Transcript ABVT2013

Akut buk
Differentialdiagnostik och initial handläggning
vid akuta buksmärtor
Martin Lindsten
Kjell Ivarsson
SBAR
• Format för kommunikation i komplexa
miljöer
• SBAR vid ett akutbesök
–
–
–
–
Situation: Sökorsak
Bakgrund: Anamnes
Aktuellt tillstånd: Status, parametrar, lab
Rekommendation: Preliminär bedömning
Vilka frågor har vi att besvara?
1.
2.
3.
4.
5.
Är patientens tillstånd livshotande eller inte?
Behöver patienten akut smärtlindring?
Behövs en akut radiologisk undersökning?
Behöver patienten läggas in? Åtgärder?
Vid hemgång: Behandling? Uppföljning?
Differentialdiagnostik
Vad är en akut buk?
• Definition utifrån etiologi
– Akut insättande sjukdom i bukens organ
– Intraperitonealt eller retroperitonealt
• Definition utifrån manifestation
– Akut debut av icke-traumatiska buksmärtor
(sekunder-dygn)
– Kroniska smärtor som ändrar karaktär
– Ofta associerade symtom
(t.ex. kräkning, feber)
Vad gör ont i buken?
• Tarmarna
– Saknar nociceptorer för skärande stimuli
– Distension av tarmväggen stimulerar smärta
– Ischemi stimulerar smärta
• Peritoneum
– Inflammation
– Kemisk retning (ex blod, galla)
Vad gör ont i buken?
• Gallvägarna, urinvägar, pancreas
– Obstruktion och distension
– Inflammation, infektion
• Övriga
– Blödning i bukmuskulaturen
– Genitalia
Vad gör ont i buken?
• Vanliga sjukdomar är vanligare än
ovanliga (“När du hör hovslag…”)
• Ovanliga manifestationer av vanliga
sjukdomar är vanligare än vanliga
manifestationer av ovanliga sjukdomar
• Ingen sjukdom är ovanlig för patienten
som har den
Från boken ”Akut buk” av L-E Hansson
Kirurgiska orsaker till akut buk
OBS! Malignitet skall misstänkas
tills motsatsen är bevisad!
BIOPSI
(kirurgiska orsaker till akut buk)
• Blödning
• Ischemi
• Obstruktion
• Perforation
• Sekundärt (malignitet, trauma)
• Inflammation/infektion
BIOPSI
(kirurgiska orsaker till akut buk)
• Blödning
–
–
–
–
–
•
•
•
•
•
rAAA
Mjältruptur (inkl. spontan vid splenomegali)
Andra parenkymatösa organ
Övriga (t.ex. muskler, Meckels divertikel)
GI-blödning (övre, nedre)
Ischemi
Obstruktion
Perforation
Sekundärt (malignitet, trauma)
Inflammation/infektion
BIOPSI
(kirurgiska orsaker till akut buk)
• Blödning
• Ischemi
–
–
–
–
•
•
•
•
Tarmischemi (inkl. tarmangina)
Strangulation av tarm (vid ileus)
Mjältinfarkt (andra parenkymatösa organ)
Torsion av t.ex. oment, epiploicae
Obstruktion
Perforation
Sekundärt (malignitet, trauma)
Inflammation/infektion
BIOPSI
(kirurgiska orsaker till akut buk)
• Blödning
• Ischemi
• Obstruktion
– Ileus
• Mekanisk
• Paralys
• Pseudoobstruktion
– Sten i gallvägarna
• Perforation
• Sekundärt (malignitet, trauma)
• Inflammation/infektion
BIOPSI
(kirurgiska orsaker till akut buk)
• Blödning
• Ischemi
• Obstruktion
• Perforation (fri eller täckt)
– Perforerat ulcus (ventrikel, duodenum)
– Tarm (colon, tunntarm)
– Esofagus
• Sekundärt (malignitet, trauma)
• Inflammation/infektion
BIOPSI
(kirurgiska orsaker till akut buk)
•
•
•
•
Blödning
Ischemi
Obstruktion
Perforation
• Sekundärt
– Malignitet (perforation, blödning, ischemi)
– Trauma (perforation, blödning)
• Inflammation/infektion
BIOPSI
(kirurgiska orsaker till akut buk)
•
•
•
•
•
Blödning
Ischemi
Obstruktion
Perforation
Sekundärt
• Inflammation/infektion
–
–
–
–
–
Pankreatit
Tarm (inkl. appendicit, divertikulit)
Gallsjukdom (cholecystit, cholangit)
Ulcus utan komplikation
Intraperitoneal abscess (sekundärt)
”The big five”
”The big five”
1.
