Transcript ทิศทางการเฝ้าระวังเชื้อเอชไอวีที่ดื้อต่อยาต้านไวรัส

สถานการณ์ การรักษาผู้ตดิ เชื้อผู้ป่วยเอดส์ และการ
ติดตามเฝ้ าระวังปัญหา
การเกิดเชื้อดือ้ ยาต้ านไวรัส
นพ.สมยศ กิตติมั่นคง
สานักโรคเอดส์ วัณโรค และโรคติดต่ อทางเพศสั มพันธ์
HIVDR Surveillance and Monitoring Systems
1. Monitoring of HIVDR Early Warning
การติดตามตัวชี้วดั สั ญญาณเตือนการเกิดเชื้อเอชไอวีดอื้ ยาต้ าน
ไวรัส
2. Baseline HIVDR prevalence and acquired HIVDR
incidence surveillance
การติดตามความชุกและอุบัตกิ ารณ์ การเกิดเชื้อเอชไอวีดอื้ ยา
ต้ านไวรัส
3. Surveillance of HIVDR transmission
การเฝ้ าระวังการระบาดเชื้อเอชไอวีดอื้ ยาต้ านไวรัส
National ART Program & HIVDR monitoring system
National Access to ARV Treatment for PLHA (NAPHA)
PMTCT (ZDV+NVP)
and PMTCT-Plus
PMTCT national program
(short course ZDV)
Triple therapy
Dual therapy
National
Health
Security
Program
Global Fund
CivilSocial
servant fund
Security
Mono therapy
2535 2538 2540 2543 2544 2545
2548 2549 2550 2548
Threshold survey
Cohort
EWI
การติดตามเฝ้ าระวังเชื้อดือ้ ยาต้ านไวรัส
HIV Recent
Infection Asymptomatic
HIV infection
Risk Exposure
Non-infected
Advance
HIV infection
Death
HIV infected persons ART treated persons
X
1. ติดตามตัวชี้วดั สั ญญาณเตือนเชื้อดือ้ ยา (EWI)
2. ติดตามอุบัตกิ ารณ์ การเกิดเชื้อดือ้ ยา (Cohort)
3. การเฝ้ าระวังการระบาดเชื้อดือ้ ยาในกลุ่มผู้ตดิ เชื้อราย
ใหม่ (Threshold)
กรอบแนวทางการติดตามตัวชี้วดั สั ญญาณเตือนเชื้อดือ้ ยา
การแพร่ ระบาดของสายพันธุ์เชื้อดือ้
เปลีย่ นสู ตรยาต้ านฯ
ยาในผู้ติดเชื้อรายใหม่
2nd
หรื
อ
3rd
line
ARV(T-EWI
3)
(HIVDR Threshold Survey)
การเลือกใช้ สูตรยา
ไม่ ได้ มาตรฐาน เกิดเชื้อดือ้ ยา (ART Outcome – Cohort monitoring)
(T-EWI-2)
โรคติด
สายพันธุ์เชื้อ
↑ VL
เชื้อฉวย
↓
CD4
ดือ้ ยาก่อน
ปริมาณ
โอกาส
ระดั
บ
เริ่มรับยา
ไวรัสเพิม่ ขึน้
CD4
HIVDR
(Baseline
(T-EWI 1)
ลดลง
HIVDR)
ได้ รับยา/กินยา
ไม่ ต่อเนื่อง ขาดยา
เสี ยชีวติ
การติดตามตัวชี้วดั สั ญญาณเตือนการเกิดเชื้อเอชไอวีดอื้
ยาต้ านไวรัสและการรักษาล้ มเหลว
(Early warning indicators for
HIV drug resistance and treatment failure - EWI)
วัตถุประสงค์
1. ใช้ เป็ นข้ อมูลวัดประสิ ทธิภาพการให้ การดูแลรักษาผู้ตดิ เชื้อ
ในส่ วนทีเ่ กีย่ วข้ องกับคุณภาพของระบบบริการทีส่ ่ งเสริมการ
ป้องกันปัญหาการเกิดเชื้อดือ้ ยาและการรักษาล้ มเหลว
