Transcript اسلاید - دانشگاه علوم پزشکی اردبیل

‫دکتر مسعود انتظاری اصل‬
‫دانشیار بیهوشی دانشگاه علوم پزشکی اردبیل‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫ناکافی بودن ظرفیت حمل ‪/‬انتقال‪-‬اکسیژن‬
‫تصحیح نقایص انعقادی‬
‫افزایش حجم مایع داخل عروقی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫اولین قدم ‪ :‬تعیین گروه خونی دهنده و گیرنده‬
‫ایجاد آنتی بادی در صورت عدم وجود آنتی ژن ‪ A‬یا ‪ B‬روی غشای‬
‫اریتروسیت ها‬
‫کراس – مچ ‪:‬‬
‫ نوع ماژور‪ :‬ترکیب اریتروسیت های دهنده با پالسمای گیرنده‬‫ نوع مینور‪ :‬ترکیب پالسمای دهنده با اریتروسیت های گیرنده‬‫آگلوتیناسیون‪ :‬در صورت عدم تطبیق کراس– مچ ماژوریا مینور‬
‫در کراس – مچ ماژور آنتی بادی های ‪ G‬ایمونوگلوبین چک می شود‬
‫احتمال واکنش همولیتیک بدون کراس مچ یک در هزار‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫مطلوب ترین رویکرد تزریق در حالت اورژانسی ←‬
‫‪ Type Specific‬بشکل کراس مچ ناکامل‬
‫انتخاب دوم ←تجویز خون ‪ Type Specific‬غیر کراس مچ‬
‫آخرین انتخاب ←گلبول های قرمز فشرده با گروه خونی ‪ O‬منفی‬
‫عدم انتخاب خون کامل ‪ O‬منفی بعلت داشتن تیتر باالی آنتی بادی‬
‫های همولیتیک‬
‫حتی در صورت شناخته شدن گروه خونی بیمار ادامه تزریقات بعداز‬
‫‪ 2‬واحد ‪ O PRBC‬منفی با خون ‪ O‬منفی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪← Type and Screen‬گروه بندی خون از لحاظ آنتی ژن های‬
‫‪ A ,B,Rh‬و غربالگری از جهت آنتی بادی های شایع‬
‫کاربرد در صورت نامحتمل بودن تزریق خون در عمل جراحی‬
‫فراهم کردن امکان استفاده مقرون به صرفه تر ازخون‬
‫شانس واکنش همولیتیک قابل توجه با این روش ‪ 1‬در ‪ 10‬هزار واحد‬
‫تزریق‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫ذخیره خون در محلول های حاوی فسفات و دکسترو و آدنین در دمای‬
‫‪1‬تا‪ 6‬درجه‬
‫زمان ذخیره ‪ 21‬تا ‪ 35‬روز بسته به محیط ذخیره‬
‫آدنین باعث افزایش طول عمر اریتروسیت ها با امکان سنتز ‪ATP‬‬
‫می شود‬
‫تغییرات در خون نمایانگر مدت ذخیره و نوع نگهداری است‬
‫توصیه خون تازه تر(کمتر از ‪ 5‬روز ذخیره) برای بیماران شدیداً‬
‫بدحال جهت انتقال اکسیژن‬
‫براساس‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫مونیتور خونریزی‬
‫مونیتور پرفیوژن و اکسیژناسیون ناکافی ارگانهای حیاتی‬
‫مونیتور نشانگرهای تزریق خون بویژه غلظت هموگلوبین‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫تخمین چشمی‬
‫تخمین براساس خون موجود بر اسفنج ها و شان و وسایل ساکشن‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫استفاده از ‪ ، BP, PR‬برونده ادراری ‪ ،‬الکتروکاردیوگرام و اشباع‬
‫اکسیژن‬
‫مفید بودن آنالیز گازهای خونی شریانی‪،‬اشباع اکسیژن مخلوط وریدی‬
‫و اکوکاردیوگرافی در بیماران انتخابی‬
‫غیرحساس و غیر ویژه بودن تاکیکاردی برای هیپوولمی بخصوص‬
‫در بیهوشی استنشاقی‬
‫حفظ ‪ BP‬و ‪ CVP‬بین ‪ 6-12‬نشانه کفایت حجم داخل عروقی‬
‫کاهش برونده ادراری طی هیپوولمی متوسط تا شدید نشانه‬
‫هیپوپرفیوژن بافتی است‬
‫کاهش ‪ PH‬شریانی در صورت هیپوپرفیوژن شدید‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫عدم نیاز افراد سالم به تزریق خون در صورت ‪ Hb‬باالی ‪10‬‬
