Component preparation and storage When Deciding to Transfuse
Download
Report
Transcript Component preparation and storage When Deciding to Transfuse
Component
preparation
and storage
When Deciding to
Transfuse
• What improvement in the patients
condition am I aiming to achieve?
• Can I minimize blood loss to reduce the
patients need for transfusion?
• Are there any other treatments I should
give before making the decision to
transfuse?
• What are the specific indications for
transfusing this patient?
• What are the risks of transmitting
infectious agents through the available
blood products? It should also be borne in
mind that the rate of non-infectious
complications is probably higher than
infectious complications.
• Do the benefits of transfusion outweigh the
risks to this particular patient?
• Has the patient been given a clear
explanation of the potential risks and
benefits of blood component therapy in his
or her particular case?
• Have I recorded my decision to transfuse
and the reasons for transfusion on the
patients chart and any documentation
used in the ordering or administration of
blood components?
• Will a trained person monitor this patient
and respond immediately if any acute
transfusion reactions occur?
• Has crossmatching and other relevant
testing been carried out?
Uses and Contraindications
Whole Blood
Packed RBC
Blood Component Therapy
• Whole Blood
– Volume: 350-450 ml
– Contents:
•
•
•
•
•
•
•
RBCs, 180 ml
Nonfunctional WBCs and platelets
Anticoagulants, 63 ml
200mg iron
Stored at 1-6°C
Shelf life depends on the preservative
For CPDA1
35 days
( (Whole bloodخون کامل
تزریق خون کامل همگروه از نظر سیستم ABO
•
, Rhبا گیرنده الزامیست .
• در فرد بالغ مصرف یک واحد از آن هموگلوبین را
1g/dlو هماتوکریت را 3درصد افزایش می دهد .
• حتما از ست تزریق خون باید استفاده شود .
Whole Blood
Indication
trauma
massive bleeding> 15% and colloid and
crystalloid solution can not maintain
blood pressure or loss of more than 10
RBC unit)
– Autologous Transfusion
– Exchange transfusion
• In burn patient within first day to
increase volume, due to high
permeability of vascular system
Packed red cell transfusion
•One unit of PRBC
vol 250 ml
hct 65% Hb 20g/100
raise Hb by 1 gm/dl
200 mg iron
70% post transfusion survival
•Age of blood
concerns regarding K level 2,3 DPG level
decreased post transfusion survival
•Specific conditions
intrauterine transfusion
thalassemics
open heart surgery
< 3 days old
< 5 days
< 10 days
• سرعت تزریق در بالغین 300-150میلی لیتر در
ساعت و در بچه ها 2-5میلی لیتربه ازای هر کیلوگرم
در ساعت است .
• تزریق RBCهمگروه و یا سازگار از نظر سیستم
ABOبا پالسمای گیرنده الزامیست .
• در فرد بالغ مصرف یک واحد از آن هموگلوبین را
1 g/dlو هماتوکریت را 3-4درصد افزایش می دهد
.ودر اطفال تزریق به میزان 8-10 ml/kg
هموگلوبین را 2 g/dlو هماتوکریت را 6درصد
افزایش می دهد .
Red Cell Transfusion- Is a
clinical decision!!!
• Tissue oxygenation does NOT depend on
hemoglobin concentration alone!
• Not to maintain threshold Hb
• Cardiac performance
• Pulmonary function
• O2 Binding Coefficient
• Demand of Tissue (physical activity)
• Patient age, volume status ,CV status ,reason for
transfusion
• Check overall clinical status
GUIDE LINE FOR RBC
TRANSFUSION
• Hb,<,7gr% almost always need transfusion
• Hb<9g% before surgery with estimated blood loss
more than 500 cc
• Hb<10 in uremic or thrombocytopenic bleeding
• Hb<8 in acute coronary syndrome
• Hb<13 in severe cardiopulmonary disorder
• Hb<10% with pulse >160/min,RES>60/min in
newborn
• HCT<45 in cyanotic heart disease
• A cute blood loss > 15% volume correction result in
decompensation cardiac output
• Note that in chronic anemia there is high output
cardiac compensation and rapid .
اندیکاسیون های مهم تزریق گویچه
های قرمز-ادامه
• موارد زیر در بیماری سلول داسی شکل ( )SCA
الف – احتباس حاد Hb<5 :یا افت Hbبه میزان بیشتر
از %20از Hbپایه
ب – سندرم حاد قفسه سینه که در این حالت Hbهدف
(مطلوب) برابر 10است و HbSکمتر از %30
بشود .
