Anestesiläkareavdelningen Jakob Boethius MEDICINSK RUTIN ANELÄK POSTOPERATIVA RUTINER (UVA-KOMPENDIUM)

ANELÄK Postoperativa rutiner (UVA kompendium)

Postoperativ vård bedrivs dels på Uppvakningsenheten ("UVA") och dels på Intensivvårdsavdelningen ("IVA"). Dessa riktlinjer är i första hand avsedda för verksamheten vid UVA men gäller i tillämpliga delar även för IVA. Det åligger all personal att känna till innehållet. Föreskrifterna skall läsas igenom av ny personal innan de börjar tjänstgöra på UVA eller IVA. Detta dokument är utarbetat/reviderat av Agneta Hansson, Karin Westin, Lars Jonsson, Henrik Zetterström, Caroline Starlander och Kjell Nilsson. Reviderat 2001 av Gunnar Green och Annika Olofsson Reviderat 2005 av Gunnar Green och Annika Olofsson Reviderat 2007 av Jakob Boethius och Annika Olofsson Reviderat 2012 av Jakob Boethius och Annika Olofsson

INNEHÅLL

Målsättning Verksamhetsbeskrivning Ansvarsförhållanden Hygien- och klädrutiner Rapportrutiner Poliklinisk verksamhet Utskrivningsrutiner Övervakningsrutiner för vitala funktioner Syrgas och syrebrist Problemregistrering Omvårdnadsrutiner Observanda i samband med vissa operationer Generella läkemedelsordinationer

Sid

2 3 4 5 5 5 6 8 11 14 17 19 38 1 (41) 05476-1 GODKÄNT AV Kjell Nilsson GRANSKAD AV Jakob Boethius GILTIGT FR O M 2012-09-13 Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.

Anestesiläkareavdelningen Jakob Boethius MEDICINSK RUTIN ANELÄK POSTOPERATIVA RUTINER (UVA-KOMPENDIUM)

UVA: s MÅLSÄTTNING

Anestesi (narkos och/eller bedövning) innebär alltid en mer eller mindre uttalad nedsättning av kroppens vitala funktioner, t ex andning, cirkulation och njurfunktion. Dessutom är nervsystemet alltid påverkat på något sätt. De narkos- eller bedövningsmedel som givits kan ha oväntade och ibland dramatiska bieffekter även lång tid efter att de givits. Därtill kommer de risker som det operativa ingreppet och eventuell grundsjukdom kan innebära för patienten.

UVA: s viktigaste uppgift är att sörja för övervakning av patientens vitala funktioner under den tidiga perioden av återhämtning efter anestesi och operation.

Såväl operationen som de givna läkemedlen medför ofta obehag för patienten, t ex smärta, illamående och oro/ängslan.

UVA: s andra uppgift är att lindra obehag samt ge optimal komfort och trygghet för patienten.

Innan patienten kan återvända till vårdavdelning eller hemmet är det ofta många praktiska uppgifter som ska fullgöras. Det kan gälla besked till anhöriga, postoperativ röntgen, beställning av transport samt ge fika åt polikliniska patienter m.m.

UVA: s tredje uppgift är att ge den service som är nödvändig eller rimlig för att underlätta återvändandet till avdelning respektive hemmet.

2 (41) 05476-1 GODKÄNT AV Kjell Nilsson GRANSKAD AV Jakob Boethius GILTIGT FR O M 2012-09-13 Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.

Anestesiläkareavdelningen Jakob Boethius MEDICINSK RUTIN ANELÄK POSTOPERATIVA RUTINER (UVA-KOMPENDIUM)

VERKSAMHETSBESKRIVNING

UVA har 18 vårdplatser. Stora salen indelas i en A-sida med 6 sängplatser (fönsterlösa sidan) och en B-sida med 7 sängplatser (fönstersidan). Den lilla vårdsalen, 2 platser, som oftast används till barn, betecknas med C. D-rummet har 3 platser. Genomströmningen av inneliggande och polikliniska patienter är i genomsnitt under ett år ca 30 patienter per arbetsdag Förutom uppvakningsövervakning tar UVA även preop hand om inneliggande patienter från öron, ortopeden samt alla barn som opereras först på morgonen. UVA: s öppethållande är måndag-torsdag kl. 07.00-21.00 samt fredagar kl. 07.30 20.00. Efter kl. 18.00 tas inga patienter emot som förväntas behöva mer än två timmars postoperativ övervakning. Dessa patienter övervakas i stället på IVA. Likaså får patienter som är mer än "normalt" vårdkrävande sin postoperativa vård på IVA. Grundbemanning är 7 sjuksköterskor och 2 undersköterskor. Personalen är anställd vid Anestesiavdelningen och de flesta har vidareutbildning inom anestesisjukvård. Tjänstgöring är förlagd på anestesi, UVA och Operationsentrén. 3 (41) 05476-1 GODKÄNT AV Kjell Nilsson GRANSKAD AV Jakob Boethius GILTIGT FR O M 2012-09-13 Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.

Anestesiläkareavdelningen Jakob Boethius MEDICINSK RUTIN ANELÄK POSTOPERATIVA RUTINER (UVA-KOMPENDIUM)

ANSVARSFÖRHÅLLANDEN VID UVA Verksamhetschefen

för Akutområdet har det övergripande medicinska, administrativa och ekonomiska ansvaret.

Enhetschefen

för Operationsavdelningen har kostnadsställe- och personalansvar. Avdelningschefen ansvarar också för ett korrekt utnyttjande och underhåll av lokaler, utrustning och övrig materiel, samt övervakar arbetsmiljön.

MLU för centraloperation,

anestesiolog

,

har delegerat medicinskt ansvar.

Sektionsansvarig UVA

arbetsplats.

ansvarar för att den dagliga driften sker i överensstämmelse med givna mål och föreskrifter. I arbetsledarens uppgifter ingår att leda och fördela arbetet med hänsyn till de underställdas kunskaper och erfarenheter, liksom att se till att ny personal får adekvat introduktion. Sektionsledaren skall också rapportera missöden och driftstörningar samt ta aktiv del i klinikens förändringsarbete för en säkrare, effektivare och trivsammare funktionen. I sektionsansvarigs frånvaro har den på schemat färgmarkerade sjuksköterskan, eller den mest erfarna sjuksköterskan den arbetsledande

Sjuksköterskor

och

undersköterskor

har sedvanligt självständigt medicinskt yrkesansvar. Var och en ansvarar alltså för att de tilldelade uppgifterna blir omsorgsfullt utförda på vedertaget sätt. Tjänstgörande sjuksköterska beslutar om utskrivning av patienter i okomplicerade fall (se nedan).

Läkarmedverkan

Narkosläkarna på C-op skall i mån av tid se till sina patienter på UVA. Passage förbi UVA skall i princip alltid kombineras med att man tittar in. Pågående jour och bakjour går igenom patienterna på UVA efter övertagningsron den på IVA. När problem eller frågor uppstår kring en enskild patient, kontaktas ansvarig narkosläkare på C-op. på jourtid narkosjouren. Ledare anestesi kontrollerar kl. 15.00 situationen på UVA och vid behov diskuterar med IVA-ansvarig om möjlighet till överflyttning av postoperativa patienter. 4 (41) 05476-1 GODKÄNT AV Kjell Nilsson GRANSKAD AV Jakob Boethius GILTIGT FR O M 2012-09-13 Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.

Anestesiläkareavdelningen Jakob Boethius MEDICINSK RUTIN ANELÄK POSTOPERATIVA RUTINER (UVA-KOMPENDIUM)

HYGIEN- OCH KLÄDRUTINER

UVA räknas som en "ren" avdelning. Infekterade patienter med öppen smittkälla skall i princip inte vårdas på UVA. Eftersom isoleringsrum saknas på UVA och inte alltid är tillgängligt på IVA, måste ibland undantag göras efter beslut av anestesiläkare. Antalet platser på UVA minskar då eftersom en infekterad patient kräver större utrymme ur smittskyddssynpunkt. Omvårdnadsarbetet på UVA ställer stora krav på hygienen. Kom ihåg att den ojämförligt

viktigaste smittspridaren är händerna!

plastförkläde användas. Ringar får inte bäras och handspritflaskan skall användas flitigt vid växling mellan olika patienter. Vid bäddning, tvättning, urintappning / KAD-sättning och omläggning skall UVA-personalen har blåa kortärmade arbetskläder. Vid ärenden utanför C-op Opentrén-UVA skall vita arbetskläder bäras över de blåa kläderna. Om personal från UVA-Opentrén används som avlösare på operationssal skall klädbyte ske.

