Transcript Föreläsningsmaterial Peter Danielsson

Perifer artärsjukdom
och arteriella bensår
Peter Danielsson, MD
Specialist i allmänkirurgi och kärlkirurgi
Överläkare Hallands Sjukhus Halmstad
Dagens program
Arteriell insufficiens i benen
Diagnostik
Moderna behandlingsmetoder
Remissindikation
Kontakter vid akuta-halvakuta fall
Aortaaneurysm och screening
Carotis
Bakomliggande sjukdom
Ateroskleros (åderförkalkning)
Mediaskleros vid DM, RA
Aneurysm
Arteriter
Mb Burger
Ateroskleros
Ateroskleros är en
inflammation i
kärlväggens inre lager
(1856).
1821-1902
Ateroskleros
Ateroskleros orsakas
av en akut infektion
(1909).
W. Osler 1849-1919
Patientkategorier på en kärlkirurgisk
enhet
• Rökare/fd rökare
• Diabetiker/Reumatiker/Uremiker
• Hög ålder
Diagnostik /Utredning
Inremitterande
Kärlkirurg
•Anamnes
•Ultraljud/Duplex
•Status
•Digital
subtraktionsangiografi
•CT- angiografi
•MR-angiografi
Anamnes
• Tillräckligt med tid
• Tillräckligt med kunskap
• Tillräckligt med sunt förnuft samt en smula intuition
Ask-Upmark
Definiera problemet!
Patientens, doktorns, anhörigs, eller
kanske personalens?
• Patientens förväntningar?
• Mål med insatserna?
Tänk på benet som en funktionsenhet!
• Gångare?
• Kan gångförmågan återfås?
• Smärtproblematik?
• Sårproblematik?
Tänk riskgrupp!
• Barn, ungdom, ung vuxen, medelålder, äldre, äldre+
• Man/kvinna
• Rökare/diabetiker/reumatiker/njursjuk
• Känd hjärtkärlsjukdom
Differentialdiagnoser till arteriell
insuff i benen
• Spinal stenos, Ischias, Diskbråck, Neuropati, Autonom
neuropati, neurodegenerativa sjukdomar
• Artros
• Muskler/ senfästen / ligament/ skelett
• Hjärtsvikt
• Respiratorisk insufficiens
Kärlstatus
• Palpera pulsar i ljumskar, knäveck och distalt
• Ankeltryck, gärna med handdoppler
• Vid misstanke om claudikatio- ankeltryck efter provokation
• Förekomst av hudförändringar, sår, gangrän,
• Sidoskillnad avseende färg/temperatur
• Tåtryck på diabetiker, kostnadsfritt på klin fys
Provokationstest med tåhävningar
Tåtryck
• Laserdopplermetod
• Manchett på stortårna, viktigt med varma fötter
• Normalt tå/armindex>0,7
• <30mmHg talar för att ett fotsår sannolikt inte kommer att
läka.
• > 50 mm Hg ger hopp om sårläkning
Tåtrycksmätning med laserdoppler
Take home message 1
• Arteriell insufficiens i benen är en klinisk diagnos.
Ankeltryck med eller utan provokationstest kan vara av
värde. Tåtryck vid diabetes
Klassificering av arteriell insufficiens
Svårighetsgrad
Claudicatio intermittens
Blodflödet otillräckligt i
arbete
Kritisk ischemi
Blodflödet otillräckligt i
vila
Tidsaspekten
•Akut
•Kronisk
•Akut på kronisk
Remissindikation vid kronisk
benischemi
• Kritisk ischemi- Remissfall med få undantag
• Claudikatio intermittens- I första hand konservativ
behandling. Rökstopp! Gångträning! Best medical
treatment. Remiss vid invalidiserande besvär om pat starkt
efterfrågar
Ange patientens lidande i
remissen och hur länge!
Vidtagna åtgärder
Hur bråttom vid akut benischemi?
• Varken motorik eller känsel/svår smärta- blåljus
• Ingen eller dålig känsel men bevarad motorik – Bör
åtgärdas inom 1 dygn
• Normal motorik och känsel – utredning och ev behandling
kontorstid
• Sår med allmänpåverkan till infektion/ortoped
Vävnader i risk vid akut ischemi
1. Muskler, total vävnadsdöd efter ca 4
timmar
2. Nerver, känsel därefter motorik
3. Bindväv
Take home message 2
• Riktigt bråttom endast när både motorik och sensibilitet
saknas
• Pain ”out of proportion” !
•Punkt 1
•Punkt 1
•Punkt 2
•Punkt 2
•Punkt 3
•Punkt 3
•Punkt 4
•Punkt 4
Take home message 3
Ont i benet eller sår. Arteriell
insufficiens i första hand om
patient i riskgrupp!
Omvärdera diagnosen om pat inte blir
bra!
Patientfall
• 77-årig man, diabetiker och f.d. rökare men pigg och vital.
Gångare
• Ont i höger fot sedan ca 6 månader
• Sämre senaste tiden med tillkomst av sår
• Flertalet läkarbesök ej undersökt enligt pat förrän 6 mars,
då remiss. Dopplertryck 60 enligt inrem
Take home message 4
• Diabetiker med fotsår har kritisk ischemi tills
motsatsen bevisats!