‫نیاز به تزریق خون در افراد دارای ‪ Hb‬کمتر از ‪6‬‬
‫تعیین نیاز به تزریق خون در افراد دارای ‪ Hb‬بین ‪ 6-10‬براساس‬
‫خطر عوارض اکسیژناسیون ناکامل‬
‫معموال“ تزریق در ‪Hb‬زیر ‪ 8‬برای افراد بدون ریسک وزیر ‪10‬‬
‫برای بیماران در معرض خطر مثل آمفیزم وبیماری شریان کرونری‬
‫عدم افزایش تحویل اکسیژن با‪RBC‬دربیماران با ‪ Hb‬باالتراز‪-12‬‬
‫‪10‬‬
‫میزان افزایش برونده قلبی بر اساس هموگلوبین بستگی به سن‪ ،‬حاد یا‬
‫مزمن بودن آنمی و بیهوشی دارد‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫گلبول های قرمز فشرده‬
‫کنسانتره های پالکتی‬
‫پالسمای تازه یخ زده ( ‪) FFP‬‬
‫آلبومین‬
‫هیدروکسی اتیل استارچ‬
‫کرایوپرسیپیتات‬
‫گلبول قرمز فشرده‬
‫• حجم ‪ 250-300‬میلی لیتر‬
‫•درمان آنمی همراه با خونریزی‬
‫جراحی‬
‫•هدف اصلی افزایش توانایی انتقال‬
‫اکسیژن‬
‫•افزایش ‪ 1g/dl‬هموگلوبین با‬
‫یک واحد ‪PRBC‬‬
‫•احتمال مسمومیت با سیترات کمتر‬
‫از خون کامل‬
‫•در خونریزی حاد در حد‪%30‬‬
‫حجم خون‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫فراهم کننده درمان ترومبوسیتوپنی بدون انفوزیون اجزاء غیر‬
‫ضروری‬
‫حجم هر واحد ‪ 50‬سی سی‬
‫لزوم تزریق پالکت حین عمل در صورت پالکت کمتر از ‪ 50‬هزار‬
‫در هر ‪ mm‬مکعب‬
‫افزایش ‪ 5-10‬هزار در ‪ mm³‬پالکت طی یک ساعت با یک واحد‬
‫کنسانتره پالکتی‬
‫عوارض‪:‬‬
‫ واکنش حساسیت زایی‬‫ انتقال بیماری های عفونی ← در صورت تب طی ‪ 6‬ساعت‬‫بعد از دریافت پالکت‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫حاصل از یک واحد خون کامل یخ زده طی ‪ 6‬ساعت بعد از جمع‬
‫آوری‬
‫حجم هر واحد ‪ 225‬سی سی‬
‫وجود همه فاکتورهای انعقادی بجز پالکت‬
‫کاربرد در خونریزی ناشی از نقائص فاکتورهای انعقادی‬
‫تزریق حین جراحی در صورت ‪ PT‬و ‪ PTT‬حداقل ‪ 1/5‬برابر‬
‫نرمال‬
‫اندیکاسیون های دیگر‪ :‬برعکس کردن فوری اثر وارفارین و اداره‬
‫مقاومت به هپارین‬
‫خطرات ‪:‬انتقال بیماریهای ویروسی ‪،‬آلرژی وافزایش حجم‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫جزئی از پالسما که در صورت ذوب ‪ FFP‬رسوب می کند‬
‫حجم هر واحد ‪ 20‬سی سی‬
‫شامل فیبرینوژن وفاکتور هشت با حجم کم‬
‫برای درمان هموفیلی مقاوم به دسموپرسین‬
‫برای درمان هیپوفیبرینوژنمی‬
‫خطر انتقال بیماری ویروسی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫حاوی محلول های ‪5‬و‪%25‬‬
‫محلول ‪ %5‬جهت اتساع سریع حجم مایع داخل عروقی‬
‫شایع ترین اندیکاسیون تزریق آلبومین ‪ %25‬هیپوآلبومینمی است‬
‫محلول های آلبومین فاقد فاکتورهای انعقادی هستند‬
‫افزایش مرگ و میر در بیماران شدیداً بدحال‬
‫اجزاءپروتئینی پالسما محلول های ‪ %5‬پروتئین های پالسما در نمک‬
‫هستند‬
‫حذف خطر انتقال هپاتیت با همه محلول های پروتئینی با درمان‬
‫حرارتی در ‪ 60‬درجه به مدت ‪ 10‬ساعت‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫هتاستارچ کلوئید صناعی حاوی محلول ‪ %6‬در سالین ‪% 0/9‬‬
‫دارای اسموالریتی ‪mosml/l 310‬‬
‫کاهش فاکتور ‪ VIII‬همراه با طوالنی شدن ‪ PTT‬در صورت تجویز بیش‬
‫از ‪20 ml/Kg‬‬
‫‪ Hextend‬کلوئید با مولکول های کوچکتر‬
‫شامل هتاستارچ ‪%6‬در محلول حاوی غلظت های فیزیولوژیک‬