RAPPORTRUTINER

För en säker vård krävs noggrann rapportering varje gång ansvaret överförs till ny vårdpersonal. Detta gäller såväl när patienten ankommer/avlämnas som vid avlösning i samband med skiftbyte eller rast. Rapporteringen skall ske från den som haft hand om patienten sist på operation till sjuksköterska på UVA. Rapporten skall innehålla alla uppgifter som är väsentliga för den postoperativa vården, som t ex utförd operation och anestesi, komplicerande sjukdomar, postoperativa ordinationer samt aktuellt status. Sjuksköterskan informerar i sin tur respektive undersköterska. Vid utskrivning skall den sjuksköterska eller läkare, som ansvarar för att utskrivningskriterierna är uppfyllda, signera övervakningsbladet. (Se även under rubrik Utskrivningskriterier.) Vid rapportering beaktas sekretessen gentemot aktuell patient och medpatienterna. Eventuell problemregistrering samt tiden för utskrivningen ska registreras i VAS

POLIKLINISK VERKSAMHET

Polikliniska patienter kommer direkt hemifrån eller via respektive mottagning till Operationsentrén, där de tas omhand av sjuksköterska eller undersköterska före anestesiläkarens preoperativa bedömning, premedicinering och operation. Postoperativt vårdas patienterna på UVA för sedvanlig övervakning. De bjuds även på lättare fika med tanke på den preoperativa fastan. För att en patient skall få 5 (41) 05476-1 GODKÄNT AV Kjell Nilsson GRANSKAD AV Jakob Boethius GILTIGT FR O M 2012-09-13 Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.

Anestesiläkareavdelningen Jakob Boethius MEDICINSK RUTIN ANELÄK POSTOPERATIVA RUTINER (UVA-KOMPENDIUM) sändas hem fordras att utskrivningskriterierna är uppfyllda – både de allmänna och de som gäller särskilt för öppen vård, se nedan. Patienter som opererats i lokalanestesi för mindre ingrepp och där det inte givits andra läkemedel som kan utgöra en risk för postoperativ påverkan av vitala funktioner kan i stället för att läggas på UVA övervakas i Operationsentrén före hemgång. Sjuksköterska eller läkare beslutar om utskrivning enligt avdelningens skriftliga rutiner. Om patienten inte är i skick att bli utskriven operationsdagen, blir övernattning på opererande kliniks vårdavdelning alternativt akutmottagningens OBS-avdelning aktuell. Inläggningsbesked skrives av operatören eller jourhavande på respektive klinik.

operationsanmälan. Vid övernattning på OBS-avdelningen ska det av dokumentationen tydligt framgå vad som ska vara uppnått innan pat får gå hem, t.ex. om vattenkastning, illamående eller träff med operatör. Gynklinikens laparoskopipatienter , TVT och prolapsoperationer går till gyn avdelningens dagplatser. Enstaka patienter går hem via gynmottagningen, anges i Barnpatienterna kommer från och går till Barndagvården på 108: an. Tandpol-patienter som inte kan åka hem samma dag skall i första hand ligga på avd 211:s öronplatser, kontakta öronjouren. De dagar UVA har ett stort antal kirurgiska polpatienter hjälper Kirurgslussen till med sina patienter. De som inte tar sig hem p.g.a. att ha missat sista sambandstaxin eller bussen kan erbjudas plats på patienthotellet. Alla andra patienter går direkt till hemmet

.

Att tänka på och dokumentera innan patienten lämnar avdelningen: – klippa av ID-bandet – ta bort infusionskanyl. – förband ua? – har patienten fått postoperativa anvisningar? Färdigtryckta sådana finns för flera ingrepp .

Dessutom finns informationsblanketter om läkemedel.

–om patienten behöver kryckkäppar med sig hem, tillhandahåller UVA dessa. Patienten faktureras och behöver inte återlämna kryckorna. Se även ”UVA-rutiner” i pärmar eller :Centuri.

UTSKRIVNINGSKRITERIER

Utskrivning kan göras av sjuksköterska eller av läkare. För utskrivning av sjuksköterska fordras att nedanstående kriterier är uppfyllda. Om detta inte är 6 (41) 05476-1 GODKÄNT AV Kjell Nilsson GRANSKAD AV Jakob Boethius GILTIGT FR O M 2012-09-13 Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.

Anestesiläkareavdelningen Jakob Boethius MEDICINSK RUTIN ANELÄK POSTOPERATIVA RUTINER (UVA-KOMPENDIUM) fallet men patienten ändå måste skrivas ut, eller om tvekan råder, skall samråd med ansvarig narkosläkare ske. Den som är ansvarig för utskrivningsbeslutet skall sätta sin signatur på övervakningskurvan. Allmänna kriterier gemensamma för

alla

patienter 1. Andning och cirkulation ua och stabila i minst en timme 2. 3. 4. 5. SpO2 >92 %, i annat fall O2-tillskott. Jämför med preoperativt värde! Medvetandegrad 1 eller i preoperativt skick Inga tecken på pågående blödning av någon betydelse Smärta under kontroll, VAS = max 3 Tidskriterier för utskrivning av patienter i

sluten

vård 1. Grundregel: Pat skall stanna minst 1 timme på UVA efter Undantag kortare sövningar med Propofol/Rapifen, sövningar för MR och endoskopi om patienterna snabbt är vakna. Tiden förlängs till 2 timmar i följande fall:

narkos.

– när totala Fentanyldosen överstiger 0.2 mg – när patienten fått Esmeron® eller Tracrium® och muskelblockaden ej reverserats med Robinul/Neostigmin®. 2. Pat skall stanna på UVA tills minst 2 timmar förflutit efter anläggandet av

ryggbedövning

och minst en halvtimme efter senaste påfyllningen.

Barn:

Huvudregel är att de utskrivs enligt samma kriterier som vuxna. Samråd med ansvarig narkosläkare. Särskilda kriterier för utskrivning av patienter i

öppen

vård 1. 2. 3. 4. Patienten har samtalat med operatören och fått hemtransport, sjukskrivning, återbesök, behövliga recept ordnade och i förekommande fall fått med analgetika enligt avdelningens generella ordinationer.

Kan klä sig själv, eller preop ADL.

Kan gå själv, ev. med stöd av eskort, eller preop skick. Skall ha eskort av anhörig/bekant (starkt önskvärt efter narkos och ryggbedövningar). 7 (41) 05476-1 GODKÄNT AV Kjell Nilsson GRANSKAD AV Jakob Boethius GILTIGT FR O M 2012-09-13 Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.

Anestesiläkareavdelningen Jakob Boethius MEDICINSK RUTIN ANELÄK POSTOPERATIVA RUTINER (UVA-KOMPENDIUM) 5. Efter ryggbedövning samt efter inguinala, urogenitala och anala ingrepp skall pat ha kastat vatten. Undantag: gynabrasio och exereser. För patienter som transporteras till vårdavdelning innan de åker hem, gäller samma regler som vid sluten vård. Exempel: Barn- och kvinnoklinikens patienter.

ÖVERVAKNINGSRUTINER FÖR VITALA FUNKTIONER

Alla patienter skall övervakas med avseende på (undantag se nedan): Barn övervakas på samma sätt som vuxna med angivna undantag.

Andning

Andningen skall på alla patienter bedömas utifrån frekvens, kvalitet och ljud. Hos alla patienter som varit sövda skall andningsfrekvensen mätas och dokumenteras vid ankomsten till UVA. Hos de som fått opiater eller som hade avvikande värden initialt, fortsätts dokumentationen regelbundet.

Frekvens Låg

frekvens (under 10 /min) ses framförallt vid opiatframkallad andningsdepression. Tänk på att opiater, t ex fentanyl, kan ge sen andningsdepression pga. recirkulation.

Kvalitet Ljud Hög

frekvens (över 25 /min) förekommer vid smärta och ångest. Hos ej opiatpåverkad person kan otillräcklig andning, t ex pga. kvarstående muskelblockad, höja andningsfrekvensen. Djup - Ytlig? Regelbunden? Rosslande? Pipande?

Blodtryck

De första timmarna efter anestesin mäts och dokumenteras blodtrycket minst varje kvart.

Lågt

blodtryck kan bero på blödning, vätskebrist, ryggbedövning, eller kvarstående påverkan av anestesimedel.

Högt

blodtryck kan förutom hypertonisjukdom bero på stress utlöst av t ex smärta. Läkemedel (t ex efedrin) kan också ge blodtrycksstegring. På barn behövs inte blodtrycket kontrolleras i okomplicerade fall.

Puls

Pulsen skall på alla patienter bedömas utifrån frekvens, kvalitet och rytm. De första timmarna efter anestesin räknas och dokumenteras pulsen minst varje kvart. 8 (41) 05476-1 GODKÄNT AV Kjell Nilsson GRANSKAD AV Jakob Boethius GILTIGT FR O M 2012-09-13 Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.

Anestesiläkareavdelningen Jakob Boethius MEDICINSK RUTIN ANELÄK POSTOPERATIVA RUTINER (UVA-KOMPENDIUM)

Frekvens Långsam

puls (under 50 /min) kan orsakas av vasovagal reaktion (blekhet, blodtrycksfall) vid illamående / kräkning, ryggbedövning och hjärtrytmrubbning, men ses även vid behandling med Beta-blockerare och hos vältränade med mycket god kondition.

