Transcript Choroby čelistí a sinus maxillaris

Choroby čelistí a sinus maxillaris
MUDr. Jan Laco, Ph.D.
Choroby čelistí a sinus maxillaris
• 1. Čelisti
• 2. Temporomandibulární kloub
• 3. Maxilární sinus
1. Choroby čelistí
•
•
•
•
•
•
1a. Genetické choroby
1b. Metabolické choroby
1c. Choroby nejasné etiologie
1d. Záněty
1e. Cysty
1f. Nádory
1a. Genetické choroby
•
•
•
•
Osteogenesis imperfecta
Achondroplasie
Kleidokraniální dysplasie
Cherubismus
1a. Genetické choroby
• Osteogenesis imperfecta
–
–
–
–
–
–
“brittle bone disease“
AD dědičnost
defekt syntézy kolagenu I
tenké kosti bez kortexu -  fragilita
 mnohočetné fraktury  trpaslictví
+ modré skléry + hluchota
1a. Genetické choroby
• Achondroplasie
– nejčastější genetická choroba skeletu
– disproporcionální trpaslík – krátké ruce +
normální hlava a trup
– porucha proliferace epifyzálních chrupavek
– prognatia  malokluze
1a. Genetické choroby
• Kleidokraniální dysplasie
– porucha tvorby klíčních kostí
– retruze maxily
– opožděná erupce trvalých zubů
1a. Genetické choroby
• Cherubismus
– AD dědičnost, mutace genu SH3BP2 (chr. 4p16.3)
–  chlapci
– nebolestivé symetrické zduření úhlů DČ ± HČ ± oči „v
sloup“
– začátek 2.- 4. rok
– rychlý růst do puberty  regrese
– RTG: symetrická multilokulární projasnění
– Mi: fibrózní tkáň + krvácení + obrovské mnohojaderné
buňky (~ osteoklasty) + nezralá kost
– léčba: 0 x konzervativní (recidiva)
1. Choroby čelistí
•
•
•
•
•
•
1a. Genetické choroby
1b. Metabolické choroby
1c. Choroby nejasné etiologie
1d. Záněty
1e. Cysty
1f. Nádory
1b. Metabolické choroby
• Hyperparatyreóza
–
–
–
–
primární (hyperplázie / adenom PT)
sekundární (hyperplázie PT u renálního selhání)
RTG: multilokulární projasnění (cyst-like)
Mi: ~ centrální obrovskobuněčný granulom a cherubismus
• Křivice
– deficit vitaminu D v dětství
– široké fontanely + „caput quadratum“
• Gigantismus a akromegalie
–  kondylu mandibuly  prognatie
– + makroglosie
1. Choroby čelistí
•
•
•
•
•
•
1a. Genetické choroby
1b. Metabolické choroby
1c. Choroby nejasné etiologie
1d. Záněty
1e. Cysty
1f. Nádory
1c. Choroby nejasné etiologie
• Pagetova choroba kostí
• Fibro-oseální léze
1c. Choroby nejasné etiologie
• Pagetova choroba kostí (osteitis deformans)
–
–
–
–
–
–
střední a starší věk
častý RTG nález x asymptomatický
? etiologie (paramyxovirus) ?
