuberkuluma
posledica:
Nedovoljno kvalitetne fiksacije velikog tuberkuluma
za stem i dijafizu humerusa
Ne odgovarajućeg prostora za adaptaciju velikog
tuberkuluma, odnosno lošeg dizajna proteze.
Velika većina modela proteze ramena ima "ledja" na
proksimalnom delu stema, što onemogućuje kvalitetnu
adaptaciju i fiksaciju velikog tuberkuluma.

Komplikacije

hemiartroplastike ramena kod naših

49 pacjenata

Resorpcija velikog tuberkuluma ....................... 9 (18,4%)
Samo kod originalnih proteza Beznoska (sa “ledjima” )

Ektopični osifikati ispod donjeg pola glave ....... 7 (14,3 %)
Pominju se u literaturi u sličnom procentu.

Distalna temporerna subluksacija glave ........... 5 (10,2%)
Razlog: nisko postavljena proteza ili hipotonija deltoideusa

Superiorna protruzija glave proteze................ 16 (32,6 %)
Kasnije odizanje glave proteze (u odnosu na glenoid) za 6-8 mm.

Serom u nivou operativnog reza ....................... 3 (6,12 %)
Duboka infekcija ...............................................1 (2,04 %)
Što je u daljem toku iziskivalo uklanjanje proteze.

Luksacija proteze ............................................. 0
Jatrogena lezija n.axillaris-a............................... 0

Zaključak
Uspeh hemiartroplastike ramena

kod tro i četvoro-delnih preloma humerusa
zavisi:
Od adekvatnog pozicioniranja proteze
Od kvalitetne rekonstrukcije i fiksacije
koštanih fragmenata

Od odgovarajućeg modela proteze
Od dobro odabranog kineziterapijskog protokola.

hvala

hvala


Slide 29

KLINIČKI CENTAR
SRBIJE
INSTITUT ZA ORTOPEDSKU HIRUGIJU I
TRAUMATOLOGIJU
ODELJENJE ZA HIRURGIJU RAMENA

Hemiartroplastika ramena
kod preloma
i značaj
rane rehabilitacije
Vladimir Vukov
Marko Zdravković
Tatjana Radovanović

XII ORTOPEDSKI KONGRES
JUGOSLAVIJE, sept. 2001, Kladovo
“Osteosinteza žičanom omčom ili
implantacija parcijalne proteze kod tro i
četvorodelnih preloma proksimalnog humerusa”

Prva proteza ramena
ugradjena .........................

1989

Do sept. 2001. uradjeno je
hemiartroplastika ramena
Kod preloma ....................

18

loši rezultati
hemiartroplastike
ramena

Funkcionalni rezultati
kod 18 hemiartroplastika
Parametar : aktivna anteflexia

Odličan

> 150º

-

Vrlo dobar 120º-149º

-

Maksimalna
aktivna
antefleksija posle
6 meseci od OP

90º-119º

3

90°- 100°

< 90º

15

50°- 80°

Dobar

Loš

Postoperativni protokol
kod ovih 18 slučajeva
Imobilizacija
Fizikalna terapija

Praćenje rezultata

Desault zavoj

Ambulatno ili u RH
centru, posle 3- 4
nedelje od OP

Posle 3 meseca,
6 mesesci, i posle
goidnu dana od OP

Loši rezultati

kod naših
pacijenata nisu nas obeshrabrili !

Za nas su postali

izazov

i potsticaj za dalja
istraživanja
Od

2002. do 2005. ugradili

još 31. parcijalnu protezu ramena kod
preloma.

smo

Opšti stav ortopedskih hirurga
o hemiartroplastici ramena
kod preloma:

" Ugradnja parcijalne proteze
ramena kod preloma je intervencija koja još uvek
ima reputaciju rizične operacije zbog rezultata
koji su često
loši i nepredvidivi ! "
Walsh & Boileau

Funkcionalni rezultati

hemiartroplastike
ramena kod preloma - u stručnoj literaturi
Autor

slučajevi

anteflexia

bolovi

16.0 %

Neer

(1988)

61

51 > 140
9 : 90-135
1 < 90

Frich

(1991)

15

77°

Moekel

(1992)

22

119°

23.0 %

Green

(1993)

20

110°

35.0 %

Hawkins

(1993)

19

72°

58.0 %

-

Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt,
(multicentrična studija
Postel, Candelier, Fleure
ortopedskih centara u Francuskoj)
(1996)

188

80°

30.0 %

Dimakopulos

(1997)

38

130°

16.0 %

Walsh

(2001)

22

90°

20.0 %

Antuna

(2002)

50

120°

10.0 %

Jiang

(2003)

16

130°

6.0 %

Mighell

(2003)

80

128°

7.0 %

4 uslova

neophodna za postizanje
maksimalnog funkcionalnog oporavka
operisanog ramena:
Izbor adekvatnog modela proteze
Adekvatno pozicioniranje proteze

Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i
rekonstrukcija manžete rotatora
Rana rehabilitacija sa dobro odabranim
kineziterapijskim protokolom

Adekvatno pozicioniranje proteze
1. Odgovarajuća visina proteze u odnosu
na glenoid.

Moguće posledice: 1. nesrastanje vel. tuberk.
sa dijafizom, 2. migracija vel. tuberk., 3. ograničenje pokreta, 4. bolovi

Naše iskustvo: češće nisko (dublje)
postavljena proteza sa dist. sublux.
zgl.

2. Adekvatan
retroverzije
Glavni problem: visokougao
postavljena
proteza
proteze

Neujednačen stav: ugao retroverzije od
20°- 40°

Naše iskustvo: ugao od 25° daje
najbolju mobilnost ramena

Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i
rekonstrukcija manžete rotatora

Smatramo da

je izuzetno značajna:

1

Dobra adaptacija i čvrsta fiksacija velikog tuberkuluma sa
stemom proteze i dobar kontakt sa dijafizom humerusa

2

Čvrsta fiksacija malog tuberkuluma sa stemom
proteze i sa velikim tuberkulumom

3

Zatvaranje klivaža izmedju subscapularisa i
supraspinatusa končanim šavovima
Fiksaciju koštanih fragmenata izvodimo mekom žicom debljine 0,6 - 0,8 mm
i dodatnim jakim končanim šavovima (resorbtivni Vycril ili Dexon, debljine 2).

Uočili smo

da je za dobar funkcionalni
oporavak veoma značajna veličina fragmenta
velikog tuberkuluma
Masivnija velika kvrga, sa pripojem supraspinatusa na sebi,
omogućuje bolji spreg sila i olakšava elevaciju ruke.

Model proteze koju smo koristili, sa
“ledjima” na proksimalnom delu stema,
zahtevao je dodatno istanjenje fragmenta
velikog tuberkuluma. Smatramo da je mala
masa velikog tuberkuluma glavni uzrok
slabljenja mehanizma elevacije ruke.
Primetili smo da skoro svi proizvodjači
imaju baš ovakav ili sličan oblik proksimalnog
kraja stema proteze.

Početkom 2002 godine, predložili smo

promenu oblika proteze, što je proizvodjač prihvatio.
Uklonivši "ledja" proteze dobili smo više prostora za
veliki tuberkulum.
originalni oblik

modifikovanini oblik

Sa ovom modifikacijom oblika

proteze
dobili smo idealan prostor za adaptaciju celog
fragmenta velikog tuberkuluma.

Promenom oblika proteze,

postignuta je veća elevacija za 40°– 60° stepeni

O

O

O

Elevacija

50 - 100

ruke

O

Elevacija

ruke

110 -140

Originalna proteza

Modifikovana proteza

Izbor adekvatnog modela proteze
Obratiti pažnju
na:
Glavu proteze

A)

B)

Četiri veličine

(40, 43, 46, 49) zadovoljavaju potrebe
naše populacije.

Ledja proteze

Videli smo koliko i
zašto je prazan prostor na “ledjima”
proteze bitan za uspeh operacije.

C) Stem proteze
dužine i oblika.

adekvatne debljine,

40

43

46

49

Koristeći lično iskustvo,
sredinom 2002 godine kreirao sam protezu
sa idealnim karakteristikama za hemiartroplastiku ramena, kod preloma na
proksimalnom humerusu.
Proteza je modularna, sa
mogućim izborom četiri veličine
glave. Napravljena je od titanijuma.

Glava proteze

nije kompletno sveričnog oblika,
već je sa manjim uglom krivine na
gornjem polu.
Zaravljenim gornjim polom smanjuje
se pritisak glave na tetivu supraspinatusa i
menja kinetika pokreta u smislu olakšanja
elevacije ruke u zoni od 900 -1100 .

Projektovane su 4 veličine
glave, prečnika 40, 43, 46 i 49 mm.

Stem proteze

je univerzalan
za sve četiri veličine glave.
Precizno je dizajniran da
odgovara svim potrebnim
parametrima.

Ugao, koji stem zaklapa sa
površinom baze glave, čini
idealan prostor za adaptaciju
velike kvrge humerusa.

Stem je takvih dimenzija da
može da se postavi u svaki
medularni kanal humerusa
odrasle osobe.

Medijalna krivina
stema odgovara
anatomskoj krivini
medijalnog korteksa
metafize humerusa.

Ovako dizajnirana
medijalna krivina
stema smanjuje
grešku u pozicioniranju proteze u
vertikalnom
smislu.

Proteza je patentirana,

a kvalitet materijala je
ispitan na Mašinskom fakltetu
u Beogradu.

Ispitivanja su potvrdila da materijal
zadovoljava predvidjenim standardom
ISO 5832-3, za ugradnju u ljudsko telo.
Do sada smo ugradili
5 ovakvih proteza.

Zbog novih zakonskih propisa je ne
koristimo, a u toku su pregovori sa
pojedinim proizvodjačima.

Rana rehabilitacija sa dobro odabranim
kineziterapijskim protokolom

Krajem 2003 godine

dogovoren je nov
pristup fizikalne terapije posle hemiartroplastike
ramena kod preloma - rana rehabilitacija.

Do tada, fizikalna terapija je počinjala posle 3-4 nedelje

od OP, ambulantno ili u banji.

Novim pristupom, fiz. terapija počinje prvog dana
posle operacije i sprovodi se tokom 6 nedelja
hospitalizacije.
Po izlasku sa instituta pacijenti nastavljaju sa
naučenim vežbama kod kuće, uz obavezne kontrole.

Kineziterapijski protokol

smo
formirali kombinacijom Neer-ovog protokola i
protokola sa Johns Hopkins univerziteta iz
Baltimora.
Sa novim iskustvom menjao se postepeno uspostavljeni
sistem vežbi. Modifikovali smo trajanje pojedinih faza lečenja,
neki periodi su skraćeni, a sam proces rehabilitacije je znatno
ubrzan.
Rad je timski, uz svakodnevnu saradnju
ortopeda - operatora, fizijatra i terapeuta.

Lična motivacija pacijenta
je veoma značajna!

Follow-up period

traje 12 meseci.
Evaluaciju postignutih rezultata vršimo
posle 1 mesec, 3 meseca, 6 meseci i 12 meseci posle
operacije.
Rezultate smo procenjivali pomoću

Constant-skora
Koristimo i dodatnu subjektivnu procenu samog pacijenta o
uspehu operacije, koju on iskazuje sa 4 gradacije:
1. Veoma zadovoljan
2. Zadovoljan
3. Razočaran
4. Nesretan

Rana rehabilitacija je do sada

primenjena kod deset pacijenata sa
hemiartroplastikom ramena.

Postignuti su iznenadjujuće dobri rezultati,
potvrdjeni Constant–skorom.

Statistički podaci
ugradili smo 49 parcijalnih
proteza kod tro i četvorodelnih preloma na
proksimalnom humerusu.

Od 1989 do danas

9 Neer-ovih proteza tip -1
4 Neer-ove proteze tip -2

5 naših modularnih proteza od titanijuma
23 proteze "Beznoska" sa izmenjenim dizajnom

8 klasičnih proteza "Beznoska"

89,8 % (44) žena i 10,2 % (7) muškaraca.
77,5 % (38) četvorodelnih preloma
22,5 % (11) trodelnih preloma
38,8 % (19) preloma sa luksacijom glave humerusa
12 prednjih luksacija
5 donjih luksacija
2 zadnjih luksacija

Funkcionalni rezultati

hemiartroplastike ramena kod preloma u stručnoj literaturi,
uporedjenih sa rezultatima naših 10 pacijenata
autor

br.sluč.

anteflexia

bolovi

51 > 140
9 : 90-135
1 < 90

16.0 %

Neer

(1988)

61

Frich

(1991)

15

77°

-

Moekel

(1992)

22

119°

23.0 %

Green

(1993)

20

110°

35.0 %

Hawkins

(1993)

19

72°

58.0 %

Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt,
Postel, Candelier, Fleure
(multicentrična

studija

ortopedskih centara u Francuskoj)

(1996)

188

80°

Dimakopulos(1997)
%
Walsh
(2001)

38

130°

16.0

22

90°

20.0 %

30.0 %

Antuna

(2002)

50

120°

10.0 %

Jiang

(2003)

16

130°

6.0 %

Mighell

(2003)

80

128°

7.0 %

Naši pacijenati sa ranom
fizikalnom terapijom
pacijent

od OP

anteflexia

bol

Dj.J.

17 mes

175°

nema

L..J.

14 mes

150°

nema

S.M.

12 mes

150°

nema

S.Lj.

12 mes

110°

nema

K.R.

5 mes

150°

nema

P.R.

5 mes

140°

blag

P.Lj.

4 mes

175°

nema

J.N.

4 mes

150°

zatez.

M.D.

3 mes

145°

nema

J.Lj.

3 mes

155°

nema

Rezultati

10

pacijenata
tretiranih ranom fizikalnom terapijom

Rezultati hemiartroplastike ramena na
osnovu evaluacije Constant-scorom
Poeni

Gradacija

Aktivna
antefleksija

> 90

Odličan

(150°-180°)

80 % ( 8 )

Vrlo dobar (120°-149°)

20 % ( 2 )

80-89

60-79

Dobar

( 90°-119°)

< 60

Loš

( < 90° )

Pacijenti

10 % ( 1 )
-

Aktivna prednja elevacija

kod pacijenata sa ranom rehabilitacijom

APE
Step.

175

175

Fr. Neer - 4 + lux.

S.M.

17mes.

14mes.

155

Pseudoartroza

L.J.

145

Fr. Neer - 4 + lux.

Pseudoartroza

Dj.J.

140

Fr. Neer - 4 + lux.

Fr. Neer - 4

30

Fr. Neer - 4

90

150

S.Lj.

K.R.

P.R.

P.Lj.

J.N.

M.D.

J.Lj.

5mes.

5mes.

4mes.

4mes.

3mes.

3mes. Dužina
trajanja fiz.

110

120

60

150

Fr. Neer - 4 male sanata

150

150

St. post fr. Neer – 4 , A.N.

150

Fr. Neer - 4

180

12mes. 12mes.

terapije

Potpomognuta prednja elevacija

(sa štapom), kod svih pacijenata
iznosi od 165 – 180 stepeni

Akutna fraktura
proks. hum.
Neer- 4

Male sanata
prelom
proks. hum.
Neer- 4

Akutna fraktura/
luksacija

proks. hum. Neer- 4

Aseptična nekroza
glave hum. Kao posledica
ranijeg preloma Neer- 4

Pseudoartroza

kod preloma hirurškog
vrata humerusa

Komplikacije

hemiartroplastike ramena kod preloma
Najčešće komplikacije
u literaturi:
Migracija velikog tuberkuluma .....

20-50%

Nesrastanje vel. tuberkuluma .....

20-50%

Koštana resorpcija vel. tuberk.....

17-20%

(superiorno ili posteriorno)

Posledice:

(sa dijafizom humerusa ili sa malim tuberkulumom)

Loš funkcionalni rezultat
(nedovoljni pokreti u ramenu,
i pojava bolova).

Nailazimo na mišljenje mnogih autora da je
glavni uzrok migracije, nesrastanja, ili resorpcije velikog tuberkuluma

loše pozicioniranje proteze,

bilo da je proteza previše podignuta ili da je
ugao retroverzije prevelik (Bigliani, Pietu, Boileau & Walch, Huten, Cofild, …)

Naša iskustva:

Migraciju velike kvrge

nismo imali ni kod jedne od
hemiartroplastika !

49

Mi smatramo da je migracija velikog tuberkuluma
posledica:
Nedovoljno kvalitetne fiksacije velikog tuberkuluma
za stem i dijafizu humerusa
Ne odgovarajućeg prostora za adaptaciju velikog
tuberkuluma, odnosno lošeg dizajna proteze.
Velika većina modela proteze ramena ima "ledja" na
proksimalnom delu stema, što onemogućuje kvalitetnu
adaptaciju i fiksaciju velikog tuberkuluma.

