Transcript Vad måste jag kunna på kirurg akuten

Vad måste jag kunna på
kirurgakuten
Agneta Norén
Kirurgkliniken
Det jag tänkt ta upp
• Vanligaste fallen på en kirurgakut
– ”Akuta bukar”
– GI blödning
– Sår
– Trauma
– Små råd här och där
Akut buk
• Lyssna på pat- ge tid för en noggrann anamnes
• Den kliniska undersökningen – viktig
• Upprepad bukpalpation nödvändig
• Patient som söker för andra gångenobservandum. Bra regel att lägga in
Akutbuk
•
•
•
•
•
•
•
Urinsticka på alla
P/BT på alla
AT?
Smärpåverkad? Blek?
Rörelsemönster?
Bukstatus?
I bukundersökning kom ihåg ljumskar
(inklämda ljumskbråck), per rectum, njurloger
Akut buk
• Lägg in som bukobs för observation och
ompalpation
• Tillåtet att inte veta vad som är fel
• Fokusera på att hitta allvarliga tecken,
peritonit, feber, påverkade prover,
allmänpåverkan osv
Inte vet?
• Är du osäker BE OM HJÄLP
• Bakjouren ogillar om man aldrig frågar.....
• Gott omdöme att fråga- man lär sig, får en
referensram, försök fråga den klokaste
kollegan……
• Det är inte tufft att tro att man kan när man INTE
kan
• Patients säkerhet i fokus -inte din prestige
• Acceptera INTE en otrevlig bakjour- aldrig! Stå på
Er!
När be om hjälp
• Bra sammanfattning av fallet, relevanta fynd
och en konkret fråga, eller jag vill att du
bedömer bukstatus
• SBAR? (situation, bakgrund, aktuellt tillstånd,
rekommendation)
• Bra när man ska rapportera en pat
Appendicit
• Status i hö fossa, feber, lpk, CRP bra hjälp
• Kvinnor gyn konsult ”alltid”
• Lägg in för ompalp om 4 tim eller op anmäl
direkt
• Gör INTE DT på unga pat med app misstanke
– Hög stråldos
• Klinisk diagnostik och observation står sig
fortfarande
Ordination på bukobs
• Fasta
• Nål
• Dropp exv Glukos 5% 1000 ml
– Om intorkad patient ge Ringeracetat som kan ges snabbt
(1-2 tim vb, blödning 15 min)
– Glöm inte Glukosbehovet
– Tänk på att ordinera dropp framtill nästa rond
• Ompalp om 4 tim exv om ni misstänker att ngt ska
åtgärdas
• Nya prover, ny temp (minimum 2 ggr dagl)
• Ev smärtlindring, palpera innan smärtlinding ges
Ordinationer på akut buk
• Urinmätning nödvändigt i fall med kräkningvätskeförluster
– Har jag ordinerat tillräckligt med dropp?
• Basalbehov av vätska 30 ml/kg kroppsvikt/dygn
• 70 kgx30= 2100 ml= 2 liter Glukos 5 % med elektrolyter
=Basalbehover av vätska och elektrolyter
• Mer vätska om förluster, (kräkning, diarré, sondförlust)
se elstatus och ordinera mer kalium exv
• OBS ingen K ordination om pat inte har diures!
• Max 10 ml mmol K /timme exv 60 mmol K i 1000 ml
Glukos måste gå in på minst 6 tim
Kolecystit
• Höga ihållande buksmärtor med lokaliserad
peritoneal retning under hö arcus klassiskt,
dunkömhet, feber-klinisk diagnos
• Ordinationer
– Smärtlindring Voltaren i första hand obs kontraindikationer
– Lab blodstatus, CRP, leverstatus och amylas
– UL dagtid frågeställning sten, tjockväggig gallblåsa,
ödem
• Inläggningsfall
Kolecystit
•
•
•
•
•
Ställningstagande till op halvakut nästa dag
Sällan vrålakut op indikation (perforation)
Lap op <2 dygn sen svårare
Om kolecystit >5 dygn bättre avvakta
Äldre mer konservativ handläggning
– Pigtail i gallblåsa ”nödlösning” på icke operabla med
allmänpåverkan, peritonit och hög feber
• Mer komplikationer= svårare op vid akut op än
elektiv op
• Inte antibiotika rutinmässigt!