Snabb

puls kan orsakas av smärta, feber, rädsla, ångest, blödning, vätskebrist. Det kan också vara fråga om en ren hjärtrytmrubbning, t ex förmaksflimmer eller kammartakykardi. Läkemedel (t ex atropin) kan också ge takykardi.

Kvalitet

Välfylld - trådfin?

Rytm

Regelbunden - oregelbunden?

Syremättnad

Syremättnaden mäts med pulsoximeter i första hand på ett finger/en tå, i andra hand på örsnibben.

Pannprober finns också. På spädbarn kan hand eller fot användas. Syremättnaden mäts kontinuerligt och dokumenteras minst varje halvtimme (se nedan under rubriken "Syrgas och syrebrist"). Normalt är SpO2 minst 95 % vid luftandning. Vid värden under 93 % skall patienten ha syrgastillskott. Om man trots detta inte kommer upp till 93 %, skall läkare tillfrågas. Larmgränsen på pulsoximetern skall ej ställas lägre än 90 %. Observera att man naturligtvis måste jämföra med patientens preoperativa värde. Pulsoximeterns stora fördel i uppvakningssammanhang är att man vid en smygande försämring av syrsättningen får en tidig varning så att man kan sätta in åtgärder innan en plötslig försämring inträder. Däremot kommer pulsoximeterns larm väl sent vid ett plötsligt och oväntat andningsstillestånd.

Smärta - VAS-registrering

Eftersom ett av UVA’s mål är att smärtlindra patienten, skall smärtskattning göras på samtliga patienter, åtminstone före och efter att smärtstillande medel tillförts, helst en gång i timmen. Registrering görs med hjälp av en sticka graderad från 1-10, s.k. VAS-skala (VAS = Visuell Analog Skala) Till barn som inte klarar VAS-skalan används Wong-skalan (”gubbar” i ställt för siffror). Ordinationer för postoperativ smärtlindring ska vara ifyllda både för vuxna och barn innan patienterna skrivs ut från UVA.

9 (41) 05476-1 GODKÄNT AV Kjell Nilsson GRANSKAD AV Jakob Boethius GILTIGT FR O M 2012-09-13 Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.

Anestesiläkareavdelningen Jakob Boethius MEDICINSK RUTIN ANELÄK POSTOPERATIVA RUTINER (UVA-KOMPENDIUM)

Medvetandegrad

Medvetandegraden skall uppskattas och dokumenteras vid ankomsten samt vid utskrivningen. Under tiden däremellan behöver dokumentation bara göras vid oväntat eller anmärkningsvärt postoperativt förlopp. För graderingen används den vanliga 8-gradiga skalan (RLS 85). De tre lättaste medvetandegraderna som är vanligast i uppvakningssammanhang, är:

Grad 1 Grad 2 Vaken och orienterad Slö eller oklar

. Ej fördröjd reaktion . Kontaktbar vid

lätt

Slö = Någon sekunds fördröjning när man ställer en fråga eller ger en uppmaning. stimulering. Oklar = Svarar fel på någon av frågorna:

Grad 3

- Vad heter Du (för och efternamn)? - Var är Du? ("på sjukhus" eller platsens namn godkänt) - Vilket år och vilken månad har vi nu? Lätt stimulering = samtal, beröring, enkelt tillrop.

Mycket slö eller

stimulering, dvs. upprepade höga tillrop, ruskning eller smärtstimulering.

oklar.

Kontaktbar vid

kraftig Patienter som uppfyller följande kriterier kan övervakas med enbart pulsoximeter.

1.

2.

3.

4.

5.

Tillhör ASA-grupp 1 eller 2 Utöver premedicinering enligt våra rutiner endast fått mindre omfattande regional blockad, ev. med lätt sedering med analgetika motsvarande max 0,1 mg/kg av Morfin (10 µ g/kg Rapifen, 1 µ g/kg Fentanyl). Är vaken och i princip bara behöver en plats i väntan på att bedövningen skall släppa och för att invänta ev. samtal med operatören innan hemgång. Ingen blödningsrisk. Om pat mår bra kan övervakningen avslutas 1 tim efter senast given opioiddos.

Patienter som kan komma ifråga för denna typ av postoperativ övervakning är de som opererats i:

• • • • plexus lokalbedövning penisblockad kort sövning 10 (41) 05476-1 GODKÄNT AV Kjell Nilsson GRANSKAD AV Jakob Boethius GILTIGT FR O M 2012-09-13 Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.

Anestesiläkareavdelningen Jakob Boethius MEDICINSK RUTIN ANELÄK POSTOPERATIVA RUTINER (UVA-KOMPENDIUM) t ex: • • • gynpol, abrasio / exeres polikliniska ortopedingrepp ljumskbråck, px mammae och liknande ingrepp

SYRGAS OCH SYREBRIST

De allvarligaste postoperativa komplikationerna vid en uppvakningsavdelning är dödsfall eller hjärnskador pga. höggradig syrebrist (hypoxi). Hypoxi är ganska vanligt och förekommer även hos patienter som kan tyckas andas normalt. Eftersom andningscentrum inte reagerar normalt efter en narkos, kan andningsstillestånd inträffa plötsligt hos dessa patienter. Utvecklingen från måttlig till livshotande hypoxi går fort och kräver ett snabbt ingripande för att förhindra hjärnskador. Postoperativ hypoxi beror oftast på en kombination av två eller flera av nedanstående orsaker.

ORSAKER Ofri luftväg Lustgas

.

Andnings- deprimerande läkemedel och narkosgaser

. Kvarstående effekt av sederande medel bidrar ofta, snarkande andningsljud hörs ibland, men inte alltid! Kvarstående effekt .Varken syrebrist eller utsträckning. koldioxidöverskott ger andningsstimulering i normal Dröjer sig kvar i kroppen och "späder ut" syret i lungorna

Muskelavslapp-

Kvarstående effekt leder till hypoventilation

ande medel Sekret i luft-

Host- och suckreflexen dämpas av opiater

vägarna

.

Postoperativ

Andningsrörelserna hämmas.

smärta Lungatelektaser

Uppkommer ofta under narkosen.

Sjukdomar i

OBS rökare!

lungor och luftrör

.

Ökad syreförbrukning

T ex pga. huttrande eller smärta. Dålig cirkulation, 11 (41) 05476-1 GODKÄNT AV Kjell Nilsson GRANSKAD AV Jakob Boethius GILTIGT FR O M 2012-09-13 Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.

Anestesiläkareavdelningen Jakob Boethius MEDICINSK RUTIN ANELÄK POSTOPERATIVA RUTINER (UVA-KOMPENDIUM) chock.

RISKPATIENTER FÖR HYPOXI Hjärtsjuka Hjärnskada Lungsjukdom Opiater

Hypotoni, hypertoni, angina, genomgången infarkt, arytmier, kranskärlopererade. Skallskada, EP, shuntopererade etc. Astma, bronkit, pulmektomerade etc. Patienter som fått opiater i dos överstigande 0.2 mg fentanyl, 0,5 mg Rapifen, 10 mg Morfin, 1 ml Palladon eller motsvarande. Framför allt prematurer och barn under 6 månader.

Spädbarn Övrigt

De som kräks, huttrar , eller på annat sätt mår dåligt

SYMTOM Lågt pulsoxi metervärde Cyanos Förvirring Medvetande sänkning

Se ovan under Pulsoximetri. Dvs. blåaktig färgton som syns bäst på läppar, slemhinnor, örsnibbar och nagelbädd. Cyanos ses dock inte alltid vid hypoxi och det är ett sent tecken på syrebrist, i synnerhet om Hb-värdet är lågt. Vanligt, men inte alltid För sent tecken.

O2 -BEHANDLING OCH - PROFYLAX

Syrgas (2 liter/minut) via näskateter ska ges till: – Alla riskpatienter enligt ovan. – Alla som varit sövda. –Alla som ej är vakna (medvetandegrad 2 eller djupare). KOL-patienter : ge 1 l/min om inte läkare ordinerar annat. 12 (41) 05476-1 GODKÄNT AV Kjell Nilsson GRANSKAD AV Jakob Boethius GILTIGT FR O M 2012-09-13 Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.

