Transcript artriter mm

Diagnosfördelning
Artriter
Seropos RA 164
Seroneg RA 47
Artrit
24
JRA
8
Adult Still
2
245
Seroneg Spondartriter Systemsjukdomar
Psor Artrit
40
SLE
35
Ankyl Spond
20
“kollagenos” 17
SpondArtriter
5
APS
5
Reaktiv Artr
3
Sjögren
3
MCTD
3
68
CREST
3
Syst Scleros 3
69
Vaskuliter
PMR
10
Temp Arterit 5
Takayashu
3
Churg-Strauss 2
Wegener
2
22
vad är RA?....
……jo,en….
kronisk
inflammatorisk
symmetrisk
Rheumafaktor pos / neg
anti-CCP pos / neg
usurerande
destruerande-deformerande
nodulerande
poly- artrit
med extra-artikulära manifestationer
Artrit
Artros
Förekomst av RA
• Prevalens:0.5-1.0%
• Kvinnor:Män 3:1
• Insjuknande sker i
alla åldrar, men…
• …Medianålder för
insjuknande ≈ 58 år
• Incidens: 2530/100 000 och år
Patogenes vid RA
→
+
T-lymfocyt och antigenpresenterande makrofag
B-lymfocyt
”inflammation”
Forts
Patogenes
• Inflammationen vid RA ett samspel mellan
många celltyper
• Styrs/regleras av Cytokiner
• Ex.TNFα, IL-1, IL-6
• Ökar/minskar infl, cellrekryterande,
transformerande, celldelningsstim.
• Även fjärreffekter:
Levern- akutfasproteiner CNS- feber
Nya och gamla RA-kriterier
1 Morgonstelhet ≥1 timme
2 Artrit i minst tre ledgrupper
3 Artrit i metacarpofalangeal- proximala
interfalangeal- eller handlederna
4 Symmetrisk artrit
5 Reumatiska noduli
6 Reumatoid faktor
7 Typiska röntgenförändringar
Diagnoskrav: ≥ 4 delkriterier.
Punkt 1-4 skall ha funnits i minst 6 veckor
.
.
Vad är "citrullinering"
• Citrullin är en aminosyra
• Inga "naturliga" proteiner innehåller citrullin
• Däremot kan aminosyran arginin omvandlas till citrullin i en peptid
eller protein
Arg
Cit
• Ett "onaturligt" protein har bildats, kan orsaka autoimmunitet
• Vid RA finns autoantikroppar mot en eller flera
citrullinerade peptider/proteiner hos 70% (1,52% i populationen).
Behandling av RA
1975:
• Analgetika, NSAID
• Långa SV-perioder.
VVBassäng, värmelerinpackningar
• Antireum (klorokin,
guldsalt, salazopyrin)
• P o Kortison
• Långverkande i a
kortison
2000:
• METOTREXAT!!
• Kombinationsbeh.
(mtx,slz/ciclosp,klorok.)
• Tidig behandling
• Monitoreringregistrering
• TNFα-hämmare
Övergripande Mål med
behandlingen av RA
För patienten
• Lindra smärta,
trötthet. Förbättra
funktion
• Bibehålla/förbättra
livskvalitet och
överlevnad
Exempel på medicinska behandlingsmål
•Inflammationskontroll
•Förhindra leddestruktion, extra-artikuläört
engagemang och annan morbiditet
•REMISSION!!!
•Samhällsperspektivet
•Minska mängd- och svårighetsgrad av
funktionshinder I befolkningen
•Minska kostnader I sjukförsäkring och
socialförsäkring
•Bedriva en kostnadseffektiv vård
Övergripande Mål med
behandlingen av RA
För patienten
• Lindra smärta,
trötthet. Förbättra
funktion
• Bibehålla/förbättra
livskvalitet och
överlevnad
Exempel på medicinska behandlingsmål
•Inflammationskontroll
•Förhindra leddestruktion, extra-artikuläört
engagemang och annan morbiditet
•REMISSION!!!