Komplikacije

hemiartroplastike ramena kod naših

49 pacjenata

Resorpcija velikog tuberkuluma ....................... 9 (18,4%)
Samo kod originalnih proteza Beznoska (sa “ledjima” )

Ektopični osifikati ispod donjeg pola glave ....... 7 (14,3 %)
Pominju se u literaturi u sličnom procentu.

Distalna temporerna subluksacija glave ........... 5 (10,2%)
Razlog: nisko postavljena proteza ili hipotonija deltoideusa

Superiorna protruzija glave proteze................ 16 (32,6 %)
Kasnije odizanje glave proteze (u odnosu na glenoid) za 6-8 mm.

Serom u nivou operativnog reza ....................... 3 (6,12 %)
Duboka infekcija ...............................................1 (2,04 %)
Što je u daljem toku iziskivalo uklanjanje proteze.

Luksacija proteze ............................................. 0
Jatrogena lezija n.axillaris-a............................... 0

Zaključak
Uspeh hemiartroplastike ramena

kod tro i četvoro-delnih preloma humerusa
zavisi:
Od adekvatnog pozicioniranja proteze
Od kvalitetne rekonstrukcije i fiksacije
koštanih fragmenata

Od odgovarajućeg modela proteze
Od dobro odabranog kineziterapijskog protokola.

hvala

hvala


Slide 30

KLINIČKI CENTAR
SRBIJE
INSTITUT ZA ORTOPEDSKU HIRUGIJU I
TRAUMATOLOGIJU
ODELJENJE ZA HIRURGIJU RAMENA

Hemiartroplastika ramena
kod preloma
i značaj
rane rehabilitacije
Vladimir Vukov
Marko Zdravković
Tatjana Radovanović

XII ORTOPEDSKI KONGRES
JUGOSLAVIJE, sept. 2001, Kladovo
“Osteosinteza žičanom omčom ili
implantacija parcijalne proteze kod tro i
četvorodelnih preloma proksimalnog humerusa”

Prva proteza ramena
ugradjena .........................

1989

Do sept. 2001. uradjeno je
hemiartroplastika ramena
Kod preloma ....................

18

loši rezultati
hemiartroplastike
ramena

Funkcionalni rezultati
kod 18 hemiartroplastika
Parametar : aktivna anteflexia

Odličan

> 150º

-

Vrlo dobar 120º-149º

-

Maksimalna
aktivna
antefleksija posle
6 meseci od OP

90º-119º

3

90°- 100°

< 90º

15

50°- 80°

Dobar

Loš

Postoperativni protokol
kod ovih 18 slučajeva
Imobilizacija
Fizikalna terapija

Praćenje rezultata

Desault zavoj

Ambulatno ili u RH
centru, posle 3- 4
nedelje od OP

Posle 3 meseca,
6 mesesci, i posle
goidnu dana od OP

Loši rezultati

kod naših
pacijenata nisu nas obeshrabrili !

Za nas su postali

izazov

i potsticaj za dalja
istraživanja
Od

2002. do 2005. ugradili

još 31. parcijalnu protezu ramena kod
preloma.

smo

Opšti stav ortopedskih hirurga
o hemiartroplastici ramena
kod preloma:

" Ugradnja parcijalne proteze
ramena kod preloma je intervencija koja još uvek
ima reputaciju rizične operacije zbog rezultata
koji su često
loši i nepredvidivi ! "
Walsh & Boileau

Funkcionalni rezultati

hemiartroplastike
ramena kod preloma - u stručnoj literaturi
Autor

slučajevi

anteflexia

bolovi

16.0 %

Neer

(1988)

61

51 > 140
9 : 90-135
1 < 90

Frich

(1991)

15

77°

Moekel

(1992)

22

119°

23.0 %

Green

(1993)

20

110°

35.0 %

Hawkins

(1993)

19

72°

58.0 %

-

Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt,
(multicentrična studija
Postel, Candelier, Fleure
ortopedskih centara u Francuskoj)
(1996)

188

80°

30.0 %

Dimakopulos

(1997)

38

130°

16.0 %

Walsh

(2001)

22

90°

20.0 %

Antuna

(2002)

50

120°

10.0 %

Jiang

(2003)

16

130°

6.0 %

Mighell

(2003)

80

128°

7.0 %

4 uslova

neophodna za postizanje
maksimalnog funkcionalnog oporavka
operisanog ramena:
Izbor adekvatnog modela proteze
Adekvatno pozicioniranje proteze

Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i
rekonstrukcija manžete rotatora
Rana rehabilitacija sa dobro odabranim
kineziterapijskim protokolom

Adekvatno pozicioniranje proteze
1. Odgovarajuća visina proteze u odnosu
na glenoid.

Moguće posledice: 1. nesrastanje vel. tuberk.
sa dijafizom, 2. migracija vel. tuberk., 3. ograničenje pokreta, 4. bolovi

Naše iskustvo: češće nisko (dublje)
postavljena proteza sa dist. sublux.
zgl.

2. Adekvatan
retroverzije
Glavni problem: visokougao
postavljena
proteza
proteze

Neujednačen stav: ugao retroverzije od
20°- 40°

Naše iskustvo: ugao od 25° daje
najbolju mobilnost ramena

Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i
rekonstrukcija manžete rotatora

Smatramo da

je izuzetno značajna:

1

Dobra adaptacija i čvrsta fiksacija velikog tuberkuluma sa
stemom proteze i dobar kontakt sa dijafizom humerusa

2

Čvrsta fiksacija malog tuberkuluma sa stemom
proteze i sa velikim tuberkulumom

3

Zatvaranje klivaža izmedju subscapularisa i
supraspinatusa končanim šavovima
Fiksaciju koštanih fragmenata izvodimo mekom žicom debljine 0,6 - 0,8 mm
i dodatnim jakim končanim šavovima (resorbtivni Vycril ili Dexon, debljine 2).

Uočili smo

da je za dobar funkcionalni
oporavak veoma značajna veličina fragmenta
velikog tuberkuluma
Masivnija velika kvrga, sa pripojem supraspinatusa na sebi,
omogućuje bolji spreg sila i olakšava elevaciju ruke.

Model proteze koju smo koristili, sa
“ledjima” na proksimalnom delu stema,
zahtevao je dodatno istanjenje fragmenta
velikog tuberkuluma. Smatramo da je mala
masa velikog tuberkuluma glavni uzrok
slabljenja mehanizma elevacije ruke.
Primetili smo da skoro svi proizvodjači
imaju baš ovakav ili sličan oblik proksimalnog
kraja stema proteze.

Početkom 2002 godine, predložili smo

promenu oblika proteze, što je proizvodjač prihvatio.
Uklonivši "ledja" proteze dobili smo više prostora za
veliki tuberkulum.
originalni oblik

modifikovanini oblik

Sa ovom modifikacijom oblika

proteze
dobili smo idealan prostor za adaptaciju celog
fragmenta velikog tuberkuluma.

Promenom oblika proteze,

postignuta je veća elevacija za 40°– 60° stepeni

O

O

O

Elevacija

50 - 100

ruke

O

Elevacija

ruke

110 -140

Originalna proteza

Modifikovana proteza

Izbor adekvatnog modela proteze
Obratiti pažnju
na:
Glavu proteze

A)

B)

Četiri veličine

(40, 43, 46, 49) zadovoljavaju potrebe
naše populacije.

Ledja proteze

Videli smo koliko i
zašto je prazan prostor na “ledjima”
proteze bitan za uspeh operacije.

C) Stem proteze
dužine i oblika.

adekvatne debljine,

40

43

46

49

Koristeći lično iskustvo,
sredinom 2002 godine kreirao sam protezu
sa idealnim karakteristikama za hemiartroplastiku ramena, kod preloma na
proksimalnom humerusu.
Proteza je modularna, sa
mogućim izborom četiri veličine
glave. Napravljena je od titanijuma.

Glava proteze

nije kompletno sveričnog oblika,
već je sa manjim uglom krivine na
gornjem polu.
Zaravljenim gornjim polom smanjuje
se pritisak glave na tetivu supraspinatusa i
menja kinetika pokreta u smislu olakšanja
elevacije ruke u zoni od 900 -1100 .

Projektovane su 4 veličine
glave, prečnika 40, 43, 46 i 49 mm.

Stem proteze

je univerzalan
za sve četiri veličine glave.
Precizno je dizajniran da
odgovara svim potrebnim
parametrima.

Ugao, koji stem zaklapa sa
površinom baze glave, čini
idealan prostor za adaptaciju
velike kvrge humerusa.

Stem je takvih dimenzija da
može da se postavi u svaki
medularni kanal humerusa
odrasle osobe.

Medijalna krivina
stema odgovara
anatomskoj krivini
medijalnog korteksa
metafize humerusa.

Ovako dizajnirana
medijalna krivina
stema smanjuje
grešku u pozicioniranju proteze u
vertikalnom
smislu.

Proteza je patentirana,

a kvalitet materijala je
ispitan na Mašinskom fakltetu
u Beogradu.

Ispitivanja su potvrdila da materijal
zadovoljava predvidjenim standardom
ISO 5832-3, za ugradnju u ljudsko telo.
Do sada smo ugradili
5 ovakvih proteza.

Zbog novih zakonskih propisa je ne
koristimo, a u toku su pregovori sa
pojedinim proizvodjačima.

Rana rehabilitacija sa dobro odabranim
kineziterapijskim protokolom

Krajem 2003 godine

dogovoren je nov
pristup fizikalne terapije posle hemiartroplastike
ramena kod preloma - rana rehabilitacija.

Do tada, fizikalna terapija je počinjala posle 3-4 nedelje

od OP, ambulantno ili u banji.

Novim pristupom, fiz. terapija počinje prvog dana
posle operacije i sprovodi se tokom 6 nedelja
hospitalizacije.
Po izlasku sa instituta pacijenti nastavljaju sa
naučenim vežbama kod kuće, uz obavezne kontrole.

Kineziterapijski protokol

smo
formirali kombinacijom Neer-ovog protokola i
protokola sa Johns Hopkins univerziteta iz
Baltimora.
Sa novim iskustvom menjao se postepeno uspostavljeni
sistem vežbi. Modifikovali smo trajanje pojedinih faza lečenja,
neki periodi su skraćeni, a sam proces rehabilitacije je znatno
ubrzan.
Rad je timski, uz svakodnevnu saradnju
ortopeda - operatora, fizijatra i terapeuta.

Lična motivacija pacijenta
je veoma značajna!

Follow-up period

traje 12 meseci.
Evaluaciju postignutih rezultata vršimo
posle 1 mesec, 3 meseca, 6 meseci i 12 meseci posle
operacije.
Rezultate smo procenjivali pomoću

Constant-skora
Koristimo i dodatnu subjektivnu procenu samog pacijenta o
uspehu operacije, koju on iskazuje sa 4 gradacije:
1. Veoma zadovoljan
2. Zadovoljan
3. Razočaran
4. Nesretan

Rana rehabilitacija je do sada

primenjena kod deset pacijenata sa
hemiartroplastikom ramena.

Postignuti su iznenadjujuće dobri rezultati,
potvrdjeni Constant–skorom.

Statistički podaci
ugradili smo 49 parcijalnih
proteza kod tro i četvorodelnih preloma na
proksimalnom humerusu.

Od 1989 do danas

9 Neer-ovih proteza tip -1
4 Neer-ove proteze tip -2

5 naših modularnih proteza od titanijuma
23 proteze "Beznoska" sa izmenjenim dizajnom

8 klasičnih proteza "Beznoska"

89,8 % (44) žena i 10,2 % (7) muškaraca.
77,5 % (38) četvorodelnih preloma
22,5 % (11) trodelnih preloma
38,8 % (19) preloma sa luksacijom glave humerusa
12 prednjih luksacija
5 donjih luksacija
2 zadnjih luksacija

Funkcionalni rezultati

hemiartroplastike ramena kod preloma u stručnoj literaturi,
uporedjenih sa rezultatima naših 10 pacijenata
autor

br.sluč.

anteflexia

bolovi

51 > 140
9 : 90-135
1 < 90

16.0 %

Neer

(1988)

61

Frich

(1991)

15

77°

-

Moekel

(1992)

22

119°

23.0 %

Green

(1993)

20

110°

35.0 %

Hawkins

(1993)

19

72°

58.0 %

Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt,
Postel, Candelier, Fleure
(multicentrična

studija

ortopedskih centara u Francuskoj)

(1996)

188

80°

Dimakopulos(1997)
%
Walsh
(2001)

38

130°

16.0

22

90°

20.0 %

30.0 %

Antuna

(2002)

50

120°

10.0 %

Jiang

(2003)

16

130°

6.0 %

Mighell

(2003)

80

128°

7.0 %

Naši pacijenati sa ranom
fizikalnom terapijom
pacijent

od OP

anteflexia

bol

Dj.J.

17 mes

175°

nema

L..J.

14 mes

150°

nema

S.M.

12 mes

150°

nema

S.Lj.

12 mes

110°

nema

K.R.

5 mes

150°

nema

P.R.

5 mes

140°

blag

P.Lj.

4 mes

175°

nema

J.N.

4 mes

150°

zatez.

M.D.

3 mes

145°

nema

J.Lj.

3 mes

155°

nema

Rezultati

10

pacijenata
tretiranih ranom fizikalnom terapijom

Rezultati hemiartroplastike ramena na
osnovu evaluacije Constant-scorom
Poeni

Gradacija

Aktivna
antefleksija

> 90

Odličan

(150°-180°)

80 % ( 8 )

Vrlo dobar (120°-149°)

20 % ( 2 )

80-89

60-79

Dobar

( 90°-119°)

< 60

Loš

( < 90° )

Pacijenti

10 % ( 1 )
-

Aktivna prednja elevacija

kod pacijenata sa ranom rehabilitacijom

APE
Step.

175

175

Fr. Neer - 4 + lux.

S.M.

17mes.

14mes.

155

Pseudoartroza

L.J.

145

Fr. Neer - 4 + lux.

Pseudoartroza

Dj.J.

140

Fr. Neer - 4 + lux.

Fr. Neer - 4

30

Fr. Neer - 4

90

150

S.Lj.

K.R.

P.R.

P.Lj.

J.N.

M.D.

J.Lj.

5mes.

5mes.

4mes.

4mes.

3mes.

3mes. Dužina
trajanja fiz.

110

120

60

150

Fr. Neer - 4 male sanata

150

150

St. post fr. Neer – 4 , A.N.

150

Fr. Neer - 4

180

12mes. 12mes.

terapije

Potpomognuta prednja elevacija

(sa štapom), kod svih pacijenata
iznosi od 165 – 180 stepeni

Akutna fraktura
proks. hum.
Neer- 4

Male sanata
prelom
proks. hum.
Neer- 4

Akutna fraktura/
luksacija

proks. hum. Neer- 4

Aseptična nekroza
glave hum. Kao posledica
ranijeg preloma Neer- 4

Pseudoartroza

kod preloma hirurškog
vrata humerusa

Komplikacije

hemiartroplastike ramena kod preloma
Najčešće komplikacije
u literaturi:
Migracija velikog tuberkuluma .....

20-50%

Nesrastanje vel. tuberkuluma .....

20-50%

Koštana resorpcija vel. tuberk.....

17-20%

(superiorno ili posteriorno)

Posledice:

(sa dijafizom humerusa ili sa malim tuberkulumom)

Loš funkcionalni rezultat
(nedovoljni pokreti u ramenu,
i pojava bolova).

Nailazimo na mišljenje mnogih autora da je
glavni uzrok migracije, nesrastanja, ili resorpcije velikog tuberkuluma

loše pozicioniranje proteze,

bilo da je proteza previše podignuta ili da je
ugao retroverzije prevelik (Bigliani, Pietu, Boileau & Walch, Huten, Cofild, …)

Naša iskustva:

Migraciju velike kvrge

nismo imali ni kod jedne od
hemiartroplastika !

49

Mi smatramo da je migracija velikog tuberkuluma
posledica:
Nedovoljno kvalitetne fiksacije velikog tuberkuluma
za stem i dijafizu humerusa
Ne odgovarajućeg prostora za adaptaciju velikog
tuberkuluma, odnosno lošeg dizajna proteze.
Velika većina modela proteze ramena ima "ledja" na
proksimalnom delu stema, što onemogućuje kvalitetnu
adaptaciju i fiksaciju velikog tuberkuluma.