Anestesiläkareavdelningen Jakob Boethius MEDICINSK RUTIN ANELÄK POSTOPERATIVA RUTINER (UVA-KOMPENDIUM)

Diagnostik av andningsdepression orsakad av opiater eller muskelrelaxantia

För att skilja dessa två typer av andningsdepression kan man ha hjälp av följande tumregel: Om en patient med bristfällig andning svarar "nej" på frågan om det är tungt att andas, så är det en opiateffekt. Om hon svarar "ja" beror det på kvarvarande effekt av muskelrelaxantia. Med andra ord, opiater ger en central andningsdepression som patienten inte känner, medan muskelsvaghet ger mycket obehagliga subjektiva besvär, som ofta visar sig som ansiktsgrimaser, försök att rulla runt i sängen och påtaglig allmän oro. Opiateffekten behandlas med Naloxonhydroklorid (se under läkemedel) och syrgas. Vid kvarstående effekt av muskelavslappande medel ges också syrgas och vid behov andningsunderstöd. Försök görs att lugna patienten. Detta är viktigt, dels för att tillståndet är obehagligt, dels för att oron ökar syrgasförbrukningen. Eventuellt kan också ytterligare Robinul-Neostigmin® eller Bridion ges. Tillkalla läkare! 13 (41) 05476-1 GODKÄNT AV Kjell Nilsson GRANSKAD AV Jakob Boethius GILTIGT FR O M 2012-09-13 Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.

Anestesiläkareavdelningen Jakob Boethius MEDICINSK RUTIN ANELÄK POSTOPERATIVA RUTINER (UVA-KOMPENDIUM)

PROBLEMREGISTERING

Problem och komplikationer skall registreras på anestesijournalens postoperativa del. Registreringen utförs av sjuksköterska som också signerar registreringen. Kodsiffran men ej signaturen dataregistreras i VAS. Livshotande tillstånd anges oavsett om livräddande åtgärd vidtagits eller problemet lösts ändå.

Blodtryck

KEDA. 02 Patologiska tillstånd där systoliskt < 85, och patienten uppvisar kyla perifert och ev. tachycardi. Orsaken kan vara hypovolemi, svikt, sepsis, påverkan pga. läkemedel, allergiska reaktioner, påfyllning i måttligt obehag och/eller måttlig risk 03 livshotande tillstånd 04 dödlig utgång

Blödning

11 Postoperativ blödning som föranleder åtgärd i form av upprepade förbandsbyten, blodtransfusion, reoperation, manuell kateterspolning. ingen eller ringa obehag/risk 12 måttligt obehag och/eller måttlig risk 13 14 livshotande tillstånd dödlig utgång

Cirkulation

Behandlingskrävande angina pectoris, arytmier, hjärtstopp, samt andra cirkulationsproblem. 22 23 måttligt obehag och/eller måttlig risk livshotande tillstånd 33 34 24 dödlig utgång

Andetag/min

För låg andningsfrekvens, dvs. < 10/minut 32 måttligt obehag och/eller måttlig risk livshotande tillstånd dödlig utgång 14 (41) 05476-1 GODKÄNT AV Kjell Nilsson GRANSKAD AV Jakob Boethius GILTIGT FR O M 2012-09-13 Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.

Anestesiläkareavdelningen Jakob Boethius MEDICINSK RUTIN ANELÄK POSTOPERATIVA RUTINER (UVA-KOMPENDIUM)

Syresättning

Dålig syresättning, Sp02 < 90 % 35 36 måttligt obehag och/eller måttlig risk livshotande tillstånd 37 dödlig utgång

Respiration

Stridor, laryngospasm, bronkospasm, sekretproblem, aspiration. Kvarvarande svalgtub räknas inte som problem. 40 till UVA m larynxmask 41 42 43 44 till UVA m trachealtub måttligt obehag och/eller måttlig risk livshotande dödlig utgång

Vakenhet

operation. Med abnormt slö menar man RLS 3 eller djupare efter en timme på UVA. Det förutsätter RLS 1 eller 2 (pga. premedicinering) före 51 52 Slö men inget annat problem Slöhet som medför andra problem 71 72 53 Övriga CNS-symtom, ex kramper

Smärta

Använd VAS-skala. Notera om patienten innan analgetika finns i någon av följande grupper. 61 VAS 4-6 62 63 VAS >6 VAS-mätning fungerar ej

Illamående

Kräkningar och/eller illamående av sådan dignitet att man ger antiemetika. ringa risk = illamående måttligt obehag och /eller måttlig risk = kräkning 15 (41) 05476-1 GODKÄNT AV Kjell Nilsson GRANSKAD AV Jakob Boethius GILTIGT FR O M 2012-09-13 Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.

Anestesiläkareavdelningen Jakob Boethius MEDICINSK RUTIN ANELÄK POSTOPERATIVA RUTINER (UVA-KOMPENDIUM)

Urinstämma

tappningen. Urinretention som kräver tappning av urinblåsa eller KAD. Registreringen avser urinstämman och inte ev. problem med själva 89 90 urintappning katersättning

TUR-syndrom

Förvirring, oro, huvudvärk, illamående och/eller synrubbning. Symtom som saknar annan rimlig förklaring. Man kan sätta diagnos genom att ta Na/s eller analysera alkoholhalten i utandningsluften om man använder spolvätska med etanol. 91 92 inget eller ringa obehag eller ingen eller risk måttligt obehag, måttlig risk 93 94

Övrigt

80 81 82 83 84 85 86 87 livshotande tillstånd dödlig utgång åtgärdskrävande reaktion på läkemedel t.ex. Tavegyl vid klåda av Sufenta anafylaktisk chock ej fungerande regional anestesi lagd preop regional anestesi lagd på UVA pat överförd till IVA poliklinisk patient inlagd postop omvårdnadskrävande patient, t.ex. demens, oro. tidskrävande patient > 30 min 16 (41) 05476-1 GODKÄNT AV Kjell Nilsson GRANSKAD AV Jakob Boethius GILTIGT FR O M 2012-09-13 Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.

Anestesiläkareavdelningen Jakob Boethius MEDICINSK RUTIN ANELÄK POSTOPERATIVA RUTINER (UVA-KOMPENDIUM)

OMVÅRDNADSRUTINER

se även UVA-rutiner i pärmar eller i Centuri:

Kontroll, inspektion och bedömning skall göras av: Dränage

postopdel .

På anestesi- och/eller operationsjournal ska framgå om dränet/dränen är passiva eller aktiva. Notera detta på anestesijournalens Vid tveksamhet – fråga.

Förband, bindor

Inspektera operationsområdet och förband vid patientens ankomst och sedan fortlöpande. Registrera på anestesijournalens postopdel.

Urinproduktion

Urinproduktionen kan vara låg pga. – blod- och vätskeförluster – den preoperativa fastan – ökad insöndring av ADH under op Urinkontrollerna syftar till att förhindra: – för låg urinproduktion, kan vara tecken på hypovolemi. – överfylld blåsa. Om detta inträffar blir den uttänjd och slapp, vilket kan leda till svårigheter att tömma blåsan under lång tid, så att patienten får tappas eller ha kateter under längre tid. Om patienten har blåskateter: Gör markeringar på Uribagen och kontrollera att urinproduktionen inte stannar av. Detta är särskilt noga vid större ingrepp och efter urologisk kirurgi. Patienten kan behöva mer vätska eller diuretika. Om patienten

inte

har blåskateter: Svårigheter att tömma blåsan är vanligt de första 6 - 8 timmarna efter en operation. Detta kan ha flera orsaker, t ex: – tillförsel av atropin och morfinpreparat - känselbortfall vid ryggbedövning – sängläget – att patienten känner sig påpassad och iakttagen Obs att vid överfull blåsa kan känslan av "kissnödighet" försvinna. Om patienten "småskvätter" kan detta vara orsaken. Diagnosen ställs med hjälp av Bladder Scan alternativ med försiktig palpation om det sitter ett förband i vägen för Bladder-Scannern.

När skall patienten tappas? Individuell bedömning som skall göras av erfaren sjuksköterska eller läkare. Patienterna ska tappas vid en urinvolym ≥ 400 ml. Rutiner för tappning och kateterisering finns i Metodboken samt i UVA:s informationspärm.

17 (41) 05476-1 GODKÄNT AV Kjell Nilsson GRANSKAD AV Jakob Boethius GILTIGT FR O M 2012-09-13 Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.

Anestesiläkareavdelningen Jakob Boethius MEDICINSK RUTIN ANELÄK POSTOPERATIVA RUTINER (UVA-KOMPENDIUM)

Magsond

Magsonder används framför allt efter bukkirurgi och vissa käkoperationer för att dränera ventrikeln. Direkt postoperativt bör sonden vara öppen för att motverka illamående och kräkning.

Hud och perifer cirkulation

Hudens färg och temperatur skall bedömas på alla patienter och dokumenteras. Perifert om tättsittande förband och gips skall distalstatus noteras/dokumenteras. Två distalstatusmallar finns, en för vuxna och en för barn.

Cyanos

på hud, nagelbädd och slemhinnor skvallrar om dålig syrsättning, men är mycket osäkrare än pulsoximetern.

Blekhet B-Hb !

kan vara ett tecken på otillräckligt ersatt blödning. Kontrollera

Varm och torr

hud är ett gott tecken.

Kall

hud kan tyda på vätskebrist/chock, men även på dålig perifer cirkulation pga. för åtsittande förband.

