Transcript Maternella dödsfall i Sverige 2008

Maternella dödsfall i Sverige
2009
MM-ArG
SFOG Visby 2010
MM-ARG
• Systematisk granskning av
maternella dödsfall
• Avidentifierade fall
• Anhörigtillstånd inte
nödvändigt
• Suboptimala faktorer?
• Vad kan vi lära?
• Maternell död:
död under graviditet eller
< 42 dagar post partum
Fall 1 2009
• 38 år, BMI 35, ej rökare
Hereditet för hypertoni/hjärt-kärlsjukdom
• Cerebral trombos 1993 vid graviditet, ej koagulationsutredd
• Uteblev från koagulationsutredning som ordinerats 1998
• - 4 v:
Till DL pga stickningar i armarna , oro för hjärtsjukdom;
blodtryck 140/80
• - 9 d:
Söker abort på KK i grav vecka 6 → får tid om 10 d
Bltr 160/90 → kontroll hos DSK
Trombosprofylax bedöms ej nödvändig så här tidigt
fall 1 forts
• -9 d:
Svullnad och smärta i vad – telefonkontakt VC
• - 6 d:
Till VC pga tryck över bröstet, viss dyspne, ont vid djupandning
Bltr 144/82, EKG och rtg pulm ua
• Dag 0:
Hjärtstopp i hemmet
• Obduktion: Stor central lungemboli (sadel-) samt perifera
lungembolier; direkt obstetrisk dödsorsak
Ur händelseanalys/Lex Maria fall 1
• Tydliggöra ansvar för koagulationsutredning efter tromboembolism
• Uppdatera/förtydliga vårdprogram för behandling/utredning/profylax
vid lungembolism
(pat borde fått profylax direkt)
• Tydliggöra rutiner när patient uteblir
• Underlätta att läsa journalanteckning från annan enhet/yrkeskategori
• Rískfaktorer + symtom borde föranlett mer extensiv utredning då pat
sökte DL 6 d före hjärtstopp
Fall 2 2009
• 33 år, adopterad, frisk
• Normal graviditet, förlossning v 39 och BB-vistelse
• 5 dagar postpartum mycket kraftig huvudvärk, kramper,
medvetslöshet
• Vid ankomst till sjukhus ljusstela pupiller, bltr 220/120, GCR 3
• CT: stor subarachnoidalblödning, trol aneurysm – inoperabel;
graviditetsrelaterad koincidal död
Kommentarer
• Till synes inga riskfaktorer som borde uppmärksammats
• Inga suboptimala faktorer har identifierats
• Subarachnoidalblödning ej ökat under graviditet
• Groenestege T et al 2009:
ej ökad risk för ruptur under grav av icke tidigare kända aneurysm;
ej skäl att avråda vaginal förlossning vid hereditet el tidigare
aneurysmal subarachnoidalblödning
Fall 3 2009
• 33 år, 1-para, elektivt snitt 2001
Essentiell hypertoni, ångestproblematik
• Under aktuell graviditet insulinbehandlad graviditetsdiabetes
• Inlagd v 32+3 pga preeklampsi, bltr 140-170/80-110, läcker 3.5 g
prot/dygn
• Efter 3 d snitt pga svårbehandlat blodtryck, stigande transaminaser
– ärrigt men okomplicerat
fall 3 forts
• dagen efter snitt yr, andfådd, känner sig konstig, tar fel insulindos;
bltr 140/90;
blodsocker 3.5, glukos i dropp ges
• 24 tim post partum;
illamående, kladdig, kräks, aspirerar , hjärtstopp
• HLR snabbt påbörjad
• Obduktion: akut myocardit;
indirekt obstetrisk dödsorsak
Kommentarer
• Bristande underlag försvårar bedömning
• Oväntad och oförutsägbar komplikation
• Mg – överdosering – ej hållpunkt
Fall 4 2009
• Okänd ålder, ursprung Mellanöstern, 4 para
Under graviditeten anemi
• Induktion pga överburenhet, snabb förlossning
• Riklig blödning;
1630 manuell placentalösning, blödning 3000 ml
2030 ny exploration, blödning 4300 ml;
båda gångerna svårintuberad
2110 extuberas, börjar blöda igen
• Svårigheter med fri luftväg, svårt att intubera, sjunkande saturation;
2155 hjärtstopp
• Obduktion: syrebristskador i hjärnan till följd av stora blödningar
Trakealtub i oesophagus
Direkt obstetrisk dödsorsak
Ur händelseanalysen
• Olika bedömning gynekolog/anestesiläkare om patientens tillstånd
• Kommunikationsproblem
• Förslag till åtgärder:
Uppdaterat blödnings PM
Checklista inför op (WHO)
Alla ska prata svenska
Avdela någon att dokumentera
Bättre checklista för kontroll av tubläge
Fall 5
• 38 år, ursprung troligen forna Jugoslavien, övervikt, rökare,
komplicerad social situation
7 para
Astma, ångest, depression – flera mediciner
• Sökte 8 ggr v 31-40 pga förvärkar, inlagd 4 ggr
V 36 remiss till medicin pga försämrad astma
• Induktion v 41+1 pga avvikande CTG;
Minprostin, Cytotec, Syntocinon – snabb förlossning
fall 5 forts
• Blöder postpartum→ boll läggs emot cervix
• 45 min pp:
500 ml koagler, bltr syst 97, puls 150, Hb 83;
läk ordinerar bukduk mot cx, Syntocinondropp
• 1 tim 15 min pp:
läkare tillkallas, pat i prechock, blödning 1900 ml
Ultraljud visar tom uterus, susp blödning från cx
• Hjärtstopp på väg till operation
HLR inleds
Sutur av blödning i cx
• 3 tim pp: pat avlider
• Obduktion – blödning från bristning på cervix insida?
Direkt obstetrisk dödsorsak
Frågor/kommentarer
• Hög dos Cytotec – påverkat förloppet?
• Socialt belastad patient – ökade risker
• Allmänt:
Sprida kunskap/träna att känna igen tecken på stor blödning
Träna omhändertagande av patient med stor blödning
Blödningsvagn
2007-2008:
• Riskfaktorer för lungödem under graviditet
• Respekt för högt systoliskt blodtryck
• Invandrarkvinnor högriskgrupp – ovanliga tillstånd
Psykisk sjukdom högriskgrupp - suicid
• Vikt av teamarbete, multidisciplinära konferenser, vårdplanering vid
svåra fall
• Vikt av tolk
2009:
• Sätta in trombosprofylax om riskfaktorer även om grav ska avbrytas
• Träna på att känna igen tecken på stor blödning och på
omhändertagande av obstetrisk blödning/ cirkulationskollaps
• Omhändertagande av patienter med social belastning
Tack för uppmärksamheten!