Komplikacije

hemiartroplastike ramena kod naših

49 pacjenata

Resorpcija velikog tuberkuluma ....................... 9 (18,4%)
Samo kod originalnih proteza Beznoska (sa “ledjima” )

Ektopični osifikati ispod donjeg pola glave ....... 7 (14,3 %)
Pominju se u literaturi u sličnom procentu.

Distalna temporerna subluksacija glave ........... 5 (10,2%)
Razlog: nisko postavljena proteza ili hipotonija deltoideusa

Superiorna protruzija glave proteze................ 16 (32,6 %)
Kasnije odizanje glave proteze (u odnosu na glenoid) za 6-8 mm.

Serom u nivou operativnog reza ....................... 3 (6,12 %)
Duboka infekcija ...............................................1 (2,04 %)
Što je u daljem toku iziskivalo uklanjanje proteze.

Luksacija proteze ............................................. 0
Jatrogena lezija n.axillaris-a............................... 0

Zaključak
Uspeh hemiartroplastike ramena

kod tro i četvoro-delnih preloma humerusa
zavisi:
Od adekvatnog pozicioniranja proteze
Od kvalitetne rekonstrukcije i fiksacije
koštanih fragmenata

Od odgovarajućeg modela proteze
Od dobro odabranog kineziterapijskog protokola.

hvala

hvala


Slide 31

KLINIČKI CENTAR
SRBIJE
INSTITUT ZA ORTOPEDSKU HIRUGIJU I
TRAUMATOLOGIJU
ODELJENJE ZA HIRURGIJU RAMENA

Hemiartroplastika ramena
kod preloma
i značaj
rane rehabilitacije
Vladimir Vukov
Marko Zdravković
Tatjana Radovanović

XII ORTOPEDSKI KONGRES
JUGOSLAVIJE, sept. 2001, Kladovo
“Osteosinteza žičanom omčom ili
implantacija parcijalne proteze kod tro i
četvorodelnih preloma proksimalnog humerusa”

Prva proteza ramena
ugradjena .........................

1989

Do sept. 2001. uradjeno je
hemiartroplastika ramena
Kod preloma ....................

18

loši rezultati
hemiartroplastike
ramena

Funkcionalni rezultati
kod 18 hemiartroplastika
Parametar : aktivna anteflexia

Odličan

> 150º

-

Vrlo dobar 120º-149º

-

Maksimalna
aktivna
antefleksija posle
6 meseci od OP

90º-119º

3

90°- 100°

< 90º

15

50°- 80°

Dobar

Loš

Postoperativni protokol
kod ovih 18 slučajeva
Imobilizacija
Fizikalna terapija

Praćenje rezultata

Desault zavoj

Ambulatno ili u RH
centru, posle 3- 4
nedelje od OP

Posle 3 meseca,
6 mesesci, i posle
goidnu dana od OP

Loši rezultati

kod naših
pacijenata nisu nas obeshrabrili !

Za nas su postali

izazov

i potsticaj za dalja
istraživanja
Od

2002. do 2005. ugradili

još 31. parcijalnu protezu ramena kod
preloma.

smo

Opšti stav ortopedskih hirurga
o hemiartroplastici ramena
kod preloma:

" Ugradnja parcijalne proteze
ramena kod preloma je intervencija koja još uvek
ima reputaciju rizične operacije zbog rezultata
koji su često
loši i nepredvidivi ! "
Walsh & Boileau

Funkcionalni rezultati

hemiartroplastike
ramena kod preloma - u stručnoj literaturi
Autor

slučajevi

anteflexia

bolovi

16.0 %

Neer

(1988)

61

51 > 140
9 : 90-135
1 < 90

Frich

(1991)

15

77°

Moekel

(1992)

22

119°

23.0 %

Green

(1993)

20

110°

35.0 %

Hawkins

(1993)

19

72°

58.0 %

-

Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt,
(multicentrična studija
Postel, Candelier, Fleure
ortopedskih centara u Francuskoj)
(1996)

188

80°

30.0 %

Dimakopulos

(1997)

38

130°

16.0 %

Walsh

(2001)

22

90°

20.0 %

Antuna

(2002)

50

120°

10.0 %

Jiang

(2003)

16

130°

6.0 %

Mighell

(2003)

80

128°

7.0 %

4 uslova

neophodna za postizanje
maksimalnog funkcionalnog oporavka
operisanog ramena:
Izbor adekvatnog modela proteze
Adekvatno pozicioniranje proteze

Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i
rekonstrukcija manžete rotatora
Rana rehabilitacija sa dobro odabranim
kineziterapijskim protokolom

Adekvatno pozicioniranje proteze
1. Odgovarajuća visina proteze u odnosu
na glenoid.

Moguće posledice: 1. nesrastanje vel. tuberk.
sa dijafizom, 2. migracija vel. tuberk., 3. ograničenje pokreta, 4. bolovi

Naše iskustvo: češće nisko (dublje)
postavljena proteza sa dist. sublux.
zgl.

2. Adekvatan
retroverzije
Glavni problem: visokougao
postavljena
proteza
proteze

Neujednačen stav: ugao retroverzije od
20°- 40°

Naše iskustvo: ugao od 25° daje
najbolju mobilnost ramena

Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i
rekonstrukcija manžete rotatora

Smatramo da

je izuzetno značajna:

1

Dobra adaptacija i čvrsta fiksacija velikog tuberkuluma sa
stemom proteze i dobar kontakt sa dijafizom humerusa

2

Čvrsta fiksacija malog tuberkuluma sa stemom
proteze i sa velikim tuberkulumom

3

Zatvaranje klivaža izmedju subscapularisa i
supraspinatusa končanim šavovima
Fiksaciju koštanih fragmenata izvodimo mekom žicom debljine 0,6 - 0,8 mm
i dodatnim jakim končanim šavovima (resorbtivni Vycril ili Dexon, debljine 2).

Uočili smo

da je za dobar funkcionalni
oporavak veoma značajna veličina fragmenta
velikog tuberkuluma
Masivnija velika kvrga, sa pripojem supraspinatusa na sebi,
omogućuje bolji spreg sila i olakšava elevaciju ruke.

Model proteze koju smo koristili, sa
“ledjima” na proksimalnom delu stema,
zahtevao je dodatno istanjenje fragmenta
velikog tuberkuluma. Smatramo da je mala
masa velikog tuberkuluma glavni uzrok
slabljenja mehanizma elevacije ruke.
Primetili smo da skoro svi proizvodjači
imaju baš ovakav ili sličan oblik proksimalnog
kraja stema proteze.

Početkom 2002 godine, predložili smo

promenu oblika proteze, što je proizvodjač prihvatio.
Uklonivši "ledja" proteze dobili smo više prostora za
veliki tuberkulum.
originalni oblik

modifikovanini oblik

Sa ovom modifikacijom oblika

proteze
dobili smo idealan prostor za adaptaciju celog
fragmenta velikog tuberkuluma.

Promenom oblika proteze,

postignuta je veća elevacija za 40°– 60° stepeni

O

O

O

Elevacija

50 - 100

ruke

O

Elevacija

ruke

110 -140

Originalna proteza

Modifikovana proteza

Izbor adekvatnog modela proteze
Obratiti pažnju
na:
Glavu proteze

A)

B)

Četiri veličine

(40, 43, 46, 49) zadovoljavaju potrebe
naše populacije.

Ledja proteze

Videli smo koliko i
zašto je prazan prostor na “ledjima”
proteze bitan za uspeh operacije.

C) Stem proteze
dužine i oblika.

adekvatne debljine,

40

43

46

49

Koristeći lično iskustvo,
sredinom 2002 godine kreirao sam protezu
sa idealnim karakteristikama za hemiartroplastiku ramena, kod preloma na
proksimalnom humerusu.
Proteza je modularna, sa
mogućim izborom četiri veličine
glave. Napravljena je od titanijuma.

Glava proteze

nije kompletno sveričnog oblika,
već je sa manjim uglom krivine na
gornjem polu.
Zaravljenim gornjim polom smanjuje
se pritisak glave na tetivu supraspinatusa i
menja kinetika pokreta u smislu olakšanja
elevacije ruke u zoni od 900 -1100 .

Projektovane su 4 veličine
glave, prečnika 40, 43, 46 i 49 mm.

Stem proteze

je univerzalan
za sve četiri veličine glave.
Precizno je dizajniran da
odgovara svim potrebnim
parametrima.

Ugao, koji stem zaklapa sa
površinom baze glave, čini
idealan prostor za adaptaciju
velike kvrge humerusa.

Stem je takvih dimenzija da
može da se postavi u svaki
medularni kanal humerusa
odrasle osobe.

Medijalna krivina
stema odgovara
anatomskoj krivini
medijalnog korteksa
metafize humerusa.

Ovako dizajnirana
medijalna krivina
stema smanjuje
grešku u pozicioniranju proteze u
vertikalnom
smislu.

Proteza je patentirana,

a kvalitet materijala je
ispitan na Mašinskom fakltetu
u Beogradu.

Ispitivanja su potvrdila da materijal
zadovoljava predvidjenim standardom
ISO 5832-3, za ugradnju u ljudsko telo.
Do sada smo ugradili
5 ovakvih proteza.

Zbog novih zakonskih propisa je ne
koristimo, a u toku su pregovori sa
pojedinim proizvodjačima.

Rana rehabilitacija sa dobro odabranim
kineziterapijskim protokolom

Krajem 2003 godine

dogovoren je nov
pristup fizikalne terapije posle hemiartroplastike
ramena kod preloma - rana rehabilitacija.

Do tada, fizikalna terapija je počinjala posle 3-4 nedelje

od OP, ambulantno ili u banji.

Novim pristupom, fiz. terapija počinje prvog dana
posle operacije i sprovodi se tokom 6 nedelja
hospitalizacije.
Po izlasku sa instituta pacijenti nastavljaju sa
naučenim vežbama kod kuće, uz obavezne kontrole.

Kineziterapijski protokol

smo
formirali kombinacijom Neer-ovog protokola i
protokola sa Johns Hopkins univerziteta iz
Baltimora.
Sa novim iskustvom menjao se postepeno uspostavljeni
sistem vežbi. Modifikovali smo trajanje pojedinih faza lečenja,
neki periodi su skraćeni, a sam proces rehabilitacije je znatno
ubrzan.
Rad je timski, uz svakodnevnu saradnju
ortopeda - operatora, fizijatra i terapeuta.

Lična motivacija pacijenta
je veoma značajna!

Follow-up period

traje 12 meseci.
Evaluaciju postignutih rezultata vršimo
posle 1 mesec, 3 meseca, 6 meseci i 12 meseci posle
operacije.
Rezultate smo procenjivali pomoću

Constant-skora
Koristimo i dodatnu subjektivnu procenu samog pacijenta o
uspehu operacije, koju on iskazuje sa 4 gradacije:
1. Veoma zadovoljan
2. Zadovoljan
3. Razočaran
4. Nesretan

Rana rehabilitacija je do sada

primenjena kod deset pacijenata sa
hemiartroplastikom ramena.

Postignuti su iznenadjujuće dobri rezultati,
potvrdjeni Constant–skorom.

Statistički podaci
ugradili smo 49 parcijalnih
proteza kod tro i četvorodelnih preloma na
proksimalnom humerusu.

Od 1989 do danas

9 Neer-ovih proteza tip -1
4 Neer-ove proteze tip -2

5 naših modularnih proteza od titanijuma
23 proteze "Beznoska" sa izmenjenim dizajnom

8 klasičnih proteza "Beznoska"

89,8 % (44) žena i 10,2 % (7) muškaraca.
77,5 % (38) četvorodelnih preloma
22,5 % (11) trodelnih preloma
38,8 % (19) preloma sa luksacijom glave humerusa
12 prednjih luksacija
5 donjih luksacija
2 zadnjih luksacija

Funkcionalni rezultati

hemiartroplastike ramena kod preloma u stručnoj literaturi,
uporedjenih sa rezultatima naših 10 pacijenata
autor

br.sluč.

anteflexia

bolovi

51 > 140
9 : 90-135
1 < 90

16.0 %

Neer

(1988)

61

Frich

(1991)

15

77°

-

Moekel

(1992)

22

119°

23.0 %

Green

(1993)

20

110°

35.0 %

Hawkins

(1993)

19

72°

58.0 %

Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt,
Postel, Candelier, Fleure
(multicentrična

studija

ortopedskih centara u Francuskoj)

(1996)

188

80°

Dimakopulos(1997)
%
Walsh
(2001)

38

130°

16.0

22

90°

20.0 %

30.0 %

Antuna

(2002)

50

120°

10.0 %

Jiang

(2003)

16

130°

6.0 %

Mighell

(2003)

80

128°

7.0 %

Naši pacijenati sa ranom
fizikalnom terapijom
pacijent

od OP

anteflexia

bol

Dj.J.

17 mes

175°

nema

L..J.

14 mes

150°

nema

S.M.

12 mes

150°

nema

S.Lj.

12 mes

110°

nema

K.R.

5 mes

150°

nema

P.R.

5 mes

140°

blag

P.Lj.

4 mes

175°

nema

J.N.

4 mes

150°

zatez.

M.D.

3 mes

145°

nema

J.Lj.

3 mes

155°

nema

Rezultati

10

pacijenata
tretiranih ranom fizikalnom terapijom

Rezultati hemiartroplastike ramena na
osnovu evaluacije Constant-scorom
Poeni

Gradacija

Aktivna
antefleksija

> 90

Odličan

(150°-180°)

80 % ( 8 )

Vrlo dobar (120°-149°)

20 % ( 2 )

80-89

60-79

Dobar

( 90°-119°)

< 60

Loš

( < 90° )

Pacijenti

10 % ( 1 )
-

Aktivna prednja elevacija

kod pacijenata sa ranom rehabilitacijom

APE
Step.

175

175

Fr. Neer - 4 + lux.

S.M.

17mes.

14mes.

155

Pseudoartroza

L.J.

145

Fr. Neer - 4 + lux.

Pseudoartroza

Dj.J.

140

Fr. Neer - 4 + lux.

Fr. Neer - 4

30

Fr. Neer - 4

90

150

S.Lj.

K.R.

P.R.

P.Lj.

J.N.

M.D.

J.Lj.

5mes.

5mes.

4mes.

4mes.

3mes.

3mes. Dužina
trajanja fiz.

110

120

60

150

Fr. Neer - 4 male sanata

150

150

St. post fr. Neer – 4 , A.N.

150

Fr. Neer - 4

180

12mes. 12mes.

terapije

Potpomognuta prednja elevacija

(sa štapom), kod svih pacijenata
iznosi od 165 – 180 stepeni

Akutna fraktura
proks. hum.
Neer- 4

Male sanata
prelom
proks. hum.
Neer- 4

Akutna fraktura/
luksacija

proks. hum. Neer- 4

Aseptična nekroza
glave hum. Kao posledica
ranijeg preloma Neer- 4

Pseudoartroza

kod preloma hirurškog
vrata humerusa

Komplikacije

hemiartroplastike ramena kod preloma
Najčešće komplikacije
u literaturi:
Migracija velikog tuberkuluma .....

20-50%

Nesrastanje vel. tuberkuluma .....

20-50%

Koštana resorpcija vel. tuberk.....

17-20%

(superiorno ili posteriorno)

Posledice:

(sa dijafizom humerusa ili sa malim tuberkulumom)

Loš funkcionalni rezultat
(nedovoljni pokreti u ramenu,
i pojava bolova).

Nailazimo na mišljenje mnogih autora da je
glavni uzrok migracije, nesrastanja, ili resorpcije velikog tuberkuluma

loše pozicioniranje proteze,

bilo da je proteza previše podignuta ili da je
ugao retroverzije prevelik (Bigliani, Pietu, Boileau & Walch, Huten, Cofild, …)

Naša iskustva:

Migraciju velike kvrge

nismo imali ni kod jedne od
hemiartroplastika !

49

Mi smatramo da je migracija velikog tuberkuluma
posledica:
Nedovoljno kvalitetne fiksacije velikog tuberkuluma
za stem i dijafizu humerusa
Ne odgovarajućeg prostora za adaptaciju velikog
tuberkuluma, odnosno lošeg dizajna proteze.
Velika većina modela proteze ramena ima "ledja" na
proksimalnom delu stema, što onemogućuje kvalitetnu
adaptaciju i fiksaciju velikog tuberkuluma.

Komplikacije

hemiartroplastike ramena kod naših

49 pacjenata

Resorpcija velikog tuberkuluma ....................... 9 (18,4%)
Samo kod originalnih proteza Beznoska (sa “ledjima” )

Ektopični osifikati ispod donjeg pola glave ....... 7 (14,3 %)
Pominju se u literaturi u sličnom procentu.

