Transcript Akut Kirurgi - MSF Uppsala

Vad måste jag kunna på
kirurgakuten
Agneta Norén
Kirurgkliniken
Innehåll
• Vanligaste fallen på en kirurgakut
– ”Akuta bukar”
– GI blödning
– Sår
– Trauma
– Små råd här och där
Akut buk
• Lyssna på patienten- ge tid för en bra anamnes
• Noggrann klinisk undersökning viktigt
• Upprepad bukpalpation nödvändigt
Akut buk
•
•
•
•
AT
Smärtpåverkad, blek?
Rörelsemönster?
Bukstatus
– Glöm ej ljumskregioner, per rektum, njurloger
Akut buk
• Lägg in som bukobs för observation +
ompalpation
• Man vet inte alltid vad som är ”fel”
• Fokusera på att hitta allvarliga tecken
– Peritonit, feber, allmänpåverkan, avvikande
labprover,
Akut buk
• När behov av hjälp/konsultation
• Bra sammanfattning av fallet, relevanta fynd,
konkret fråga exv jag vill ha hjälp att bedöma
bukstatus
• SBAR
– Situation
– Bakgrund
– Assessment (bedömning)
– Rekommendation
Akutbuk
• Urinsticka på alla
– Hematuri, glukos, ketoner, lpk
•
•
•
•
P/BT
Saturation
Temp
Gravtest på ”unga” kvinnor
Akut buk
Ordinationer
• Fasta
• Infart
• Dropp
–
–
–
–
Basalbehovet
30 ml/kg/dygn
Glukos ca 100 gr/dygn
Na 80 mmol, K 40 mmol
70 kg
2000 ml 5 % Glukos +el
• Förluster adderas med dropp Exv 1000 ml Ringeracetat
Akut buk
• Kräkning, diarre, sondförlust håll koll på
elstatus och ordinera mer kalium vb
• OBS ingen K ordination om pat inte har diures!
Max 10 ml mmol K /timme- exv 60 mmol K i
1000 ml Glukos får inte gå in på mindre än 6
tim
Akut buk
• Kontroller på avd ?
Temp x2 rutin,
Ordinera P/BT, saturation x2-6
•
•
•
•
Urinmätning (50ml/h minimum)
Smärtutveckling, AT
Ompalpation 4-6 tim eller vid försämring
Ordinera nya prover
Journal
• Diktera in aktuella mediciner i journalen
• Läkemedelsallergi
Akut buk
• Patient som söker en andra gång- en bra regel
är att lägga in för observation
• Dokumentera alla råd
– Om ev hem och man uppmanar patienten att söka
igen vid försämring bra att dokumentera i
journalen
Appendicit
• Vanligaste –it sjukdomen i buken
• AT, Status i hö fossa, feber
• Lab Lpk och CRP bra hjälp
– AIR score (appendicit infl score)
• Kvinnor gyn konsult ”alltid”
Appendicit
• Beroende på status och klinik-Lägg in för
ompalp om 4-6 tim, eller opanmäl direkt
• Om normala prover, afebril, opåverkad pat
hem och åter för ompalpation
• Om behov av smärtstillande- palpera om
innan
• Gör INTE DT på unga pat med appmisstanke
• Klinisk diagnostik står sig fortfarande
Inte vet?
• Är du osäker BE OM HJÄLP
• Bakjouren gillar inte de som aldrig frågar
• Gott omdöme att fråga- man lär sig, får en
referensram, försök fråga den klokaste
kollegan……
• Patientsäkerhet i fokus inte din prestige
Kolecystit
• Höga ihållande buksmärtor med lokaliserad
peritoneal retning under hö arcus klassiskt,
dunkömhet hö arcus, feber
• Smärtlindring Voltaren i första hand, maxdos 150
mg/dygn obs kontraindikationer
• Lab blodstatus, CRP, leverstatus och amylas
• UL dagtid frågeställning sten, tjockväggig
gallblåsa, ödem
• Inläggningsfall
Kolecystit
•
•
•
•
•
•
•
Ställningstagande till op halvakut nästa dag
Sällan vrålakut opindikation (perforation)
Lap op <2 dygn, sen svårare
Om kolecystit>5 dygn bättre avvakta
Om besvären klingar av ingen op
Gamla patienter- konservativ handläggning
Pigtail i gallblåsa ”nödlösning” på icke operabla
med allmänpåverkan hög feber
• Mer komplikationer= svårare op vid akut op än
elektiv op
Kolangit
• Hög feber, frossa, förhöjda leverprover, inget
bukstatus, möjligen obehag i buken
• Inläggning, blododla, sätta in antibiotika
• Följa leverprover
• UL med frågeställning dilaterade gallvägar
