Nyaki érdisszekció okozta akut agyi keringési betegség jellegzetességei

Jenei László, Kemény Vendel

Incidencia

 spontán carotis dissectio 2.6/100.000 fő; nő : férfi = 3:1  spontan vertebralis dissectio 1.5/100.000 fő; nő : férfi =1:1 (modern diagnosztikai eszközök!) 

fiatalkori stroke 25%-a, időskori stroke 2-3%-a

 traumas anamnesis:  42-44 éves átlagéletkor carotis dissectio 1 - 3 % vertebralis dissectio 0.5%

Pathológia

 spontán, idiopathias  traumás eredetű – minor trauma: köhögés, tüsszentés, orrfújás, hányás, lehajlás, sporttevékenység (sí, jóga, küzdősport) – – – tompa nyaki sérülés /gyermekeknél a szájüreg felől/ áthatoló nyaki sérülés motorbaleset  chiropracticus manőverek (1:20.000-1:6.000.000)  familiaris: autoszomalis domináns öröklődéssel

Pathológia



infectio:

traumák gyakoribbak (köhögés, tüsszentés, orrfújás) gyulladásos faktorok jelenléte + minor 

évszaki ingadozás

: ősszel a leggyakoribb (magasabb vérnyomás a perifériás erek vasoconstrictiója miatt?) 

iatrogen:

diagnosztikai és therapiás interventios beavatkozások

Klinikai tünettan

 fájdalommal kísért HORNER SYNDROMA  agytörzsi tünetek (nystagmus, szédülés, kettőslátás, agyidegbénulás (IX-XII), stb.)  fejfájás  féloldali anterio-lateralis nyaki fájdalom, féloldali arcfájdalom  újonnan kialakult egyoldali pulzus synchron fülzúgás

Cerebralis vascularis következmények

 Carotis területi ischaemia (2h-30nap): – ischaemias stroke 80-84% – TIA 15-16%, amaurosis fugax 3% – ischaemias opticus neuropathia 3.6% – SAH 1-2%

Cerebralis vascularis következmények



Vertebralis területi tünettan:

– tarkótáji fejfájás (2-35 napig tartó) – – – – posterior nyaki fájdalom PICA területi laesiok ( WALLENBERG SY.) teljes tünet és panaszmentesség a. spinalis anterior és posterior területi keringészavar

Diagnosztika I.

 Carotis Duplex (sensitivitás 95-100%, specificitás ?) – B-mód:  lumen stenosis (thrombus, intramuralis haematoma)  occlusio  intimal flap  pseudoaneurysma   TCD és TCCD (microembolisatio!) Gyanú esetén MRI, MRA, DSA szükséges!!!

Diagnosztika II.

 MRI: T1 és T2 súlyozott vékonyszeletes, agytörzsre centrált felvételek, a 3. nap után hyperintens, félhold alakú intramuralis haematoma az első két hónapban  3D-TOF MRA, ceMRA stenosis occlusio pseudoaneurysma

Diagnosztika III.

katéter angiographia  occlusio („rat tail shaped occlusion”, „flame-like” occlusion)   stenosis (string-sign) aneurysma képződés (acut fázisban nem mindig ábrázolódik)  intimal flap

Prognózis

 recurrens stroke gyakoriság kinyíló érből) 0.5-3.5%, (embolisatio az újra  recanalisatio 90%-os (max. 3 hónapig)  stenosis megszűnése igazoltan) 70%-os gyakoriságú (angiographiával  recurrens (spontán) dissectio 0.5-1.5%, leggyakrabban az első hónapban (kötőszöveti betegség?)  aneurysma képződés területén 10-45% az ICA területén 15-50%, vertebralis

Therápia

 thrombolysis (rt-PA) lysisnek a dissectio nem kizáró tényezője a  prompt anticoagulatio: LMWH (therápiás dózis), majd 3 24 hónapig kumarin, mely inkább empirikus, mint evidence based. Vérzéses szövődmény 0.5%-ban  antiaggregans therapia nem fordult elő : összehasonlító vizsgálat nem történt, meta-analízisek alapján hatákonyságban nincs különbség az anticoagulansokkal szemben, vérzéses szövődmény viszont  interventionalis

ESETISMERTETÉS

 F.P. 40 éves férfibeteg  tünetek: – féloldali (bal), éles, tarkótáji fejfájás – agytörzsi tünetek  forgó jellegű szédülés  hányinger, hányás  rekedtség  nyelészavar

Status

 mk. irányba h-r nystagmus  bal HORNER syndroma  bal oldali cornea-reflex renyhébb     a garat- és lágyszájpad-reflex a bal oldalon renyhe alternáló jellegű vitális érzészavar bal oldali végtagokon enyhe fokú ataxia kp. fokú dysarthria  dysphagia  nausea  Wallenberg-syndroma

Diagnosztika I.

 koponya CT : kóros nincs  Carotis-vertebralis UH : mko-i vertebralis kellő kaliberű, a bal oldaliban pulsatilis áramlás a V1 és V2 szakaszon (distalis áramlási zavar?)  TCD vizsgálat: irányú áramlás a V4 szakaszon deprimalt, retrograd

Diagnosztika II.

Acut koponya MR + kiegészítő MR+MRA: – bal oldali cerebellaris laesio, – bal oldali lateralis nyúltvelő érintettség, – bal a. vertebralis distalis V4 szakaszán stenosis

Diagnosztika II.

Therápia

 14 napig 12.600 NE LMWH + antiaggregans  6 hónapig

per os

anticoagulatio (INR: 2-3 között)  azóta tartós antiaggregatio

Kórlefolyás

 a beteg neurológiai statusa fokozatosan javult, a fej és a nyaki fájdalma 4-5 nap után regredialt  nasogastricus szondáját 10 nap után eltávolítottuk  ataxia, hányinger, nyelészavar teljesen megszűnt  minimális rekedtség, ill. testhelyzet változtatáskor enyhe szédülékenység maradt fenn  kontroll carotis UH: rekanalizáció

 bb