Transcript Patologie pulpy a odontogenní záněty

Patologie pulpy, periodoncia
a odontogenní záněty
Doc. MUDr. Jan Laco, Ph.D.
Pulpitis
• nejčastější příčina bolesti zubů a ztráty zubů
u mladých lidí
• příčiny:
–
–
–
–
–
–
zubní kaz (nejčastější) – bakterie / metabolity dentin  pulpa
trauma pulpy (preparace kavity)
fraktura korunky zubu (otevřená komunikace, tenký dentin)
termální / chemická iritace pulpy (preparace, výplň)
retrográdní (parodontální chobot, osteomyelitis)
hematogenní
• bez léčby:
– nekróza pulpy  infekce per continuitatem přes apikální
foramina  periodontium  periapikální periodontitis
Pulpitis - klasifikace
• pulpitis acuta x chronica
• pulpitis partialis x totalis
• pulpitis aperta x clausa
Akutní pulpitis
• etiologie: smíšená bakteriální flóra z DÚ
• klinicky:
–
–
–
–
–
–
zub citlivý (teplo x chlad)
bolest časově limitovaná  perzistentní; spontánní začátek
dráždění nervů tlakem při zánětlivém edému + humorálně
až nesnesitelná, ostrá, bodavá, záchvatovitá, noc
neostře lokalizovaná (jakýkoli zub na postižené straně)
iradiace  spánek (HČ) / ucho (DČ)
• vzácně asymptomatická (dočasné zuby)
– klinicky až periapikální periodontitis
• ± analgetika
Akutní pulpitis - morfologie
• fokální reverzibilní pulpitis (serózní)
– hyperémie, edém
• akutní purulentní pulpitis
– akutní zánětlivý infiltrát – neutrofily
– drobné abscesy
– nekróza  gangréna
Chronická pulpitis
• z akutní pulpitidy
• již od počátku lehký chronický zánět
– nižší virulence + vyšší rezistence
• asymptomatický průběh
• bolest při skusu, snížená termická citlivost
Chronická pulpitis
• pulpitis chronica clausa
– chronický zánětlivý infiltrát – lymfocyty a plazmatické bb.
– nespecifická granulační tkáň + jizvení
– vzácněji bariéra z reaktivního dentinu
• pulpitis chronica aperta
– ulcerosa
– polyposa
• růžový měkký útvar prominující do kavity + krvácení
•  20 let, M1, M2
– nespecifická granulační tkáň + jizvení + reepitelizace
– dif. dg. hyperplázie gingivy
Léčba pulpitidy
• Extrakce zubu
• Pulpektomie
• Pulpotomie
Kalcifikace v zubní dřeni
•
•
•
•
asymptomatická vývojová porucha; Ehlers-Danlos sy
náhodný RTG nález; ± ztížení endodontického ošetření
??? volné x nástěnné
dentikly pravé
– sekundární dentin
• dentikly nepravé
– koncentrické kalcifikace
• difúzní kalcifikace pulpy
– protáhlé kalcifikace v kanálku kořene
Periodontitis
• = zánět v okolí kořene zubu = p. apicalis
• příčiny:
– infekce
• zubní kaz  pulpitis  nekróza pulpy 
periodontitis
– trauma
• nešetrné endodontické ošetření
– chemická iritace
• antiseptika při sterilizaci kořenového kanálu
• dráždivá kořenová výplň
Akutní periodontitis
• zub citlivý na dotek nikoli na termické dráždění  postupně
intenzivní bolest
• lehká extruze zubu z lůžka + rozsáhlý kaz či výplň + diskolorace
• citlivá zarudlá neoteklá gingiva
• RTG: ± rozšíření periodoncia
• šíření zánětu do kosti  ústup bolesti + otok měkkých tkání
(obličej a víčko při horním C)
•  regionální lymfadenopatie
• Mikro: akutní zánětlivý infiltrát – neutrofily  dentoalveolární
absces
• resorpce kosti osteoklasty
Chronická periodontitis