• Koledochussten vanligaste orsaken
Pancreatit
• Höga buksmärtor, status i epigastriet eller under
vä arkus, feber
• Amylas x 3-4 normalvärdet för diagnos
• Följ CRP utveckling för att avgöra allvarlighets
grad, temp
• Ordinera rikligt med vätska, mer än basalbehovet,
följ urinmätning, puls BT x 6, pga risk för
organsvikt, b-glukos
• Ordnare smärtlindring exv Mo iv 1 mg/ml, 2-3 mg
per gång (i ampullen är Mo 10 mg/ml)
• Alla höga buksmärtor glöm ej ta amylas
Pancreatit
• Kan ta 1-2 dygn innan man vet om det blir en
allvarlig pancreatit (CRP >150)
• Om allmänpåverkad patient med
cirkulationspåverkan läggas på CIVA direkt
• Om ingen diures trots rikligt med vätska
aktuellt med CIVA vård
• Ge inte Furix på en pancreatit som ej kissar –
beror vanligen på vätskebrist
Pancreatit
• Ingen akut radiologi krävs för diagnos
• DT buk kan bli aktuellt vid generell peritonit
vid svår pancreatit för att utesluta ev
perforation
• Praktiskt att göra ett UL gallblåsa/gallvägar
under vårdtiden för att veta om gallsten
(kräver då snar op 4-6 v)
Divertikulit
• Smärta vä fossa, feber, lokaliserad peritonit
• CRP, lpk
• Inläggning (lindrig D med känd diagnos
flytkost och hem)
• Diagnos DT frågeställning divertikulit
– Stråkighet, förtjockning, fri gas i mesot? Abscess?
• Fasta tills säker diagnos
• Avvakta med antibiotika
• Kolonutredning i lugnt skede
Perforation/Fri gas på DT
• Snabbt insjuknande
• Dock inte alltid på gamla patienter mer diffus
anamnes
• Om fri gas på DT och bukstatus opfall
Perforerad divertikulit vanligast
• Perforerat ulcus näst vanligast
Ileus
• Kräkningar, intervall smärta, ingen gasavgång eller
avföring
• Tidigare operation?
– JA-adherenser?
– NEJ- obstruerande tumör (kolon vanligast)
• AT, smärtpåverkad (strangulaton?-kräver snabb op)
• Intorkad?
• Bukstatus uppspänd buk men mjuk, peritonit?-mer
bråttom
• V sond skall sättas vid misstanke på akuten
• En ileus patient har rikliga retentionsmängder
Ileus
• Smärtlindring Morfin iv
• Labprover särskilt viktigt med krea och
elektrolyter mtp vätskeförlust/intorkning
• Kateter kan bli aktuellt för att säkert monitorera
urinmängder
– har jag ordinerat tillräckligt med vätska?
• P/BT följas, bukstatus följas, ompalp på avd vid
ökande smärtor
• DT BÖS (utan kontrast per os eller iv)
– Frågeställning vida tarmar, gas/vätske nivåer
Ileus
• Vid misstanke ge kontrast (gastrografi) och följ
den kliniska utvecklingen
• Om buken blir mer uppspänd, mer ont, Ny DT
för att se hur det ser ut
• Om besvären släpper och magen kommer
igång behövs ingen ny DT
• Kontrasten laxerande
Ileus
• Passage rtg med DT här på UAS, annars vanlig
slätrtg med kontrast. OBS Olika typer av
kontrast beroende på rtg modalitet. Kolla med
din radiolog om lokala rutiner eller kollega på
kir där du jobbar
Kolonileus
• Mer uppspänd buk, oftast längre anamnes
• DT buk visar vida tarmar men ingen gas i rektum
eller kolon, inger misstanke på kolonhinder
• Ofta är cekalpolen vidgad vid kolonileus
– Kan spricka
• Då skall en koloningjutning göras för att påvisa
hinder
• Kontrast peroralt stör en koloningjutning
• Gå och titta på bilder prata med radiologen
Ileus
• Manifest ileus –op
• Alla pat ni funderar på op- Be specialist
bedöma och ta ställning till op
• Strangulationsileus
– Mycket ont
– Påverkad pat
– Op på misstanke
Obstipation
• Noggrann anamnes -bakomliggande tumör
eller normalfall
• Laxera
• Palpera per rektum- fekalom?
• DT BÖS kan bli aktuellt för att verifiera
diagnosen eller utesluta ileusbild
Övre GI blödning
• Hematemes synkope, inga buksmärtor, mjuk
buk, melena
• Syrgas! Kom ihåg ABC….
