Slide 1


Slide 2

Man född 54
 Inkommer pga feber sedan 3 dagar.
 Har även huvudvärk
 Ingen i omgivningen sjuk

 Frisk sedan tidigare
 Ingen utlandsvistelse


Slide 3

Dag 1
 Parametrar: Temp 38,8, AF 20, ljuskänslig, hostar, Puls

runt 90 och BT normalt
 Lab: Leukocyter 16, CRP 40, Hb, elstatus normalt.
 Rtg pulm ua
 Blododlas, NP-odling, försök till sputum.
 LP – ua.


Slide 4

Dag 2
 Tilltagande hosta, temp 39,8.
 Lab; LPK 20, CRP 150
 Sputumodling.

 Ny rtg pulm – nu infiltrat höger mellanlob.
 Öronkonsult pga huvudvärk och rodnad vä

trumhinna/hörselgång.


Slide 5

Etiologi
 Pneumokocker 25-45 %
 Haemophilus influenzae 8-10 %
 Mycoplasma pneumoniae

 Chlamydia pneumoniae
 Legionella


Slide 6

Pneumokockpneumoni
-Kännetecken
 Hastigt insjuknande
 Frossa
 Pleuritsmärta

 Takypne
 Inte alltid hosta initialt
 LKP förhöjt (LPK >15), CRP förhöjt
 Lobära infiltrat på rtg


Slide 7

Mycoplasmapneumoni











Intracellulär bakterie, ”atypisk”
Epidemier, droppsmitta
Barn och unga, småbarnsföräldrar
Inkubationstid 2-3 veckor
Torrhosta, huvudvärk, feber
Ofta saknas auskulationsfynd
Ca 10 % av de smittade får pneumoni
LPK ua, CRP måttligt förhöjt, hög SR
Kräver sällan sjukhusvård
Rtg pulm – diffusa spridda infiltrat


Slide 8

H. influenzae
 Äldre med KOL
 KOL-exacerbation
 Purulent sputa

 Måttlig feber
 Förhöjt CRP


Slide 9

Legionella
 Intracellulär gramnegativ bakterie, ”atypisk”
 Vattenledningar, dammar
 Smitta via aerosol , från luftkonditionering, duschar

m.m. Smittar inte mellan människor
 Inkubationstid 2-10 dagar
 Diarré, konfusion, rel. bradykardi
 ALAT-stegring
 Hyponatremi
 Kan ge utbredda lunginfiltrat på rtg


Slide 10

Influensa
 Dropp-kontaktsmitta
 Inkubationstid 1-3 dygn
 Hög feber

 Muskelvärk
 Torrhosta
 Rinnande snuva


Slide 11

Aspirationspneumoni
 Medvetandesänkning eller neurologisk sjukdom. I

samband med intubering.
 Kemisk pneumonit-sällan primärt infekterat
 Vanliga agens munhålebakterier såsom
alfastreptokocker och anaerober samt övre luftvägarna
som pneumokocker och H.I
 Röntgen kan visa fläckiga förtätningar basalt höger.


Slide 12

Handlägging på akuten
Anamnes
-När? Var? Hur? Vilka? Andra sjukdomar? Riskgrupp?
Allvarlighetsgrad
-Vitalparametrar
-CRB-65


Slide 13

Riskgrupp?
 Personer över 65 års ålder
 Obesitas, BMI över 40
 Gravida

 Kronisk hjärt-och/eller lungsjd
 Instabil DM
 Kronisk lever-eller njursvikt
 Nedsatt immunförsvar


Slide 14

CRB-65


Slide 15

Provtagning
 Hb, LPK, trombocyter, CRP, SR, Krea, Albumin, Na, K,

ALAT,
 Artärgas – om allvarlig pneumoni (bonus - laktat)/
rökare / syrgasbeh / sat under 92%


Slide 16

Odlingar
 Blododling
 Sputumodling (inducerat sputum)
 NP-odling

 Pneumokockantigen i urin
 Övervägs: Mycoplasma PCR, legionellaantigen i urin,

influensa PCR/snabbtest


Slide 17

Influensa
 Snabbtest och PCR. Snabbtest hög specificitet men

sämre sensitivitet än PCR.
 Pos testresultat kan stödja beslut om cohortvård och
antiviral behandling


Slide 18

Enkelrum
 Aerosolsmitta
 Mykoplasma
 Influensa

 (RS-virus, adenovirus)


Slide 19

Vidare handläggning
 Behandling: Antibiotika mot pneumokocker i första

hand, om inte anamnes, rtg, klinik eller lab pekar åt
annat håll.
 4h
 CRB-65 är med och styr
 Sepsisbeh
 Syrgas – sikta på saturation över 92%
 Rtg pulm


Slide 20


Slide 21


Slide 22


Slide 23


Slide 24


Slide 25


Slide 26

Behandling icke allvarlig samhällsförvärvad
pneumoni-okänd etiologi
 Bensyl-PC 1 g x 3 alt. Kåvepenin 1 g x3. Total

behandlingstid 7 d.
 Bensyl-PC i högre dos kan ofta användas även till KOLpat där H.influenzae kan misstänkas.
 H. Influenzae -Amimox 500 mg x3 i 7 d.
 Vid misstanke om utlandssmitta; tänk på
pneumokocker med nedsatt känslighet.