Distalna temporerna subluksacija glave ........... 5 (10,2%)
Razlog: nisko postavljena proteza ili hipotonija deltoideusa

Superiorna protruzija glave proteze................ 16 (32,6 %)
Kasnije odizanje glave proteze (u odnosu na glenoid) za 6-8 mm.

Serom u nivou operativnog reza ....................... 3 (6,12 %)
Duboka infekcija ...............................................1 (2,04 %)
Što je u daljem toku iziskivalo uklanjanje proteze.

Luksacija proteze ............................................. 0
Jatrogena lezija n.axillaris-a............................... 0

Zaključak
Uspeh hemiartroplastike ramena

kod tro i četvoro-delnih preloma humerusa
zavisi:
Od adekvatnog pozicioniranja proteze
Od kvalitetne rekonstrukcije i fiksacije
koštanih fragmenata

Od odgovarajućeg modela proteze
Od dobro odabranog kineziterapijskog protokola.

hvala

hvala


Slide 32

KLINIČKI CENTAR
SRBIJE
INSTITUT ZA ORTOPEDSKU HIRUGIJU I
TRAUMATOLOGIJU
ODELJENJE ZA HIRURGIJU RAMENA

Hemiartroplastika ramena
kod preloma
i značaj
rane rehabilitacije
Vladimir Vukov
Marko Zdravković
Tatjana Radovanović

XII ORTOPEDSKI KONGRES
JUGOSLAVIJE, sept. 2001, Kladovo
“Osteosinteza žičanom omčom ili
implantacija parcijalne proteze kod tro i
četvorodelnih preloma proksimalnog humerusa”

Prva proteza ramena
ugradjena .........................

1989

Do sept. 2001. uradjeno je
hemiartroplastika ramena
Kod preloma ....................

18

loši rezultati
hemiartroplastike
ramena

Funkcionalni rezultati
kod 18 hemiartroplastika
Parametar : aktivna anteflexia

Odličan

> 150º

-

Vrlo dobar 120º-149º

-

Maksimalna
aktivna
antefleksija posle
6 meseci od OP

90º-119º

3

90°- 100°

< 90º

15

50°- 80°

Dobar

Loš

Postoperativni protokol
kod ovih 18 slučajeva
Imobilizacija
Fizikalna terapija

Praćenje rezultata

Desault zavoj

Ambulatno ili u RH
centru, posle 3- 4
nedelje od OP

Posle 3 meseca,
6 mesesci, i posle
goidnu dana od OP

Loši rezultati

kod naših
pacijenata nisu nas obeshrabrili !

Za nas su postali

izazov

i potsticaj za dalja
istraživanja
Od

2002. do 2005. ugradili

još 31. parcijalnu protezu ramena kod
preloma.

smo

Opšti stav ortopedskih hirurga
o hemiartroplastici ramena
kod preloma:

" Ugradnja parcijalne proteze
ramena kod preloma je intervencija koja još uvek
ima reputaciju rizične operacije zbog rezultata
koji su često
loši i nepredvidivi ! "
Walsh & Boileau

Funkcionalni rezultati

hemiartroplastike
ramena kod preloma - u stručnoj literaturi
Autor

slučajevi

anteflexia

bolovi

16.0 %

Neer

(1988)

61

51 > 140
9 : 90-135
1 < 90

Frich

(1991)

15

77°

Moekel

(1992)

22

119°

23.0 %

Green

(1993)

20

110°

35.0 %

Hawkins

(1993)

19

72°

58.0 %

-

Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt,
(multicentrična studija
Postel, Candelier, Fleure
ortopedskih centara u Francuskoj)
(1996)

188

80°

30.0 %

Dimakopulos

(1997)

38

130°

16.0 %

Walsh

(2001)

22

90°

20.0 %

Antuna

(2002)

50

120°

10.0 %

Jiang

(2003)

16

130°

6.0 %

Mighell

(2003)

80

128°

7.0 %

4 uslova

neophodna za postizanje
maksimalnog funkcionalnog oporavka
operisanog ramena:
Izbor adekvatnog modela proteze
Adekvatno pozicioniranje proteze

Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i
rekonstrukcija manžete rotatora
Rana rehabilitacija sa dobro odabranim
kineziterapijskim protokolom

Adekvatno pozicioniranje proteze
1. Odgovarajuća visina proteze u odnosu
na glenoid.

Moguće posledice: 1. nesrastanje vel. tuberk.
sa dijafizom, 2. migracija vel. tuberk., 3. ograničenje pokreta, 4. bolovi

Naše iskustvo: češće nisko (dublje)
postavljena proteza sa dist. sublux.
zgl.

2. Adekvatan
retroverzije
Glavni problem: visokougao
postavljena
proteza
proteze

Neujednačen stav: ugao retroverzije od
20°- 40°

Naše iskustvo: ugao od 25° daje
najbolju mobilnost ramena

Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i
rekonstrukcija manžete rotatora

Smatramo da

je izuzetno značajna:

1

Dobra adaptacija i čvrsta fiksacija velikog tuberkuluma sa
stemom proteze i dobar kontakt sa dijafizom humerusa

2

Čvrsta fiksacija malog tuberkuluma sa stemom
proteze i sa velikim tuberkulumom

3

Zatvaranje klivaža izmedju subscapularisa i
supraspinatusa končanim šavovima
Fiksaciju koštanih fragmenata izvodimo mekom žicom debljine 0,6 - 0,8 mm
i dodatnim jakim končanim šavovima (resorbtivni Vycril ili Dexon, debljine 2).

Uočili smo

da je za dobar funkcionalni
oporavak veoma značajna veličina fragmenta
velikog tuberkuluma
Masivnija velika kvrga, sa pripojem supraspinatusa na sebi,
omogućuje bolji spreg sila i olakšava elevaciju ruke.

Model proteze koju smo koristili, sa
“ledjima” na proksimalnom delu stema,
zahtevao je dodatno istanjenje fragmenta
velikog tuberkuluma. Smatramo da je mala
masa velikog tuberkuluma glavni uzrok
slabljenja mehanizma elevacije ruke.
Primetili smo da skoro svi proizvodjači
imaju baš ovakav ili sličan oblik proksimalnog
kraja stema proteze.

Početkom 2002 godine, predložili smo

promenu oblika proteze, što je proizvodjač prihvatio.
Uklonivši "ledja" proteze dobili smo više prostora za
veliki tuberkulum.
originalni oblik

modifikovanini oblik

Sa ovom modifikacijom oblika

proteze
dobili smo idealan prostor za adaptaciju celog
fragmenta velikog tuberkuluma.

Promenom oblika proteze,

postignuta je veća elevacija za 40°– 60° stepeni

O

O

O

Elevacija

50 - 100

ruke

O

Elevacija

ruke

110 -140

Originalna proteza

Modifikovana proteza

Izbor adekvatnog modela proteze
Obratiti pažnju
na:
Glavu proteze

A)

B)

Četiri veličine

(40, 43, 46, 49) zadovoljavaju potrebe
naše populacije.

Ledja proteze

Videli smo koliko i
zašto je prazan prostor na “ledjima”
proteze bitan za uspeh operacije.

C) Stem proteze
dužine i oblika.

adekvatne debljine,

40

43

46

49

Koristeći lično iskustvo,
sredinom 2002 godine kreirao sam protezu
sa idealnim karakteristikama za hemiartroplastiku ramena, kod preloma na
proksimalnom humerusu.
Proteza je modularna, sa
mogućim izborom četiri veličine
glave. Napravljena je od titanijuma.

Glava proteze

nije kompletno sveričnog oblika,
već je sa manjim uglom krivine na
gornjem polu.
Zaravljenim gornjim polom smanjuje
se pritisak glave na tetivu supraspinatusa i
menja kinetika pokreta u smislu olakšanja
elevacije ruke u zoni od 900 -1100 .

Projektovane su 4 veličine
glave, prečnika 40, 43, 46 i 49 mm.

Stem proteze

je univerzalan
za sve četiri veličine glave.
Precizno je dizajniran da
odgovara svim potrebnim
parametrima.

Ugao, koji stem zaklapa sa
površinom baze glave, čini
idealan prostor za adaptaciju
velike kvrge humerusa.

Stem je takvih dimenzija da
može da se postavi u svaki
medularni kanal humerusa
odrasle osobe.

Medijalna krivina
stema odgovara
anatomskoj krivini
medijalnog korteksa
metafize humerusa.

Ovako dizajnirana
medijalna krivina
stema smanjuje
grešku u pozicioniranju proteze u
vertikalnom
smislu.

Proteza je patentirana,

a kvalitet materijala je
ispitan na Mašinskom fakltetu
u Beogradu.

Ispitivanja su potvrdila da materijal
zadovoljava predvidjenim standardom
ISO 5832-3, za ugradnju u ljudsko telo.
Do sada smo ugradili
5 ovakvih proteza.

Zbog novih zakonskih propisa je ne
koristimo, a u toku su pregovori sa
pojedinim proizvodjačima.

Rana rehabilitacija sa dobro odabranim
kineziterapijskim protokolom

Krajem 2003 godine

dogovoren je nov
pristup fizikalne terapije posle hemiartroplastike
ramena kod preloma - rana rehabilitacija.

Do tada, fizikalna terapija je počinjala posle 3-4 nedelje

od OP, ambulantno ili u banji.

Novim pristupom, fiz. terapija počinje prvog dana
posle operacije i sprovodi se tokom 6 nedelja
hospitalizacije.
Po izlasku sa instituta pacijenti nastavljaju sa
naučenim vežbama kod kuće, uz obavezne kontrole.

Kineziterapijski protokol

smo
formirali kombinacijom Neer-ovog protokola i
protokola sa Johns Hopkins univerziteta iz
Baltimora.
Sa novim iskustvom menjao se postepeno uspostavljeni
sistem vežbi. Modifikovali smo trajanje pojedinih faza lečenja,
neki periodi su skraćeni, a sam proces rehabilitacije je znatno
ubrzan.
Rad je timski, uz svakodnevnu saradnju
ortopeda - operatora, fizijatra i terapeuta.

Lična motivacija pacijenta
je veoma značajna!

Follow-up period

traje 12 meseci.
Evaluaciju postignutih rezultata vršimo
posle 1 mesec, 3 meseca, 6 meseci i 12 meseci posle
operacije.
Rezultate smo procenjivali pomoću

Constant-skora
Koristimo i dodatnu subjektivnu procenu samog pacijenta o
uspehu operacije, koju on iskazuje sa 4 gradacije:
1. Veoma zadovoljan
2. Zadovoljan
3. Razočaran
4. Nesretan

Rana rehabilitacija je do sada

primenjena kod deset pacijenata sa
hemiartroplastikom ramena.

Postignuti su iznenadjujuće dobri rezultati,
potvrdjeni Constant–skorom.

Statistički podaci
ugradili smo 49 parcijalnih
proteza kod tro i četvorodelnih preloma na
proksimalnom humerusu.

Od 1989 do danas

9 Neer-ovih proteza tip -1
4 Neer-ove proteze tip -2

5 naših modularnih proteza od titanijuma
23 proteze "Beznoska" sa izmenjenim dizajnom

8 klasičnih proteza "Beznoska"

89,8 % (44) žena i 10,2 % (7) muškaraca.
77,5 % (38) četvorodelnih preloma
22,5 % (11) trodelnih preloma
38,8 % (19) preloma sa luksacijom glave humerusa
12 prednjih luksacija
5 donjih luksacija
2 zadnjih luksacija

Funkcionalni rezultati

hemiartroplastike ramena kod preloma u stručnoj literaturi,
uporedjenih sa rezultatima naših 10 pacijenata
autor

br.sluč.

anteflexia

bolovi

51 > 140
9 : 90-135
1 < 90

16.0 %

Neer

(1988)

61

Frich

(1991)

15

77°

-

Moekel

(1992)

22

119°

23.0 %

Green

(1993)

20

110°

35.0 %

Hawkins

(1993)

19

72°

58.0 %

Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt,
Postel, Candelier, Fleure
(multicentrična

studija

ortopedskih centara u Francuskoj)

(1996)

188

80°

Dimakopulos(1997)
%
Walsh
(2001)

38

130°

16.0

22

90°

20.0 %

30.0 %

Antuna

(2002)

50

120°

10.0 %

Jiang

(2003)

16

130°

6.0 %

Mighell

(2003)

80

128°

7.0 %

Naši pacijenati sa ranom
fizikalnom terapijom
pacijent

od OP

anteflexia

bol

Dj.J.

17 mes

175°

nema

L..J.

14 mes

150°

nema

S.M.

12 mes

150°

nema

S.Lj.

12 mes

110°

nema

K.R.

5 mes

150°

nema

P.R.

5 mes

140°

blag

P.Lj.

4 mes

175°

nema

J.N.

4 mes

150°

zatez.

M.D.

3 mes

145°

nema

J.Lj.

3 mes

155°

nema

Rezultati

10

pacijenata
tretiranih ranom fizikalnom terapijom

Rezultati hemiartroplastike ramena na
osnovu evaluacije Constant-scorom
Poeni

Gradacija

Aktivna
antefleksija

> 90

Odličan

(150°-180°)

80 % ( 8 )

Vrlo dobar (120°-149°)

20 % ( 2 )

80-89

60-79

Dobar

( 90°-119°)

< 60

Loš

( < 90° )

Pacijenti

10 % ( 1 )
-

Aktivna prednja elevacija

kod pacijenata sa ranom rehabilitacijom

APE
Step.

175

175

Fr. Neer - 4 + lux.

S.M.

17mes.

14mes.

155

Pseudoartroza

L.J.

145

Fr. Neer - 4 + lux.

Pseudoartroza

Dj.J.

140

Fr. Neer - 4 + lux.

Fr. Neer - 4

30

Fr. Neer - 4

90

150

S.Lj.

K.R.

P.R.

P.Lj.

J.N.

M.D.

J.Lj.

5mes.

5mes.

4mes.

4mes.

3mes.

3mes. Dužina
trajanja fiz.

110

120

60

150

Fr. Neer - 4 male sanata

150

150

St. post fr. Neer – 4 , A.N.

150

Fr. Neer - 4

180

12mes. 12mes.

terapije

Potpomognuta prednja elevacija

(sa štapom), kod svih pacijenata
iznosi od 165 – 180 stepeni

Akutna fraktura
proks. hum.
Neer- 4

Male sanata
prelom
proks. hum.
Neer- 4

Akutna fraktura/
luksacija

proks. hum. Neer- 4

Aseptična nekroza
glave hum. Kao posledica
ranijeg preloma Neer- 4

Pseudoartroza

kod preloma hirurškog
vrata humerusa

Komplikacije

hemiartroplastike ramena kod preloma
Najčešće komplikacije
u literaturi:
Migracija velikog tuberkuluma .....

20-50%

Nesrastanje vel. tuberkuluma .....

20-50%

Koštana resorpcija vel. tuberk.....

17-20%

(superiorno ili posteriorno)

Posledice:

(sa dijafizom humerusa ili sa malim tuberkulumom)

Loš funkcionalni rezultat
(nedovoljni pokreti u ramenu,
i pojava bolova).

Nailazimo na mišljenje mnogih autora da je
glavni uzrok migracije, nesrastanja, ili resorpcije velikog tuberkuluma

loše pozicioniranje proteze,

bilo da je proteza previše podignuta ili da je
ugao retroverzije prevelik (Bigliani, Pietu, Boileau & Walch, Huten, Cofild, …)

Naša iskustva:

Migraciju velike kvrge

nismo imali ni kod jedne od
hemiartroplastika !

49

Mi smatramo da je migracija velikog tuberkuluma
posledica:
Nedovoljno kvalitetne fiksacije velikog tuberkuluma
za stem i dijafizu humerusa
Ne odgovarajućeg prostora za adaptaciju velikog
tuberkuluma, odnosno lošeg dizajna proteze.
Velika većina modela proteze ramena ima "ledja" na
proksimalnom delu stema, što onemogućuje kvalitetnu
adaptaciju i fiksaciju velikog tuberkuluma.

Komplikacije

hemiartroplastike ramena kod naših

49 pacjenata

Resorpcija velikog tuberkuluma ....................... 9 (18,4%)
Samo kod originalnih proteza Beznoska (sa “ledjima” )

Ektopični osifikati ispod donjeg pola glave ....... 7 (14,3 %)
Pominju se u literaturi u sličnom procentu.