• Nål x 2 i armveck , Ringeracetat 1000 ml
snabbt kan ges på 15 min, vb 1000 ml till,
evaluera patienten
• Blodgruppera, beställ blod, blodprover
• Kapillärt Hb på akutrummet –utgångsvärde
• Ev V-sond blod
Övre GI blödningI
• Ordinationer till avd
– Fasta
– P/BT kll x 6 om stabil patient
– Hb kontroll om 6 tim
• Om ej stabiliserad på akuten krävs akut åtgärd
GI Blödning
• Om instabil- akut gastroskopi
• Kan bli aktuellt med angiografi och embolisering
• Halvstabil- övervakningsplats CIVA/AIMA där P/BT
kan kontrolleras kontinuerligt- gastro dagen efter
• Stabil- vanlig vårdavd -gastro dagen efter
• Ge PPI iv (minskar behovet av endoskopisk beh)
• Få patienter behöver opereras för blödande ulkus
idag tack vara embolisering
Nedre GI blödning
• Färskt blod per rektum (hematochezi)
• Rektoskopi på akuten
– Diffa om blöder från analkanalen, rektalslemhinna
eller om det kommer uppifrån
– Färskt blod per rektum kan vara en stor övre GI
blödning
– Aldrig fel att beställa gastro även vid blod per rektum
(om blödning ovan rektum) för att utesluta Övre GI
blödning
• Oftast stillsammare, cirkulatorisk påverkan
ovanligt, dock nål, dropp och övervakning…..
IBD
•
•
•
•
•
Blod och slem i avföring
Lab, AT, bukpalpation
Rekto- proktit?
Biopsi i bakvägg av rektum för diagnos
Kontakt med gastromedicinare
Uretärstensanfall
•
•
•
•
•
Svår flanksmärta, hematuri, vill ej vara stilla
Smärtlindring Voltaren i första hand
Akut DT urografi om ej smärtfri
Diff diagnos Rupturerat AA
Om smärtfri hem, recept Voltaren, utredning
med DT urografi
• Åter om täta attacker, feber
Rupturerat AA
•
•
•
•
•
Buk/bröst/ryggsmärtor
Påverkad patient
Papabel resisten i buken
Larma bakjour/kärljour
Chockbehandla men bibehåll ett lågt BT 80-90
syst OK
Aortadissektion
•
•
•
•
•
•
•
Ryggsmärtor
Påverkad patient
BT i båda armarna
Kan bli förlamade i benen
Håll BT lågt
Smärtlindra
Diagnos- DT med iv kontrast artärfas
Tarmischemi
•
•
•
•
•
•
•
•
Ovanligare
Äldre pat
Svår smärta
Kräver mycket Mo
Inget bukstatus
Ibland blodtillblandad avf
Höga lpk
FF embolikälla
Sårskador
• Distalstatus innan bedövning
• Cirkulation, sensibilitet, rörlighet
• Bedövning ej med adrenalin vid finger eller tå
blockad, örsnibbar, nästippar
• Noggrann rengöring
• Tandborste- undvika tatueringar
Suturer
•
•
•
•
•
•
Ansikte
5-0 novafil hudsutur
Stygn sitta i 4-5 dagar
Händer, armar
4-0 novafil
Sut ut 10 dgr
Suturer
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Skalpsår- kan blöda rejält
Rejäla tag med 2-0 novafil
Sut ut 10 dgr
Rygg
3-0
Sut ut 2 v
Ben
4-0, 3-0
Sut ut 3 v
Finger/Tå blockad
• 1 ml x 4 vid basen där nerverna går
• Sticker två ggr når den dorsala och palmara
grenen via samma stick, 1 ml på respektive
ställe
• Avvakta 10 min för att bedövningen skall ta
• EJ med adrenalin
Tetanus
• Fylla på en dos vid sårskada om ej
fullvaccinerade
Trauma
•
•
•
•
•
Ta fram ABCDE tänket
Kolla larmrutiner vid trauma
Lär er hitta på akutrummet
Skyddskläder
Inhämta info
Trauma
• A fri luftväg+ halskrage på
– Om ofri- åtgärda!
• B Andning och ventilation
– Syrgas, AF, lyssna, saturationsmätare på
– Åtgärda om problem- pleuradrän
• C Behandla chock och stoppa blödning
– Nålar, Ringer, prover, blod
– Evaluera puls, perifer kyla, ansiktsfärg, BT, saturation,
medvetenhet
– Stoppa yttre blödning, Ev bäckenbälte, stabilisera frakturer
– Till op direkt vb
Trauma
• D Neurologisk utvärdering
– RLS, pupiller, grovkraft-sidoskillnad
• E environement
– Temp? Värma, andra skador? Log roll
Trauma
• Stabil patient på akutrummet
– BT minst 90
– Puls max 100
• Till Trauma DT om smärtor och fynd och stabil
patient
Följ med till röntgen om dålig patient
• Minimera tiden på akutrummet
Trauma
• Övervakning på röntgen
• Vilka med?
• Var ska patienten efter röntgen?
Frågor?
TACK