ح – پیشگیری از سکته مغزی (HbS : )Stroke
<30%بشود.
د – بیهوشی عمومی Hb= 10 :هدف و HbS<60%
PACKED RED BLOOD
CELLS
• Suitable for chronic anemia
• amount of blood=3 ( Hb wanted –Hb
patient) wt
• For easy flow you can mix the blood
with SALINE,or ALBUMIN 5% or FFP
•
• NO RINGER,,NO GLUCOSE,,NO
DRUGS
• ISOGROUP TRANSFUSION or use
• COMPATIBLE RBC
Expected Effects of packed PRBC
– May be seen immediately, but often
takes up to 24 hours
– Usually order a 4-hour post-transfusion
HB to manage patient
RBC should not be used: :
• when anemia can be corrected with
specific medications, e.g., iron, B12, folic
acid, erythropoietin, etc
• for volume replacement
محل قراردادن سوزن
کورد كيسه
شماره اهداكننده
نام مكان اهدا
گروه خون و Rhو
نوع فرآورده
تاريخ اهدا
Guideline and Policies for
Transfusion
• Considerations
– Must be crossmatch compatible
– Must be administered through a filter
– Iron load of -250 mg per unit
If transfuse Rh – patient must transfuse
Rhogam till 72h after transfusion
1ug Amp = 1cc PRBC or 2cc whole blood
1 vial Rhogam = 300ug for 30 cc whole
blood 15cc packed RBC
If transfuse 200cc whole blood to Pt
200%30=6.6=7=8
• Every patient have one time chance to
receive Rh positive component
• Not important problem
• Some non-responder
• Only extavascualer hamolysis
• Menopause or old age
دستورالعملهای سازگاری
ABO&Rh
گروه خون بیمار
گلبول قرمز سازگار
فرآورده پالسمایی سازگار
A
AˏO
AˏAB
B
BˏO
BˏAB
AB
AˏBˏABˏO
AB
O
O
AˏBˏABˏO
Rh-POSITIVEˏ
Rh-POSITIVEˏ
Rh-NEGATIVE
N/A
Rh-NEGATIVE
Rh-NEGATIVE
*
N/A
Leukocyte-reduced RBCs
– Definition: Produced with less than 70% of
original white cells and more than 80%
original red cells.
– Leukocyte less than < 5×106
– Methods
•
•
•
•
•
Centrifugation
Washing
Micro aggregate filter, 90-99% removal
Fourth generation filter, 99.9% removal
Prestorage leuko depletion lower level of
cytokine generation in blood bag during
storage and lower risk of FNHTR
• Bedside leukoreduction
hypotention
Indications For Leucodepleted Blood
Established indications
•Prevention of recurrent FNHTR
•Prevention of alloimmunization to HLA
in multiply transfused pts or multiple pregnancy
•Prevention of CMV & HTLV transmission
To reduce the immunmodulatory effect of blood
transfusion.
Wound infection in surgeric patient
Indications under review
•Prevention of latent HIV reactivation
Not prevent GVHD
Leukocyte Reduces RBCs
Minimizes white cell immunization in patients
receiving repeated transfusions but, to achieve
this, all blood components given to the patient
must be leucocyte-depleted
Prevention of CMV transmission
• CMV is carried in WBCs (probably neutrophils) only
• Filtered products appear equivalent to CMV
seronegative products in prevention of CMV
seroconversion
• CMV seronegative products
– Infant /neonatal, Organ transplant patients
– If pt is CMV positive, give CMV positive products
– HIV patients should be given CMV positive
products, because CMV (-) can stimulates further
immune reaction
Washed RBCs
– Removes plasma; 1-2 hours process
– Must used washed RBC within 24 hours of
preparation because the system was
opened
Indication of Washed Packed Red Blood
Cells
• to reduce the recurrence of severe allergic or
anaphylactic transfusion reactions to be caused by
plasma proteins
• IgA deficient patients
• Post-transfusion purpura.
