Transcript V25 Ileus
Ileus Ileus – történelmi áttekintés 1. • Ileus (είλεός) = (fojtogatni) • Szinonimák: miserere (könyörülj!) passio iliaca (passio = szenvedés) • Bélelzáródás, bélhűdés és bélcsavarodás gyűjtőfogalma • Hippocrates már kezelt ileust • Első műtét: Praxagoras (Kr. e. 350): enterocutan fistula Ileus – történelmi áttekintés 2. • 1912 Hartwell és Hoguet: parenteralis NaCl a kutyák túlélését növeli! Ileus – történelmi áttekintés 3. • Terápiás kísérletek: • sérv reductiója • a distendált bél célzott megnyitása • elektromos stimuláció • ópium • per os Hg • gyomormosás 1920-as évek: radiológia Wilhelm K. Röntgen 1845-1923 1930-as évek: nasogastricus szonda Minneapolis Owen Wangensteen 1898-1981 Nasogastricus szonda bevezetése Antibiotikumok Sir Alexander Fleming 1881-1955 Ileus kardinális tünetei • Fájdalom • Hányinger, hányás • Széklet-szelek elakadása Ileus - aetiologia • Ileus mechanicus - obstructio = elzáródás, eltömeszelődés - destructio = szétrombol • Ileus dynamicus - paralyticus - spasticus • Ileus vascularis Ileus mechanicus - obstructio • OBTURATIO (obturo = eltömeszel) • idegentest • meconium • ételmaradék • polyp • bélférgek • epekövek •koprolith (enterolith) • Bezoar(kő): Phyto-, Tricho~ [pers. Pa-zahar] = ellenméreg Aegagropili (άίγαγζος = vad kecske, πίλος = nemezszerű gyapjú) Ileus mechanicus- obstructio • CONSTRICTIO (constrigo = összefűz) • malignus tumor • diverticulitis • Gyulladás utáni hegszövet: colitis ulcerosa, M. Crohn, syphilis, gonorrhoea, irradiatio Ileus mechanicus - obstructio • COMPRESSIO (INFARCTIO) • adhaesiók • daganatok • nyirokcsomók • graviditas Ileus mechanicus - destructio • STRANGULATIO (fojtani) • Külső és belső sérvek • Meckel diverticulum • torsio, torquatio, „csomó” • csavarodás (Wringverschluß) Ileus mechanicus - destructio • VOLVULUS (bélcsavarodás) • hosszú mesenterium vagy malrotatio Ileus mechanicus - destructio • INVAGINATIO • Intussusceptio intus = belső suscipio = felvenni (nyeles) polyp tumor vagy Meckel • Wringverschluß Ileus dynamicus • ILEUS PARALYTICUS (99%) • peritonitis diffusa • mechanicus ileus kimerülési fázisa • retroperitonealis hematoma • gerinctrauma • familiaris hyperkalaemia • égési sebek Ileus dynamicus • ILEUS SPASTICUS (1%) • mérgezések (Pb, Zn, nikotin, morphium) • porphyria • M. Crohn • hysteria Ileus vascularis • ILEUS VASCULARIS • a mesenterium artériás elzáródása • a mesenterium vénás elzáródása • artériás és vénás elzáródás Ileus – ritka megjelenési formák • Idiopathiás intestinalis pseudoobstructio: recidiváló ileus ok nélkül • hasfájás + meteorismus, hányás, diarrhoea, steatorrhoea • néha aperistalticus oesophagus • örökletes? plexusprobléma? simaizom? • Th: i.v. hyperalimentatio coecumperforatio !!! • Olgivie syndroma: posztoperatív vastagbél dystensio AZ ILEUS PATHOMECHANIZMUSA 1. • Ileusban a shock oka az elzáródástól proximalisan lévő bél dystensioja AZ ILEUS PATHOMECHANIZMUSA 2. szekréció a lumenbe bélfalhypoxia DYSTENSIO állandó elektrolit– és fehérjeveszteség bélfaloedema permeabilitasi zavar, energia veszteség AZ ILEUS PATHOMECHANIZMUSA 3. helyi és általános hypoxia stasis a bél lumenében DYSTENSIO magas rekeszállás, dyspnoe