2.
3.
4.
5.
rAAA
Tarmischemi
Ileus
Perforerat ulcus
Pankreatit
”Klabbet”
1.
2.
3.
4.
5.
Buksmärta UNS
Appendicit
Gallsjukdom (inkl. kolecystit, kolangit)
Divertikulit
Malignitet
Hur vanligt är det ”vanliga”?
• ”The big five” (troligen < 10 %)
–
–
–
–
–
AAA (< 3%)
Tarmischemi (< 1%)
Ileus (oklart)
Perforerat ulcus (< 1%)
Pankreatit (< 5%)
Hur vanligt är det ”vanliga”?
• Övriga kirurgiska
–
–
–
–
–
–
Buksmärta UNS (ca 30-40%)
Appendicit (ca 10-15%)
Gallstenssjukdom (inkl. -iter) (ca 10%)
Divertikulit (ca 5%)
Malignitet (ca 5%)
Övriga
Smärtlokalisation
• Diffusa smärtor
–
–
–
–
AAA
Ileus (mer diffusa ju lägre hindret sitter)
Tarmischemi
Tidig appendicit (drar sig mot hö fossa)
• Epigastriet
– AAA
– Pankreatit
– Ulcus (inkl perforation), dyspepsi
Smärtlokalisation
• Under höger arcus
– Gallstensanfall
– Cholecystit
– Cholangit
• Under vänster arcus
– Mjältsjukdom (ex ruptur, infarkt)
Smärtlokalisation
• Höger fossa
– Appendicit
– Kolonileus (cekalpolen spänns upp)
• Vänster fossa
– Divertikulit
Differentialdiagnoser (exempel)
• Gynekologiska diagnoser
– Extrauterin graviditet (X)
– Ovarialtorsion, ovarialcysta (inkl. ruptur)
– Infektion (ex salpingit)
• Urologiska diagnoser
–
–
–
–
Njursten (inkl. avstängd pyelit)
UVI (övre/nedre) och akut prostatit
Testissjukdom (inkl. torsion, infektion, tumör)
Urinretention
Differentialdiagnoser (exempel)
• Internmedicinska diagnoser
– Kardiovaskulära sjukdomar
•
•
•
•
Angina pectoris
AMI
Aortadissektion
Lungembolisering
– Endokrina sjukdomar
• Diabetes mellitus
• Hyperkalcemi
• Kortisolsvikt (inkl. Addisonkris)
Differentialdiagnoser (exempel)
• Internmedicinska diagnoser (forts.)
– Gastromedicinska diagnoser
•
•
•
•
Celiaki
IBD (t.ex. Ulcerös colit, Mb Crohn)
IBS
Laktosintolerans
– Övriga
• Hematologiska (hepatosplenomegali, malignitet)
• Njursvikt
• Porfyri
Differentialdiagnoser (exempel)
• Infektiösa diagnoser
– Borrelios
– Gastroenteriter
• Bakteriella
• Virösa
• Parasitoser
– Leverinfektioner (t.ex. hepatiter, parasitoser)
– Pneumonier/pleuriter (ff.a. basala)
– Zoster (herpes, varicella)
Differentialdiagnoser (exempel)
• Övriga
–
–
–
–
–
–
–
Familjär medelhavsfeber
Frakturer (t.ex. kotor, bäcken, revben)
Intoxikationer (t.ex. bly)
Lymfadenitis mesenterica (”körtelbuk”)
Obstipation
Läkemedelsbiverkan
Somatisering
Handläggning på akuten
Vad består vårt arbete i?