2. ใช้ วเิ คราะห์ หาแนวทางการปรับปรุงคุณภาพเชิงองค์ รวมที่
ต้ องอาศัยความร่ วมมือกันทั้งการให้ บริการในสถานพยาบาล
ทางสั งคม ครอบครัว ชุมชน และการจัดการระบบให้ มี
ประสิ ทธิภาพ
ตัวชี้วดั สั ญญาณเตือนเชื้อดือ้ ยา T-EWI
ตัวชี้วดั
T-EWI 1 ความครอบคลุมของการติดตามการตรวจ VL และประสิ ทธิภาพ
การรักษาในการควบคุม VL ให้ อยู่ในระดับตา่ ทีส่ ุ ด
T-EWI 2 การให้ การรักษาด้ วยยาต้ านไวรัสตรงตามมาตรฐานของประเทศ
T-EWI 3 อัตราการปรับเปลีย่ นสู ตรยาจากสู ตรพืน้ ฐานเป็ นสู ตรดือ้ ยา
T-EWI 4 อัตราการมารับบริการต่ อเนื่อง
T-EWI 5 อัตราการมารับบริการตรวจติดตามและรับยาต้ านฯ ตรงตามนัด
T-EWI 6 ประสิ ทธิภาพการบริหารจัดการคลังยา ยาไม่ ขาดคลังยา
T-EWI 7 อัตราการกินยาอย่ างต่ อเนื่องสมา่ เสมอ (Drug adherence)
แหล่ งข้ อมูล
NAP
NAP
NAP
NAP
NAP
การสารวจ
ประจาปี
NAP
รู ปแบบการติดตาม
การติดตามค่ าตัวชี้วดั รายปี (Annual monitoring of key
indicators) ในระดับหน่ วยบริการ จังหวัด เขต และประเทศ
1. ใช้ ข้อมูล NAP database -> web report
2. Annual survey (ART site profile) -> ART stock
แสดงระดับข้ อมูล
ปี ที่รายงาน
ผู้ใหญ่ /เด็ก
VL
สูตรยาที่เริ่ม
การเปลี่ยนสูตรยา
การขาดการติดตาม
การมาติดตามการรักษา
Adhereance
ระบบเฝ้ าระวังการระบาดเชื้อเอช ไอ วี ดือ้ ยาในผู้ตดิ เชื้อรายใหม่
(Threshold survey)
รู ปแบบการเฝ้ าระวัง : lot quality sampling
เฝ้ าระวังในพืน้ ทีม่ ีความชุกสู ง พบเชื้อ HIVDR และมีการให้ บริการ
ยาต้ านไวรัสนาน > 3 ปี
วัตถุประสงค์ : ติดตามสถานการณ์ การระบาดของเชื้อ HIVDR ในผู้ติด
เชื้อรายใหม่
ประชากรเฝ้ าระวัง : เกณฑ์ การศึกษา
1. อายุน้อยกว่ าหรือเท่ ากับ 22 ปี (ผู้หญิง- ไม่ เคยตั้งครรภ์ )
2. ไม่ มีประวัติการรักษาด้ วยยาต้ านไวรัสมาก่ อน
3. ไม่ มีประวัติการเจ็บป่ วยด้ วยอาการที่เกีย่ วข้ องกับเอดส์
ระบบเฝ้ าระวังการระบาดเชื้อเอช ไอ วี ดือ้ ยาในผู้ตดิ เชื้อรายใหม่
(Threshold survey) (ต่ อ)
การเฝ้ าระวังในประเทศ:
•สภากาชาดไทยและคลีนิคนิรนาม, กทม (ปี พ.ศ.2548-49)
•สานักระบาดวิทยา : CSW 38 จังหวัด, เดือนมิ.ย.-ก.ค., ทุก 2
ปี (เริ่ม พ.ศ. 2548)
•สานักการแพทย์ กทม. : ANC (ปี พ.ศ. 2553)
ผังแสดงขั้นตอนการศึกษาและตัวอย่ างผลการสารวจ
แหล่งที่มา: สานักระบาดวิทยา
ตัวอย่ างเลือด
2448
2550
2552
# ตัวอย่ างเลือด
7,756
9,377
9,070
# ตัวอย่ างเลือดบวก
338
347
347
คัดเลือกตัวอย่างเลือดตามเกณฑ์ การศึกษา #ตัวอย่างเข้าเกณฑ์
65
47
47
ตรวจยืนยันผล HIV+
ปี พ.ศ.