axialní skelet
lebka – klenba + maxila
čelisti: symetrické rozšíření sklerotických alveolárních
výběžků + fúze zubů s hypercementózou  obtížná
extrakce
1c. Choroby nejasné etiologie
• Pagetova choroba kostí (osteitis deformans)
– 1. resorpce (osteoklasty)  2. tvorba nepravidelné nové
kosti (osteoblasty)
– Mi: nepravidelné ztluštělé mozaikovité trámečky kosti
+  osteoblasty a osteoklasty + vaskularizace
– výsledek: „sukovité“ trámce + fibróza KD
– komplikace: osteosarkom (vzácně)
– léčba: kalcitonin a/nebo bisfosfonáty
1c. Choroby nejasné etiologie
• Fibro-oseální léze
– Fibrózní dysplázie
• monostotická
• polyostotická
• McCune-Albrightův syndrom
– Osifikující fibrom (kontroverzní)
• konvenční
• juvenilní trabekulární
• juvenilní psamomatoidní
– (Cemento-) Oseální dysplázie
•
•
•
•
periapikální (cementální) oseální dysplázie
fokální (cementální) oseální dysplázie
floridní (cementální) oseální dysplázie
familiální gigantiformní cementom
1c. Choroby nejasné etiologie
• Monostotická fibrózní dysplázie
–
–
–
–
–
–
–
–
nebolestivé neostře ohraničené zduření kosti
dětství a adolescence (10.- 30. rok)
Ž : M ... 1:1
 maxila  malokluze
RTG: náhrada kosti „matnicovou“ texturou + NE demarkace
mutace genu GNAS1 kódujícího α-podjednotku G-proteinu
self-limiting, většinou není léčba třeba
vzácná komplikace - osteosarkom
1c. Choroby nejasné etiologie
• Polyostotická fibrózní dysplázie
– několik kostí, 50% pts. léze v čelistech
– Ž : M … 3:1
– McCune-Albrightův syndrom
• poly FD + kožní pigmentace + předčasná puberta
– Mi: fibrózní tkáň + nepravidelně konfigurované
trámce nezralé kosti bez (?) osteoblastů
1c. Choroby nejasné etiologie
• Oseální dysplázie
–
–
–
–
hamartomatózní léze v blízkosti kořenů zubů
? původ v periodontálních ligamentech ?
identický proces x různá klinika a RTG
náhodný nález (dif. dg. osifikující fibrom)
• periapikální oseální dysplázie
–
–
–
–
Ž : M … 10 : 1
asymptomatická léze
přední mandibula (dolní I ± C)
RTG: projasnění (~ periapikální granulom)  zastínění
1c. Choroby nejasné etiologie
• fokální oseální dysplázie
– podobná s periapikální OD x moláry
• floridní oseální dysplázie
– neexpanzivní, 2 a více zubů
– černošky středního věku
• familiální gigantiformní cementom
– expanzivní, 2 a více zubů, autosomálně dominantní
• Mi: buněčná fibrózní tkáň + trámce pletivové /
lamelární kosti + cementum-like tkáň  kalcifikace
1. Choroby čelistí
•
•
•
•
•
•
1a. Genetické choroby
1b. Metabolické choroby
1c. Choroby nejasné etiologie
1d. Záněty
1e. Cysty
1f. Nádory
1d. Záněty
• akutní osteomyelitis
• chronická osteomyelitis
• alveolární osteitis
1d. Záněty
• Akutní osteomyelitis
– zdroje
• periapikální infekce, otevřené fraktury
– predispozice
• fraktury, ozařování, Pagetova choroba, leukémie, DM
– orální anaeroby (Bacteroides, Porphyromonas), smíšená infekce
– dospělí muži – mandibula, vzácně novorozenci - maxila
– klinicky
• Výrazná hluboká bolest, otok, citlivost zubů, zarudlá oteklá gingiva,
anestézie dolního rtu, regionální LNpatie, horečka + leukocytóza
– RTG: neostře ohraničené projasnění (až 10. den) + zastínění
pokud sekvestr
1d. Záněty
• Akutní osteomyelitis
– hnisavý zánět v intertrabekulárních prostorách  útlak
krevních cév (trombóza)  nekróza kosti  sekvestr