Kolangit
• Hög feber 39 grader, frossa, påverkade
leverprover, inget bukstatus, möjligen obehag
under hö arcus
• Vanligaste orsak sten i koledochus
• Ordinationer
– Blododl, antibiotika, inläggning, dropp
– Flytande kost
– Följa leverprover, UL gallvägar, ERCP om fortsatt
höga leverprover
Pancreatit
• Höga buksmärtor status i epigastriet eller under
vä arkus, feber
• Amylas x 3-4 normalvärdet för diagnos
• Följ CRP utveckling för att avgöra allvarlighets
grad, temp, AT, smärtor
• Ordinera rikligt med vätska, mer än basalbehovet,
följ urinmätning, puls BT x 6, pga risk för
organsvikt
• Ordnare smärtlindring exv Mo iv 1 mg/ml, 2-3 mg
per gång (i ampullen är Mo 10 mg/ml)
• Alla höga buksmärtor glöm ej ta amylas
Pancreatit
• Ingen akut radiologi krävs för diagnos
• DT buk kan bli aktuellt vid generell peritonit
vid svår pancreatit för att utesluta annan
genes, ev perforation
• Praktiskt att göra ett UL gallbl, gallvägar under
vårdtiden för att veta om gallsten (kräver då
snar op 4-6 v)
Divertikulit
• Smärta vä fossa feber, lokaliserad peritonit
• CRP, lpk
• Inläggning (lindrig D med känd diagnos flytkost
och hem)
• Diagnos DT frågeställning divertikulit
– Stråkighet, förtjockning, fri gas? Abscess?
• Fasta tills säker diagnos, dropp
• Avvakta med antibiotika, följa kliniken, status, lab,
temp
• Kolonutredning i lugnt skede
Ileus
• Kräkningar, uppspänd buk, intervall smärta, ingen
gasavgång
• Tidigare operation?
– JA-adherenser?
– NEJ-strikturerande tumör (kolon vanligast)
• AT, smärtpåverkad (strangulaton?)
• Intorkad?
• Bukstatus; uppspänd men mjuk, peritonit då mer
bråttom
• V sond –hur mycket kommer?
• En ileus patient har betydande mängder i retention
Ileus
• Smärtlindring Morfin iv
• Labprover särskilt viktigt med krea och
elektrolyter mtp vätskeförlust/intorkning
• Kateter kan bli aktuellt för att säkert monitorera
urinmängder
– har jag ordinerat tillräckligt med vätska?
• P/BT följas, bukstatus följas, ompalp på avd vid
ökande smärtor, temp
• DT BÖS (utan kontrast per os eller iv)
– Frågeställning vida tarmar, gas/vätske nivåer
Ileus
• Passage rtg med DT på UAS, annars vanlig
passagertg med po kontrast. OBS Olika typer av
kontrast beroende på rtg modalitet. Kolla med
din radiolog om lokala rutiner eller kollega på kir
• Om ingen klinisk försämring eller peritonit följ
utveckling med ny rtg tills kontrast kommit till
rektum
• Släpper ibland spontant, kontrast laxerande
• Om försämring -op
Kolonileus
• Mer uppspänd buk oftast längre anamnes, ingen
avföring el gasavg
• DT buk visar vida TT men ingen gas i rektum eller
del av kolon, inger misstanke på kolonhinder
– Koloningjutning göras för att påvisa/utesluta hinder
• Kontrast peroralt stör en koloningjutning
• Gå och titta på bilder och prata med radiologen
är en mycket bra stategi iallafall
Ileus
• Manifest ileus –opertion
• Alla pat ni funderar på op- Be specialist bedöma
och ta ställning till op
• Alla smärtpåverkade pat. Be specialist bedöma
• Strangulationsileus- viktigt inte missa-tarmgangrän
– Mycket ont
– Påverkad pat
– Op på misstanke
Obstipation
• Noggrann anamnes- bakomliggande
kolonmalignitet eller ”normaltillstånd”
• Laxering, lavemang
• Viktigt att palpera per rectum- fecalom?
• Kan behöva göra en DT BÖS för säker diagnos
och utesluta kolonileus om dåligt utbyte av
laxering eller om tom ampull
Övre GI blödning
• Hematemes synkope, inga buksmärtor, mjuk buk,
melena
• Syrgas! Kom ihåg ABC….
• Nål x 2 i armveck , Ringeracetat 1000 ml snabbt
kan ges på 15 min, vb 1000 ml till, evaluera pat
• Blodgruppera, beställ blod, blodprover
• Kapillärt Hb på akutrummet –utgångsvärde
• Ev V-sond blod?