Kall och fuktig

hud kan förutom vid chock ses vid illamående och vasovagal reaktion.

Smärta Ingen patient skall behöva ha svår postoperativ smärta!

Även medelsvår smärta skall lindras

(om inte patienten av något skäl avböjer smärtbehandling). Alla patienter klagar inte spontant över smärta, och det är inte alltid puls och blodtryck påverkas. VAS dokumenteras varje timme, samt efter given smärtstillning. VAS >3 skall behandlas. Sjuksköterskan skall utifrån de generella läkemedelsordinationerna för varje patient och vid varje aktuellt tillfälle bedöma och dokumentera –

vad

som ges –

hur

och

när

det gavs –

effekten

av vidtagen åtgärd Om problem eller tveksamheter uppstår skall narkosläkare kontaktas. 18 (41) 05476-1 GODKÄNT AV Kjell Nilsson GRANSKAD AV Jakob Boethius GILTIGT FR O M 2012-09-13 Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.

Anestesiläkareavdelningen Jakob Boethius MEDICINSK RUTIN ANELÄK POSTOPERATIVA RUTINER (UVA-KOMPENDIUM)

OBSERVANDA I SAMBAND MED VISSA OPERATIONER

Se även UVA-rutiner i pärmar eller i Centuri.

KIRURGI Ablatio mammae Reduktionsplastik

Borttagande av bröstet, ofta i kombination med axillär körtelutrymning. Borttagande av bröstvävnad på grund av för stor byst Anestesiform: Narkos, intubation eller larynxmask, vid plastikerna kombinerat med LA Post op vård: Har oftast aktiva drän. Ta ej blodtrycket på samma sida som axillarutrymningen är gjord (risk för lymfstas). Komplikation: Blödning. Ofta illamående

Thyreoidektomi Parathyreoidektomi

På grund av förstoring av sköldkörteln (reglerar ämnesomsättningen) avlägsnas delar av den operativt. På grund av överaktivitet hos bisköldkörtlarna (reglerar bland annat kalkomsättningen) avlägsnas de delvis. Anestesiform: Intubationsnarkos. Post op vård: Har aktiva drän Noggrann kontroll av förbandet för snabb upptäckt av blödning. 19 (41) 05476-1 GODKÄNT AV Kjell Nilsson GRANSKAD AV Jakob Boethius GILTIGT FR O M 2012-09-13 Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.

Anestesiläkareavdelningen Jakob Boethius MEDICINSK RUTIN ANELÄK POSTOPERATIVA RUTINER (UVA-KOMPENDIUM) Komplikation: Blödning, som kan vara livshotande på grund av tryck mot luftstrupen och därmed kvävningsrisk. Utrustning finns i akutvagnen. Recurrenspares, förlamning av stämbandsnerverna (om dubbelsidig förlamning, risk för kvävning).

Ventrikelresektion

Del av magsäcken opereras bort, oftast på grund av blödning eller cancer. Resterande magsäck och tolvfingertarmen kopplas ihop. Anestesiform: Intubationsnarkos. Th-KEDA Post op vård: Kvarliggande sond. Vad gäller antibiotika och trombosprofylax, se PM från kirurgkliniken. Inspektera och palpera buken för tidig upptäckt av komplikationer. Komplikation: Blödning.

Gastric Bypass(GBP)

Förminskning av magsäcken och bortkoppling av en del av tunntarmen på kraftigt överviktiga patienter. Oftast laparoskopiskt Anestesiform: Intubationsnarkos . I kombination med Th-KEDA om öppen kirurgi. Post op vård: Mobilisering och andningsvård, kan behöva CPAP/blåsflaska. Pulskontroll, takykardi flaggar för komplikation. Komplikation: Andningskomplikationer p.g.a. kraftig övervikt och sängläge. Blödning Anastomosläckage. OBS! om pat blir mer och mer tachycard.

Kolonresektion

Del av tjocktarmen tas bort, oftast på grund av inflammation eller cancer i tarmen. 20 (41) 05476-1 GODKÄNT AV Kjell Nilsson GRANSKAD AV Jakob Boethius GILTIGT FR O M 2012-09-13 Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.

Anestesiläkareavdelningen Jakob Boethius MEDICINSK RUTIN ANELÄK POSTOPERATIVA RUTINER (UVA-KOMPENDIUM)

Rektumamputation +kolostomi

Borttagande av ändtarmen och uppläggning av tjocktarmen på buken. Anestesiform: Intubationsnarkos i kombination med KEDA Post op vård: KAD Har ofta passiva sårdrän. Inspektera att ev. stomi har fin färg.

kirurgi

Komplikation: Blödning Stominekros

Laparoskopisk

”Titthålsoperationer” Bukhålan fylles med koldioxid. Operationen sker via flera små hål i bukväggen för kamera och instrument. Anestesiform: Intubationsnarkos, lokalbedövning i ”portarna”. Post op vård: Flera små snitt på buken Ofta ”referred pain”, ont mot axlarna, vid gallop ffa hö Komplikation: Blödning

Kolecystektomi/

Borttagande av gallblåsan eller sten i gallgångarna

koledokolitotomi

Anestesiform: Intubationsnarkos, intercostalblockad. Ibland KEDA Post op vård: Kolecystektomipatienterna har ett passivt sårdrän. Vid koledokolitotomi har patienten ett T-drän i gallgången som det SKA rinna galla i.

Komplikation: Blödning. Läckage av galla som ofta medför svåra smärtor.

21 (41) 05476-1 GODKÄNT AV Kjell Nilsson GRANSKAD AV Jakob Boethius GILTIGT FR O M 2012-09-13 Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.

Anestesiläkareavdelningen Jakob Boethius MEDICINSK RUTIN ANELÄK POSTOPERATIVA RUTINER (UVA-KOMPENDIUM) 22 (41) 05476-1

Varicer

Operation av åderbråck Anestesiform: Larynxmask eller spinalanestesi. Post op vård: Görs polikliniskt. Benen i högläge. Benet/-en lindade. Innan hemgång sätts en TED strumpa på. Kan blöda, framför allt om patienten har snitt i ljumsken.

Komplikation: Blödning.

Kärloperationer, femoro-popliteal

Förbikoppling av arteriella blodflödet på lårnivå på grund av förträngning av benets blodkärl

by pass (”fem-pop”)

Anestesiform: KEDA eller SPA, ev. i kombination Post op vård: Kontroll av temperatur och cirkulation i bägge benen, registrering på särskild temperaturmätningskurva för kärlopererade. Har KAD och oftast aktiva sårdrän. Vid tecken på cirkulationsstörning, kontakta operatören. Har oftast antibiotika.

AV-fistlar

Komplikation: Blödning. Trombos Sammankoppling av artär och ven på underarmen för att förbättra kärltillgången för dialysbehandling. Anestesiform: Oftast plexusbedövning GODKÄNT AV Kjell Nilsson GRANSKAD AV Jakob Boethius GILTIGT FR O M 2012-09-13 Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.

Anestesiläkareavdelningen Jakob Boethius MEDICINSK RUTIN ANELÄK POSTOPERATIVA RUTINER (UVA-KOMPENDIUM) 23 (41) 05476-1 Postop vård: Kontroll av cirkulation i sammankopplingen. Det ska kännas eller höras ett ”svirr”. Komplikation: Cirkulationsstopp i sammankopplingen.

Trombektomi

Blödning. Borttagande av tromb (blodpropp) i en artär, s k

Trombendartärektomi

s k ”sotning” Anestesiform: Vanligen LA. Post op vård: Kontroll av temperatur och cirkulation i bägge benen, registrering på särskild temperaturmätningskurva för kärlopererade. Har KAD. Vid tecken på cirkulationsstörning, kontakta operatören. Har oftast antibiotika. Komplikation: Blödning. Ny trombos. GODKÄNT AV Kjell Nilsson GRANSKAD AV Jakob Boethius GILTIGT FR O M 2012-09-13 Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.

Anestesiläkareavdelningen Jakob Boethius MEDICINSK RUTIN ANELÄK POSTOPERATIVA RUTINER (UVA-KOMPENDIUM)

UROLOGI TUR-P

Transuretral resektion av prostata.