• nízce virulentní infekce, komplikace akutní periodontitidy
• nevitální zub, často minimální příznaky
• RTG: často první záchyt
– dobře ohraničené projasnění u kořene zubu do Ø 5 mm
• Mikro: chronický/smíšený zánětlivý infiltrát – lymfocyty,
plazmatické bb., makrofágy + granulační tkáň + jizvení
•  chronický dentoalveolární absces  apikální granulom
• resorpce okolní kosti osteoklasty
• iritace Malassezových hnizd  proliferace  cystogranulom 
radikulární cysta
• někdy vznik abscesu
– lokalizován v kosti
– resorpce kosti  píštěl – bukální strana gingivy + kůže – brada (dolní I)
Akutní osteomyelitis
• příčiny
– periapikální infekce, otevřená fraktura
• predispozice
– fraktura, ozáření, Pagetova choroba, leukemie, DM
• orální anaeroby (Bacteroides, Porphyromonas), smíšená infekce
• dospělí ( muži) – mandibula x novorozenci – maxila
• klinicky
– výrazná „hluboká“ bolest, otok, citlivé zuby, zarudlá oteklá
gingiva, parestesie dolního rtu, regionální lymfadenopatie,
horečka + leukocytóza
• RTG: neostré projasnění (10. den) + zastínění (sekvestr)
Akutní osteomyelitis
• hnisavý zánět intertrabekulárních prostor  komprese
krevních cév (trombóza)  nekróza kosti (Mi: absence
osteocytů)  ± sekvestr
•  subperiostální prostor  subperiostální absces  perforace
 kožní a slizniční píštěl
• kompletní reparace možná
– granulační tkáň  vazivo  pletivová kost  kompaktní
kost  remodelace
• léčba: ATB + debridement
• komplikace
– fraktura,  chronická osteomyelitis, zánět měkkých tkání
Chronická osteomyelitis
• neadekvátní léčba akutní osteomyelitidy
• de novo infekce nízce virulentním kmenem
• komplikace ozáření (radio-osteomyelitis)
• Mi: vazivová tkáň s chronickým zánětem + fragmenty
nekrotické /mozaikovité kostěné tkáně
Chronická osteomyelitis
• Chronická fokální sklerózující OM
– vzácná, mladí lidé s kariézním dolním M1
– RTG: zastínění pod kořenem zubu
• Difúzní sklerózující OM
– starší černoši, superinfekce floridní oseální dysplázie
• Chronická osteomyelitis s produktivní periostitidou
– Garré-ho osteomyelitis, osteomyelitis sicca
– vzácná odpověď na chronickou periapikální low-grade
infekci
– mladí lidé s kariézním dolním M1
–  reaktivní novotvorba kosti
Alveolitis sicca (suché lůžko)
• nejčastější bolestivá komplikace extrakce zubu
• příčiny
– excesivní extrakční trauma, hypovaskularizace, lokální
anestézie, orální kontraceptiva, po radioterapii
• po extrakci M3,  ženy
• za 24-48 h po extrakci, zarudlá a citlivá okolní sliznice
• destrukce krevní sraženiny fibrinolytickými enzymy –
infekce a potrava do kontaktu s kostí  nekróza kosti
 granulační tkáň + sekvestr
• léčba: antiseptika
Kolemčelistní záněty
• dříve vysoká mortalita (toxémie)
• šíření infekce nejčastěji z dolních molárů (M2, M3)
• lokalizace
– sublinguální
– submandibulární
– parafaryngeální
– angina Ludovici – bilaterální postižení SL + SM
prostor  parafaryngeální prostor  mediastinum
– mortalita cca 5 %
Wilhelm Frederick von Ludwig (1790-1865); popis 1836
Kolemčelistní záněty
• klinicky: otok, bolest, horečka, leukocytóza, LNpatie
• ztížené otevírání úst, dysfagie, obstrukce DC !!!