Distalna temporerna subluksacija glave ........... 5 (10,2%)
Razlog: nisko postavljena proteza ili hipotonija deltoideusa

Superiorna protruzija glave proteze................ 16 (32,6 %)
Kasnije odizanje glave proteze (u odnosu na glenoid) za 6-8 mm.

Serom u nivou operativnog reza ....................... 3 (6,12 %)
Duboka infekcija ...............................................1 (2,04 %)
Što je u daljem toku iziskivalo uklanjanje proteze.

Luksacija proteze ............................................. 0
Jatrogena lezija n.axillaris-a............................... 0

Zaključak
Uspeh hemiartroplastike ramena

kod tro i četvoro-delnih preloma humerusa
zavisi:
Od adekvatnog pozicioniranja proteze
Od kvalitetne rekonstrukcije i fiksacije
koštanih fragmenata

Od odgovarajućeg modela proteze
Od dobro odabranog kineziterapijskog protokola.

hvala

hvala


Slide 33

KLINIČKI CENTAR
SRBIJE
INSTITUT ZA ORTOPEDSKU HIRUGIJU I
TRAUMATOLOGIJU
ODELJENJE ZA HIRURGIJU RAMENA

Hemiartroplastika ramena
kod preloma
i značaj
rane rehabilitacije
Vladimir Vukov
Marko Zdravković
Tatjana Radovanović

XII ORTOPEDSKI KONGRES
JUGOSLAVIJE, sept. 2001, Kladovo
“Osteosinteza žičanom omčom ili
implantacija parcijalne proteze kod tro i
četvorodelnih preloma proksimalnog humerusa”

Prva proteza ramena
ugradjena .........................

1989

Do sept. 2001. uradjeno je
hemiartroplastika ramena
Kod preloma ....................

18

loši rezultati
hemiartroplastike
ramena

Funkcionalni rezultati
kod 18 hemiartroplastika
Parametar : aktivna anteflexia

Odličan

> 150º

-

Vrlo dobar 120º-149º

-

Maksimalna
aktivna
antefleksija posle
6 meseci od OP

90º-119º

3

90°- 100°

< 90º

15

50°- 80°

Dobar

Loš

Postoperativni protokol
kod ovih 18 slučajeva
Imobilizacija
Fizikalna terapija

Praćenje rezultata

Desault zavoj

Ambulatno ili u RH
centru, posle 3- 4
nedelje od OP

Posle 3 meseca,
6 mesesci, i posle
goidnu dana od OP

Loši rezultati

kod naših
pacijenata nisu nas obeshrabrili !

Za nas su postali

izazov

i potsticaj za dalja
istraživanja
Od

2002. do 2005. ugradili

još 31. parcijalnu protezu ramena kod
preloma.

smo

Opšti stav ortopedskih hirurga
o hemiartroplastici ramena
kod preloma:

" Ugradnja parcijalne proteze
ramena kod preloma je intervencija koja još uvek
ima reputaciju rizične operacije zbog rezultata
koji su često
loši i nepredvidivi ! "
Walsh & Boileau

Funkcionalni rezultati

hemiartroplastike
ramena kod preloma - u stručnoj literaturi
Autor

slučajevi

anteflexia

bolovi

16.0 %

Neer

(1988)

61

51 > 140
9 : 90-135
1 < 90

Frich

(1991)

15

77°

Moekel

(1992)

22

119°

23.0 %

Green

(1993)

20

110°

35.0 %

Hawkins

(1993)

19

72°

58.0 %

-

Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt,
(multicentrična studija
Postel, Candelier, Fleure
ortopedskih centara u Francuskoj)
(1996)

188

80°

30.0 %

Dimakopulos

(1997)

38

130°

16.0 %

Walsh

(2001)

22

90°

20.0 %

Antuna

(2002)

50

120°

10.0 %

Jiang

(2003)

16

130°

6.0 %

Mighell

(2003)

80

128°

7.0 %

4 uslova

neophodna za postizanje
maksimalnog funkcionalnog oporavka
operisanog ramena:
Izbor adekvatnog modela proteze
Adekvatno pozicioniranje proteze

Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i
rekonstrukcija manžete rotatora
Rana rehabilitacija sa dobro odabranim
kineziterapijskim protokolom

Adekvatno pozicioniranje proteze
1. Odgovarajuća visina proteze u odnosu
na glenoid.

Moguće posledice: 1. nesrastanje vel. tuberk.
sa dijafizom, 2. migracija vel. tuberk., 3. ograničenje pokreta, 4. bolovi

Naše iskustvo: češće nisko (dublje)
postavljena proteza sa dist. sublux.
zgl.

2. Adekvatan
retroverzije
Glavni problem: visokougao
postavljena
proteza
proteze

Neujednačen stav: ugao retroverzije od
20°- 40°

Naše iskustvo: ugao od 25° daje
najbolju mobilnost ramena

Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i
rekonstrukcija manžete rotatora

Smatramo da

je izuzetno značajna:

1

Dobra adaptacija i čvrsta fiksacija velikog tuberkuluma sa
stemom proteze i dobar kontakt sa dijafizom humerusa

2

Čvrsta fiksacija malog tuberkuluma sa stemom
proteze i sa velikim tuberkulumom

3

Zatvaranje klivaža izmedju subscapularisa i
supraspinatusa končanim šavovima
Fiksaciju koštanih fragmenata izvodimo mekom žicom debljine 0,6 - 0,8 mm
i dodatnim jakim končanim šavovima (resorbtivni Vycril ili Dexon, debljine 2).

Uočili smo

da je za dobar funkcionalni
oporavak veoma značajna veličina fragmenta
velikog tuberkuluma
Masivnija velika kvrga, sa pripojem supraspinatusa na sebi,
omogućuje bolji spreg sila i olakšava elevaciju ruke.

Model proteze koju smo koristili, sa
“ledjima” na proksimalnom delu stema,
zahtevao je dodatno istanjenje fragmenta
velikog tuberkuluma. Smatramo da je mala
masa velikog tuberkuluma glavni uzrok
slabljenja mehanizma elevacije ruke.
Primetili smo da skoro svi proizvodjači
imaju baš ovakav ili sličan oblik proksimalnog
kraja stema proteze.

Početkom 2002 godine, predložili smo

promenu oblika proteze, što je proizvodjač prihvatio.
Uklonivši "ledja" proteze dobili smo više prostora za
veliki tuberkulum.
originalni oblik

modifikovanini oblik

Sa ovom modifikacijom oblika

proteze
dobili smo idealan prostor za adaptaciju celog
fragmenta velikog tuberkuluma.

Promenom oblika proteze,

postignuta je veća elevacija za 40°– 60° stepeni

O

O

O

Elevacija

50 - 100

ruke

O

Elevacija

ruke

110 -140

Originalna proteza

Modifikovana proteza

Izbor adekvatnog modela proteze
Obratiti pažnju
na:
Glavu proteze

A)

B)

Četiri veličine

(40, 43, 46, 49) zadovoljavaju potrebe
naše populacije.

Ledja proteze

Videli smo koliko i
zašto je prazan prostor na “ledjima”
proteze bitan za uspeh operacije.

C) Stem proteze
dužine i oblika.

adekvatne debljine,

40

43

46

49

Koristeći lično iskustvo,
sredinom 2002 godine kreirao sam protezu
sa idealnim karakteristikama za hemiartroplastiku ramena, kod preloma na
proksimalnom humerusu.
Proteza je modularna, sa
mogućim izborom četiri veličine
glave. Napravljena je od titanijuma.

Glava proteze

nije kompletno sveričnog oblika,
već je sa manjim uglom krivine na
gornjem polu.
Zaravljenim gornjim polom smanjuje
se pritisak glave na tetivu supraspinatusa i
menja kinetika pokreta u smislu olakšanja
elevacije ruke u zoni od 900 -1100 .

Projektovane su 4 veličine
glave, prečnika 40, 43, 46 i 49 mm.

Stem proteze

je univerzalan
za sve četiri veličine glave.
Precizno je dizajniran da
odgovara svim potrebnim
parametrima.

Ugao, koji stem zaklapa sa
površinom baze glave, čini
idealan prostor za adaptaciju
velike kvrge humerusa.

Stem je takvih dimenzija da
može da se postavi u svaki
medularni kanal humerusa
odrasle osobe.

Medijalna krivina
stema odgovara
anatomskoj krivini
medijalnog korteksa
metafize humerusa.

Ovako dizajnirana
medijalna krivina
stema smanjuje
grešku u pozicioniranju proteze u
vertikalnom
smislu.

Proteza je patentirana,

a kvalitet materijala je
ispitan na Mašinskom fakltetu
u Beogradu.

Ispitivanja su potvrdila da materijal
zadovoljava predvidjenim standardom
ISO 5832-3, za ugradnju u ljudsko telo.
Do sada smo ugradili
5 ovakvih proteza.

Zbog novih zakonskih propisa je ne
koristimo, a u toku su pregovori sa
pojedinim proizvodjačima.

Rana rehabilitacija sa dobro odabranim
kineziterapijskim protokolom

Krajem 2003 godine

dogovoren je nov
pristup fizikalne terapije posle hemiartroplastike
ramena kod preloma - rana rehabilitacija.

Do tada, fizikalna terapija je počinjala posle 3-4 nedelje

od OP, ambulantno ili u banji.

Novim pristupom, fiz. terapija počinje prvog dana
posle operacije i sprovodi se tokom 6 nedelja
hospitalizacije.
Po izlasku sa instituta pacijenti nastavljaju sa
naučenim vežbama kod kuće, uz obavezne kontrole.

Kineziterapijski protokol

smo
formirali kombinacijom Neer-ovog protokola i
protokola sa Johns Hopkins univerziteta iz
Baltimora.
Sa novim iskustvom menjao se postepeno uspostavljeni
sistem vežbi. Modifikovali smo trajanje pojedinih faza lečenja,
neki periodi su skraćeni, a sam proces rehabilitacije je znatno
ubrzan.
Rad je timski, uz svakodnevnu saradnju
ortopeda - operatora, fizijatra i terapeuta.

Lična motivacija pacijenta
je veoma značajna!

Follow-up period

traje 12 meseci.
Evaluaciju postignutih rezultata vršimo
posle 1 mesec, 3 meseca, 6 meseci i 12 meseci posle
operacije.
Rezultate smo procenjivali pomoću

Constant-skora
Koristimo i dodatnu subjektivnu procenu samog pacijenta o
uspehu operacije, koju on iskazuje sa 4 gradacije:
1. Veoma zadovoljan
2. Zadovoljan
3. Razočaran
4. Nesretan

Rana rehabilitacija je do sada

primenjena kod deset pacijenata sa
hemiartroplastikom ramena.

Postignuti su iznenadjujuće dobri rezultati,
potvrdjeni Constant–skorom.

Statistički podaci
ugradili smo 49 parcijalnih
proteza kod tro i četvorodelnih preloma na
proksimalnom humerusu.

Od 1989 do danas

9 Neer-ovih proteza tip -1
4 Neer-ove proteze tip -2

5 naših modularnih proteza od titanijuma
23 proteze "Beznoska" sa izmenjenim dizajnom

8 klasičnih proteza "Beznoska"

89,8 % (44) žena i 10,2 % (7) muškaraca.
77,5 % (38) četvorodelnih preloma
22,5 % (11) trodelnih preloma
38,8 % (19) preloma sa luksacijom glave humerusa
12 prednjih luksacija
5 donjih luksacija
2 zadnjih luksacija

Funkcionalni rezultati

hemiartroplastike ramena kod preloma u stručnoj literaturi,
uporedjenih sa rezultatima naših 10 pacijenata
autor

br.sluč.

anteflexia

bolovi

51 > 140
9 : 90-135
1 < 90

16.0 %

Neer

(1988)

61

Frich

(1991)

15

77°

-

Moekel

(1992)

22

119°

23.0 %

Green

(1993)

20

110°

35.0 %

Hawkins

(1993)

19

72°

58.0 %

Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt,
Postel, Candelier, Fleure
(multicentrična

studija

ortopedskih centara u Francuskoj)

(1996)

188

80°

Dimakopulos(1997)
%
Walsh
(2001)

38

130°

16.0

22

90°

20.0 %

30.0 %

Antuna

(2002)

50

120°

10.0 %

Jiang

(2003)

16

130°

6.0 %

Mighell

(2003)

80

128°

7.0 %

Naši pacijenati sa ranom
fizikalnom terapijom
pacijent

od OP

anteflexia

bol

Dj.J.

17 mes

175°

nema

L..J.

14 mes

150°

nema

S.M.

12 mes

150°

nema

S.Lj.

12 mes

110°

nema

K.R.

5 mes

150°

nema

P.R.

5 mes

140°

blag

P.Lj.

4 mes

175°

nema

J.N.

4 mes

150°

zatez.

M.D.

3 mes

145°

nema

J.Lj.

3 mes

155°

nema

Rezultati

10

pacijenata
tretiranih ranom fizikalnom terapijom

Rezultati hemiartroplastike ramena na
osnovu evaluacije Constant-scorom
Poeni

Gradacija

Aktivna
antefleksija

> 90

Odličan

(150°-180°)

80 % ( 8 )

Vrlo dobar (120°-149°)

20 % ( 2 )

80-89

60-79

Dobar

( 90°-119°)

< 60

Loš

( < 90° )

Pacijenti

10 % ( 1 )
-

Aktivna prednja elevacija

kod pacijenata sa ranom rehabilitacijom

APE
Step.

175

175

Fr. Neer - 4 + lux.

S.M.

17mes.

14mes.

155

Pseudoartroza

L.J.

145

Fr. Neer - 4 + lux.

Pseudoartroza

Dj.J.

140

Fr. Neer - 4 + lux.

Fr. Neer - 4

30

Fr. Neer - 4

90

150

S.Lj.

K.R.

P.R.

P.Lj.

J.N.

M.D.

J.Lj.

5mes.

5mes.

4mes.

4mes.

3mes.

3mes. Dužina
trajanja fiz.

110

120

60

150

Fr. Neer - 4 male sanata

150

150

St. post fr. Neer – 4 , A.N.

150

Fr. Neer - 4

180

12mes. 12mes.

terapije

Potpomognuta prednja elevacija

(sa štapom), kod svih pacijenata
iznosi od 165 – 180 stepeni

Akutna fraktura
proks. hum.
Neer- 4

Male sanata
prelom
proks. hum.
Neer- 4

Akutna fraktura/
luksacija

proks. hum. Neer- 4

Aseptična nekroza
glave hum. Kao posledica
ranijeg preloma Neer- 4

Pseudoartroza

kod preloma hirurškog
vrata humerusa

Komplikacije

hemiartroplastike ramena kod preloma
Najčešće komplikacije
u literaturi:
Migracija velikog tuberkuluma .....

20-50%

Nesrastanje vel. tuberkuluma .....

20-50%

Koštana resorpcija vel. tuberk.....

17-20%

(superiorno ili posteriorno)

Posledice:

(sa dijafizom humerusa ili sa malim tuberkulumom)

Loš funkcionalni rezultat
(nedovoljni pokreti u ramenu,
i pojava bolova).

Nailazimo na mišljenje mnogih autora da je
glavni uzrok migracije, nesrastanja, ili resorpcije velikog tuberkuluma

loše pozicioniranje proteze,

bilo da je proteza previše podignuta ili da je
ugao retroverzije prevelik (Bigliani, Pietu, Boileau & Walch, Huten, Cofild, …)

Naša iskustva:

Migraciju velike kvrge

nismo imali ni kod jedne od
hemiartroplastika !

49

Mi smatramo da je migracija velikog tuberkuluma
posledica:
Nedovoljno kvalitetne fiksacije velikog tuberkuluma
za stem i dijafizu humerusa
Ne odgovarajućeg prostora za adaptaciju velikog
tuberkuluma, odnosno lošeg dizajna proteze.
Velika većina modela proteze ramena ima "ledja" na
proksimalnom delu stema, što onemogućuje kvalitetnu
adaptaciju i fiksaciju velikog tuberkuluma.

Komplikacije

hemiartroplastike ramena kod naših

49 pacjenata

Resorpcija velikog tuberkuluma ....................... 9 (18,4%)
Samo kod originalnih proteza Beznoska (sa “ledjima” )

Ektopični osifikati ispod donjeg pola glave ....... 7 (14,3 %)
Pominju se u literaturi u sličnom procentu.

Distalna temporerna subluksacija glave ........... 5 (10,2%)
Razlog: nisko postavljena proteza ili hipotonija deltoideusa

Superiorna protruzija glave proteze................ 16 (32,6 %)
Kasnije odizanje glave proteze (u odnosu na glenoid) za 6-8 mm.