baktériumok szaporodása, gázképződés a bélben a nyomás növekszik a hasüregben és a béllumenben AZ ILEUS PATHOMECHANIZMUSA 4. a vénás és nyirokelfolyás akadályoztatottsága peritonitis DYSTENSIO mikrocirkulációs zavar ulcus, perforatio helyi hypoxia, az energiamérleg felborul Diagnózis • Ileusról van szó? (differenciáldiagnózis) • Hol? • Anatómia, pathologia? • Obstruktív-destruktív? • Ascites? • A beteg általános állapota Fizikális vizsgálat • Anamnézis: korábbi műtétek, meteorismus, széklet, epekő, subileus • Tünetek: fájdalom (intermittáló görcsök), hányás (2x), obstipatio, ájulás-shock (strangulatio?) • Inspektio: shock? • Palpatio: • Auscultatio: (2x5 min.!!!) crescendo-decrescendo • Percussio: • Labor, radiologia Differenciáldiagnózis • Appendicitis: a korai hányás nem válik tartóssá, a fájdalom lokalizált és konstans • Gyomorileus: egy nagy niveau, Th: leszívás • Pancreatitis subacuta: övszerű fájdalom • Ulcusperforatio: erős défense, szabad levegő • Peritonitis acuta chylosa: nem különíthető el a strangulatiós ileustól • Acut cholecysto-nephro-ureteropathia: csak meteorismus • Hasűri gyulladások: (diverticulitis, M. Crohn) a gyulladás dominál Differenciáldiagnózis • Angina abdominalis • Uraemia • Porphyria • Meningitis • Hyperlipidaemia • Diabetes • Mérgezések • Acut glaucoma • Retroperitonealis vérzés • Frontalis tumor • Széteső hasi tumor • Herpes zooster I. mechanicus és I. paralyticus elkülönítése • Az alapbetegség jellemzői dominálnak (I. mechanicus) • Diffúz meteorismus, lokalizáltan csak ritka pl. acut pancreatitisnél (I. mechanicus) • Keményedés ritka, mindig néma has (I. paralyticus) Vékony- és vastagbélileus elkülönítése vékonybélileus vastagbélileus idő rövid, órák hosszú, napok hányás korán későn légzés (foetor?) fájdalom korán jellemző késői fázisban faeculens konstans, lassan kifejlődő székelési problémák anamnézis korán görcsös és periodikus Előrement műtét Obstructio és destructio (strangulatio) elkülönítése Obstructio Intermittáló fájdalom Destructio Patológiás bélhangok Intenzív, konstans fájdalom Helyi nyomásérzékenység, késői hasfali védekezés Fájdalom a Douglasban Nincs láz Láz, leukocytosis Nincs hasfali védekezés Konzervatív terápia • Ha nincs láz, tachycardia és leukocytosis és a has „nyugodt” • NaCl, plazmaexp. (CVP 5-10), vér vagy plazma sz.sz. • Szonda! • Antibiotikumok • Beöntés (perforatio?), colonoscopia (Stigmosan) • Adhaesio esetén a detensionálás elegendő lehet • Gyerekeknél az intussusceptio spontán oldódhat • Sigmavolvulus: sigmoidoscopia • M. Crohn – csak a szövődményeket operáljuk! Műtéti megoldások • Előkészítés: vitalis paraméterek, kor, strangulatio? peritonitis? • ITN (faeculens aspiratio!) • Median laparotomia – a probléma lokalizációja •Dystensio megszüntetése, bél életképessége? •Peritonitis mortalitása 4,5-31% (24 órán belül 1%) • Gyomorszonda szívással! Obstructio műtéti megoldásai • Bal colonfél: 1. colostomia, 2. colectomia, 3. zárás • Jobb colonfél: resectio + ileotransversostomia • Coecumvolvulus: hemicolectomia l.d. vagy detorsio • Vékonybél: adhaesiolysis vagy plicatio • Invaginatio: resectio, az intussusceptum fixatiója • Bypass, enterocutan stoma, excisio