Transcript Akut pankreatit

Akut pankreatit
67-årig man
Soc:
Tid sjd:
Aktuellt:
Status:
Gift. Tid brevbärare. 0 rökning. 0 alkohol.
Appendektomerad. 0 mediciner.
Intermittenta smärtor i övre delen av buken
sedan 1 vecka. Utstrålning mot ryggen. Ej
illamående. Avföring ua. Mörk urin.
AT: ikterisk, temp 37,7. Cirkulatoriskt stabil.
Cor pulm: ua
BT 160/90, puls 68
Buk: Distinkt palöm i epigastriet. Tympanism.
• CRP 61, LPK 13, amylas 24, bilirubin 139
• Akut ultraljud buk: Utspänd gallblåsa, ingen
gallgångsvidgning, förmodligen konkrementfylld
gallblåsa. Pankreas kunde ej bedömas pga gas.
• Inlagd fastande med iv vätska och smärtlindring.
Fortsatt afebril. CRP max 118 dag 2. Bilirubin
nedåtvändande. Började äta dag 3. Smärtfri. Gick hem.
• Kolecystektomeras ett år senare.
• Incidens: 20-30 per 100 000 invånare/år.
• 10-20% allvarligt förlopp
• Orsaker:
– Alkohol
– Gallsten
– Orsakar 80%. Andra mindre vanliga ex postop, ERCP,
trauma, virus, ischemi, hyperkalcemi, hyperlipidemi,
tumörer (pankreas, gallgång, papill), ampullstenos,
läkemedel, idiopatiskt
• Koledokussten fastnar i sfinkter Oddi.
• Gallreflux i pankreasgången, ökat tryck.
• Trypsinogen aktiveras till trypsin och läcker ut i cellen
vilket aktiverar ännu fler enzymer som förstör cellen och
läcker ut i pankreasvävnaden.
• Inflammatorisk reaktion och minskad genomblödning.
Vissa proinflammatoriska cytokiner ger även en
systemisk reaktion => sepsis. Inflammationen ger även
tarmparalys och nedsatt tarmbarriär => bakteriell
translokation.
• Alkohol – lite oklart. Ökad sekretion, ökad tonus i sfinkter
Oddi, triglycerider ökar, toxisk effekt.
• Symtom: snabb utveckling, epigastriell smärta ut mot
ryggen, illamående, kräkningar, paralytisk ileus,
subfebrilitet, olika grader av cirkulatorisk påverkan.
• Status: Ofta allmänpåverkan, ev tecken på chock. Ev
ikterus. Palpömhet och distension övre delen av buken,
ibland lokal peritonitretning.
• Prover: CRP > 120 första dygnet talar för svår pankreatit.
Max dag 2-3. Amylas > 3 x normalvärde, ej samband
med svårighetsgrad. Ev leverpåverkan.
Utredning akut och under vårdtiden/senare
• EKG
• Lungröntgen – vänstersidig pleurautgjutning
• UL buk - akut el senare. För att se ev gallsten och
koledokusvidgning. Ofta för mycket gas för att se
pankreas.
• CT buk - tar 2-3 dygn innan förändringar ses. Bekräftar
diagnos, avgör svårighetsgrad och utesluter annat.
Ödem, abcsesser o cystor.
• Kalcium och triglycerider.
• Svår pankreatit = akut pankreatit med sekundär
organsvikt och/eller lokala komplikationer som
pseudocysta, abscess eller nekros. 30% mortalitet. IVA.
• Ökad risk om CRP >210 första fyra dagarna,
förstagångspankreatit, gallstensutlöst, postop, >55 åå.
• 50% får permanent pankreasinsufficiens. 15% får
pankreascystor.
• Lätt pankreatit ger defintionsmässigt ej
senkomplikationer
Behandling
• Fasta – pga smärta och matintolerans, enteral nutrition
så snart som möjligt – minskar inflammatorisk aktivitet
och translokation.
• Vätska – följ vätskebalans
• Smärtlindring
• Antibiotika – om feber, stigande infektionsparametrar,
nekroser, abcsesser, vid ERCP el kirurgi.
• Följ förutom vätskebalans temp, puls, BT, sat, CRP,
elektrolyter, kreatinin, blodsocker, leverstatus och
bilirubin
• ERCP vid kolangit och/el gallvägsobstruktion som ej
avviker spontant
• Kolecystektomi om påvisad gallsten