Anestesiform: Spinalanestesi. Post op vård: Patienten har 3-vägskateter med spoldropp. Mannitol Etanol från op ska bytas till NaCl. Spoldroppet inte mer än 60 cm över ”blåshöjd”. Speciell balanslista för spoldroppet. Minst en 3 literspåse med spoldropp skall ha gått in och gett positiv balans, d v s det skall ha kommit ut mer vätska än det gått in, innan pat går till avd. (mellanskillnad = urin + blod). Ibland vid blödning s k "penissträck", avvecklas inom 1 tim (om inte annat ordinerats). Komplikation:

Blödning

tillgripas. . Om spolvätskan är starkt blodtillblandad blir risken för kateterstopp och blåstamponad stor. Ofta blir det nödvändigt att handspola för att undvika stopp. Vid blåstamponad får oftast blåsevakuering på C-op

TUR-syndrom

. Spolvätska kan ibland tryckas in i cirkulationen via öppetstående vener i operationsområdet. Vanliga symptom är förvirring, oro, illamående, huvudvärk och synrubbningar. Eftersom Mannitol-spolvätskan är elektrolytfri får patienten en mer eller mindre uttalad hyponatremi. Risk finns för överbelastning av cirkulationen och hjärnödem. TUR syndrom är en allvarlig komplikation som i svåra fall kan vara livshotande. Om man använt spolvätska med etanoltillsats kan tillståndet upptäckas tidigt genom analys av alkohol i utandningsluften. Se Centuri: TUR-syndrom Allt som behövs vid TUR-syndrom finns i akutvagnen

Åtgärder:

Kontakta alltid läkare! Vanligen ordineras infusion av NaCl (ibland hyperton). Det är en fördel om man dessförinnan hinner ta venprover, vätskestatus 24 (41) 05476-1 GODKÄNT AV Kjell Nilsson GRANSKAD AV Jakob Boethius GILTIGT FR O M 2012-09-13 Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.

Anestesiläkareavdelningen Jakob Boethius MEDICINSK RUTIN ANELÄK POSTOPERATIVA RUTINER (UVA-KOMPENDIUM) och S-osmolalitet. Diuretika ges bara vid tecken på överbelastad cirkulation.

Spolvätskeläckage

.

Spolvätska kan tränga ut i vävnaderna kring operationsområdet via en perforation. Eftersom denna vätska inte omedelbart hamnar i blodbanan, blir symptomen inte så uttalade som vid TUR-syndrom. Tillståndet ger smärta eller obehag (om bedövningen gått ur) och märks på att det "fattas" vätska enligt balansprotokollet. I uttalade fall kan en utfyllnad palperas i nedre delen av buken. Kontakta urolog om misstanke på läckage. Behandlingen består av diuretikabehandling och ev korrigering av kateterläge. 25 (41) 05476-1

TUR-B

Transuretral resektion av blåstumör. Ofta poliklinisk op. Anestesiform: Oftast SPA. Post op vård: De flesta patienter har KAD som för det mesta skall tas bort före hemgång. Om patienten har blåskateter ska urinen inspekteras med avseende på mängd och utseende. Om patienten har Glycin-etanolspoldropp från C-op, byts detta till NaCl som vid TUR-P. Spoldroppet behöver ej gå fort om urinen är klar. Alla polikliniska urologpatienter ska kunna kissa innan hemgång. Vissa patienter får Epirubicininstallation via KAD (onkologmottagningen kommer till UVA eller till avdelningen om inneliggande pat.) Komplikation: Blödning och kateterstopp är vanligast. De andra komplikationerna som nämnts under TUR-P är ovanliga. GODKÄNT AV Kjell Nilsson GRANSKAD AV Jakob Boethius GILTIGT FR O M 2012-09-13 Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.

Anestesiläkareavdelningen Jakob Boethius MEDICINSK RUTIN ANELÄK POSTOPERATIVA RUTINER (UVA-KOMPENDIUM)

Perkutan stenextraktion

Borttagande av njursten med hjälp av ”titthål” i flanken i stället för via blåsan.

Anestesiform: Oftast KEDA eller SPA Post op vård: Dessa patienter har pyelostomi- eller nefropyelostomikateter (kateter från huden och in i njurbäckenet, se bild nedan) samt KAD. Kontrollera att urin kommer från båda katetrarna. Urinen från njurkatetern är ofta blodtillblandad. Komplikation: Blödning. Stopp i njurkatetern - kontakta operatören. Spolning endast efter läkarordination. 26 (41) 05476-1 GODKÄNT AV Kjell Nilsson GRANSKAD AV Jakob Boethius GILTIGT FR O M 2012-09-13 Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.

Anestesiläkareavdelningen Jakob Boethius MEDICINSK RUTIN ANELÄK POSTOPERATIVA RUTINER (UVA-KOMPENDIUM)

Nefrectomi

Borttagande av en njure. Anestesiform: Intubationsnarkos med Th-KEDA, artärnål. Postopvård: KAD-komplikation: Blödning

Radikal prostatektomi

Borttagande av blåshalskörteln genom ett abdominellt ingrepp Anestesiform : Spinal med Marcain, morfin och Catapresan och intubationsnarkos Postopvård: 6 timmar övervak efter spinalläggandet innan avdelningsfärdig. Viktigt att KAD inte åker ut.

27 (41) 05476-1 GODKÄNT AV Kjell Nilsson GRANSKAD AV Jakob Boethius GILTIGT FR O M 2012-09-13 Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.

Anestesiläkareavdelningen Jakob Boethius MEDICINSK RUTIN ANELÄK POSTOPERATIVA RUTINER (UVA-KOMPENDIUM)

ORTOPEDI Artroskopi / -tomi

Tittat in i / operativt öppnat en led, knäled, fotled eller axelled. Ibland kan meniskresektion göras i samband med artroskopi. Anestesiform: Spinalanestesi eller narkos (larynxmask) Post op vård: Om bara skopi - oftast poliklinisk Benen i högläge Ibland ordineras kryckor Om artrotomi är gjord läggs pat ibland in på vårdavd. Öppna axeloperationer är smärtsamma.

Höftplastik / halvprotes

Utbyte av höftkula och ledpanna / utbyte av endast höftkula. Om reoperation av tidigare höftprotes ofta stor blödning och lång operationstid, en av våra största op. Vid stor blödning vårdas patienter på IVA postoperativt Anestesiform: KEDA eller SPA, ofta i kombination . LIA - lokal infiltrations anestesi med Narop/Toradol/adrenalin. Cyklokapron 10 min innan op. Post op vård: Har KAD om KEDA Får ej inåtrotera eller korsa benet. Skall ibland ha ”plog” mellan benen.

Antibiotika enl. ordination. Får ej höja huvudändan >30° Kontrollera B-Hb. Skall vara cirkulatoriskt stabila och smärtan skall vara under kontroll innan patienten förs till vårdavdelning Komplikation: Blödning Luxation 28 (41) 05476-1 GODKÄNT AV Kjell Nilsson GRANSKAD AV Jakob Boethius GILTIGT FR O M 2012-09-13 Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.

Anestesiläkareavdelningen Jakob Boethius MEDICINSK RUTIN ANELÄK POSTOPERATIVA RUTINER (UVA-KOMPENDIUM)

Knäplastik

Utbyte av knäleden Anestesiform: SPA. Blodtomhet perop. LIA (Narop/Toradol/Adrenalin). Cyklokapron 10 min innan op Post op vård: Högläge inga drän men, blöder sällan Har antibiotika Skall vara cirkulatoriskt stabila och smärtan skall vara under kontroll innan patienten förs till vårdavdelning. Har KAD om KEDA används. Någon enstaka gång drän. Komplikation: Blödning. Kompartmentsyndrom.

Femurfraktur

Fraktur på lårbenet Anestesiform: KEDA eller SPA, ofta i kombination, alt narkos. Post op vård: Aktiva drän. Var observant på andningen, försämrad andning kan vara tidigt tecken på uppseglande komplikationer

Höftfraktur -cervikala

Komplikation: Blödning, DIC, ARDS

-pertrochantära

Oftast gammal skör pat.

fraktur på lårbenshalsen, s.k. collumfraktur fraktur nedanför lårbenshalsen Anestesiform: Spinalanestesi Post op vård: Vätska Antibiotika. Komplikation: Blödning 29 (41) 05476-1 GODKÄNT AV Kjell Nilsson GRANSKAD AV Jakob Boethius GILTIGT FR O M 2012-09-13 Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.

Anestesiläkareavdelningen Jakob Boethius MEDICINSK RUTIN ANELÄK POSTOPERATIVA RUTINER (UVA-KOMPENDIUM)

Carpaltunnel syndrom Dupuytréns kontraktur

, Patienten besväras av värk och domningar i handen på grund av ökat tryck på medianusnerven i handlovskanalen. Åtgärd: Delning av ligament. Opereras ofta på ort.mott

.

Krökning av fingrarna ner mot handflatan på grund av ärrig skrumpning av senplattan (aponeurosen) i handflatan. För ovanstående och alla andra ingrepp på händer gäller: Anestesiform: Plexusblockad eller infiltrationsanestesi Narkos RIVA (regional intravenös anestesi) i enstaka fall Opereras i blodtomt fält. Post op vård: Högläge. På UVA finns Roffekuddar. Cirkulationskontroll av handen. Utförlig beskrivning av distalstatus finns i ”ortoped rutiner UVA” Komplikation: Blödning. Domningar.