• Ordinationer till avd
– Fasta
– P/BT kll x 6 om stabil patient
– Hb kontroll om 6 tim
GI Blödning
• Om instabil IVA vård och akut gastroskopi
• Halvstabil övervakningsplats där P/BT kan
kontrolleras kontinuerligt- gastro dagen efter
• Stabil- vanlig vårdavd -gastro dagen efter
• Kolla lokalt om ev PPI akut (infusion)
– Få studier om har effekt på blödning
– PPI po överlägsen effekt på ulkus
• Blod kan behöva ordineras
Övre GI blödning
• Finns möjlighet att embolisera där du arbetar?
• Markera blödningen med klips via gastro och
därefter angio med embolisering
• Få opereras idag för blödande ulcus
Nedre GI blödning
• Färskt blod per rektum hematochezi
• Rektoskopi på akuten
– Diffa om blöder från analkanalen, rektalslemhinna eller om
det kommer uppifrån
– Färskt blod per rektum kan vara en stor övre GI blödning
– Aldrig fel att beställa gastro även om bara blod per rektum
(om blödning ovan rektum) för att utesluta Övre GI
blödning
• Oftast stillsammare, cirkulatorisk påverkan ovanligt,
dock nål, dropp och övervakning…..
• Utredning i lugnt skede
Uretärstensanfall
• Svår flanksmärta, hematuri, vill ej vara stilla
• Smärtlindring Voltaren i första hand (75 mg im)
– Maxdos 150 mg/dygn
– Spasmofen inj andra hand (spasmolytiskt mo prep)
• Akut DT urografi om ej smärtfri efter smärtlindring
• Diff diagnos Rupturerat AAA
• Om feber och ej smärtfri viktigt att utesluta avstängd
pyelit
• Avstängd pyelit skall avlastas AKUT- ring bakjouren
(nefropyelostomi)
Rupturerat Aorta aneurysm
•
•
•
•
•
Ryggsmärta, buk/bröstsmärta
Chock (inte alltid)
Palpabel resistens i buken, pulsar i femoralis
LARMA bakjouren
Sätt nålar, Ringer, blodgruppera, förvarna op,
EKG
• Målblodtryck ej för högt.....
Aortadissektion
•
•
•
•
•
Bröst/ryggsmärta/buk
Jämför BT i båda armar, pulsar i femoralis
Håll BT lågt
Smärtlindra
Diagnos DT med frågeställning aortadissektion
– Artärfas
• Ring bakjouren
Tarmischemi
•
•
•
•
Svår diagnos- lätt att missa- klinisk misstanke
Svår buksmärta, och inget bukstatus initialt
Kräver höga doser Mo
Förmaksflimmer och höga lpk 25 000, D dimer
högt, normalt D-dimer utesluter ej, ospecifikt
prov
• Diarre ibland blodtillblandade
• Om misstanke Ring bakjouren- akut op
• DT buk för att se kärlavgångar kan vara bra preop
DT BUK
• DT BÖS- ingen kontrast iv el po
– Frågeställning fri gas? vida tarmar,
vätskeansamling/ascites
• DT buk med iv kontrast för venfas
– Abscess frågeställning, inflammatoriska tillstånd
artärfas vid AAA eller dissektion,
blödningsfrågeställning, en DT utan iv kontrast kan
inte utesluta tumörer
• Tänk på kreanivå vid DT Buk och iv kontrast,
dehydrering, Metformin
Trauma
• Skyddskläder, rapport, tillräckligt med specialister
larmade?
• A fri luftväg +halskrage
• B andning, saturation, ventilation
– 10-15 l reservoirm m syrgas– Om ej OK-åtgärda B
• C
Fixa cirkulationen, stoppa blödning,
– 2 grova nålar, 2 varma Ringer, blodprover, blodgruppera, beställ blod,
Reponera femurfr, bäckenbälte, EKG, kateter, Op
• D RLS, pupiller, grov kraft
• E exponera hela kroppen, värma
Trauma
• Alla trauma är i blödningschock och skall
behandlas som en sådan
• Blödningschock vid trauma beror på
bukblödning tills motsatsen är bevisad
Sårskador
• Noggrann rengöring, bedöva innan
• Fingerblockad 1 ml vid basen x 4 utan
adrenalin
• Kom ihåg distalstatus innan bedövning
• Ansikte viktigt att få bort att smuts- annars
tatuering, tandborste bra
Sutur
• Ansikte 5-0 hudsutur, 3-5 dgr
• Skalp 3-0, 10 dgr. Om kraftig blödning sy med
grova tag
• Händer, armar 4-0 hudsutur, 10 dgr
• Ben rygg 4-0, ev 3-0, 14 dgr rygg ben 2-3 v
Tetanus påfyllning – kolla status vid sårskador
Vad vill ni veta mer?
LYCKA TILL