(อายุ ≤ 22 ปี , No ART, No OI
ตรวจ Genotypic testing จานวนตัวอย่ างทีพ่ บการ
(True gene)
ดือ้ ยา
แปลผลการระบาด HIVDR :
ระดับตา่
< 5%
ระดับปานกลาง 5-15%
ระดับสู ง
> 15 %
ระดับการระบาดและ
ความชุ ก HIVDR
0
1
1
(NVP) (d4T,AZT)
ระดับต่า
(<5%)
สรุปผลการศึกษา
ประเทศไทยมีระดับการระบาดเชื้อเอช ไอ วี ดือ้ ยาอยู่ในระดับต่า
(< 5%) ในทุกรอบการศึกษา

ปี 2548 ไม่ พบตัวอย่ างดือ้ ยาต้ านไวรัส
( เช่ นเดียวกับการศึกษาของ TRC)
ปี 2550 พบตัวอย่ างที่ดอื้ ต่ อยา NVP
ปี 2552 พบตัวอย่ างที่ดอื้ ต่ อ d4T,AZT ซึ่งเป็ นยาสู ตรพืน้ ฐานที่
ใช้ ในประเทศไทย
สรุปบทเรียน
ระบบปกติทดี่ าเนินการอยู่มีระเบียบวิธีการเฝ้ าระวังทีแ่ ตกต่ างจากแนวทางของ
WHO
จานวนตัวอย่ างไม่ เพียงพอในการวิเคราะห์ อันเนื่องมาจากประเทศไทยมี
ความชุ กการติดเชื้อเอชไอวีต่าซึ่งเป็ นข้ อจากัดของการศึกษานี้
สื บเนื่องจากในข้ อ 2 ทาให้ มีการปรับเกณฑ์ เรื่องอายุทสี่ ู งขึน้ จนถึงอายุ 25 ซึ่ง
อาจไม่ สามารถบอกได้ ว่าเป็ นผู้ติดเชื้อรายใหม่ จากอายุดังกล่าว
ประเด็นพิจารณา
ประเทศสมควรดาเนินการการศึกษาติดตามในระบบนีต้ ่ อไปหรือไม่ อย่ างไร
มีการศึกษาอืน่ ๆที่มีความสาคัญและสามารถทดแทนหรือเทียบเคียงได้ หรือไม่
ทิศทางการเฝ้ าระวังเชื้อดือ้ ยาต้ านไวรัสในอนาคต
• Monitoring & surveillance system
1. Threshold survey- blood blank and MARPs
- Cancel for a while -> Another system
2. EWI monitoring
• Data quality
• Utilization –Hospital - HIVDR prevention activity
- Practical guideline in ART setting
• Take action
–Regional and provincial - M&E monitoring team
–National – Provide information - Capacity building
3. Baseline HIVDR and ART outcome monitoring Cohort
• Cohort IV (2013) -> routine integration
การสารวจการให้ บริการการรักษาด้ วยยาต้ านไวรัส
ในระบบบริการปกติประจาปี
ความเป็ นมา
ข้ อมูลที่เกี่ยวข้ องกับการบริ หารจัดการระบบการดูแลรั กษาของหน่ วย
บริการได้ แก่การบริหารจัดการคลังยา การจัดสรรบุคลกร การจัดการระบบส่ งต่ อ
การตรวจทางห้ องปฏิบัติการ และระบบข้ อมู ล ซึ งมีความสาคัญในการนามา
วิเคราะห์ การเกิดปั ญหาเชื้อดื้อยาและการวางแผนการปรั บปรุ งคุณภาพบริ การ
เพื่อการป้องกันปัญหาเชื้อดือ้ ยาให้ กับหน่ วยบริการรวมทั้งการบริหารจัดการใน
ภาพรวาม
วัตถุประสงค์
1. เพือ่ สารวจข้ อมูลการให้ บริการและการติดตามการรักษาด้ วยยาต้ านไวรัส
2. เพื่อนาข้ อมูลไปใช้ วิเคราะห์ ตัวชี้วัดสั ญญาณเตือนการเกิดเชื้อเอชไอวีดื้อยา