–  subperiostálně  subperiostální absces  perforace
 kožní a slizniční píštěle
– kompletní úzdrava možná
• granulační tkáň  vazivo  pletivová kost  lamelární kost
 remodelace
– léčba: ATB + debridement
– komplikace: fraktura
 chronická osteomyelitis
1d. Záněty
• Chronická osteomyelitis
–
–
–
–
neúspěšná léčba akutní osteomyelitis
de novo při nízce virulentní infekci
komplikace ozařování
Mi: vazivová tkáň s chronickým zánětem + fragmenty
denzní kostní tkáně (mosaikovitá, nekrotická)
• Chronická fokální sklerózující OM
– vzácná, mladí s kariézní dolní M1
– RTG: zastínění pod kořenem zubu
• Difúzní sklerózující OM
– staří černoši, superinfekce floridní OD
1d. Záněty
• Chronická osteomyelitis s produktivní
periostitidou (Garré´ho OM)
– vzácná odpověď na chronickou periapikální
nízce virulentní infekci
– mladí, kariézní dolní M1
–  reaktivní novotvorba kosti
1d. Záněty
• Alveolární osteitis (suché lůžko)
– nejčastější bolestivá komplikace extrakce zubu
– příčiny
• výrazné extrakční trauma, nižší krevní průtok, lokální
anestézie, orální antikoncepce, ozáření
– po extrakci M3 (hypovaskularizovaná kost),  ženy
– za několik dní, sliznice zarudlá a citlivá
– rozpuštění krevní sraženiny fibrinolytickými enzymy –
infekce a zbytky potravy v kontaktu s kostí  nekróza
kosti  granulační tkáň + sekvestr
– léčba: výplachy antiseptiky
1. Choroby čelistí
•
•
•
•
•
•
1a. Genetické choroby
1b. Metabolické choroby
1c. Choroby nejasné etiologie
1d. Záněty
1e. Cysty
1f. Nádory
1e. Cysty
• Odontogenní
• Neodontogenní
• Pseudocysty
– solitární kostní „cysta“
– aneurysmatická kostní „cysta“
1e. Pseudocysty
• Solitární kostní „cysta“ (simple, traumatická)
–
–
–
–
–
–
–
–
–
? etiologie neznámá
Ž:M…3:2
< 25 let
nebolestivé zduření mandibuly
bez obsahu
RTG: projasnění šířící se mezi kořeny zubů
Mi: NE epiteliální výstelka + stěna: vazivo
spontánní regrese možná
léčba: chirurgické otevření a zavření
1e. Pseudocysty
• Aneurysmatická kostní „cysta“
–
–
–
–
–
–
velmi vzácná v čelistech
? etiologie neznámá
mezi 10. – 20. rokem
nebolestivé zduření mandibuly
RTG: multilokulární projasnění
Mi: vícečetné prostory vyplněné krví bez výstelky
+ stěna: vazivo + mnohojaderné bb.
– léčba: kyretáž
– recidiva
1. Choroby čelistí
•
•
•
•
•
•
1a. Genetické choroby
1b. Metabolické choroby
1c. Choroby nejasné etiologie
1d. Záněty
1e. Cysty
1f. Nádory
1f. Nádory
• Odontogenní
• Neodontogenní
Neodontogenní nádory
• Primární: benigní x maligní
– kost
– chrupavka
– jiné
• Sekundární: metastázy
Neodontogenní nádory
• Benigní primární nádory
–
–
–
–
–
osteom
osteochondrom
centrální obrovskobuněčný granulom
osifikující fibrom - vzácný
hemangiom - vzácný
Neodontogenní nádory
• Osteom x Exostóza
– torus palatinus: střední čára tvrdého patra
– torus mandibularis: linguální plocha mandibuly,
bilaterální
– tvrdé zduření
– Mi: kompaktní nebo trámčitá kost
• Gardnerův syndrom - AD dědičnost
– mnohočetné osteomy + polyposis coli  maligní
transformace
Neodontogenní nádory
• Osteochondrom
–
–
–
–
„osteom pokrytý chrupavkou“
kostěný výrůstek
výběžky mandibuly
dysfunkce TMK
Neodontogenní nádory
• Centrální obrovskobuněčný granulom
–
–
–
–
–
–
benigní hyperplastická léze, hamartom ???, reparace ???
