Transcript nya rön 21_sid_DF.indd

■■ klinik & vetenskap nya rön
[email protected]
Könshormon påverkar tarmmotilitet
första hand förknippar med fortplantning kan spela en roll för tarmfunktionen är en relativt ny upptäckt och grunden för avhandlingen.
Mer än var tionde individ i befolkningen har besvär från mag–tarmkanalen som skulle kunna härledas till en
motilitetsrubbning, exempelvis irriterade tarmens syndrom (IBS). Gastrointestinala motilitetssjukdomar varierar
mycket i allvarlighetsgrad, och det finns
patienter som är så sjuka att de har nutritionssvårigheter och ökad mortalitet.
Exempel på sådana ovanliga tillstånd är
kronisk intestinal pseudoobstruktion
och enterisk dysmotilitet.
Upprinnelsen till avhandlingen var en
kvinna som efter upprepad in vitro-fertilisering (IVF) där man använt en gonadotropinfrisättande hormonanalog
(GnRH) utvecklade kronisk intestinal
pseudoobstruktion. Utredning visade
att hon i enteriska nervsystemet hade
låg halt av GnRH. Dessutom hade hon
antikroppar mot GnRH i serum.
Sjögrens syndrom är förknippat med
siccasymtom, tarmbesvär och antikrop­
par mot GnRH. Inom ramen för avhand­
lingen visades att många av dessa pati­
en­ter också hade förlångsammad magsäckstömning och att detta var relaterat
till immunologisk aktivitet.
Sambandet mellan GnRH och dys­
motilitet studerades vidare i en undersökning på fullväggsmaterial från
tarm från 22 patienter med kronisk in-
Foto: SPL/IBL
avhandling. Att hormoner som vi i
IVF med användning av GnRH orsakade kro­
nisk intestinal pseudoobstruktion hos en
kvinna – detta var upprinnelsen till av­
handlingen.
testinal pseudoobstruktion och enterisk dysmotilitet. Studien visade att 5 av
22 uppvisade sänkt andel nervceller
innehållande GnRH. Tre av dessa pati­
enter hade varit föremål för provrörsbefruktning.
Ytterligare 124 IVF-behandlade kvinnors undersöktes, i en ännu opublicerad
studie, med avseende på tarmsymtom
och GnRH-antikroppar i serum i relation till behandling med GnRH-analogen. Studien visade att GnRH-analogen
gav upphov till gastrointestinala symtom när den tillfördes, men svår dysmotilitet eller antikroppar mot GnRH kunde inte påvisas. Uppföljning av 62 av patienterna fem år efter behandling kunde avslöja mer buksmärta men bättre
psykiskt välbefinnande än före behandling.
För att efterlikna de förhållanden un-
der vilka indexpatienten fått IVF-behandling startades ett djurförsök, där
råttor fick upprepade behandlingar
med GnRH-analog. Antalet nervceller i
råttans enteriska nervsystem upp till
halverades av behandlingen. En spekulation är att hormonet hos råttorna, och
kanske hos människa, har effekt via
nedströms luteiniserande hormon (LH)
eftersom sådana receptorer påvisades i
tarm hos både råtta och människa och
nedreglerades av GnRH-analogen.
De studier som ingår i avhandlingen ger
inga entydiga svar kring GnRH:s roll i
dysmotilitetssjukdomen. Fynden bekräftar och förstärker tidigare slutsatser att GnRH förefaller spela roll för
tarmmotilitet.
Djurförsöken är i överensstämmelse
med att GnRH föreslagits kunna inducera celldöd hos vissa cancerceller och
att enstaka individer skulle kunna utveckla enterisk neurondegeneration efter behandling. Ytterligare forskning är
nödvändig för att fastställa eventuella
orsakssamband och för att närmare
precisera GnRH:s roll vid tarmbesvär.
Oskar Hammar
med dr, ST-läkare, Skånes
universitetssjukhus, Malmö
Hammar O. Gastrointestinal motility and the role
of gonadotropin-releasing hormone (GnRH).
Malmö: Skånes universitetssjukhus, Lunds univer­sitet; 2013. http://lup.lub.lu.se/luur/download?func=downloadFile&recordOId=3412330&
fileOId=3460939
Goda resultat av ny metod för behandling med öppen buk
Den gamla kirurgiska sanningen att
man alltid bör stänga buken efter en laparotomi har ifrågasatts på senare år.