Slide 27

Behandling icke allvarlig samhällsförvärvad pneumoni
 Vid stark misstanke om Mycoplasma eller Chlamydia

pneumoniae ges primärt Doxyferm.
 Doxyferm 200 mg dag 1 därefter 100 mg dagligen.
Total behandlingstid 10 dagar, alt. 1x2 i 3 dagar och
därefter 1x1 i 4 dagar.
 Vid verifierad legionellapneumoni ges kinolon, tex
Avelox. Behandlingstid 10-14 d.


Slide 28

Behandling allvarlig samhällsförvärvad pneumoni,
okänd etiologi
 Om svårt sjuk patient som föranleder IVA-vård bör

man överväga att ge både betalaktamantibiotika och
kinolon.
 Tazocin samt Avelox, sepsisbeh!
 Om misstanke om aspiration –tänk på anaerober och

gramnegativa – Dalacin el Tazocin


Slide 29

Antiviral terapi influensa
 Personer med kliniskt misstänkt influensa som tillhör

en riskgrupp och till övriga med allvarlig sjukdom
 Behov av sjukhusvård hos vuxna kriterium för allvarlig

sjukdom


Slide 30

Antiviral behandling
 Behandling bör sättas in snarast och senast 48 timmar

från sjukdomsdebut
 Hos immunsupprimerade eller svårt sjuka patient bör

behandling övervägas även efter 48 timmar
 Oseltamivir (Tamiflu) 75 mg x2 i 5 dagar


Slide 31

Andningsträning
 Vid ryggliggande pressas bukinnehållet mot diafragma

vilket gör att bröstkorgen jobbar mot tyngdkraften.
 Funktionella residualkapaciteten minskar vilket i sin

tur leder till att de små luftvägarna faller samman.
 Sekretstagnation
 Atelektaser


Slide 32

Andningsträning
 Mobilisering och lägesändring viktigt
 Motståndsandning, Mini-Pep, ”blåsa i flaska”
 10-15 andetag

 Öppnar små luftvägar
 Ökar lungans elastiska återfjädringstryck
 Bättre ventilationsfördelning


Slide 33

Hostmedicin?
 Rekommenderas i regel inte
 Hosta är ett bra sätt att avlägsna sekret
 Honung

 Cocillana-etyfin kan övervägas vid mycket besvärande

långvarig torrhosta (obs, narkotikaklassat)


Slide 34

Utvärdera
 Förbättring bör ske inom 2-3 dygn
 Om ingen förbättring – omvärdera diagnosen


Slide 35

Behandlingssvikt
 Felaktig diagnos, exempelvis lungembolism, lungödem,








lungblödning, systemisk vaskulit, malignitet.
Lungkomplikationer, såsom pleuravätska, empyem, lungabscess
och ARDS.
Extrapulmonella komplikationer
Pneumoniagens som inte täcks av given antibiotikabehandling, t
ex atypisk bakterie, M. tuberculosis, virus, dubbelinfektion.
Långsamt behandlingssvar.
Läkemedelsreaktion.
Dålig peroral antibiotikaabsorption.
Resistens


Slide 36

Tuberkulos
 Apikala infiltrat
 Utlandsfödda, äldre
 Långdragen hosta > 3 v med sputa

 Hemoptys
 Subfebrilitet
 Nattsvettning
 Avmagring
 Infektionskonsult!


Slide 37

Pneumokocker med nedsatt
känslighet för penicillin
 4-7 % i Sverige
 Azitromycin och cefalosporiner har visat sig vara

särskilt benägna att driva fram resistens hos
pneumokocker
 Högdos Amoxicillin effektivt mot pneumokocker med
nedsatt känslighet för PC
 Bensyl-PC 3 g x3


Slide 38


Slide 39

Uppföljning
 Rökstopp!
 Röntgenologiska förbättringen inträder efter den

kliniska förbättringen.
 Klinisk kontroll efter 6-8 veckor
 Röntgenkontroll efter 6-8 veckor ffa hos rökare över 40

år eller vid kvarvarande symtom


Slide 40

Vaccination pneumokocker
 Rekommenderas till alla med pneumokocksepsis
 Ingår i barnvaccinationsprogrammet sedan 2009
 Splenektomerade

 Skallfraktur eller likvorläckage
 Lungsjuka
 Kroniska hjärt-eller njursjukdomar
 Personer som haft pneumokockpneumoni, ffa

personer över 65 år.


Slide 41

Vaccination Influensa
 Äldre multisjuka
 Lungsjuka
 Gravida

 Kroniska sjukdomar
 Neuromuskulära sjd
 Flerfunktionshinder
 Erbjuds gratis till alla äldre än 65 år samt till

riskgrupper


Slide 42

Åter till fallet
 Samtliga odlingar visar pneumokocker, S
 Ab bytes till kåvepenin
 Pat förbättras kliniskt
 SMI-anmälan (invasiv pneumokock)
 Register för pneumoni, CRB-65
 Remitteras för pneumokockvaccination


Slide 43

Take home message
 Vanligast är vanligast (och farligast), täck

pneumokockerna.

 CRB-65
 Odla!
 Andningsträning

 Omvärdera diagnosen
 Vaccinera riskpatienter