•Samhällsperspektivet
•Minska mängd- och svårighetsgrad av
funktionshinder I befolkningen
•Minska kostnader I sjukförsäkring och
socialförsäkring
•Bedriva en kostnadseffektiv vård
Biologiska läkemedel vid RA
• TNF-alfa blockad
(Remicade ®, Enbrel ®, Humira ®,Simponi ®, Cimzia®)
•
•
•
•
IL-1 blockad (Kineret ®) …
B-cells blockad (Mabthera ®)
T-cellen (T-cells co-stimulerings reglering) (Orencia ®)
IL-6 receptor blockad (Roactembra ®)
TNF-alfa blockad
verkningsmekanism
Activated
Mf
Target
cell
Signal
T
N
F
Remicade, Humira
Enbrel
TNF-alfa blockad vid RA
Fördelar
Nackdelar
• Effektivt
• Påverkar även
trötthet
• Stor andel patienter
som får hjälp
• Tämligen få
biverkningar
• Höga kostnader
• Aktivering av
latenta infektioner
tex TBC
• Malignitetsutveckling?
• Alveolit? MS?
Hur många blir hjälpta av TNFblockad?
30%
40%
30%
Svarar bra
Partiellt svar
Misslyckas
B-cellsblockad Rituximab
• Används inom onkologin för
behandling av maligna lymfom
(DLBCL)
• En monoklonal antikropp (CD 20)
som selektivt målsöker en
undergrupp av B-celler, utan att
påverka immunsystemet i övrigt
• Dokumenterad effekt på patienter där
TNF-hämmare inte har fungerat
(Mabthera ®)
B-cellens roll vid
RA-inflammationen
– Antigen-presenterande och
T cells-aktiverande
– Producerande Autoantikroppar
– Cytokinproduktion
Utmognaden av B cellen
CD20 uttrycks bara I en grupp av B-celler
(Roitt et al, 2002; Sell & Max, 2001; Silverman & Weisman, 2003)
Rituximabs verkningssätt:
selektiv B cell depletion via apoptos
Rituximab binder
till CD20, ger en
signal till B
cellen,som
inducerar
celldöd via
apoptosis
(Cartron et al, 2004; Demidem et al, 1995; Shan et al, 1998)
Nedreglering av T-cellen
Abatacept (Orencia®)
Orencia forts
Tocilizumab
• Humaniserad mAb
IgG1
(MW ~150 kd)
Heavy chain
Light chain
CDR region
IL-6 signalering: Tocilizumab binder mIL-6R och
sIL-6R och förhindrar därigenom IL-6 signaleringen
IL-6
IL-6
sIL-6R
mIL-6R
gp130
Hepatocyter, monocyter/makrofager,
vissa T & B-celler
gp130
Andra celler
Hur Bedöms RA-patienter
• Allmänt
• synliga symtom (artriter mm)
• blodprover (SR, CRP, Hb, Trc, LPK, Albumin mm)
• Arb.terap. mätmetoder (handstyrka mm)
• Sjuk.gymn mätmetoder (rörelseuttag, gångsträcka mm)
• VAS skalor, smärta, allmän hälsa
• Hälsoenkäter ex. HAQ
Vad Registreras?
Inklusion:
Bas data, tidigare medicinering etc
Vid alla besök:
• Sjukdomsaktivitet:
RA: Svullna & ömma leder(28-ledsindex), SR, CRP,
dr’s global, patient’s global and pain (VAS) and HAQ
•
L m behandling (alla anti-reumatiska mediciner)
Biologiska: Biol. L m, dos, stoppdatum och orsak
•
Biverkning (kan också rapporteras mellan besök)
•
Samtidiga sjukdomar mm
Kortison Fall 1
•
•
•
•
•
•
•
Man f. –43. Industriarb. Njusten. Tid hypertonibeh.
Våren –05 lite stel i knävecken efter ex vis längre bilkörning.