‫الکترولیتها‬
‫‪ Pentastarch‬هتاستارچ دیگری با وزن مولکولی کوچکتر‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫انتقال بیماری های عفونی‬
‫آسیب حاد ریوی مرتبط با تزریق خون ) ‪) TRALI‬‬
‫تعدیل ایمنی مرتبط با تزریق خون‬
‫اختالالت متابولیک‬
‫هیپوترمی‬
‫انعقاد‬
‫واکنش های تزریق خون‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫احتمال مرگ ناشی از تزریق بعید ولی ممکنست‬
‫علل مرگ‪ :‬آلودگی باکتریایی‪ ، TRALI ،‬عدم تطابق ‪ABO‬‬
‫ترسناک ترین عوارض‪ :‬انتقال عفونت(هپاتیت ‪) HIV ،‬وواکنش های‬
‫تزریق‬
‫بیشترین تزریق خون در بیهوشی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫کاهش بروز عفونت در سال های اخیر‬
‫مهمترین عامل کاهش← آزمون خون دهنده‬
‫مهمترین بیماری های عفونی‪ :‬هپاتیت ‪ HIV، C‬و ویروس نیل غربی‬
‫سایر بیماری ها‪ :‬هپاتیت ‪، CMV ، HTLV ، B‬ماالریا و شاگاس و‬
‫کروسفلد جاکوب‬
Hepatitis B
1 in 220,000
Hepatitis C
1 in 1.6 million
HIV
1 in 1.8 million
HTLV-1
1 in 640,000
West Nile virus
1 in >1 million
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫در سال ‪ 2005‬سردسته علت مرگ مرتبط با تزریق خون بوده‬
‫طی ‪ 6‬ساعت بعداز تزریق ‪ PRBC‬یا ‪FFP‬‬
‫تظاهر با تنگی نفس و هیپوکسی شریانی ثانوی به ادم ریوی غیر قلبی‬
‫تأیید با ادم ریوی در غیاب هیپرتانسیون دهلیز چپ و محتوای باالی‬
‫پروتئین مایع ادم‬
‫اقدامات فوری‪ -1 :‬قطع تزریق‬
‫‪ -2‬حفظ عالیم حیاتی بیمار‬
‫‪ -3‬تعیین غلظت ‪ Pr‬مایع ادم از راه لوله تراشه‬
‫‪ -4‬انجام ‪ CBC‬و ‪CXR‬‬
‫‪ -5‬اطالع به بانگ خون برای ضمانت سایر واحدها‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫مهار ایمنی با واسطه سلولی ← مستعد عفونت بعداز عمل‬
‫ارتباط تزریق خون با عود تومور‬
‫ساپرس ایمنی کمتر ‪ PRBC‬به علت پالسمای کمتر از خون کامل‬
‫حذف ‪ WBC‬و پالکت ها از خون باعث کاهش واکنش های تبدار‬
‫غیرهمولیتیک و انتقال ویروس های همراه لکوسیت ها می شود‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫تجمع یون های هیدروژن‬
‫تجمع پتاسیم‬
‫کاهش ‪2‬و‪ 3‬دی فسفوگلیسیرات‬
‫تأثیرات سیترات‬
‫هیپوترمی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫تجمع یون هیدروژن به علت اضافه کردن نگهدارنده ها‬
‫تجویز بیکربنات با سنجش ‪PH‬‬
‫افزایش میزان پتاسیم با زمان‬
‫عدم ایجاد هیپرکالمی در فرد سالم به علت میزان اندک ‪ K‬در ‪ 1‬واحد‬
‫خون (‪)21 meq/lit‬‬
‫کاهش ‪ 2,3-DFG‬سبب افزایش تمایل هموگلوبین به اکسیژن‬
‫سیترات با تبدیل به بیکربنات باعث ایجاد آلکالوز متابولیک شده با‬
‫اتصال به ‪ Ca‬ایجاد هیپوکلسمی می کند‬
‫بیشترین احتمال مسمومیت با سیترات در بیماران تحت پیوند کبد‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫جراحی‬
‫ایجاد خونریزی میکروواسکوالر شدید(قضاوت مشترک‬
‫وبیهوشی)‬
‫تعیین خونریزی براساس کنترل مخزن ساکشن‪ ،‬اسفنج های جراحی و‬
‫درن ها‬
‫تشخیص علت خونریزی(کنترل جراحی ناکافی خونریزی‬
‫یاکواگولوپاتی)‬
‫تأیید علت ونوع کواگولوپاتی با شمارش پالکت و‪ PT‬و‪ INR‬و ‪PTT‬‬
‫و سطح فیبرینوژن‬
‫تجویز کنسانتره پالکتی درپالکت زیر ‪ 50‬هزاریا نقص کیفی پالکتی‬