Alltid remissfall!
Diabetessår
Behandlingsalternativ
Konservativ
• Rökstopp
• Reglering av
bltr+trombocythämning+statiner
• Viktminskning
• Motion
Intervention
• Öppen kirurgi
• Endovaskulär
Mål med interventionell behandling
1. Bibehålla eller återställa en funktion
2. Smärtlindring
3. Sårläkning
Operationsmetoder
• Trombektomi/Embolektomi
• Trombendartectomi (TEA)+ patch
• Bypass med ven eller syntetgraft
Endovaskulära metoder
• Trombolys
• PTA (percutan transluminal angioplastik)
– Stent/Stentgraft
– Rekanalisering, luminalt eller subintimalt
(SAP)
Amputation /mors 30 dagar efter
Kärlintervention i Halland 2011
(Swedvasc)
• 2,4% lägst i landet (Riket 7,8%)
• Volymsmässigt plats 10 av 20 regioner i Riket
Aortaaneurysm
och screening
600 svenska män dör årligen
till följd av bukaortaaneurysm
För hur många utgör det en naturlig död?
Definition på Aortaaneurysm
Diametern överstiger 3 cm
Halland
• 384 700 invånare, 4% av Sveriges
befolkning
• 25 dödsfall/år i RAAA?
Varför blir det ett bråck på
kärlet?
Bindväven i kärlväggen bryts ner
Elastin
Kollagen
Riskfaktorer
Rökning
Ålder, ovanligt<60år
Ärftlighet
Manligt kön
Högt blodtryck
Midjemått
Hur farligt att ha ett
bukaortaaneurysm?
<5,5 cm
5,5-6,9 cm
>7 cm
>8 cm
1% rupturrisk/år
10% /år
30%/år
26%/ halvår
xxxxxxxxxxxxxx
Hardman index vid rupturerade AAA
Ålder>76år
Ischemitecken på EKG
Hb<90
Kreatinin>190
Medvetandeförlust efter ankomst
1p
1p
1p
1p
1p
Mortalitet vid operation av rupturerat AAA
0-1p = 30%mortalitet
2p = 70% mortalitet
3-5 p =100%mortalitet
Kontraindikationer för
aortarekonstruktion
Hög ålder >80 år (individuell bedömning)
Spridd cancer
Annan kronisk sjukdom som begränsar förväntad
överlevnad
Demens eller oförmåga att ta del i beslut om
behandling
Tekniska förhållande som avsevärt ökar
operationsmortaliteten
Screening
700 patienter behöver screenas för att
undvika 1 dödsfall (MASS-studien).
Ett års screening i Halland kan
undvika 2 dödsfall i
bukaortaaneurysm.
Årskull 1947 Halmstad, 2012
Kallade
Uteblivna
Avbokade Utförda(%) Prevalen
s
Funna
>30mm
Halmstad
876
125
125
Varberg
1328
716 (81)
0,98%
7
1029 (77)
?
?
Kungsbacka 255
240 (94)
0,8%
2
Totalt
1985 (81)
2459
Karotisstenos/TIA
Stroke
• 90 000 dödsfall /år i Sverige
• 30 000 stroke /år
• 15% blödning
• 85% emboli,
• 25% av dessa från carotis dvs 6-7000
• Ca 1000 carotisoperationer/år
När aktuellt med carotiskirurgi?
• Signifikant stenos på rätt sida
• Återhämtning har skett och funktion finns kvar att skydda
mot nya insjuknande
• Patienten är väl informerad och efterfrågar ingreppet som
är förebyggande
• Operation inom 2v därefter avtar vinsten radikalt
Utredningsgång
• Medicinens akutmottagning
• Ct-hjärna, duplex halskärl
• Ansvarig strokeläkare/neurolog kontaktar kärlkirurg
• Kärlkirurg bedömer tekniska förutsättningar och fattar
beslut i samråd med patient
• Operation snarast högst 2 v efter alarmsymptom
• Uppföljning på strokeenhet
NNT
• Symptomatisk stenos 6 (>70%)
• Asymptomatisk
17
Kirurgisk risk
•
•
•
•
•
•
Embolisering vid fridissektion av karotiskärlen
Hypoperfusion under avstängning
Trombos i det endarterektomerade kärlavsnittet
Postoperativ blödning
Hemorragisk transformation
Postoperativ hyperperfusion, hjärnödem
Vad som gäller i nuläget
• Operation snarast < 48h från alarmsymptom
• Inga asymptomatiska stenoser
Första operationen i Sverige
1960, Albert Bromee, Borås
Sjukhus
Första lyckade och publicerade
carotisoperationen 1954 St: Mary’s
hospital, London
Eastcott HHG, Pickering GW, Rob CG.
Reconstruction of internal carotid artery in a
patient with
intermittent attacks of hemiplegia. Lancet
1954; 2: 994–6.
Carotis
communis
Eversions TEA
Carotis
externa
Carotis
interna
Carotis
Komplikationsfrekvens av slaganfall och/eller död
inom 30 dagar, 2012
Hallands sjukhus
Halmstad
Asymtomatisk
Symtomgivande
Antal
komplikationer
Antal
komplikationer
0
0
Totalt
antal
10