Sep –05 tilltagande stelhet. En morgon knappt kunnat ta sig ur sängen.
Svårt att gå i trappor. Svår värk i axlarna. Även värk i ljumskar, knän och i
viss mån händer
Statusmässigt: Svårt att elevera axlarna. Stel i höfter vid rörelseprövning.
Lab: SR 26, CRP 64, Hb 163. RF och anti-CCP neg. El-fores visar måttlig
infl reaktion, marginell IgG-stegring (16,1 g/l)
Bed.: Anamnes, status förenligt med PMR. Prednisolon 20 mg dagl.
• Återbesök (10 dgr senare):
• Känner sig ”som en helt annan människa”. Inte 1005-igt besvärsfri,
lite kvarvarande stelhet axlar. SR 11, CRP <5
Kortison Fall 2
• Kvinna f. –36. Gift. Driver storjordbruk. Rökare. (Magerlagd)
Blödande ulcus –95
• April 96. Värk i vä tinning, hjässhalva. Öm i käkarna. Trötthet.
SR,CRP↑.
.
• Medicin klin MSE. Insatt på Prednisolon med snabb förbättring.
Biopsi ej konklusiv. Utrem till VC för fortsatt steroidnedtrappning.
Svårt att sänka Prednisolon under 15 mg (SR-stegr).
Fall 2
forts
• Inlägges Reum Maj –97. SR 26, CRP <5 Predn 20 mg. Kompl
utredn, insättning Imurel.
• Transaminasstegring.
• Okt –97 Predn 7,5 mg , viss recidiv av värk i axlar höfter. CRP 16.
Metotrexat
• Prednisolonreduktion. Dec –99 2,5 mg. Då kotkompression.
• April -00 steroidfri.
Fall 2
forts
• Under år 04 och 05 tilltagande hjärtklappning, ökad andfåddhet och
trötthet. SR8, CRP <5
• Eko uttalad dilatation aorta ascendens och måttlig AI.
Coronarangiografi ua.
• Op Jun 05 med graft i Aoarta ascendens. Aortaklaff utan
förändringar
–.
• AI´n bedömdes bero på dilatation
• PAD på aorta visar arterioskleros och degeneration och
inflammation med förekomst av jätteceller i aortaväggen.
•
•
Diagnostiska kriterier vid fibromyalgi
(ACR 1990)
Anamnes med generell smärta
i alla fyra kroppskvadranterna,
inkl axial smärta
Smärta vid palpation på >11 spec
bilaterala ställen:
Occiput, bakhuvudets nedre muskelfästen
Lågt cervicalt, C5-C7, transversalutsk.
M Trapezius, mitt på övre del av m.
M Supraspinatus, ovan spina scapula
Costa 2, costochondrala övergången
Laterala epicondylen, 2 cm distalt
Glutealt, övre yttre kvadranten
Trochanter major, baksidan
Knä, medialt-proximalt om ledspringan
Kronisk värk- (fibromyalgi), trötthetssyndrom
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Prof. bemötande
Varmvattenbassängträn
Rätt Träning
Stressminskning
Korrekt DIAGNOS/Sluta
somatisera/Doktorsurfa
Psykosoc problemstöttning
Avslappning/avspänning
Sjukdomsacceptans
Smärtblockader
Stöttande nätverk
Partiell sjukskrivn/”Arbetets
helande kraft”
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sömnhygien
Kroppskännedomövn. Qi-gong
Smärtbehandling via sjukg
Ändra inställning
Information
Farmakologisk behandling
Analgetika/TCA/annat
……
……
Autoantikroppar m m
• Reumatoid faktor (RF)
• Anti CCP
• Anti Nukleära Antikroppar (ANA)
SS-A, SS-B, ds(n)DNA, Sm, RNP, Jo-1,
Scl-70, centromer a k
• ANCA (PR3 cANCA, MPO pANCA)
• HLA B27
Björn Löfström 2005