Diskbråck fusion, spinal stenos

Borttagande av disk (broskskiva) mellan 2 ryggkotor. sammanbindning av kotor, Borttagande av förträngning i spinalkanalen Anestesiform: Intubationsnarkos. Vid fusioner inlägges epiduralkateter av operatör Post op vård: Planläge. Fri mobilisering om inte operatör säger annat. Aktiva drän. Obs urinen, ej alltid KAD. Aktivering av ev. KEDA efter rörlighetskontroll Komplikation: Blödning. Neurologiska störningar typ domningar och känselbortfall i benen. 30 (41) 05476-1 GODKÄNT AV Kjell Nilsson GRANSKAD AV Jakob Boethius GILTIGT FR O M 2012-09-13 Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.

Anestesiläkareavdelningen Jakob Boethius MEDICINSK RUTIN ANELÄK POSTOPERATIVA RUTINER (UVA-KOMPENDIUM) Se UVA-rutiner i pärmar eller i Centuri

GIPS

Högläge på grund av risk för svullnad (-> tryckskador och ev. cirkulationsstörning)

OBS! Kontrollera distalstatus

, dvs.: - Rörligheten - Känsel - Värme - Färg - Svullnad distalt om gipsen 31 (41) 05476-1 Innan gipset har torkat är det skört. Låt det våta gipset ligga utan filtar 1:a dygnet. Filtarna suger åt sig vätska från gipset - gipset blir poröst och mindre hållbart. Gipset är färdigbränt efter 48 tim. Smärta post op Tala med operatör/jourhavande ortoped. Vidga förbandet, bänd isär u-skenan, klipp upp cirkulärgipset. GODKÄNT AV Kjell Nilsson GRANSKAD AV Jakob Boethius GILTIGT FR O M 2012-09-13 Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.

Anestesiläkareavdelningen Jakob Boethius MEDICINSK RUTIN ANELÄK POSTOPERATIVA RUTINER (UVA-KOMPENDIUM)

GENERELLT FÖR ORTOPEDISKA OPERATIONER

Drän: Mycket sällan drän, när de finns är de oftast aktiva. Aldrig fastsydda Antibiotika: Distalstatus: Enligt läkemedelslista Kontroll är viktigt!

GYNEKOLOGI Exeres

("1:a")

Abrasio

Vid onormal smärta: Utrymning av livmodern efter missfall eller som legal abort Läkarkontakt Utskrapning av livmoderslemhinnan Anestesiform: Masknarkos. Post op vård Utförs oftast polikliniskt. Dessa pat skall gå via KK mottagningen innan hemgång. Pat har som regel fått T Pronaxen 500 mg att ta hemma opdagens morgon Komplikation: Blödning. Uterusperforation som ofta medför smärta

Laparaskopi

Via ett litet snitt vid naveln förs ett optiskt instrument in i buken för att inspektera ffa äggstockar och äggledare. Anestesiform: Intubationsnarkos. Under narkosen fylls buken med koldioxid för att ge bättre sikt. Post op vård: Patienten antingen poliklinisk eller inneliggande. Poliklinisk patient går till gynavdelningen när hon uppfyller utskrivningskriterierna för inneliggande pat. 32 (41) 05476-1 GODKÄNT AV Kjell Nilsson GRANSKAD AV Jakob Boethius GILTIGT FR O M 2012-09-13 Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.

Anestesiläkareavdelningen Jakob Boethius MEDICINSK RUTIN ANELÄK POSTOPERATIVA RUTINER (UVA-KOMPENDIUM) Komplikation: Patienterna känner sig ofta uppkörda i buken och har ont upp mot axlarna. Orsaken är koldioxiden och läget under op. Perforation av något av de stora blodkärlen i lilla bäckenet, ovanligt men dramatiskt.

Hysterektomi Salpingo-

Borttagande av livmodern. Borttagande av äggledare och äggstockar.

oophorektomi, SOE

Anestesiform: Intubationsnarkos + Morfinspinal Post op vård: Har KAD från op. Är ofta vagotona (bleka, långsam puls, lågt blodtryck) Vid smärta kan Palladon Comp ha bra effekt, alt Morfin + Atropin Illamående vanligt, ge Haldol mm se Centuri: Profylax och behandling av postoperativt illamående och kräkning (PONV hos vuxna) Komplikation: Blödning.

Prolaps

Operation av framfall. Anestesiform: Spinalanestesi, lokalbedövning eller narkos Post op vård: Har KAD från op. En del har vaginal tamponad. Illamående vanligt, ge Haldol mm se Centuri: Profylax och behandling av postoperativt illamående och kräkning (PONV hos vuxna) Komplikation: Blödning. 33 (41) 05476-1 GODKÄNT AV Kjell Nilsson GRANSKAD AV Jakob Boethius GILTIGT FR O M 2012-09-13 Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.

Anestesiläkareavdelningen Jakob Boethius MEDICINSK RUTIN ANELÄK POSTOPERATIVA RUTINER (UVA-KOMPENDIUM)

Kejsarsnitt

Kallas ofta "sectio" efter sectio Caesarea. Anestesiform: Urakuta Intubationsnarkos Övriga SPA eller KEDA Post op vård: Barnmorskekontroll x 1-2 enligt överenskommelse med ansvarig barnmorska Har KAD från op Syntocinondropp (30 E / 500 ml NaCl) pågår oftast från op med ca 20 drp/min tills infusionen är slut om inte annat sägs. Om ryggbedövning använts skickas mammorna oftast direkt till förlossningen från op Komplikation: Blödning Dåligt sammandragen uterus.

ÖRON-NÄSA-HALS Tonsillotomi

Delvis borttagande av halsmandlarna

Tonsillektomi Abrasio

Borttagande av halsmandlar Borttagande av körtel bakom näsan

Evulsio

Borttagande av slemhinnepolyper i näshålan Anestesiform: Intubationsnarkos (evulsio ibland I lokalbedövning) Post op vård: Tonsillektomipatienterna har ont. Operatör ordinerar oftast NSAID. Tonsillotomier gör mindre ont.

Alla spottar normalt en del blod. Kontakta operatör tidigt om pat spottar färskt blod Komplikation: Blödning. Aspirationsrisk vid riklig blödning. 34 (41) 05476-1 GODKÄNT AV Kjell Nilsson GRANSKAD AV Jakob Boethius GILTIGT FR O M 2012-09-13 Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.

Anestesiläkareavdelningen Jakob Boethius MEDICINSK RUTIN ANELÄK POSTOPERATIVA RUTINER (UVA-KOMPENDIUM)

Septumplastik Conchotomi

Op av nässkiljeväggen vid t ex nästäppa Op av nedre näsmusslan för att ge mer utrymme i näsan. Anestesiform: Lokal alt intubationsnarkos Post op vård: Sängläge hela opdagen (blödningsrisk) Oftast nästamponad Komplikation: Blödning

Esofagoskopi

Inspektion av matstrupen med optiskt instrument Antingen ”stelt rör” eller flexibel fiberoptik. Anestesiform: Oftast intubationsnarkos Post op vård: Fastande i 4 tim efter op. LPK och temp tas på avd. efter 4 timmar Har normalt ej ont post operativt. Komplikation: Perforation av matstrupen, patienten får ont och perforationen leder till mediastinit (inflammation av mediastinum) Smärtstillande får ej ges utan kontakt med operatören.

Laryngoskopi Bronkoskopi

Inspektion av struphuvud och stämband med optiskt instrument via stelt rör. Inspektion av luftrören nedom stämbanden med optiskt instrument, stelt eller flexibel fiberoptik Anestesiform stel skopi TIVA + jetventilation via ”röret” fiberskopi intubationsnarkos ofta TIVA Post op vård: Om vävnadsprov ("px") tagits från stämbanden: röstvila. Besväras ofta av hosta post op. 35 (41) 05476-1 GODKÄNT AV Kjell Nilsson GRANSKAD AV Jakob Boethius GILTIGT FR O M 2012-09-13 Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.

Anestesiläkareavdelningen Jakob Boethius MEDICINSK RUTIN ANELÄK POSTOPERATIVA RUTINER (UVA-KOMPENDIUM)

Progeni

Operation av underbett, görs av tandläkare. Anestesiform: Intubationsnarkos, nasal tub

UTGÅRDA ÖGON Strabismop Trabeculectomi Kataraktop

Post op vård: Ofta svullen, påsar med is bra .

Komplikation: Blödning och svullnad Korrektion av skelning, ofta barn Op av grön starr (för högt tryck i ögat) Op av grå starr (grumlig lins) Anestesiform: TIVA, larynxmask eller intubation Postop vård: Har täckförband över ögat Ej tryck mot ögat. Behöver ofta Haldol mm se Centuri: Profylax och behandling av postoperativt illamående och kräkning (PONV hos vuxna) Komplikation: Illamående. Anestesipersonal sköter uppvakning på ögonoperation men sista patienten (ibland även en vid lunchtid) kommer till UVA

STP Diverse tandoperationer

Tandextraktioner och lagningar på pat som ej klarar att gå till vanlig tandläkare, t ex barn, utvecklingsstörda eller tandvårdsrädda. 36 (41) 05476-1 GODKÄNT AV Kjell Nilsson GRANSKAD AV Jakob Boethius GILTIGT FR O M 2012-09-13 Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.