‫حتی با شمارش طبیعی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫تجویز ‪ FFP‬در صورت ‪ PT‬بیشتر از ‪ 1/5‬برابر طبیعی و یا ‪INR‬‬
‫بیشتر از ‪2‬‬
‫تجویز ‪ FFP‬در غیاب آزمایشات و تجویز بیشتراز یک حجم خون‬
‫(‪)70ml/kg‬ووجود خونریزی میکروواسکوالر شدید‬
‫تجویز ‪ 10-15 ml/kg‬از ‪ FFP‬برای تامین حداقل ‪%30‬‬
‫فاکتورهای خونی‬
‫تزریق کرایوپرسیپیتات در فیبرینوژن کمتر از ‪150 mg/dl‬‬
‫کاربرد دسموپرسین یا هموستاتیک موضعی (چسب ‪ )fibrin‬در‬
‫خونریزی شدید‬
‫تجویز فاکتور ‪ VII‬فعال شده در عدم پاسخ به درمان استاندارد‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫واکنش های تبدار‬
‫واکنش های آلرژیک‬
‫واکنش های همولیتیک‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫شایع ترین پاسخ غیرهمولیتیک جانبی به تزریق‬
‫شیوع ‪% 0/5-1‬‬
‫به علت تداخل میان آنتی بادی های گیرنده و آنتی ژنهای لکوسیتی یا‬
‫پالکت های دهنده‬
‫تب به ندرت به باالی ‪ 38‬می رسد‬
‫درمان با کندکردن انفوزیون و تجویز ضد تب‬
‫در صورت همراهی با لرز و احساس سردی قطع انتقال خون‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫در پاسخ به خون های به دقت گروه بندی شده و کراس مچ شده‬
‫افزایش دمای بدن و خارش و کهیر‬
‫درمان با تجویز آنتی هیستامین ها و در موارد شدید قطع انتقال خون‬
‫بررسی ادرار و پالسما جهت رد واکنش های همولیتیک‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫در صورت تجویز خون ناسازگار‬
‫در اثر فعال شدن سیستم کمپلمان‬
‫با عالیم ‪ :‬افت فشار‪ ،‬تنگی نفس‪ ،‬فالشینگ‪ ،‬تب‪ ،‬سردی ‪،‬درد کمر و‬
‫زیر استرنوم‬
‫نشانه احتمالی واکنش همولیتیک ←ظهور هموگلوبین آزاد در ادرار و‬
‫پالسما‬
‫ایجاد نارسایی حاد کلیه و احتمال ‪DIC‬‬
‫درمان ‪ :‬قطع فوری خون ناسازگار و حفظ برونده ادراری با‬
‫کریستالوئید و تجویز مانیتول یا فورسماید‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫انواع تزریق شامل‪:‬‬
‫ اهداء قبل از عمل خون‬‫ ذخیره خون حین و پس از عمل جراحی‬‫ ترقیق خون نرموولمیک‬‫دو علت عمده استفاده ‪:‬‬
‫ کاهش یا حذف عوارض تزریق خون آلوژنیک‬‫‪ -‬حفظ منابع خونی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫حداقل غلظت هموگلوبین بیمار دهنده ‪11 gr/dl‬‬
‫اهداء ‪ 10.5 ml/kg‬هر ‪5‬تا‪ 7‬روز (ماکزیمم ‪2‬تا‪3‬واحد)‬
‫آخرین واحد جمع آوری شده ‪ 72‬ساعت یا بیشتر قبل از عمل جراحی‬
‫توصیه تجویز مکمل آهن خوراکی‬
‫افزایش ‪ %25‬میزان خون اهدائی با تجویز اریتروپویتین نوترکیب‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫جهت کاهش میزان نیاز به خون آلوژنیک‬
‫استفاده از سیستم های نیمه اتوماتیک‬
‫کنتراندیکاسیون جمع اوری خون در صورت وجود عفونت یا بدخیمی‬
‫در محل عمل‬
‫عوارض‪ :‬کواگلوپاتی ترقیقی ‪ ،‬انفوزیون مجدد ضدانعقاد بیش از حد ‪،‬‬
‫همولیز‪ ،‬آمبولی هوا ‪DIC ،‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫کشیدن قسمتی از حجم خون در اوایل عمل جراحی و تزریق همزمان‬
‫کریستالوئیدها یا کلوئیدها جهت حفظ حجم داخل عروقی‬
‫هدف نهایی هماتوکریت ‪ %27-33‬بسته به وضعیت قلبی عروقی و‬
‫تنفسی بیمار‬
‫تزریق مجدد خون بیمار با ظرفیت حمل اکسیژنی افزایش یافته و‬
‫توانایی ایجاد لخته بیشتر توسط پالکتها در انتهای عمل‬