ด้ านการบริหารจัดการคลังยา
3. เพื่อเป็ นข้ อมูลเบื้องต้ นประกอบการวิเคราะห์ สถานการณ์ สาหรั บวางแผน
แนวทางป้องกันการเกิดเชื้อเอชไอวีดอื้ ยา
ระเบียบวิธีดาเนินการ
• รูปแบบการสารวจ : การสารวจโดยใช้ แบบสอบถาม Online
• ประชากรทีส่ ารวจ : สารวจในโรงพยาบาลทุกแห่ งในประเทศไทยทั้งภาครัฐ
และเอกชน
• ประเด็นสารวจ : ปี 2554
1. ข้ อมูลหน่ วยบริการ เช่ น จานวนผู้ป่วย ผู้ให้ บริการ การจัดการระบบบริการ
ภาระงาน
2. รูปแบบการประเมินการรับประทานยาอย่ างต่ อเนื่อง
3. คลังยาต้ านไวรัส
4. บันทึกข้ อมูลและการใช้ ประโยชน์ จากโปรแกรม NAP
5. การส่ งตรวจทางห้ องปฏิบัตกิ าร
ระเบียบวิธีดาเนินการ
• ระยะเวลาสารวจ : สารวจรายปี งบประมาณ ช่ วงเดือนธันวาคม
ของทุกปี เริ่มสารวจปี งบประมาณ 2554
• วิธีดาเนินการ :
ส่ งแบบสอบถามให้ กบั เจ้ าหน้ าทีผ่ ้ ูรับผิดชอบตอบคาถามตาม
ประเด็นข้ างต้ น
บันทึกข้ อมูลตามแบบสารวจ ผ่ านระบบออนไลน์ ทาง website
การบริหารจัดการคลังยาต้ านไวรัส
ร.พ.ทีร่ ายงานว่ ามียาหมดจากคลังยา
18 (3.16%)
• ยาทีห่ มดจากคลังยาสู งสุ ด 3 อันดับแรก
ตามลาดับ
EFV, LPV/r, GPO vir
• ระยะเวลาทีห่ มดจากคลังยา (X, max)
27, 90 วัน
• เดือนทีม่ ียาหมดจากคลังยาสู งสุ ด ตามลาดับ
ก.ย. , ส.ค.
ร.พ.ทีม่ ียาหมดเป็ นเหตุให้ ผ้ปู ่ วยต้ องเปลีย่ นสู ตรยา
หรือหยุดยา
9 (1.6%)
การบริหารจัดการคลังยาต้ านไวรัส (ต่ อ)
สรุปตัวชี้วดั EWI 6
EWI 6a: ร้ อยละของเดือนทีไ่ ม่ มียา ARV หมดจากคลังยาในปี ที่
สารวจ
• โรงพยาบาลทีผ่ ่ านเกณฑ์ EWI 6a
98.4%
EWI 6b: ร้ อยละของวันที่มียา ARV ขาดคราวในปี ที่สารวจ
• โรงพยาบาลที่ผ่านเกณฑ์ EWI 6b
97.9%
การสารวจการบันทึกข้ อมูลและการใช้ ประโยชน์ จาก
โปรแกรม NAP
การบันทึกข้ อมูลสิ ทธิอนื่ ในโปรแกรม NAP (N=642)
โรงพยาบาลทีบ่ ันทึกข้ อมูลสิ ทธิอนื่ ๆใน NAP
• สิ ทธิประกันสั งคม
• สิ ทธิข้าราชการ
• ไม่ ใช้ สิทธิใด จ่ ายค่ ารักษาเอง (self payment)
• สิ ทธิอนื่ ๆ
538 83.8%
459 81.5%
380 59.2%
159 24.8%
76 11.8%
สรุปบทเรียน
ข้ อมูลทีไ่ ด้ จากการสารวจมีประโยชน์ มากเนื่องจากเป็ นข้ อมูลที่ได้
โดยตรงจากหน่ วยบริการทัว่ ประเทศซึ่งไม่ มีระบบหรือแหล่งข้ อมูลใดมี
ข้ อมูลนี้
การเก็บข้ อมูลเรื่องคลังยาต้ องมีการปรับแบบสอบถามให้ มีความชัดเจน
และเข้ าในมากขึน้
ควรดาเนินการเป็ นประจาต่ อเนื่องโดยมีการคัดเลือกประเด็นสารวจที่
เหมาะสมต่ อสถานการในแต่ ละปี และไม่ ควรมีข้อคาถามที่มากเกินความ
จาเป็ น
Thank you for your attention
感谢您的关注！