Serom u nivou operativnog reza ....................... 3 (6,12 %)
Duboka infekcija ...............................................1 (2,04 %)
Što je u daljem toku iziskivalo uklanjanje proteze.

Luksacija proteze ............................................. 0
Jatrogena lezija n.axillaris-a............................... 0

Zaključak
Uspeh hemiartroplastike ramena

kod tro i četvoro-delnih preloma humerusa
zavisi:
Od adekvatnog pozicioniranja proteze
Od kvalitetne rekonstrukcije i fiksacije
koštanih fragmenata

Od odgovarajućeg modela proteze
Od dobro odabranog kineziterapijskog protokola.

hvala

hvala


Slide 34

KLINIČKI CENTAR
SRBIJE
INSTITUT ZA ORTOPEDSKU HIRUGIJU I
TRAUMATOLOGIJU
ODELJENJE ZA HIRURGIJU RAMENA

Hemiartroplastika ramena
kod preloma
i značaj
rane rehabilitacije
Vladimir Vukov
Marko Zdravković
Tatjana Radovanović

XII ORTOPEDSKI KONGRES
JUGOSLAVIJE, sept. 2001, Kladovo
“Osteosinteza žičanom omčom ili
implantacija parcijalne proteze kod tro i
četvorodelnih preloma proksimalnog humerusa”

Prva proteza ramena
ugradjena .........................

1989

Do sept. 2001. uradjeno je
hemiartroplastika ramena
Kod preloma ....................

18

loši rezultati
hemiartroplastike
ramena

Funkcionalni rezultati
kod 18 hemiartroplastika
Parametar : aktivna anteflexia

Odličan

> 150º

-

Vrlo dobar 120º-149º

-

Maksimalna
aktivna
antefleksija posle
6 meseci od OP

90º-119º

3

90°- 100°

< 90º

15

50°- 80°

Dobar

Loš

Postoperativni protokol
kod ovih 18 slučajeva
Imobilizacija
Fizikalna terapija

Praćenje rezultata

Desault zavoj

Ambulatno ili u RH
centru, posle 3- 4
nedelje od OP

Posle 3 meseca,
6 mesesci, i posle
goidnu dana od OP

Loši rezultati

kod naših
pacijenata nisu nas obeshrabrili !

Za nas su postali

izazov

i potsticaj za dalja
istraživanja
Od

2002. do 2005. ugradili

još 31. parcijalnu protezu ramena kod
preloma.

smo

Opšti stav ortopedskih hirurga
o hemiartroplastici ramena
kod preloma:

" Ugradnja parcijalne proteze
ramena kod preloma je intervencija koja još uvek
ima reputaciju rizične operacije zbog rezultata
koji su često
loši i nepredvidivi ! "
Walsh & Boileau

Funkcionalni rezultati

hemiartroplastike
ramena kod preloma - u stručnoj literaturi
Autor

slučajevi

anteflexia

bolovi

16.0 %

Neer

(1988)

61

51 > 140
9 : 90-135
1 < 90

Frich

(1991)

15

77°

Moekel

(1992)

22

119°

23.0 %

Green

(1993)

20

110°

35.0 %

Hawkins

(1993)

19

72°

58.0 %

-

Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt,
(multicentrična studija
Postel, Candelier, Fleure
ortopedskih centara u Francuskoj)
(1996)

188

80°

30.0 %

Dimakopulos

(1997)

38

130°

16.0 %

Walsh

(2001)

22

90°

20.0 %

Antuna

(2002)

50

120°

10.0 %

Jiang

(2003)

16

130°

6.0 %

Mighell

(2003)

80

128°

7.0 %

4 uslova

neophodna za postizanje
maksimalnog funkcionalnog oporavka
operisanog ramena:
Izbor adekvatnog modela proteze
Adekvatno pozicioniranje proteze

Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i
rekonstrukcija manžete rotatora
Rana rehabilitacija sa dobro odabranim
kineziterapijskim protokolom

Adekvatno pozicioniranje proteze
1. Odgovarajuća visina proteze u odnosu
na glenoid.

Moguće posledice: 1. nesrastanje vel. tuberk.
sa dijafizom, 2. migracija vel. tuberk., 3. ograničenje pokreta, 4. bolovi

Naše iskustvo: češće nisko (dublje)
postavljena proteza sa dist. sublux.
zgl.

2. Adekvatan
retroverzije
Glavni problem: visokougao
postavljena
proteza
proteze

Neujednačen stav: ugao retroverzije od
20°- 40°

Naše iskustvo: ugao od 25° daje
najbolju mobilnost ramena

Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i
rekonstrukcija manžete rotatora

Smatramo da

je izuzetno značajna:

1

Dobra adaptacija i čvrsta fiksacija velikog tuberkuluma sa
stemom proteze i dobar kontakt sa dijafizom humerusa

2

Čvrsta fiksacija malog tuberkuluma sa stemom
proteze i sa velikim tuberkulumom

3

Zatvaranje klivaža izmedju subscapularisa i
supraspinatusa končanim šavovima
Fiksaciju koštanih fragmenata izvodimo mekom žicom debljine 0,6 - 0,8 mm
i dodatnim jakim končanim šavovima (resorbtivni Vycril ili Dexon, debljine 2).

Uočili smo

da je za dobar funkcionalni
oporavak veoma značajna veličina fragmenta
velikog tuberkuluma
Masivnija velika kvrga, sa pripojem supraspinatusa na sebi,
omogućuje bolji spreg sila i olakšava elevaciju ruke.

Model proteze koju smo koristili, sa
“ledjima” na proksimalnom delu stema,
zahtevao je dodatno istanjenje fragmenta
velikog tuberkuluma. Smatramo da je mala
masa velikog tuberkuluma glavni uzrok
slabljenja mehanizma elevacije ruke.
Primetili smo da skoro svi proizvodjači
imaju baš ovakav ili sličan oblik proksimalnog
kraja stema proteze.

Početkom 2002 godine, predložili smo

promenu oblika proteze, što je proizvodjač prihvatio.
Uklonivši "ledja" proteze dobili smo više prostora za
veliki tuberkulum.
originalni oblik

modifikovanini oblik

Sa ovom modifikacijom oblika

proteze
dobili smo idealan prostor za adaptaciju celog
fragmenta velikog tuberkuluma.

Promenom oblika proteze,

postignuta je veća elevacija za 40°– 60° stepeni

O

O

O

Elevacija

50 - 100

ruke

O

Elevacija

ruke

110 -140

Originalna proteza

Modifikovana proteza

Izbor adekvatnog modela proteze
Obratiti pažnju
na:
Glavu proteze

A)

B)

Četiri veličine

(40, 43, 46, 49) zadovoljavaju potrebe
naše populacije.

Ledja proteze

Videli smo koliko i
zašto je prazan prostor na “ledjima”
proteze bitan za uspeh operacije.

C) Stem proteze
dužine i oblika.

adekvatne debljine,

40

43

46

49

Koristeći lično iskustvo,
sredinom 2002 godine kreirao sam protezu
sa idealnim karakteristikama za hemiartroplastiku ramena, kod preloma na
proksimalnom humerusu.
Proteza je modularna, sa
mogućim izborom četiri veličine
glave. Napravljena je od titanijuma.

Glava proteze

nije kompletno sveričnog oblika,
već je sa manjim uglom krivine na
gornjem polu.
Zaravljenim gornjim polom smanjuje
se pritisak glave na tetivu supraspinatusa i
menja kinetika pokreta u smislu olakšanja
elevacije ruke u zoni od 900 -1100 .

Projektovane su 4 veličine
glave, prečnika 40, 43, 46 i 49 mm.

Stem proteze

je univerzalan
za sve četiri veličine glave.
Precizno je dizajniran da
odgovara svim potrebnim
parametrima.

Ugao, koji stem zaklapa sa
površinom baze glave, čini
idealan prostor za adaptaciju
velike kvrge humerusa.

Stem je takvih dimenzija da
može da se postavi u svaki
medularni kanal humerusa
odrasle osobe.

Medijalna krivina
stema odgovara
anatomskoj krivini
medijalnog korteksa
metafize humerusa.

Ovako dizajnirana
medijalna krivina
stema smanjuje
grešku u pozicioniranju proteze u
vertikalnom
smislu.

Proteza je patentirana,

a kvalitet materijala je
ispitan na Mašinskom fakltetu
u Beogradu.

Ispitivanja su potvrdila da materijal
zadovoljava predvidjenim standardom
ISO 5832-3, za ugradnju u ljudsko telo.
Do sada smo ugradili
5 ovakvih proteza.

Zbog novih zakonskih propisa je ne
koristimo, a u toku su pregovori sa
pojedinim proizvodjačima.

Rana rehabilitacija sa dobro odabranim
kineziterapijskim protokolom

Krajem 2003 godine

dogovoren je nov
pristup fizikalne terapije posle hemiartroplastike
ramena kod preloma - rana rehabilitacija.

Do tada, fizikalna terapija je počinjala posle 3-4 nedelje

od OP, ambulantno ili u banji.

Novim pristupom, fiz. terapija počinje prvog dana
posle operacije i sprovodi se tokom 6 nedelja
hospitalizacije.
Po izlasku sa instituta pacijenti nastavljaju sa
naučenim vežbama kod kuće, uz obavezne kontrole.

Kineziterapijski protokol

smo
formirali kombinacijom Neer-ovog protokola i
protokola sa Johns Hopkins univerziteta iz
Baltimora.
Sa novim iskustvom menjao se postepeno uspostavljeni
sistem vežbi. Modifikovali smo trajanje pojedinih faza lečenja,
neki periodi su skraćeni, a sam proces rehabilitacije je znatno
ubrzan.
Rad je timski, uz svakodnevnu saradnju
ortopeda - operatora, fizijatra i terapeuta.

Lična motivacija pacijenta
je veoma značajna!

Follow-up period

traje 12 meseci.
Evaluaciju postignutih rezultata vršimo
posle 1 mesec, 3 meseca, 6 meseci i 12 meseci posle
operacije.
Rezultate smo procenjivali pomoću

Constant-skora
Koristimo i dodatnu subjektivnu procenu samog pacijenta o
uspehu operacije, koju on iskazuje sa 4 gradacije:
1. Veoma zadovoljan
2. Zadovoljan
3. Razočaran
4. Nesretan

Rana rehabilitacija je do sada

primenjena kod deset pacijenata sa
hemiartroplastikom ramena.

Postignuti su iznenadjujuće dobri rezultati,
potvrdjeni Constant–skorom.

Statistički podaci
ugradili smo 49 parcijalnih
proteza kod tro i četvorodelnih preloma na
proksimalnom humerusu.

Od 1989 do danas

9 Neer-ovih proteza tip -1
4 Neer-ove proteze tip -2

5 naših modularnih proteza od titanijuma
23 proteze "Beznoska" sa izmenjenim dizajnom

8 klasičnih proteza "Beznoska"

89,8 % (44) žena i 10,2 % (7) muškaraca.
77,5 % (38) četvorodelnih preloma
22,5 % (11) trodelnih preloma
38,8 % (19) preloma sa luksacijom glave humerusa
12 prednjih luksacija
5 donjih luksacija
2 zadnjih luksacija

Funkcionalni rezultati

hemiartroplastike ramena kod preloma u stručnoj literaturi,
uporedjenih sa rezultatima naših 10 pacijenata
autor

br.sluč.

anteflexia

bolovi

51 > 140
9 : 90-135
1 < 90

16.0 %

Neer

(1988)

61

Frich

(1991)

15

77°

-

Moekel

(1992)

22

119°

23.0 %

Green

(1993)

20

110°

35.0 %

Hawkins

(1993)

19

72°

58.0 %

Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt,
Postel, Candelier, Fleure
(multicentrična

studija

ortopedskih centara u Francuskoj)

(1996)

188

80°

Dimakopulos(1997)
%
Walsh
(2001)

38

130°

16.0

22

90°

20.0 %

30.0 %

Antuna

(2002)

50

120°

10.0 %

Jiang

(2003)

16

130°

6.0 %

Mighell

(2003)

80

128°

7.0 %

Naši pacijenati sa ranom
fizikalnom terapijom
pacijent

od OP

anteflexia

bol

Dj.J.

17 mes

175°

nema

L..J.

14 mes

150°

nema

S.M.

12 mes

150°

nema

S.Lj.

12 mes

110°

nema

K.R.

5 mes

150°

nema

P.R.

5 mes

140°

blag

P.Lj.

4 mes

175°

nema

J.N.

4 mes

150°

zatez.

M.D.

3 mes

145°

nema

J.Lj.

3 mes

155°

nema

Rezultati

10

pacijenata
tretiranih ranom fizikalnom terapijom

Rezultati hemiartroplastike ramena na
osnovu evaluacije Constant-scorom
Poeni

Gradacija

Aktivna
antefleksija

> 90

Odličan

(150°-180°)

80 % ( 8 )

Vrlo dobar (120°-149°)

20 % ( 2 )

80-89

60-79

Dobar

( 90°-119°)

< 60

Loš

( < 90° )

Pacijenti

10 % ( 1 )
-

Aktivna prednja elevacija

kod pacijenata sa ranom rehabilitacijom

APE
Step.

175

175

Fr. Neer - 4 + lux.

S.M.

17mes.

14mes.

155

Pseudoartroza

L.J.

145

Fr. Neer - 4 + lux.

Pseudoartroza

Dj.J.

140

Fr. Neer - 4 + lux.

Fr. Neer - 4

30

Fr. Neer - 4

90

150

S.Lj.

K.R.

P.R.

P.Lj.

J.N.

M.D.

J.Lj.

5mes.

5mes.

4mes.

4mes.

3mes.

3mes. Dužina
trajanja fiz.

110

120

60

150

Fr. Neer - 4 male sanata

150

150

St. post fr. Neer – 4 , A.N.

150

Fr. Neer - 4

180

12mes. 12mes.

terapije

Potpomognuta prednja elevacija

(sa štapom), kod svih pacijenata
iznosi od 165 – 180 stepeni

Akutna fraktura
proks. hum.
Neer- 4

Male sanata
prelom
proks. hum.
Neer- 4

Akutna fraktura/
luksacija

proks. hum. Neer- 4

Aseptična nekroza
glave hum. Kao posledica
ranijeg preloma Neer- 4

Pseudoartroza

kod preloma hirurškog
vrata humerusa

Komplikacije

hemiartroplastike ramena kod preloma
Najčešće komplikacije
u literaturi:
Migracija velikog tuberkuluma .....

20-50%

Nesrastanje vel. tuberkuluma .....

20-50%

Koštana resorpcija vel. tuberk.....

17-20%

(superiorno ili posteriorno)

Posledice:

(sa dijafizom humerusa ili sa malim tuberkulumom)

Loš funkcionalni rezultat
(nedovoljni pokreti u ramenu,
i pojava bolova).

Nailazimo na mišljenje mnogih autora da je
glavni uzrok migracije, nesrastanja, ili resorpcije velikog tuberkuluma

loše pozicioniranje proteze,

bilo da je proteza previše podignuta ili da je
ugao retroverzije prevelik (Bigliani, Pietu, Boileau & Walch, Huten, Cofild, …)

Naša iskustva:

Migraciju velike kvrge

nismo imali ni kod jedne od
hemiartroplastika !

49

Mi smatramo da je migracija velikog tuberkuluma
posledica:
Nedovoljno kvalitetne fiksacije velikog tuberkuluma
za stem i dijafizu humerusa
Ne odgovarajućeg prostora za adaptaciju velikog
tuberkuluma, odnosno lošeg dizajna proteze.
Velika većina modela proteze ramena ima "ledja" na
proksimalnom delu stema, što onemogućuje kvalitetnu
adaptaciju i fiksaciju velikog tuberkuluma.

Komplikacije

hemiartroplastike ramena kod naših

49 pacjenata

Resorpcija velikog tuberkuluma ....................... 9 (18,4%)
Samo kod originalnih proteza Beznoska (sa “ledjima” )

Ektopični osifikati ispod donjeg pola glave ....... 7 (14,3 %)
Pominju se u literaturi u sličnom procentu.

Distalna temporerna subluksacija glave ........... 5 (10,2%)
Razlog: nisko postavljena proteza ili hipotonija deltoideusa

Superiorna protruzija glave proteze................ 16 (32,6 %)
Kasnije odizanje glave proteze (u odnosu na glenoid) za 6-8 mm.

Serom u nivou operativnog reza ....................... 3 (6,12 %)
Duboka infekcija ...............................................1 (2,04 %)
Što je u daljem toku iziskivalo uklanjanje proteze.