• Vi skall
– Utesluta livshotande tillstånd (akut, kroniskt)
– Lindra akuta symtom (främst smärta)
– Identifiera tillstånd som kräver behandling
eller vidare utredning
– Ärligt och sakligt bemöta patientens frågor
• Vi skall inte
– Ställa slutlig diagnos
– Låtsas veta mer än vi gör
Vilka frågor har vi att besvara?
1.
2.
3.
4.
5.
Är patientens tillstånd livshotande eller inte?
Behöver patienten akut smärtlindring?
Behövs en akut radiologisk undersökning?
Behöver patienten läggas in? Åtgärder?
Vid hemgång: Behandling? Uppföljning?
Vilka frågor har vi att besvara?
1. Är patientens tillstånd livshotande eller inte?
x) Hur avgör man det?
x) Vilka åtgärder skall initieras?
Vitala parametrar (normalvärden)
• A+B
– Andningsfrekvens (10-20 andetag/min)
– SpO2 (> 95%)
•C
– Puls (50-100 slag/minut)
– Blodtryck (100-140/60-90 mmHg)
•D
– Medvetandegrad (RLS 1)
– Förvirring, aggressivitet (klar, orienterad)
Bedömning av allmäntillståndet
• Presentera dig, fråga efter pat’s namn
• Tecken på allmänpåverkan
–
–
–
–
Snabb och/eller flämtande andning
Blek och kladdig hudkostym
”Trådsmal” snabb radialispuls
Agiterad eller förvirrad patient
Initiala åtgärder
• Syftar till att understödja vitala funktioner
• A+B
– 10 L syrgas på mask
– I akutskedet även till patienter med KOL
•C
– Fri venväg (två minst gröna venflon)
– Vätska?
• Alltid kristalloid i akutläget
• Ligg steget före men behandla inte ett SBT > 100
• Häng 1000 ml Ringer med typ tre droppar/minut
”Syrgas, 2 grova nålar, Ringer”
Vilka frågor har vi att besvara?
2. Behöver patienten akut smärtlidring?
x) Hur avgör man det?
x) Vilka åtgärder skall initieras?
Akut smärtlindring
• Tidig smärtlindring (t.ex. innan anamnes och
status) försämrar inte handläggningen
• Samtidigt strävar man alltid efter att när så
är rimligt först göra klinisk undersökning
• S.c. administrering hos smärtpåverkad patient
tas upp dåligt p.g.a. perifer vasokonstriktion!
• Smärtstillning kan aldrig maskera peritonit!
Akut smärtlindring
• Opioider
–
–
–
–
Opioid intravenöst är förstahandsvalet
Man ger små doser som kan upprepas tätt
Hjälper vid de flesta typer av buksmärtor
Preparat
• Morfin 2.5 - 5 mg i.v.
• Ketogan 2.5 - 5 mg i.v. (vid t.ex. njursvikt)
– CAVE gallstensanfall (spasm sfinkter Oddi)
Akut smärtlindring
• Opioider + spasmolytika
– Spasmofen 1 ml s.c./i.v.
– Hjälper vid många smärtor inkl. koliksmärtor
• NSAID
–
–
–
–
ex Diklofenak 50 mg/ml 1-1½ ml i.m.
Effektiv vid koliksmärtor (d.v.s. stensmärta)
Lämpar sig bäst vid misstänkt njursten
CAVE cholecystit (risk för perforation)
Vilka frågor har vi att besvara?
1.
2.
Är patientens tillstånd livshotande eller inte?
Behöver patienten akut smärtlindring?
3. Behövs en akut radiologisk undersökning?
4. Behöver patienten läggas in? Åtgärder?
5. Vid hemgång: Behandling? Uppföljning?
För att besvara dessa frågor behöver vi uppgifter från
anamnes och status, som utgör grunden för alla
medicinska beslut. Även labprover är till hjälp.
Anamnes
• Smärtanamnes (När? Var? Hur?)