• anaerobní bakterie - šíření mezi svalovými fasciemi
• Mi: flegmóna
Trombóza sinus cavernosus
•
•
•
•
•
vzácná život ohrožující komplikace infekce
nosní dutina, paranazální sinusy, ucho
cca 10 % případů odontogenního původu
edém víček / spojivek+ pulzatilní exoftalmus
cyanóza + mydriáza + poruchy okohybnosti a
vizu
• 50%  20% mortalita
• 50 %  20 % přeživších – ztráta vizu
Cancrum oris (noma)
•
•
•
•
•
gangrenózní destruující infekce
Afrika, děti do 10 let
predispozice: malnutrice, anémie, infekce, leukémie
etiologie: spirochety + fusiformní bakterie
akutní ulcerózní gingivitis  destrukce kosti a
měkkých tkání obličeje  nekróza  sekvestrace +
perforace tváře
Aktinomykóza
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Actinomyces izraelii
normální saprofyt v DÚ
příčina: extrakční rána ???
muži, 30-60 let
tuhý zánětlivý infiltrát  jizvení  píštěle (hnis +
sírová granula)
1. cervikofaciální – nejčastější
2. hrudní – plicní abscesy
3. abdominální – IUD  salphingo-oophoritis
Mi: hnis + aktinomykotické drúzy + HoeppliSplendore fenomén
Resorpce zubů
• mléčný chrup – fyziologicky (tlak následníka)
–
–
–
–
někdy perioda apozice cementu / kosti
ankylóza – srůst mléčného zubu s alveolem
oddělení apexu
chybění resorpce při absenci následníka
Resorpce zubů
• trvalý chrup – vždy patologický proces
–
–
–
–
–
periapikální periodontitida (mírná r.)
neprořezaný zub
implantovaný zub
nádory, cysty
idiopatická resorpce
Resorpce zubů
• interní idiopatická resorpce (pink spot)
–
–
–
–
začíná z pulpy
diskolorace korunky řezáků
porucha krevního zásobení pulpy?
destrukce dentinu – otevření pulpy – infekce
• periferní idiopatická resorpce
– generalizovaná – povrch kořene blízko apexu
– lokalizovaná
Hypercementóza
•
•
•
•
•
stárnutí
periapikální periodontitida (mírná)
neprořezaný zub
Pagetova choroba kostí
cementoblastom, (cemento)oseální dysplázie
• konkrescence – spojení kořenů, obtížná extrakce
Chronické poškození chrupu
• Atrice - mechanické poškození
– skřípání zubů
– oploštění žvýkacích ploch + obnažení dentinu
– reaktivní dentin
• Abraze – mechanické poškození krčku
– starší lidé, příliš intenzivní čištění zubů, příměs v
potravě
– hladký obnažený dentin + reaktivní dentin
– ztráta zubu
Chronické poškození chrupu
• Eroze – chemické poškození (kyseliny)
–
–
–
–
–
–
rozpouštění skloviny + chelatace vápníku
pH  5
sladké nápoje, ovocné džusy
gastroezofageální reflux
bulimie
profesionální
Milk pH 6.9
Flavoured milk pH 6.7
Tap water pH 6.0
Cheddar cheese pH 5.9
Coffee pH 5.0
Beer pH 4.5
Orange juice pH 3.5
Apple juice pH 3.4
Grapefruit pH 3.3
Pickles pH 3.2
Sports energy drinks pH 3.0
Common soft drink pH 2.7
Cola pH 2.5
Red wine pH 2.5
Lemon juice pH 2.2
Vinegar pH 2.0
Onemocnění parodontu
• Chronická gingivitida
• Chronická parodontitida
Chronická gingivitida
•
•
•
•
•
plakem podmíněná
špatná technika čištění zubů
růst a zrání plaku + Gram+  GramGram+: Actinomyces, Rothia, S. epidermidis, Strep.