Luksacija proteze ............................................. 0
Jatrogena lezija n.axillaris-a............................... 0

Zaključak
Uspeh hemiartroplastike ramena

kod tro i četvoro-delnih preloma humerusa
zavisi:
Od adekvatnog pozicioniranja proteze
Od kvalitetne rekonstrukcije i fiksacije
koštanih fragmenata

Od odgovarajućeg modela proteze
Od dobro odabranog kineziterapijskog protokola.

hvala

hvala


Slide 35

KLINIČKI CENTAR
SRBIJE
INSTITUT ZA ORTOPEDSKU HIRUGIJU I
TRAUMATOLOGIJU
ODELJENJE ZA HIRURGIJU RAMENA

Hemiartroplastika ramena
kod preloma
i značaj
rane rehabilitacije
Vladimir Vukov
Marko Zdravković
Tatjana Radovanović

XII ORTOPEDSKI KONGRES
JUGOSLAVIJE, sept. 2001, Kladovo
“Osteosinteza žičanom omčom ili
implantacija parcijalne proteze kod tro i
četvorodelnih preloma proksimalnog humerusa”

Prva proteza ramena
ugradjena .........................

1989

Do sept. 2001. uradjeno je
hemiartroplastika ramena
Kod preloma ....................

18

loši rezultati
hemiartroplastike
ramena

Funkcionalni rezultati
kod 18 hemiartroplastika
Parametar : aktivna anteflexia

Odličan

> 150º

-

Vrlo dobar 120º-149º

-

Maksimalna
aktivna
antefleksija posle
6 meseci od OP

90º-119º

3

90°- 100°

< 90º

15

50°- 80°

Dobar

Loš

Postoperativni protokol
kod ovih 18 slučajeva
Imobilizacija
Fizikalna terapija

Praćenje rezultata

Desault zavoj

Ambulatno ili u RH
centru, posle 3- 4
nedelje od OP

Posle 3 meseca,
6 mesesci, i posle
goidnu dana od OP

Loši rezultati

kod naših
pacijenata nisu nas obeshrabrili !

Za nas su postali

izazov

i potsticaj za dalja
istraživanja
Od

2002. do 2005. ugradili

još 31. parcijalnu protezu ramena kod
preloma.

smo

Opšti stav ortopedskih hirurga
o hemiartroplastici ramena
kod preloma:

" Ugradnja parcijalne proteze
ramena kod preloma je intervencija koja još uvek
ima reputaciju rizične operacije zbog rezultata
koji su često
loši i nepredvidivi ! "
Walsh & Boileau

Funkcionalni rezultati

hemiartroplastike
ramena kod preloma - u stručnoj literaturi
Autor

slučajevi

anteflexia

bolovi

16.0 %

Neer

(1988)

61

51 > 140
9 : 90-135
1 < 90

Frich

(1991)

15

77°

Moekel

(1992)

22

119°

23.0 %

Green

(1993)

20

110°

35.0 %

Hawkins

(1993)

19

72°

58.0 %

-

Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt,
(multicentrična studija
Postel, Candelier, Fleure
ortopedskih centara u Francuskoj)
(1996)

188

80°

30.0 %

Dimakopulos

(1997)

38

130°

16.0 %

Walsh

(2001)

22

90°

20.0 %

Antuna

(2002)

50

120°

10.0 %

Jiang

(2003)

16

130°

6.0 %

Mighell

(2003)

80

128°

7.0 %

4 uslova

neophodna za postizanje
maksimalnog funkcionalnog oporavka
operisanog ramena:
Izbor adekvatnog modela proteze
Adekvatno pozicioniranje proteze

Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i
rekonstrukcija manžete rotatora
Rana rehabilitacija sa dobro odabranim
kineziterapijskim protokolom

Adekvatno pozicioniranje proteze
1. Odgovarajuća visina proteze u odnosu
na glenoid.

Moguće posledice: 1. nesrastanje vel. tuberk.
sa dijafizom, 2. migracija vel. tuberk., 3. ograničenje pokreta, 4. bolovi

Naše iskustvo: češće nisko (dublje)
postavljena proteza sa dist. sublux.
zgl.

2. Adekvatan
retroverzije
Glavni problem: visokougao
postavljena
proteza
proteze

Neujednačen stav: ugao retroverzije od
20°- 40°

Naše iskustvo: ugao od 25° daje
najbolju mobilnost ramena

Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i
rekonstrukcija manžete rotatora

Smatramo da

je izuzetno značajna:

1

Dobra adaptacija i čvrsta fiksacija velikog tuberkuluma sa
stemom proteze i dobar kontakt sa dijafizom humerusa

2

Čvrsta fiksacija malog tuberkuluma sa stemom
proteze i sa velikim tuberkulumom

3

Zatvaranje klivaža izmedju subscapularisa i
supraspinatusa končanim šavovima
Fiksaciju koštanih fragmenata izvodimo mekom žicom debljine 0,6 - 0,8 mm
i dodatnim jakim končanim šavovima (resorbtivni Vycril ili Dexon, debljine 2).

Uočili smo

da je za dobar funkcionalni
oporavak veoma značajna veličina fragmenta
velikog tuberkuluma
Masivnija velika kvrga, sa pripojem supraspinatusa na sebi,
omogućuje bolji spreg sila i olakšava elevaciju ruke.

Model proteze koju smo koristili, sa
“ledjima” na proksimalnom delu stema,
zahtevao je dodatno istanjenje fragmenta
velikog tuberkuluma. Smatramo da je mala
masa velikog tuberkuluma glavni uzrok
slabljenja mehanizma elevacije ruke.
Primetili smo da skoro svi proizvodjači
imaju baš ovakav ili sličan oblik proksimalnog
kraja stema proteze.

Početkom 2002 godine, predložili smo

promenu oblika proteze, što je proizvodjač prihvatio.
Uklonivši "ledja" proteze dobili smo više prostora za
veliki tuberkulum.
originalni oblik

modifikovanini oblik

Sa ovom modifikacijom oblika

proteze
dobili smo idealan prostor za adaptaciju celog
fragmenta velikog tuberkuluma.

Promenom oblika proteze,

postignuta je veća elevacija za 40°– 60° stepeni

O

O

O

Elevacija

50 - 100

ruke

O

Elevacija

ruke

110 -140

Originalna proteza

Modifikovana proteza

Izbor adekvatnog modela proteze
Obratiti pažnju
na:
Glavu proteze

A)

B)

Četiri veličine

(40, 43, 46, 49) zadovoljavaju potrebe
naše populacije.

Ledja proteze

Videli smo koliko i
zašto je prazan prostor na “ledjima”
proteze bitan za uspeh operacije.

C) Stem proteze
dužine i oblika.

adekvatne debljine,

40

43

46

49

Koristeći lično iskustvo,
sredinom 2002 godine kreirao sam protezu
sa idealnim karakteristikama za hemiartroplastiku ramena, kod preloma na
proksimalnom humerusu.
Proteza je modularna, sa
mogućim izborom četiri veličine
glave. Napravljena je od titanijuma.

Glava proteze

nije kompletno sveričnog oblika,
već je sa manjim uglom krivine na
gornjem polu.
Zaravljenim gornjim polom smanjuje
se pritisak glave na tetivu supraspinatusa i
menja kinetika pokreta u smislu olakšanja
elevacije ruke u zoni od 900 -1100 .

Projektovane su 4 veličine
glave, prečnika 40, 43, 46 i 49 mm.

Stem proteze

je univerzalan
za sve četiri veličine glave.
Precizno je dizajniran da
odgovara svim potrebnim
parametrima.

Ugao, koji stem zaklapa sa
površinom baze glave, čini
idealan prostor za adaptaciju
velike kvrge humerusa.

Stem je takvih dimenzija da
može da se postavi u svaki
medularni kanal humerusa
odrasle osobe.

Medijalna krivina
stema odgovara
anatomskoj krivini
medijalnog korteksa
metafize humerusa.

Ovako dizajnirana
medijalna krivina
stema smanjuje
grešku u pozicioniranju proteze u
vertikalnom
smislu.

Proteza je patentirana,

a kvalitet materijala je
ispitan na Mašinskom fakltetu
u Beogradu.

Ispitivanja su potvrdila da materijal
zadovoljava predvidjenim standardom
ISO 5832-3, za ugradnju u ljudsko telo.
Do sada smo ugradili
5 ovakvih proteza.

Zbog novih zakonskih propisa je ne
koristimo, a u toku su pregovori sa
pojedinim proizvodjačima.

Rana rehabilitacija sa dobro odabranim
kineziterapijskim protokolom

Krajem 2003 godine

dogovoren je nov
pristup fizikalne terapije posle hemiartroplastike
ramena kod preloma - rana rehabilitacija.

Do tada, fizikalna terapija je počinjala posle 3-4 nedelje

od OP, ambulantno ili u banji.

Novim pristupom, fiz. terapija počinje prvog dana
posle operacije i sprovodi se tokom 6 nedelja
hospitalizacije.
Po izlasku sa instituta pacijenti nastavljaju sa
naučenim vežbama kod kuće, uz obavezne kontrole.

Kineziterapijski protokol

smo
formirali kombinacijom Neer-ovog protokola i
protokola sa Johns Hopkins univerziteta iz
Baltimora.
Sa novim iskustvom menjao se postepeno uspostavljeni
sistem vežbi. Modifikovali smo trajanje pojedinih faza lečenja,
neki periodi su skraćeni, a sam proces rehabilitacije je znatno
ubrzan.
Rad je timski, uz svakodnevnu saradnju
ortopeda - operatora, fizijatra i terapeuta.

Lična motivacija pacijenta
je veoma značajna!

Follow-up period

traje 12 meseci.
Evaluaciju postignutih rezultata vršimo
posle 1 mesec, 3 meseca, 6 meseci i 12 meseci posle
operacije.
Rezultate smo procenjivali pomoću

Constant-skora
Koristimo i dodatnu subjektivnu procenu samog pacijenta o
uspehu operacije, koju on iskazuje sa 4 gradacije:
1. Veoma zadovoljan
2. Zadovoljan
3. Razočaran
4. Nesretan

Rana rehabilitacija je do sada

primenjena kod deset pacijenata sa
hemiartroplastikom ramena.

Postignuti su iznenadjujuće dobri rezultati,
potvrdjeni Constant–skorom.

Statistički podaci
ugradili smo 49 parcijalnih
proteza kod tro i četvorodelnih preloma na
proksimalnom humerusu.

Od 1989 do danas

9 Neer-ovih proteza tip -1
4 Neer-ove proteze tip -2

5 naših modularnih proteza od titanijuma
23 proteze "Beznoska" sa izmenjenim dizajnom

8 klasičnih proteza "Beznoska"

89,8 % (44) žena i 10,2 % (7) muškaraca.
77,5 % (38) četvorodelnih preloma
22,5 % (11) trodelnih preloma
38,8 % (19) preloma sa luksacijom glave humerusa
12 prednjih luksacija
5 donjih luksacija
2 zadnjih luksacija

Funkcionalni rezultati

hemiartroplastike ramena kod preloma u stručnoj literaturi,
uporedjenih sa rezultatima naših 10 pacijenata
autor

br.sluč.

anteflexia

bolovi

51 > 140
9 : 90-135
1 < 90

16.0 %

Neer

(1988)

61

Frich

(1991)

15

77°

-

Moekel

(1992)

22

119°

23.0 %

Green

(1993)

20

110°

35.0 %

Hawkins

(1993)

19

72°

58.0 %

Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt,
Postel, Candelier, Fleure
(multicentrična

studija

ortopedskih centara u Francuskoj)

(1996)

188

80°

Dimakopulos(1997)
%
Walsh
(2001)

38

130°

16.0

22

90°

20.0 %

30.0 %

Antuna

(2002)

50

120°

10.0 %

Jiang

(2003)

16

130°

6.0 %

Mighell

(2003)

80

128°

7.0 %

Naši pacijenati sa ranom
fizikalnom terapijom
pacijent

od OP

anteflexia

bol

Dj.J.

17 mes

175°

nema

L..J.

14 mes

150°

nema

S.M.

12 mes

150°

nema

S.Lj.

12 mes

110°

nema

K.R.

5 mes

150°

nema

P.R.

5 mes

140°

blag

P.Lj.

4 mes

175°

nema

J.N.

4 mes

150°

zatez.

M.D.

3 mes

145°

nema

J.Lj.

3 mes

155°

nema

Rezultati

10

pacijenata
tretiranih ranom fizikalnom terapijom

Rezultati hemiartroplastike ramena na
osnovu evaluacije Constant-scorom
Poeni

Gradacija

Aktivna
antefleksija

> 90

Odličan

(150°-180°)

80 % ( 8 )

Vrlo dobar (120°-149°)

20 % ( 2 )

80-89

60-79

Dobar

( 90°-119°)

< 60

Loš

( < 90° )

Pacijenti

10 % ( 1 )
-

Aktivna prednja elevacija

kod pacijenata sa ranom rehabilitacijom

APE
Step.

175

175

Fr. Neer - 4 + lux.

S.M.

17mes.

14mes.

155

Pseudoartroza

L.J.

145

Fr. Neer - 4 + lux.

Pseudoartroza

Dj.J.

140

Fr. Neer - 4 + lux.

Fr. Neer - 4

30

Fr. Neer - 4

90

150

S.Lj.

K.R.

P.R.

P.Lj.

J.N.

M.D.

J.Lj.

5mes.

5mes.

4mes.

4mes.

3mes.

3mes. Dužina
trajanja fiz.

110

120

60

150

Fr. Neer - 4 male sanata

150

150

St. post fr. Neer – 4 , A.N.

150

Fr. Neer - 4

180

12mes. 12mes.

terapije

Potpomognuta prednja elevacija

(sa štapom), kod svih pacijenata
iznosi od 165 – 180 stepeni

Akutna fraktura
proks. hum.
Neer- 4

Male sanata
prelom
proks. hum.
Neer- 4

Akutna fraktura/
luksacija

proks. hum. Neer- 4

Aseptična nekroza
glave hum. Kao posledica
ranijeg preloma Neer- 4

Pseudoartroza

kod preloma hirurškog
vrata humerusa

Komplikacije

hemiartroplastike ramena kod preloma
Najčešće komplikacije
u literaturi:
Migracija velikog tuberkuluma .....

20-50%

Nesrastanje vel. tuberkuluma .....

20-50%

Koštana resorpcija vel. tuberk.....

17-20%

(superiorno ili posteriorno)

Posledice:

(sa dijafizom humerusa ili sa malim tuberkulumom)

Loš funkcionalni rezultat
(nedovoljni pokreti u ramenu,
i pojava bolova).

Nailazimo na mišljenje mnogih autora da je
glavni uzrok migracije, nesrastanja, ili resorpcije velikog tuberkuluma

loše pozicioniranje proteze,

bilo da je proteza previše podignuta ili da je
ugao retroverzije prevelik (Bigliani, Pietu, Boileau & Walch, Huten, Cofild, …)

Naša iskustva:

Migraciju velike kvrge

nismo imali ni kod jedne od
hemiartroplastika !

49

Mi smatramo da je migracija velikog tuberkuluma
posledica:
Nedovoljno kvalitetne fiksacije velikog tuberkuluma
za stem i dijafizu humerusa
Ne odgovarajućeg prostora za adaptaciju velikog
tuberkuluma, odnosno lošeg dizajna proteze.
Velika većina modela proteze ramena ima "ledja" na
proksimalnom delu stema, što onemogućuje kvalitetnu
adaptaciju i fiksaciju velikog tuberkuluma.

Komplikacije

hemiartroplastike ramena kod naših

49 pacjenata

Resorpcija velikog tuberkuluma ....................... 9 (18,4%)
Samo kod originalnih proteza Beznoska (sa “ledjima” )

Ektopični osifikati ispod donjeg pola glave ....... 7 (14,3 %)
Pominju se u literaturi u sličnom procentu.

Distalna temporerna subluksacija glave ........... 5 (10,2%)
Razlog: nisko postavljena proteza ili hipotonija deltoideusa

Superiorna protruzija glave proteze................ 16 (32,6 %)
Kasnije odizanje glave proteze (u odnosu na glenoid) za 6-8 mm.

Serom u nivou operativnog reza ....................... 3 (6,12 %)
Duboka infekcija ...............................................1 (2,04 %)
Što je u daljem toku iziskivalo uklanjanje proteze.