–
–
–
–
–
–
–
Debut (akut, smygande)
Duration (inkl. tidigare episoder)
Smärtlokalisation
Utstrålning (t.ex. rygg, skuldra)
Intervall
Smärtkaraktäristika (ex kramp, molande)
Förvärrande faktorer
• Rörelse (vid t.ex. peritonit)
• Att ligga stilla (vid t.ex. stensmärtor)
• Födointag
Anamnes
• Gastrointestinal anamnes
– Kräkningar (färg, mängd, ökad salivering)
– Avföring (färg, form, tidpunkt)
– Gasavgång (tidpunkt)
• Övrigt
– Urogenitalt
• Hematuri, dysuri
• Graviditet (OBS!), flytningar, blödningar
– Feber (mätsätt, tagit antipyretika?)
Anamnes
• Sjukdomshistoria
– Tidigare sjukdomar inkl. bukoperationer
– Nuvarande sjukdomar inkl.
• Malignitet
• Hjärta-kärl
• Immunosuppression
–
–
–
–
Aktuell medicinering
Överkänslighet
Utlandsresa? Liknande i omgivningen?
Larmsymtom?
Anamnes
• Larmsymtom
–
–
–
–
–
Viktnedgång, matleda
Ändrade avföringsvanor (senaste ½-1 året)
Blod i avföringen
Anemi
Dysfagi
Status
• Inspektion
– Uppspänd eller sammanfallen
– Operationsärr
• Auskultation
– Hörs tarmljud?
– För att konstatera tyst buk skall man lyssna
minst 60-90 sekunder
– Metalliska tarmljud
– Blåsljud
Status
• Perkussion
– Främst vid uppspänd buk
– Tympanistisk ton?
– Dämpad ton?
Status
• Palpation
–
–
–
–
–
Börja så långt från smärtfokus som möjligt
Håll ögonkontakt, läs av respons
Be pat slappna av, armarna utmed sidorna
Palpera först ytligt, sedan mer på djupet
Undersök systematiskt
•
•
•
•
Kvadranterna
Epigastriet
Flanker
Ljumskar
Epigastriet
Status
• Palpation
– Smärtreaktion
– Muskelförsvar
•
•
•
•
Är frivilligt eller icke-frivilligt
Frivilligt muskelförsvar är normalt vid smärta
Icke-frivilligt muskelförsvar är ett peritonittecken
Kan saknas vid immunosuppression, hög ålder
– Andra tecken på peritonit
• Släppömhet
• Indirekt ömhet
Status
• Palpation
– Resistenser
– Hepatosplenomegali
– Aorta palperas i epigastriet
• Glid med fingrarna från revbensbågarna
• Känn tydligt anslag mot fingrarna
• Fortsätt så länge fingrarna stöts i sidled
– Femoralispulsar
– Bråckportar (inguinalt, femoralt)
– Yttre genitalia hos män (främst testis)
Status
• Per rektum (PR)
– Rutinmässigt i status vid akuta buksmärtor
– Tillför information angående bl.a.
•
•
•
•
Tarmpassage och –funktion
Blödning från tarmen
Tumör i distala rektum
Smärta ut i buken vid misstänkt peritonit
– Görs endast en gång och i slutet av status
– Informera patienten om ovanstående
– I sällsynta fall väljer pat ändå att avstå
Status
• Per rektum (PR)
–
–
–
–
–
–
–
–
Inspektion (sära rejält på klinkorna)
Sfinktertonus
Ömhet ut i buken?
Resistenser (tumör, fekalom)
Faeces (färg, form)
Tom ampulla?