Behandling med öppen buk är livräddande i flera situationer: vid skademinimering (damage control) efter trauma,
septisk buk, akut pankreatit, brännskador, kärlkatastrofer och särskilt då ett
bukkompartmentsyndrom hotar eller
redan har utvecklats.
Denna behandling är dock inte riskfri.
Utveckling av enteriska fistlar är särskilt fruktad, och efter lång tids behandling kan det vara svårt att stänga buken,
vilket resulterar i stora och svårbehandlade bukväggsbråck. Båda dessa komplikationer är starkt associerade med lång
behandlingstid med öppen buk.
I en artikel publicerad i British Journal
of Surgery rapporteras från Helsingfors
universitetssjukhus (Meiland) goda reläkartidningen nr 21 2013 volym 110
sultat med en metod som kombinerar
undertrycksbehandling med fas­cia­trak­
tion med nät för att förhindra lateralisering av bukväggen. När man jämför behandling av 50 patienter med denna nyligen beskrivna metod [World J Surg.
2007;98:2133-7] med 54 kontroller som
behandlades strax innan den nya metoden infördes är skillnaderna påtagliga.
Andelen där man har kunnat stänga buken med fördröjd primär fasciasutur
ökade från 44 till 78 procent (P > 0,001)
och bland överlevarna från 59 till 93 procent.
Metoden utvecklades i Malmö och Uppsala. I en multicenterstudie där även Falun och Gävle deltog [Br J Surg. 2011;
98:735-43], där 111 patienter som krävde
behandling med öppen buk i mer än fem
dygn studerades, rapporterades liknande resultat: 89 procent fördröjd primär
fasciasutur bland överlevarna. Även
Trondheim har rapporterat goda resultat [Eur J Vasc Endovasc Surg. 2010;40:
60-4].
Det är glädjande att våra nordiska
grannar har kunnat reproducera för patienterna så goda resultat, helt oberoende av den svenska gruppen. Metoden
verkar sprida sig även globalt; den svenska multicenterstudien är den näst mest
citerade artikeln i British Journal of
Surgery 2011–2012.
Martin Björck
professor i kärlkirurgi,
Akademiska sjukhuset, Uppsala
Rasilainen SK, et al. Br J Surg. 2012;99:1725-33.
n Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Referenten har varit med om att
utveckla den metod som utvärderats.
1013
■■ klinik & vetenskap nya rön
Melatoninsekretion
kopplad till risk
för diabetes
Vanligt med ateroskleros
redan för 4 000 år sedan
Melatonin är ett hormon som bl a reglerar vår dygnsrytm. Det finns en hel del
forskning som tyder på att hormonet
även har en roll i metabolismen av glukos. Exempelvis har genetiska studier
visat att mutationer i melatoninreceptorn kan kopplas till högre fasteglukos.
I Lancet presenteras en studie av atero­
skleros av det lite ovanligare slaget. Frågeställningen har varit hur vanligt ateroskleros var för 4 000 år sedan. Författarna har undersökt 137 mumier från
olika delar av världen, däribland Egypten, Peru och en ögrupp utanför Alaska.
Många av de egyptiska mumier som undersökts hade mumifierats på naturlig
väg genom klimatet, dvs de representerade inte bara kungar och individer med
hög social ställning som hade råd att
balsameras utan är (förmodligen) ett
mer representativt urval av landets dåtida befolkning. Med hjälp av helkropps-DT har mumierna analyserats.
Det man letat efter är förekomst av ateroskleros i aorta, koronarkärl, arteria
poplitea och karotiderna. Som markör
för ateroskleros har man använt sig av
kalcifierade plack på artärernas insida.
I JAMA redovisas en studie där en grupp
forskare undersökt om sekretionen av
melatonin kan kopplas till framtida risk
att utveckla typ 2-diabetes. Forskarna
har utgått från en grupp friska individer
som år 2000 lämnade blod- och urinprov. Ingen av dem hade diabetes vid
provtagningen. De följdes, och under
perioden 2000–2012 utvecklade 370
personer typ 2-dia­betes. Dessa har jämförts med 370 matchande personer från
samma material som inte utvecklade
sjukdomen.
Det visade sig att låg melatoninsekretion vid studiens början var kopplad till
ökad förekomst av utveckling av typ
2-diabetes. När man delade in deltagarna i tre ungefär lika stora grupper baserat på utgångsnivån av melatonin visade
sig följande: I gruppen med högst nivåer
av melatonin vid baslinjen noterades
4,27 fall av typ 2-dia­betes per 1 000 personår, vilket ska jämföras med 9,27 i
gruppen deltagare med lägst nivåer. Resultaten har justerats för faktorer som
BMI, hereditet, hypertoni och medicinering.