Anestesiläkareavdelningen Jakob Boethius MEDICINSK RUTIN ANELÄK POSTOPERATIVA RUTINER (UVA-KOMPENDIUM) 37 (41) 05476-1 Anestesiform: Intubationsnarkos, ofta långa op, ev. hela dagen Postop vård: Pat poliklinisk, ofta vårdare med. Komplikation: Kräkning, nedsvalt blod, Går ofta hem utan fika pga. detta.

Röntgen PTC

Punktion av gallvägarna genom levern, (Percutan Transhepatisk Cholangiografi) ofta för inläggning av drän p.g.a. stopp I gallvägarna. Ikterisk, skröplig pat. Anestesiform: Oftast TIVA (propofol, Ketalar) intubation Postop vård: Har perkutant galldrän som ej får åka ut. Ev. spolning i dränet enl. ordination. Komplikation: Blödning efter sticket genom levern. Galläckage med peritonit. Ofta smärtproblematik.

MRT/DT

Undersökning av barn och vuxna som har svårt att ligga tillräckligt stil. Anestesiform: MRT oftast larynxmask DT oftast bara iv sedering.

Endoskopi

Gastro- och koloskopi ERCP – endoskopiska gallgångsingrepp Anestesiform Intravenös sedering eller intubationsnarkos Postopvård Gastro- och koloskopier oftast polikliniska ERCP inneliggande GODKÄNT AV Kjell Nilsson GRANSKAD AV Jakob Boethius GILTIGT FR O M 2012-09-13 Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.

Anestesiläkareavdelningen Jakob Boethius MEDICINSK RUTIN ANELÄK POSTOPERATIVA RUTINER (UVA-KOMPENDIUM)

GENERELLA LÄKEMEDELSORDINATIONER

Följande läkemedel får ges av sjuksköterska på UVA och IVA utan särskild läkarordination. Det förutsätts att sjuksköterskan är väl förtrogen med effekter, biverkningar och kontraindikationer för de medel som ges. Vid tveksamhet se i FASS / fråga läkare innan medlet ges. Medicineringen skall vara av tillfällig art och registrering skall ske som för övrig tillfällig ordination. Nedanstående läkemedel gäller vuxna, förutom där även barndosering anges. När det gäller barn var god se i Centuri: Postoperativ smärtlindring för barn eller Barn och akut smärta Om dagkirurgisk patient fått recept utskrivet för andra preparat (t ex tramadol (Tiparol®, Tradolan®) och NSAID (diklofenak, Pronaxen®) kan sjuksköterska på UVA ge dessa preparat och vid behov skicka med enstaka doser så att pat klarar sig fram till apoteksbesök.

Indikation Preparat Dos / Kommentar Postoperativ smärta

Paracetamol po/pr Vuxna: 1 g var 6:e timme, 2 g som första dos Paracetamol iv Barn: 20 mg/kg x 4. OBS! Vid första dosen till barn >10 kg kan man vid rektal tillförsel ge 40 mg/kg, max 2g. Barn <10 kg kan man ge 30 mg/kg som första dos 1g iv. Till pat utan regionalbedövning där illamående eller ordinerad postop fasta omöjliggör peroralt paracetamolintag Citodon Vuxna: 1-2 tablett p o alt 1-2 supp p r x 4. Citodon minor Tramadol Barn: Se i Centuri:, Postoperativ smärtlindring för barn Tabl. 50 mg. 1-2 st po. var 6:e timme. 38 (41) 05476-1 GODKÄNT AV Kjell Nilsson GRANSKAD AV Jakob Boethius GILTIGT FR O M 2012-09-13 Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.

Anestesiläkareavdelningen Jakob Boethius MEDICINSK RUTIN ANELÄK POSTOPERATIVA RUTINER (UVA-KOMPENDIUM) Morfin Vuxna 1-5 mg i v. Titrera tills VAS <3 Barn: Se i Centuri:, Postoperativ smärtlindring för barn Palladon

NSAID

0,5-1 ml s c.. Maxdos 1 ml. Efter tillstånd från operatör. Ej till ASA-överkänsliga. Kolla att pat inte fått preop. Diklofenak Supp 50-100 mg p r. Max dygnsdos 150 mg

Vid smärtgenombrott

Pronaxen Toradol

KEDA

Rapifen Morfin Supp 500 mg p r. Lämpligt till gyn-patienter. Har ofta fått 1 dos före op. Max dygnsdos 1000 mg. 15 mg iv. Narop+/-Sufenta 2 - 4 mg/ml, Ge ordinerad bolusdos och sätt igång pump till epiduralkatetern vid begynnande smärta om ej annat ordinerats. Vid mycket svår smärta ge Rapifen 0,5 mg/ml 1 ml i v följt av Morfin 2-5 mg i v. Om pat har KEDA: Ge ordinerad bolusdos, om pat har så ont att effekt inte kaninväntas, ge Rapifen enl. ovan. OBS Rapifen skall endast ges av sjuksköterska med erfarenhet av preparatet

Illamående

Haldol Se i Centuri: PONV för vuxna Betapred Kytril Primperan Efedrin (PONV= Post Operative Nausea and Vomiting). 25 mg sc. om svårmobiliserad pga. illamående. 39 (41) 05476-1 GODKÄNT AV Kjell Nilsson GRANSKAD AV Jakob Boethius GILTIGT FR O M 2012-09-13 Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.

Anestesiläkareavdelningen Jakob Boethius MEDICINSK RUTIN ANELÄK POSTOPERATIVA RUTINER (UVA-KOMPENDIUM)

Kramper Postoperativ hypoxi Bradykardi

Dormicum Syrgas Atropin

Gastrit-/ulcus- besvär

Andapsin

Hypotension efter spinal /epidural bedövning

Efedrin

Postop frossa

Petidin Vuxna: 10 - 20 mg iv. Får upprepas en gång. Barn: 0,25 mg/kg iv. Får upprepas en gång.

Andningsdepression

Naloxonhydroklorid Vuxna: Upprepade doser om

orsakad av opiater

0,04-0,08 mg iv tills andningsdepressionen upphör. Därefter sammanlagda dosen sc Vuxna: 3-5 mg i v. Läkare kontaktas samtidigt som läkemedel ges Barn: 0,1 mg/kg iv. Läkare kontaktas samtidigt som läkemedel ges 1-3 l/min via näskateter el grimma. Vid fortsatt hypoxi = saturation < 93 %, syrgasmask med 5-10 l/min samtidigt som läkare kontaktas. Hänsyn tages till preoperativ syresättning och ev. känd lungsjukdom Vuxna: 0,25 - 0,5 mg iv. Läkare kontaktas samtidigt som läkemedel ges. Barn: 10-20 ug/kg iv. Läkare kontaktas samtidigt som läkemedel ges. Läkare kontaktas samtidigt som läkemedel ges. Barn: 2 ug/kg iv i upprepade doser. Läkare kontaktas samtidigt som läkemedel ges.

Mixt 200 mg/ml; 10 ml po max x2 5-10 mg i v. Spädes till 5 mg/ml med NaCl. Dosen kan upprepas högst 3 ggr inom 15 min. Hypovolemi måste alltid uteslutas. 40 (41) 05476-1 GODKÄNT AV Kjell Nilsson GRANSKAD AV Jakob Boethius GILTIGT FR O M 2012-09-13 Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.

Anestesiläkareavdelningen Jakob Boethius MEDICINSK RUTIN ANELÄK POSTOPERATIVA RUTINER (UVA-KOMPENDIUM)

"Minusbalans" efter TUR-op

Noradrenalin NaCl 4 µ g/ml. Infusion i sprutpump 10-50 ml/timme. Hypovolemi måste alltid uteslutas. 1000 ml iv. Kontakta narkosläkare Furix endast efter läkarord.

Urinproduktionen minskar < 30 ml/h Kraftig blödning efter TUR

Furix Furix 10-40 mg iv. Uteslut hypovolemi! 20 mg för att öka urin produktionen och minska risken för stopp katetrarna. Ansvarig urolog meddelas.

Ge akt på vätskebalansen.

Hjärtstopp/bradykardi

läkare kontaktas Atropin 0,5 mg/ml; Adrenalin 0,1 mg/ml; Barn: 0,1 ml/kg samtidigt som Vuxna 10 ml iv; max x 3. Barn 0,1 ml/kg samtidigt som läkare kontaktas

Användbara länkar: SFAI’s riktlinjer för perioperativt anestesiarbete

http://sfai.se/files/11-1%20PERIOPERATIVT.pdf

Dosering barn ”Barndos

” http://www.ianestesi.se/ 41 (41) 05476-1 GODKÄNT AV Kjell Nilsson GRANSKAD AV Jakob Boethius GILTIGT FR O M 2012-09-13 Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.