• Repeated febrile nonhemolytic transfusion reactions
• In hyperkalemic patient
Irradiated RBCs
• Irradiated RBCs
–
–
–
–
Prevent TA-GVHD
Dose 25 Gy (2500 rad)
Inactivates donor lymphcytes
Lack of reaction to donor lymphocytes
may lead to transfusion-associated-graft
versus host disease
– shelf life 28 days
Clinical Indications for use of
Irradiated Blood Components
• Allogeneic and autologous bone marrow/PBSC transplant
recipients
• Congenital cellular deficiency disorders
• Intrauterine transfusions (and all subsequent transfusions)
• Neonatal exchange transfusions
• Hodgkin's disease
• Aplastic anaemia patients on immunosuppressive therapy
• Patients receiving purine analogues, with associated
immunosuppression
• HLA-matched single donor platelets
• Cellular components derived from near genetic relatives of the
recipient (directed donations)
• Granulocyte transfusions
Possible Clinical Indications for use
of Irradiated Blood Components
•
•
•
•
•
•
Patients with B and T cell malignancies
Premature/very low birth weight infants (<1500 g)
Acute leukaemia
Chronic myeloid leukaemia
Patients receiving therapeutic antibodies against T cells
Patients receiving long term or high dose corticosteroids
as therapy for their malignancy
• Patients receiving high doses of chemotherapy and/or
radiotherapy leading to lymphopenia
No Clinical Indication for use of
Irradiated Blood Components
• Acquired Immune Deficiency syndrome
(where none of the listed indications apply)
• Term infants (where none of the listed
indications apply)
• Congenital humoral deficiency disorder
• Thalassaemias
• haemophilia
موارد گرم كردن خون
• براي بيماراني كه تزريق با سرعت معمولي و كند
صورت خواهد گرفت ،گرمكردن خون نياز نميباشد.
بطور كلي گرم كردن خون تنها در
يكي از 9شرط زير توصيه ميشود:
.1
.2
.3
.4
در مواردي كه يك حجم خون و يا بيشتر طي 24ساعت
جايگزين شود ،تزريق خون را ماسيو مينامند.
Exchange Transfusionنوزادان
در صورتي كه بيمار داراي Abهاي واكنشدهنده در دماي
سرد) (Cold Antibodyباشد.
زماني كه بيمار آريتمي داشته باشد.
براي زماني كه خون با سرعت 50 ml/minuteبراي
30دقيقه يا بيشتر براي بزرگساالن و سرعت 15
ml/Kg/hourبراي كودكان تنظيم شده باشد.
.6براي بيماران در طول عمل جراحي Bypassدر
فاز re-warming
.7پالسمافرزيس درماني يا فرآيند Red cell
exchange
.8تزريق خون در نوزادان و كودكان
.9سندرم رينود يا وازواكتيو ناشي از سرما
.10در مواردي از تروما كه به علت شديد تزريق
سريع فرآوردهها براي احيا بيمار دماي بدن
سردتر از دماي معمول اتاق ميشود.
نبايد فرآوردههاي خوني را براي گرم كردن در دماي اتاق نگه داشت.
خون نبايد در داخل ظرف آب داغ يا زير حوله داغ يا در حمام آب گرم
كه دماي آن كنترل نميشود ،قرار گيرد زيرا باعث هموليز
RBCو رهاسازي K+ميشود كه ميتواند براي زندگي
مخاطرهآميز باشد.
پالسما بايد در حمام آب در درجه 30-37درجه سانتيگراد يا در
دستگاه ماكروويو تاييد شده ،يخگشايي شود كه اين عمل در
بانك خون بيمارستان انجام ميشود.
فراورده های خونی نبايد بيشتر از 41درجه سانتی گراد گرم شوند
Frozen, Deglycerolized
Packed Red Blood Cells
F/D -PRBCs
are indicated in the following
circumstances
1.
2.
For use by those patients with alloantibodies to
high frequency red blood cells antigens, rare,
antigen-negative PRBC units are stored in
repositories.
Autologous donation may be frozen if the time to the
surgical procedure is extended past the storage date
for the collected WB .