Författarna understryker att det
ännu återstår att se om låg melatonin­
sek­retion är en riskfaktor för typ 2-diabetes som kan påverkas. Det vill säga: vi
vet ännu inte om sjukdomsrisken kan
påverkas ifall melatoninsekretionen
normaliseras. Prospektiva data efterfrågas således av författarna.
Anders Hansen
leg läkare, frilansjournalist
[email protected]
McMullan C, et al. JAMA. 2013 309:1388-96.
Låg melatoninsekretion vid studiens början
var kopplad till ökad förekomst av typ 2diabetes i den aktuella studien. Foto: SPL/IBL
1014
Sammantaget har man funnit tecken på
ateroskleros hos 47 av de 137 mumierna
(34 procent). Ateroskleros förekom i
hög­re grad hos individer som var gamla
när de avled. Medelåldern vid döden var
43 år hos dem där man hittat ateroskleros mot 32 år hos dem där man inte gjort
det. Det intressanta är att fynden är relativt samstämmiga mellan de olika
geografiska regionerna. De förhållanden dessa människor, som undersökts
4 000 år efter sin död, levde under skilde
sig markant åt, t ex avseende kosthållning och klimat. Därtill fanns andra
En slutsats av
mumiefynden
är att atero­
skleros kan­
ske är en del
av åldrandet
och inte en
fråga om livs­
stil.
Foto: SPL/IBL
skillnader. Aleuterna (från Alaska) levde som jägare och samlare, medan
egyptierna var jordbrukare med tamboskap. Trots dessa skillnader noterades
ateroskleros i ungefär lika hög grad hos
de mumifierade kropparna.
Författarna drar två slutsatser: dels
att ateroskleros tycks ha varit vanligare
för 4 000 år sedan än vi trott, dels att
processen kanske beror mindre på modern kosthållning och livsstil. De spekulerar över om ateroskleros kan vara
en sjukdom som, i alla fall till viss del,
drabbar gamla människor oavsett livsstil. Kanske bör ateroskleros därför ses
som en mer naturlig del av åldrandet.
En följd av de aktuella fynden är att man
inte nödvändigtvis kan förändra före­
koms­ten av ateroskleros bara genom att
återgå till att äta som människor gjorde
på stenåldern, något som ibland förespråkas i kostdebatten.
Anders Hansen
leg läkare, frilansjournalist
Thompson, R et al the Lancet 2013;381:1211-22.
Halverad dos TNF-alfa-hämmare räckte
Kan doseringen av TNF-alfa-hämmare
sänkas efter en tid med bibehållen effekt för patienter som behandlas för
reumatoid artrit? Det har varit den huvudsakliga frågeställningen i en studie
som presenteras i Lancet. Undersökningen har gjorts vid 80 cent­ra. Totalt
har 834 patienter ingått där sjukdomen
klassificerats som måttligt aktiv trots
behandling med metotrexat.
Patienterna fick, vid sidan av meto­
trexat, behandling med TNF-alfa-hämmaren etanercept i dosen 50 mg. Efter
36 veckor hade 604 patienter förbättras
så pass att sjukdomen nu klassificerades
som lågaktiv. Dessa patienter delades in
i tre lika stora grupper: en som fortsatte
med läkemedlet i oförändad dos, en där
dosen halverades och en där läkemedlet
sattes ut. Metotrexatbehandlingen fortsatte för samtliga tre grupper.
När man åter undersökte patienterna
efter ett år noterades att 82,6 procent av
dem som fortsatt med ursprungsdosen
hade behållit sin låga sjukdomsaktivitet. För patienterna som halverat dosen
var andelen 79,1 procent, medan den var
42,6 procent bland dem som satt ut läkemedelet.
Undersökningen skulle kunna ses
som att man i princip kan halvera dosen
med bibehållen effekt. I en kommentar
konstateras att resultaten är lovande.
Men sjukdomen är kronisk och effekterna av sänkt dos på lång sikt känner vi
inte till. Data med längre uppföljningstider än ett år efterfrågas i kommentaren.
Läkemedelsbolaget Pfizer har finansierat den aktuella undersökningen.
Anders Hansen
leg läkare, frilansjournalist
Smolen J, et al. Lancet. 2013;381:918-29.
läkartidningen nr 21 2013 volym 110