< 20 let
Ž:M…2:1
přední mandibula, nebolestivé zduření
RTG: ohraničené projasnění
Mi: vaskularizovaná vazivová tkáň + obrovské mnohojaderné
bb. + krvácení
– léčba: kyretáž
– recidiva při nekompletním odstranění
Neodontogenní nádory
• dif. dg. obrovskobuněčných lézí čelistí
–
–
–
–
–
centrální obrovskobuněčný granulom
hyperparatyreóza
cherubismus
obrovskobuněčný kostní nádor (osteoklastom)
aneurysmatická kostní cysta
Neodontogenní nádory
• Osifikující fibrom
–
–
–
–
–
–
vzácný
mandibula, premoláry/moláry
Ž : M … 2 : 1, 20-40 let
nebolestivé zduření, ± pouzdro
RTG: dobře ohraničené projasnění + zastínění
Mi: buněčná vazivová tkáň + pletivová / lamelární kost +
cement-like materiál
– léčba: enukleace
– varianty: juvenilní trabekulární – děti, rychlý růst, maxila
juvenilní psamomatoidní – sinonazální dutiny
Neodontogenní nádory
• Osteosarkom
–
–
–
–
–
–
–
–
 maligní
 nejčastější primární neodontogenní nádor
ozáření, Pagetova choroba
30 - 40 let, muži
tělo mandibuly
nepravidelné tuhé zduření rostoucí měsíce  bolest
RTG: destrukce kosti
Mi: osteoid + atypické osteoblasty + chrupavka + vazivo
Neodontogenní nádory
• Osteosarkom
–
–
–
–
rychlý růst + časné metastázy (plíce)
léčba: chirurgie
50% recidiva v průběhu 1. roku
5-year survival: 40% ( 5 cm)
Neodontogenní nádory
• Chondrosarkom
–
–
–
–
–
45 let
přední maxila (60%)
bolestivé zduření
RTG: projasnění
Mi: chrupavčitá tkáň s nepravidelnými chondrocyty +
mitózy
– lokálně agresivní + metastázy (plíce)
– léčba: chirurgie (radiorezistentní)
Neodontogenní nádory
• Vzácné nádory
– Ewingův sarkom
– Mnohočetný myelom
– Histiocytóza z Langerhansových buněk
Neodontogenní nádory
• Sekundární nádory – hematogenní metastázy
–
–
–
–
–
prs
plíce
prostata
štítná žláza
ledvina
Choroby čelistí a sinus maxillaris
• 1. Čelisti
• 2. Temporomandibulární kloub
• 3. Maxilární sinus
2. Temporomandibulární kloub
• Trismus – neschopnost zcela otevřít ústa
– zánět kloubu
– poranění
– tetanus
• Ankylóza – trvalé omezení pohybu v kloubu
–
–
–
–
–
–
fibróza (iradiace)
vrozené vada
trauma
akutní pyogenní artritis
kondylární nádory
orální submukózní fibróza, systémová skleróza
2. Temporomandibulární kloub
• Osteoartróza
– starší lidé
– bolest x náhodný RTG nález
2. Temporomandibulární kloub
• Revmatoidní artritida - multisystémová choroba
– autoAb (revmatoidní faktory)
– ženy, 25 - 45 let
– krepitace, nebolestivé postižení
•
•
•
•
Osteochondrom
Kondylární hyperplázie
--------------------------------------------------------obrovskobuněčná arteritida
– bolest při žvýkání (jaw claudication)
Choroby čelistí a sinus maxillaris
• 1. Čelisti
• 2. Temporomandibulární kloub
• 3. Maxilární sinus
3. Maxilární sinus
• Zánět - sinusitis
–
–
–
–
–
akutní x chronická x hypersensitivní
rinogenní x odontogenní
periapikální zánět P nebo M
dlouhodobá oro-antrální komunikace
bolest + perkusní citlivost
3. Maxilární sinus
• Zánět
– Mi: respirační epitel  dlaždicová metaplázie
ztluštění BM
infiltrát - akutní - neutrofily
- chronický - lymfocyty + plasm. bb.
- hypersensitivní - eozinofily
3. Maxilární sinus
• Oro-antrální komunikace
–
–
–
–
po extrakci P nebo M
nose-blowing test
kořen v sinusu
prolaps antrální sliznice
3. Maxilární sinus
• Antrální cysty
– slizniční žlázky
– asymptomatické
– mohou spontánně vymizet
– odontogenní cysty
– radikulární, reziduální
3. Maxilární sinus
• Nádory
–
–
–
–
–
–
–
dlaždicobuněčný karcinom
muži > 50 let
pokročilé stádium
obstrukce dutiny nosní, epistaxe
parestézie infraorbitálního nervu
poruchy zraku
špatná prognóza