Gram-: Veillonella, Fusobacterium, Campylobacter
• vznik již v dětství  stáří
Chronická gingivitida
• zarudlá a edematózní gingiva + krvácení
•  bolestivost, zápach z úst
• terapie: odstranění plaku + hygiena
• gingivitida v těhotenství (+ epulis gravidarum)
• Downův syndrom
• diabetes mellitus
Chronická parodontitida
• chronická gingivitida  zánět subgingiválně
 chronická parodontitida
• příznaky  gingivitida + zápach z úst
• + destrukce interdentálních papil
• + parodontální chobot + migrace epitelu
• + destrukce periodontálních ligament
• + resorpce alveolární kosti
•  ztráta zubu
Chronická parodontitida
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Porphyromonas gingivalis
Actinobacillus actinomycetemcomitans
Bacteroides intermedius
Wolinella recta
Eikenella corrodens
Fusobacterium nucleatum
Prevotella melaninogenica
Capnocytophaga ochraceus
Selenomonas sputigena
Parodontální absces
• komplikace chronické parodontitidy
• akutní infekce v chobotu
• bolest dásně + poklepová citlivost vitálního
zubu
•  píštěl
Juvenilní parodontitida
• prevalence 1: 1000; M  Ž; puberta
• familiální predispozice
– porucha chemotaxe neutrofilů
– Actinobacillus actinomycetemcomitans
•
•
•
•
řezáky + M1
destrukce periodontálních ligament
resorpce alveolární kosti
zánět minimální
Vzácné příčiny destrukce
parodontu
• Imunodeficity
– Downův syndrom
– leukopenie
– HIV infekce
• Genetické příčiny
– hypofosfatázie (porucha tvorby cementu)
– Papillon-Lefèvre syndrom
– Ehlers-Danlos syndrom (VIII)
• Histiocytóza z Langerhansových buněk
Akutní perikoronitida (operkulitida)
• forma gingivitidy kolem částečně prořezané M3
• stagnace potravy v záhybech + traumatizace
horní M3 při kousání
• smíšená infekce + anaeroby
• mladí lidé (15-25 let)
• lokálně bolestivost + citlivost, otok
• trismus, LNpatie
Akutní (nekrotizující) ulcerózní
gingivitida
•
•
•
•
•
fusospirilóza, Vincentova gingivitida
nyní vzácná, války („trench mouth“)
mladí muži se špatnou orální hygienou
kouření, respirační infekce, stres
ulcerace a nekrózy na vrcholcích interdentálních papil
 marginální gingivitida
• bolestivost + krvácení + zápach
• anaerobní infekce
•  ulcerózní gingivo-stomatitida / -parodontitida
Jean Hyacinthe Henri Vincent (1862-1950)
Akutní (nekrotizující) ulcerózní
gingivitida
•
•
•
•
•
•
Treponema vincenti
Fusobacterium nucleatum
Prevotella intermedia
Porphyromonas gingivalis
Selenomonas sputigena
Leptotrichia buccalis
Akutní (nekrotizující) ulcerózní
gingivitida – dif. dg.
• primární herpetická gingivostomatitida
• HIV-asociovaná gingivitida/parodontitida
• ulcerace gingivy při akutní leukémii,
aplastické anémii, …
HIV-asociovaná
gingivitida/parodontitida
•
•
•
•
•
„lineární gingivální erytém“ - imunodeficit
může být prvním příznakem
 deskvamativní gingivitida
bakterie  parodontitida HIV-negativních
pruhovitý erytém podél volné a připojené gingivy +
výrazná bolest + krvácení
• rychlá destrukce parodontálních tkání a kosti
za cca 3-6 měsíců
• indikátor špatné prognózy
Herpetická gingivostomatitida
•
•
•
•
•
primární HSV infekce
často inaparentní
gingiva + přední část DÚ
intraepiteliální puchýř
intranukleární inkluze + mnohojaderné bb.
Tzv. deskvamativní gingivitida
• zarudlá bolestivá erodovaná gingiva
• volná a připojená gingiva
•
•
•
•
•
pemphigoid
erozivní lichen planus
pemphigus vulgaris
erythema multiforme
lupus erythematosus
Příčiny zduření dásní
• idiopatická gingivální fibromatóza
• poléková hyperplázie
•
•
•
•
Wegenerova granulomatóza
sarkoidóza
leukémie (akutní myelomonocytární)
kurděje
Gingivální recesy
•
•
•
•
•
•
•
starší lidé  40 let
vrozeně tenká gingiva x atrofie
usilovná čisticí technika
retrakce nezánětlivé gingivy okolo krčku
obnažení krčku a kořene
NE chobot, NE resorpce kosti
citlivé „dlouhé“ zuby s viditelnými kořeny