Fresh Frozen Plasma infusion
•plasma separated & frozen within 8 hours of
collection
•composition
200 ml (450 ml blood)
contain all clotting proteins
level of factors 1 IU/ml
•indications
- broad spectrum coagulation defects
(PT/aPTT > 1.5 x normal, INR > 2)
•liver failure
•DIC
• exchange transfusion in neonates
•vit K deficiency, reversal of warfarin
•massive transfusion
- plasma infusion for T T P
- protein C deficiency
پالسمای تازه منجمد Fresh
Frozen Plasma
• در هنگام استفاده از FFPباید آن را در 37درجه
سانتی گراد ذوب کرد و پس از ذوب شدن در عرض
حداکثر 4ساعت مصرف کرد .چنانچه پالسمایی پس
از ذوب شدن مورد استفاده قرار نگیرد ,می توان آن
را در یخچال در دمای 1تا 6درجه سانتی گراد
گذاشت و تا 24ساعت ,هنوز هم به عنوان پالسمای
تازه مورد استفاده قرار داد .
•سرعت تزریق در بالغین 200-300 :میلی
ساعت
• سرعت تزریق در بچه ها :لیتر
میلی لیتر در
در60
-120
ساعت
• باید از طریق فیلتر 170-260میکرونی ( صافی
استاندارد ) تزریق شود .
• میزان درمانی پالسما جهت تصحیح فاکتورهای انعقادی
10ccتا 20ccبه ازای هر کیلوگرم وزن بیماراست .
اندیکاسیون های مهم تزریق پالسما :
()FFP
•
•
•
•
•
•
کمبود چندین فاکتور انعقادی
کوآگولوپاتی رقتی
خونریزی در بیماری کبدی
انعقاد داخل رگی منتشر ()DIC
برگشت سریع اثر وارفارین در موارد خونریزی یا نیاز
به جراحی
TTP
• PTTˏPTبیش از 1/5برابر میانگین طیف مرجع
• کمبود فاکتورهای انعقادی ( در صورت عدم دسترسی
به کنسانتره فاکتور)
کنترا اندیکاسیون های تزریق پالسما
-1افزایش حجم
-2جایگزینی ایمونوگلوبولین ها در نقص ایمنی
-3حمایت تغذیه ای
-4ترمیم زخم
-5درمان هموفیلی یا بیماری ون ویلبرند وقتی فاکتور
تغلیظ شده وجود دارد .
-6درمان خونریزی تنهایی یا PTیا PTTطوالمی
مدت
-7به عنوان منبع آلبومین
پالسمای تازه منجمد Fresh
Frozen Plasma
• در تزریق پالسما احتیاجی به کراس مچ نیست ولی
همگروهی سیستم ABOبین دهنده و گیرنده را باید
رعایت کرد و چنانچه پالسمای همگروه یا سازگار با
بیمار یافت نشود ,می توان از پالسمای اهدا کننده
گروه ABبه عنوان دهنده همگانی پالسما استفاده کرد,
چون این افراد فاقد آنتی Aو آنتی Bهستند .
•
• تجویز روتین RHIGبعد از تزریق حجم های نسبتا کوچک
پالسما اندیکاسیون نداشته اگرچه منطقی است در خانمهای Rh
منفی در سنین باروری که تحت Plasma exchangeمی
گیرند هر 3هفته یکبار RHIGبه میزان 50میکرو گرم دریافت
نمایند .
• پایش اثر از لحاظ بالینی باید خونریزی متوقف شود .
• پایش اثر از لحاظ آزمایشگاهی PTو PTTتصحیح
شود
• عوارض جانبی :
-1واکنشهای آلرژیک
TRALI-2
Cryoprecipitate (Cryo)
Cryoprecipitate
Pooling Cryoprecipitate
کرایو
پرسیپیتات()Cryoprecipitate
• حجم هر واحد تقریبا 15میلی لیتر است .
• کرایو بخشی از پالسمای تازه بوده که در سرما غیر
محلول است .
• کرایو را پس از تهیه باید هر چه زودتر مصرف نمود
و یا حداکثر در عرض دو ساعت پس از تهیه در دمای
-30درجه سانتی گراد منجمد شود .کرایو باید از
طریق فیلتر 170-260میکرونی ( صافی استاندارد )
تزریق شود.
• فرآورده باید در دمای -25درجه سانتی گراد و پایین
تر حداکثر تا سه سال نگهداری شود .در دمای -18
درجه تا سه ماه قابل نگهداری است )IBTO SOP(.
• فاکتور 9ندارد پس برای درمان هموفیلی Bکاربرد
ندارد .