Prostata
Vid behov – palpera i stomi
Labprover i akutskedet
• Rutinprover
– Hb
• Sjunker ofta < 30 min vid större blödning
• Normalt Hb utesluter dock inte signifikant
blödning
– LPK (stiger snabbt)
– CRP (stiger efter 8-12 tim)
– Na, K, kreatitin (vätskebalans, njurfunktion)
– Glukos
– Urinprov (graviditetstest, multistix)
“Hb, vita, CRP, natrium, kalium, krea”
Labprover i akutskedet
• Höga/diffusa buksmärtor
– Leverstatus
• Bilirubin, ALAT, ALP, GT och pankreasamylas
• ALP > 4 gånger förhöjt tillsammans med tydlig
påverkan på GT talar för gallstas
• Pankreasamylas > 3 gånger förhöjt anses
synonymt med pankreatit
– Troponin
• Utesluta hjärtinfarkt (primär eller sekundär)
• Reagerar tidigast 3-6 timmar efter debut
Labprover i akutskedet
• Höga/diffusa buksmärtor
– D-dimer
• Reagerar snabbt
• Om negativt är tarmischemi osannolikt
• Om positivt inget egentligt diagnostiskt värde
– Laktat
•
•
•
•
Stiger vid all metabol acidos, inkl. tarmischemi
Reagerar långsamt = stiger sent i förloppet
Normalt laktat utesluter inte tarmischemi
Analyseras normalt i en venös blodgas
Labprover i akutskedet
• Övriga
– Blödningsstatus
• Trombocyter
• APTT, PK
– Blodgruppering, bastest
Vilka frågor har vi att besvara?
1.
2.
Är patientens tillstånd livshotande eller inte?
Behöver patienten akut smärtlindring?
3. Behövs en akut radiologisk undersökning?
4. Behöver patienten läggas in? Åtgärder?
5. Vid hemgång: Behandling? Uppföljning?
Vilka frågor har vi att besvara?
3. Behövs en akut radiologisk undersökning?
x) Hur avgör man det?
x) Vilka undersökningar är aktuella?
Radiologiska undersökningar
• Generella riktlinjer
– Förutsätter att patienten är
cirkulatoriskt stabil eller stabiliserad
(annars övervägs akut operation)
– Skall tillföra information som konkret
påverkar den kliniska handläggningen
(“En skillnad är en skillnad som gör skillnad…”)
– Kan samma information erhållas genom
inneliggande observation?
Radiologiska undersökningar
• CT vs. slätröntgen
– God tillgänglighet, användaroberoende
– Ser allt som en BÖS ser och mer
– CT-BÖS endast lite högre stråldos än
traditionell slätröntgen (BÖS)
Radiologiska undersökningar
• CT-BÖS (grova snitt utan kontrast)
–
–
–
–
–
–
–
–
Förekomst av AAA
Större hematom
Förekomst av förkalkningar vid stora kärl
Ileus
Njursten
Vidgade gallgångar (men inte gallsten)
Fri gas
Större inflammatoriska foci (inte tidig p-it)
Radiologiska undersökningar
• CT-buk med i.v. kontrast
–
–
–
–
Pågående blödning i t.ex. AAA
Upphävt flöde i större kärl (t.ex. tarmkärl)
Ser tydligare inflammationer och tumörer
Aortadissektion
• CT-buk med dubbelkontrast
– Inflammatoriska foci
(t.ex. appendicit, divertikulit)
– Tumörer i anslutning till GI-kanalen
Radiologiska undersökningar
• Ultraljud
– Lever, galla, pankreas
• Vanligaste indikationen
• Ser bl.a. gallstenar, gallgångsvidgning, cholecystit
– Fri vätska i buken (FAST?)
– Aorta (i screening-sammanhang)
– Buk hos barn
Vilka frågor har vi att besvara?
1.
2.
3.
Är patientens tillstånd livshotande eller inte?
Behöver patienten akut smärtlindring?
Behövs en akut radiologisk undersökning?
4. Behöver patienten läggas in? Åtgärder?
5. Vid hemgång: Behandling? Uppföljning?
Vilka frågor har vi att besvara?
4. Behöver patienten läggas in?
x) Operation akut?
(främst cirkulatoriskt sviktande patient
som inte kunnat stabiliseras)
x) Vilken vårdnivå? (IVA, KAVA, vårdavdelning)
x) Vidare utredningar och behandlingar?
5. Vid hemgång: Behandling? Uppföljning?
x) Hur avgör man det?
x) Vidare utredningar och behandlingar?
Behöver pat läggas in?