Luksacija proteze ............................................. 0
Jatrogena lezija n.axillaris-a............................... 0

Zaključak
Uspeh hemiartroplastike ramena

kod tro i četvoro-delnih preloma humerusa
zavisi:
Od adekvatnog pozicioniranja proteze
Od kvalitetne rekonstrukcije i fiksacije
koštanih fragmenata

Od odgovarajućeg modela proteze
Od dobro odabranog kineziterapijskog protokola.

hvala

hvala


Slide 36

KLINIČKI CENTAR
SRBIJE
INSTITUT ZA ORTOPEDSKU HIRUGIJU I
TRAUMATOLOGIJU
ODELJENJE ZA HIRURGIJU RAMENA

Hemiartroplastika ramena
kod preloma
i značaj
rane rehabilitacije
Vladimir Vukov
Marko Zdravković
Tatjana Radovanović

XII ORTOPEDSKI KONGRES
JUGOSLAVIJE, sept. 2001, Kladovo
“Osteosinteza žičanom omčom ili
implantacija parcijalne proteze kod tro i
četvorodelnih preloma proksimalnog humerusa”

Prva proteza ramena
ugradjena .........................

1989

Do sept. 2001. uradjeno je
hemiartroplastika ramena
Kod preloma ....................

18

loši rezultati
hemiartroplastike
ramena

Funkcionalni rezultati
kod 18 hemiartroplastika
Parametar : aktivna anteflexia

Odličan

> 150º

-

Vrlo dobar 120º-149º

-

Maksimalna
aktivna
antefleksija posle
6 meseci od OP

90º-119º

3

90°- 100°

< 90º

15

50°- 80°

Dobar

Loš

Postoperativni protokol
kod ovih 18 slučajeva
Imobilizacija
Fizikalna terapija

Praćenje rezultata

Desault zavoj

Ambulatno ili u RH
centru, posle 3- 4
nedelje od OP

Posle 3 meseca,
6 mesesci, i posle
goidnu dana od OP

Loši rezultati

kod naših
pacijenata nisu nas obeshrabrili !

Za nas su postali

izazov

i potsticaj za dalja
istraživanja
Od

2002. do 2005. ugradili

još 31. parcijalnu protezu ramena kod
preloma.

smo

Opšti stav ortopedskih hirurga
o hemiartroplastici ramena
kod preloma:

" Ugradnja parcijalne proteze
ramena kod preloma je intervencija koja još uvek
ima reputaciju rizične operacije zbog rezultata
koji su često
loši i nepredvidivi ! "
Walsh & Boileau

Funkcionalni rezultati

hemiartroplastike
ramena kod preloma - u stručnoj literaturi
Autor

slučajevi

anteflexia

bolovi

16.0 %

Neer

(1988)

61

51 > 140
9 : 90-135
1 < 90

Frich

(1991)

15

77°

Moekel

(1992)

22

119°

23.0 %

Green

(1993)

20

110°

35.0 %

Hawkins

(1993)

19

72°

58.0 %

-

Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt,
(multicentrična studija
Postel, Candelier, Fleure
ortopedskih centara u Francuskoj)
(1996)

188

80°

30.0 %

Dimakopulos

(1997)

38

130°

16.0 %

Walsh

(2001)

22

90°

20.0 %

Antuna

(2002)

50

120°

10.0 %

Jiang

(2003)

16

130°

6.0 %

Mighell

(2003)

80

128°

7.0 %

4 uslova

neophodna za postizanje
maksimalnog funkcionalnog oporavka
operisanog ramena:
Izbor adekvatnog modela proteze
Adekvatno pozicioniranje proteze

Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i
rekonstrukcija manžete rotatora
Rana rehabilitacija sa dobro odabranim
kineziterapijskim protokolom

Adekvatno pozicioniranje proteze
1. Odgovarajuća visina proteze u odnosu
na glenoid.

Moguće posledice: 1. nesrastanje vel. tuberk.
sa dijafizom, 2. migracija vel. tuberk., 3. ograničenje pokreta, 4. bolovi

Naše iskustvo: češće nisko (dublje)
postavljena proteza sa dist. sublux.
zgl.

2. Adekvatan
retroverzije
Glavni problem: visokougao
postavljena
proteza
proteze

Neujednačen stav: ugao retroverzije od
20°- 40°

Naše iskustvo: ugao od 25° daje
najbolju mobilnost ramena

Kvalitetna fiksacija oba tuberkuluma i
rekonstrukcija manžete rotatora

Smatramo da

je izuzetno značajna:

1

Dobra adaptacija i čvrsta fiksacija velikog tuberkuluma sa
stemom proteze i dobar kontakt sa dijafizom humerusa

2

Čvrsta fiksacija malog tuberkuluma sa stemom
proteze i sa velikim tuberkulumom

3

Zatvaranje klivaža izmedju subscapularisa i
supraspinatusa končanim šavovima
Fiksaciju koštanih fragmenata izvodimo mekom žicom debljine 0,6 - 0,8 mm
i dodatnim jakim končanim šavovima (resorbtivni Vycril ili Dexon, debljine 2).

Uočili smo

da je za dobar funkcionalni
oporavak veoma značajna veličina fragmenta
velikog tuberkuluma
Masivnija velika kvrga, sa pripojem supraspinatusa na sebi,
omogućuje bolji spreg sila i olakšava elevaciju ruke.

Model proteze koju smo koristili, sa
“ledjima” na proksimalnom delu stema,
zahtevao je dodatno istanjenje fragmenta
velikog tuberkuluma. Smatramo da je mala
masa velikog tuberkuluma glavni uzrok
slabljenja mehanizma elevacije ruke.
Primetili smo da skoro svi proizvodjači
imaju baš ovakav ili sličan oblik proksimalnog
kraja stema proteze.

Početkom 2002 godine, predložili smo

promenu oblika proteze, što je proizvodjač prihvatio.
Uklonivši "ledja" proteze dobili smo više prostora za
veliki tuberkulum.
originalni oblik

modifikovanini oblik

Sa ovom modifikacijom oblika

proteze
dobili smo idealan prostor za adaptaciju celog
fragmenta velikog tuberkuluma.

Promenom oblika proteze,

postignuta je veća elevacija za 40°– 60° stepeni

O

O

O

Elevacija

50 - 100

ruke

O

Elevacija

ruke

110 -140

Originalna proteza

Modifikovana proteza

Izbor adekvatnog modela proteze
Obratiti pažnju
na:
Glavu proteze

A)

B)

Četiri veličine

(40, 43, 46, 49) zadovoljavaju potrebe
naše populacije.

Ledja proteze

Videli smo koliko i
zašto je prazan prostor na “ledjima”
proteze bitan za uspeh operacije.

C) Stem proteze
dužine i oblika.

adekvatne debljine,

40

43

46

49

Koristeći lično iskustvo,
sredinom 2002 godine kreirao sam protezu
sa idealnim karakteristikama za hemiartroplastiku ramena, kod preloma na
proksimalnom humerusu.
Proteza je modularna, sa
mogućim izborom četiri veličine
glave. Napravljena je od titanijuma.

Glava proteze

nije kompletno sveričnog oblika,
već je sa manjim uglom krivine na
gornjem polu.
Zaravljenim gornjim polom smanjuje
se pritisak glave na tetivu supraspinatusa i
menja kinetika pokreta u smislu olakšanja
elevacije ruke u zoni od 900 -1100 .

Projektovane su 4 veličine
glave, prečnika 40, 43, 46 i 49 mm.

Stem proteze

je univerzalan
za sve četiri veličine glave.
Precizno je dizajniran da
odgovara svim potrebnim
parametrima.

Ugao, koji stem zaklapa sa
površinom baze glave, čini
idealan prostor za adaptaciju
velike kvrge humerusa.

Stem je takvih dimenzija da
može da se postavi u svaki
medularni kanal humerusa
odrasle osobe.

Medijalna krivina
stema odgovara
anatomskoj krivini
medijalnog korteksa
metafize humerusa.

Ovako dizajnirana
medijalna krivina
stema smanjuje
grešku u pozicioniranju proteze u
vertikalnom
smislu.

Proteza je patentirana,

a kvalitet materijala je
ispitan na Mašinskom fakltetu
u Beogradu.

Ispitivanja su potvrdila da materijal
zadovoljava predvidjenim standardom
ISO 5832-3, za ugradnju u ljudsko telo.
Do sada smo ugradili
5 ovakvih proteza.

Zbog novih zakonskih propisa je ne
koristimo, a u toku su pregovori sa
pojedinim proizvodjačima.

Rana rehabilitacija sa dobro odabranim
kineziterapijskim protokolom

Krajem 2003 godine

dogovoren je nov
pristup fizikalne terapije posle hemiartroplastike
ramena kod preloma - rana rehabilitacija.

Do tada, fizikalna terapija je počinjala posle 3-4 nedelje

od OP, ambulantno ili u banji.

Novim pristupom, fiz. terapija počinje prvog dana
posle operacije i sprovodi se tokom 6 nedelja
hospitalizacije.
Po izlasku sa instituta pacijenti nastavljaju sa
naučenim vežbama kod kuće, uz obavezne kontrole.

Kineziterapijski protokol

smo
formirali kombinacijom Neer-ovog protokola i
protokola sa Johns Hopkins univerziteta iz
Baltimora.
Sa novim iskustvom menjao se postepeno uspostavljeni
sistem vežbi. Modifikovali smo trajanje pojedinih faza lečenja,
neki periodi su skraćeni, a sam proces rehabilitacije je znatno
ubrzan.
Rad je timski, uz svakodnevnu saradnju
ortopeda - operatora, fizijatra i terapeuta.

Lična motivacija pacijenta
je veoma značajna!

Follow-up period

traje 12 meseci.
Evaluaciju postignutih rezultata vršimo
posle 1 mesec, 3 meseca, 6 meseci i 12 meseci posle
operacije.
Rezultate smo procenjivali pomoću

Constant-skora
Koristimo i dodatnu subjektivnu procenu samog pacijenta o
uspehu operacije, koju on iskazuje sa 4 gradacije:
1. Veoma zadovoljan
2. Zadovoljan
3. Razočaran
4. Nesretan

Rana rehabilitacija je do sada

primenjena kod deset pacijenata sa
hemiartroplastikom ramena.

Postignuti su iznenadjujuće dobri rezultati,
potvrdjeni Constant–skorom.

Statistički podaci
ugradili smo 49 parcijalnih
proteza kod tro i četvorodelnih preloma na
proksimalnom humerusu.

Od 1989 do danas

9 Neer-ovih proteza tip -1
4 Neer-ove proteze tip -2

5 naših modularnih proteza od titanijuma
23 proteze "Beznoska" sa izmenjenim dizajnom

8 klasičnih proteza "Beznoska"

89,8 % (44) žena i 10,2 % (7) muškaraca.
77,5 % (38) četvorodelnih preloma
22,5 % (11) trodelnih preloma
38,8 % (19) preloma sa luksacijom glave humerusa
12 prednjih luksacija
5 donjih luksacija
2 zadnjih luksacija

Funkcionalni rezultati

hemiartroplastike ramena kod preloma u stručnoj literaturi,
uporedjenih sa rezultatima naših 10 pacijenata
autor

br.sluč.

anteflexia

bolovi

51 > 140
9 : 90-135
1 < 90

16.0 %

Neer

(1988)

61

Frich

(1991)

15

77°

-

Moekel

(1992)

22

119°

23.0 %

Green

(1993)

20

110°

35.0 %

Hawkins

(1993)

19

72°

58.0 %

Huten, Boileau, Bonnevialle, Maynou, Renault, Vogt,
Postel, Candelier, Fleure
(multicentrična

studija

ortopedskih centara u Francuskoj)

(1996)

188

80°

Dimakopulos(1997)
%
Walsh
(2001)

38

130°

16.0

22

90°

20.0 %

30.0 %

Antuna

(2002)

50

120°

10.0 %

Jiang

(2003)

16

130°

6.0 %

Mighell

(2003)

80

128°

7.0 %

Naši pacijenati sa ranom
fizikalnom terapijom
pacijent

od OP

anteflexia

bol

Dj.J.

17 mes

175°

nema

L..J.

14 mes

150°

nema

S.M.

12 mes

150°

nema

S.Lj.

12 mes

110°

nema

K.R.

5 mes

150°

nema

P.R.

5 mes

140°

blag

P.Lj.

4 mes

175°

nema

J.N.

4 mes

150°

zatez.

M.D.

3 mes

145°

nema

J.Lj.

3 mes

155°

nema

Rezultati

10

pacijenata
tretiranih ranom fizikalnom terapijom

Rezultati hemiartroplastike ramena na
osnovu evaluacije Constant-scorom
Poeni

Gradacija

Aktivna
antefleksija

> 90

Odličan

(150°-180°)

80 % ( 8 )

Vrlo dobar (120°-149°)

20 % ( 2 )

80-89

60-79

Dobar

( 90°-119°)

< 60

Loš

( < 90° )

Pacijenti

10 % ( 1 )
-

Aktivna prednja elevacija

kod pacijenata sa ranom rehabilitacijom

APE
Step.

175

175

Fr. Neer - 4 + lux.

S.M.

17mes.

14mes.

155

Pseudoartroza

L.J.

145

Fr. Neer - 4 + lux.

Pseudoartroza

Dj.J.

140

Fr. Neer - 4 + lux.

Fr. Neer - 4

30

Fr. Neer - 4

90

150

S.Lj.

K.R.

P.R.

P.Lj.

J.N.

M.D.

J.Lj.

5mes.

5mes.

4mes.

4mes.

3mes.

3mes. Dužina
trajanja fiz.

110

120

60

150

Fr. Neer - 4 male sanata

150

150

St. post fr. Neer – 4 , A.N.

150

Fr. Neer - 4

180

12mes. 12mes.

terapije

Potpomognuta prednja elevacija

(sa štapom), kod svih pacijenata
iznosi od 165 – 180 stepeni

Akutna fraktura
proks. hum.
Neer- 4

Male sanata
prelom
proks. hum.
Neer- 4

Akutna fraktura/
luksacija

proks. hum. Neer- 4

Aseptična nekroza
glave hum. Kao posledica
ranijeg preloma Neer- 4

Pseudoartroza

kod preloma hirurškog
vrata humerusa

Komplikacije

hemiartroplastike ramena kod preloma
Najčešće komplikacije
u literaturi:
Migracija velikog tuberkuluma .....

20-50%

Nesrastanje vel. tuberkuluma .....

20-50%

Koštana resorpcija vel. tuberk.....

17-20%

(superiorno ili posteriorno)

Posledice:

(sa dijafizom humerusa ili sa malim tuberkulumom)

Loš funkcionalni rezultat
(nedovoljni pokreti u ramenu,
i pojava bolova).

Nailazimo na mišljenje mnogih autora da je
glavni uzrok migracije, nesrastanja, ili resorpcije velikog tuberkuluma

loše pozicioniranje proteze,

bilo da je proteza previše podignuta ili da je
ugao retroverzije prevelik (Bigliani, Pietu, Boileau & Walch, Huten, Cofild, …)

Naša iskustva:

Migraciju velike kvrge

nismo imali ni kod jedne od
hemiartroplastika !

49

Mi smatramo da je migracija velikog tuberkuluma
posledica:
Nedovoljno kvalitetne fiksacije velikog tuberkuluma
za stem i dijafizu humerusa
Ne odgovarajućeg prostora za adaptaciju velikog
tuberkuluma, odnosno lošeg dizajna proteze.
Velika većina modela proteze ramena ima "ledja" na
proksimalnom delu stema, što onemogućuje kvalitetnu
adaptaciju i fiksaciju velikog tuberkuluma.

Komplikacije

hemiartroplastike ramena kod naših

49 pacjenata

Resorpcija velikog tuberkuluma ....................... 9 (18,4%)
Samo kod originalnih proteza Beznoska (sa “ledjima” )

Ektopični osifikati ispod donjeg pola glave ....... 7 (14,3 %)
Pominju se u literaturi u sličnom procentu.

Distalna temporerna subluksacija glave ........... 5 (10,2%)
Razlog: nisko postavljena proteza ili hipotonija deltoideusa

Superiorna protruzija glave proteze................ 16 (32,6 %)
Kasnije odizanje glave proteze (u odnosu na glenoid) za 6-8 mm.

Serom u nivou operativnog reza ....................... 3 (6,12 %)
Duboka infekcija ...............................................1 (2,04 %)
Što je u daljem toku iziskivalo uklanjanje proteze.

Luksacija proteze ............................................. 0
Jatrogena lezija n.axillaris-a............................... 0

Zaključak
Uspeh hemiartroplastike ramena

kod tro i četvoro-delnih preloma humerusa
zavisi:
Od adekvatnog pozicioniranja proteze
Od kvalitetne rekonstrukcije i fiksacije
koštanih fragmenata

Od odgovarajućeg modela proteze
Od dobro odabranog kineziterapijskog protokola.

hvala

hvala