کرایو پرسیپیتات( Cryo
)precipitate
• برای مصرف کرایو ابتدا باید در 37درجه سانتی گراد
ذوب شود و پس از ذوب شدن نباید دوباره منجمد گردد
و الزم است هرچه سریعتر مصرف گردد .پس از
ذوب شدن فقط حداکثر تا 6ساعت در دمای اتاق قابل
نگهداری و مصرف است .
• سرعت تزریق بسته به تحمل بیمار داشته و باید هرچه
سریعتر تزریق شود.
کرایو پرسیپیتات( Cryo
)precipitate
• میزان مصرف کرایو بستگی به عوامل مختلفی داشته و
به عنوان مثال برای هیپوفیبرینوژنمیا معموال یک واحد
( کیسه) به ازاء هر 5تا 10کیلوگرم وزن بدن می
باشد .
• استفاده از فرآورده سازگار از نظر ABOبه ویژه
برای کودکان که حجم خون آنها کم است ارجحیت دارد
اما انجام آزمایش سازگاری قبل از تزریق الزم نمی
باشد .و چون این فرآورده حاوی گلبول قرمز نمی باشد
انجام آزمایش Rhهم الزم نیست .
اندیکاسیون های مهم تزریق رسوب
کرایو
•
•
•
•
کمبود فاکتور (8در صورت عدم دسترسی به کنسانتره
فاکتور)
بیماری فون ویلبراند( در صورت عدم دسترسی به
کنسانتره فاکتور)
هیپوفیبرینوژنمی
کمبود فاکتور 13
• خونریزی اورمیک ( DDAVPدر این حالت ارحجیت
دارد .
• چسب فیبرین موضعی
• DIC
)CryopoorPlasma(CPP
• حجم آن حدود 200سی سی می باشد نام دیگر این
فرآورده Cryo Precipitate-Reducedمی باشد.
• این فرآورده حاوی مقادیر خیلی کم فیبرینوژن ,فاکتور
VIIICو فاکتور فون ویلبراند می باشد لیکن سایر
فاکتورهای پالسمایی را به حد کافی دارد .
• در درمان بیماران مبتال به TTPکاربرد دارد .
پالکت متراکم( Platelet
)concentration
• نگهداری در دمای 22±2درجه سانتی گراد (درجه
حرارت اطاق) همراه با تکان دادن و آژیتاسیون مالیم
و دائمی تا 3روز در سیستم بسته امکان پذیر است .
پالکتهایی که در درجه حرارت اتاق نگهداری می شوند
از نظر انعقادی از کارآیی بهتری برخوردار هستند .
• حجم 50-70:میلی لیتر
پالکت متراکم
Random donor Platelets
• Whole blood 1 unit →Platelet
Concentrate 1 unit↓
≥5.5 x 10¹º platelets in
50-70 ml of plasma
3 days
• Single donor platelets
1 donor → platelets concentrate
↓
≥3x10¹¹ platelets in
~300 ml of plasma
3 day
پالکت متراکم( Platelet
) concentration
• تزریق پالکت با پالسمای همگروه و یا سازگار از نظر
سیستم ABOبا گلبول قرمز گیرنده توصیه میگردد .
بیماران Rhمنفی بایستی پالکت Rhمنفی دریافت
نمایند به خصوص در بچه ها و یا زنان در سنین
باروری .در غیر این صورت باید از ایمونوگلوبولین
Rhاستفاده شود .
• به ازاي هر 30كیسه پالكت یك امپول رگام تزریق مي
كنیم
تزریق یك كیسه پالكت به ازاي هر 10كیلوگرم موجب
افزایش 50000پالكت به ازاي هر میلي متر مكعب
خون مي شود تزریق پالكت در فرد 50كیلوگرمي
باعث 10000افزایش تزریق پالكت در فرد 20
كیلوگرمي باعث 25000افزایش و در فرد 70
كیلوگرمي باعث 7000افزایش ودر فرد 3كیلوگرم
باعث 150000افزایش مي شود
البته اگر بیمار خونریزي ،تب ،بزرگي طحال ،انعقاد
داخل عروقي نداشته باشد
اندیکاسیون های مهم تزریق پالکت
•
•
•
•
•
ترومبوسیتوپنی به علت کاهش تولید پالکت :
پایدار سازی وضعیت بیمارPLT<10ˏ000
در صورتی که بیمار تب داردPLT<20ˏ000
در صورت خونریزی یا انجام اقدامات تهاجمی یا
جراحی:
PLT <40 ˏ 000 - 50 ˏ 000
• دز مناسب تزریق در بالغین به خوبی تعیین نشده است
,ولی می توان پاسخ درمانی به تزریق را با محاسبه
CCIامکانپذیر نمود .معموال یک دوز درمانی برای
یک بیمار بالغ به 5واحد یا بیشتر نیاز دارد .