• Absoluta indikationer
–
–
–
–
Påverkade vitala parametrar (i något skede)
Påverkat allmäntillstånd (inkl. frossa)
Pat kan ej försörja sig per os alt. dehydrerad
Vid verifierad diagnos (exempel)
•
•
•
•
•
“The big five”
Peritonit
Kolecystit
Kolangit
Alla perforationer
Behöver pat läggas in?
• Relativa indikationer (exempel)
– Pat som krävt akut smärtlindring
– Buksmärta med inflammatorisk påverkan
– Behov att följa ett misstänkt förlopp
(t.ex. appendicit, s.k. “bukobs”)
– Behov av fortsatt smärtlindring
– Behov av inneliggande utredning
– Behandlingskrävande tillstånd inte kunnat
tillfredsställande uteslutas
Ordinationer vid inläggning
• “Kontroller”
– Upprepade kontroller av vitala parametrar
– Frekvens beslutas från fall till fall
• Fasta
– Grundregeln är att ordinera fasta och dropp
– De flesta kan dock ta sina vanliga mediciner
Ordinationer vid inläggning
• Vätska
– Basalbehov (energi + vätska)
• Främst 5% buffrade glukosdropp
• Ofta 2-3 L under första dygnet
– Förluster
• OBS! Pat ligger ofta redan “back” vid
inläggningen, ligg steget före!
• Kräkningar ersätts främst med 9% NaCl
• Förluster till tarmar, fri bukhåla eller drän ersätts
främst med Ringer
Ordinationer vid inläggning
• Smärtlindring
– I första hand ordineras Ketogan/Morfin
– Kan ges s.c. på avdelningen om pat ej alltför
smärtpåverkad
– Viktigt att tydligt kommunicera hur mycket
smärtlindring som får ges innan ny
läkarbedömning skall göras
Ordinationer vid inläggning
• Provtagning
– Nya labprover tas tidigast efter 8-12 timmar
– Ordineras oftast till morgonen efter
– B-odling x 2 och U-odling x 1 på alla som
ordineras antibiotika i.v.
Ordinationer vid inläggning
• V-sond (14-18 Charrière)
– Indikationer
• Alla med pågående kräkningar
• Vissa diagnoser – t.ex. ileus, pankreatit, perforation
– Skyddar luftvägarna och ger diagnostisk
information om tarmpassage och
ventrikelinnehåll
– Skall som regel sättas på akutmottagningen
– Man får dock vara pragmatisk och avstå
• Vid upprepade misslyckade försök
• Om patienten vägrar trots adekvat information
Ordinationer vid inläggning
• KAD
– Indikationer
• Påverkade vitala parametrar
• Rubbad vätskebalans (t.ex. ileus, pankreatit,
massiva kräkningar)
– Enda säkra sättet att
• Övervaka cirkulationen
• Ha säker kontroll över vätskebalansen
– Sätts av usk antingen på akuten eller avd.
Uppföljning efter akutbesöket?
• “Ompalpation”
– Innebär ett snart återbesök till akuten
– Ofta dagen efter, ibland efter några dagar
– Indicerat vid t.ex.
• Tidig misstänkt appendicit
• Divertikulit som behandlas polikliniskt
• Misstänkt kolecystit i väntan på UL
Uppföljning efter akutbesöket?
• Poliklinisk uppföljning
– När?
•
•
•
•
•
Förstagångsdivertikulit (för kolonutredning)
Njurstensanfall (uppföljande urografi)
Misstänkt gallstenssjukdom eller ulcus
Specifika patologiska fynd (t.ex. levercysta)
Behov föreligger hos läkare/patient
– Var?
• I första hand remiss till primärvården
• Vid snabb uppföljning ibland via akutläkaren
• Vid specifik patologi via spec. mottagning
”Linjens lätta böjning samlar kroppens kraftspel i en djärv balans. […]
Tystnaden bryter genom sinnets pansar, lämnar det naket inför
höstens klarhet.”
Dag Hammarskjöld, Vägmärken
TACK!
Delar av materialet hämtat från boken
“Akut buk 3.0 – en sammanfattning”,
Lindsten M och Ivarsson K,
Gleerups förlag 2011.
[email protected]