• تزریق هر واحد پالکت رندوم 5000-10000در
میکرولیتر و پالکت آفرزیس 30000-60000در
میکرولیترپالکت را افزایش می دهد .
• در صورتی خونریزی شبکیه یا CNSو خونریزی
عروق کوچک به علت اختالل عملکرد پالکت:
PLT<100ˏ000
• در صورت خونریزی 50ˏ000
کنتراندیکاسیونها
• تزریق پالکت در ITPاندیکاسیون ندارد مگر در
صورت خونریزی فعال .
• در
HIT(Heparin
)InducedThrombocytopenia
و TTPتزریق پالکت می تواند زیانبار باشد .
Issues in platelet transfusion
•Type of platelet product---•random PC 50-70 ml
5.5x 1010/unit
one dose = 6-8 units = 6-8 donor exposures
•single donor PC
one dose = one unit = one donor exposure
3.5 x 1011 200-400 cc
Indications
• production - platelet transfusion effective
acute leukemia, aplastic anemia, chemotherapy
• consumption - platelet transfusion ineffective
ITP, TTP, HUS, DIC, splenomegaly, drugs if
pooled at open system must be used with 4 hours
Issues in platelet transfusion - contd
• Post transfusion response
clinical
bleeding stops
lab
post transfusion increase in count
• CCI
(post transfusion plt- pre transfusion plt)X BSA m2
----------------------------------------------------number of platelet transfuses 1011
Platelet Transfusion:
Response Evaluation:
CCI must be at least 7500 10 min-1 hour and
4500 ,18-24hours after transfusion.
So if it doesn’t occur we can say that patient has
platelet resistance
• If pt have low CCI after 1 hour immune refractory to
plt transfusion and HLA match or cross match plt
• If pt have low CCI after 24 hours non immune
cause and need more frequent or larger dose of plt
مثال محاسبه : CCI
• در بيمار مبتال به Acute Meyelogenos Leukemia
( )AMLبا سطح بدني ( 1/ 40m2به دست آمده از
نوموگرام) ،يك واحد پالكت تهيه شده به روش فرزيس به او
تزريق شده است .برچسب سازمان جمعآوري كننده يك دوز
پالكتي 5/4 *1011را نشان ميدهد .تعداد پالكت قبل از
تزريق 2000ميكروليتر بود ،تعداد پالكت بيمار از نمونه
خون جمعآوري شده در 15دقيقه بعد از تزريق پالكتها
29000ميكروليتر است .در بيمار مذكور CCIمطابق زير
محاسبه ميشود:
CCI..
•
•
•
•
=
4/1×)29000-2000(
---------------------------------1011 * 5/4
= 8400
BV = Blood Volume
PD = Platelet dose (Transfused)
BSA= Body Surface Area
CCI= Correct Count Increment
افزايش مناسبي، است7500 چون بيشتر ازCCI •
.را در تعداد پالكتها نشان ميدهد
Contraindications Platelets :
• Plt transfusion not indication pt with rapid
destraction
• if bleeding is unrelated to decreased
numbers or abnormal platelet function.
• in patients with consumption of
endogenous and exogenous platelets, such
as in Thrombotic Thrombocytopenia
Purpura (TTP) or Idiopathic
Thrombocytopenia Purpura (ITP), unless
the patient has a life threatening
hemorrhage.
Contraindications and
Precautions
Platelets
•
•
•
•
Immune Thrombocytopenia Purpura ITP
Heparin-Induced Thrombocytopenia HIT
Thrombotic Thrombocytopenic Purpura TTP
Untreated Disseminated Intravascular coagulation
DIC
• HLA/HPA Alloimmunized- apheresis platelet
• “Platelet Glue”
• Rh- patients with child bearing potential receiving
Rh+ platelet
• Prevention of refractory
1. Use of aphaeresis plt ↓PLT 25%
2. Leak reduced plt
↓CMV
↓FNHR
↓Alloimunization