Transcript Autoimmunitet? ÖL Rolf Svensson MAVA KSS Skövde Ambulanssjukvården Skaraborg Autoimmun sjukdom Leversjukdom KAH PBC Endokrinologi Thyreoideasjd Addisons sjd typ 1 diabetes Neurologi myastenia g MS Gastroenterologi atrofisk gastrit infl.

Autoimmunitet?
ÖL Rolf Svensson
MAVA KSS Skövde
Ambulanssjukvården Skaraborg
Autoimmun sjukdom
Leversjukdom
KAH
PBC
Endokrinologi
Thyreoideasjd
Addisons sjd
typ 1 diabetes
Neurologi
myastenia g
MS
Gastroenterologi
atrofisk gastrit
infl. tarmsjd
kollagenos
kollagenos
kollagenos
Nefrologi
glomerulonefrit
Mb Wegener
Dermatologi
blåsdermatoser
autoantikroppsbildning
autoantikroppsbildning
vaskuliter
escape från kontrollmekanismer
hereditär disposition
Misstänkt bindvävssjukdom
Symptom eller kliniska fynd från flera organsystem
Inflammation (artriter spec. händer, morgonstelhet)
autoimmuna symptom
(Raynaudfenomen, hudförändringar,
vaskulittecken, blodbild, serositer)
Autoimmuna symptom
inflammation
malaise
muskel / ledsmärta
Raynaudsyndrom
vaskulittecken
njurengagement
serosit
Initiala labprover
Blodstatus, CRP / SR, kreatinin, urinsticka, p-elfores.
ANA, anti-CCP (citrulinantikroppar), riktade antikroppar.
klinik talande för autoimmunsjukdom
primärt engagerade leder händer, handleder,tår,fotleder
symmetri händer, MCP>MTP – RA?
morgonstelhet RA>SS, MCTD>SLE
torra slemhinnor, extrem trötthet - Sjögrens syndrom?
Initial provtagning vid misstanke kollagenos
Blodstatus, SR,CRP, elfores, urinsticka, ANA, RF/ anti-CCP
Talande mot bindvävssjukdom
Avsaknad av inflammation
Enbart ledsmärta utan symmetri
Normal elfores
Vid muskelsmärta normalt CK
”Vanliga”bindvävssjukdomar (fallande ordning)
Primärt Sjögrens syndrom (1-2%)
Rheumatoid artrit (1%)
ENA
anti-CCP
SLE
ANA
Sekundärt Sjögrens syndrom
ENA
Mixed Connective tissue disease (MCTD) RNP
Polymyosit
Sklerodermi
C-ANCA (=PR3-ANCA)
SCL70
Unidentified connective tissue disease ANA
Overlap syndromes (Ovis- prim SS-SLE)
”vanliga” bindvävssjukdomar
Sjukdom
Rheumatoid artrit
CCP, CRP)
fynd)
Sjögrens syndrom
SLE
diagnos
klinik,
laboratorievärden (anti(röntgen fot-hand, sent
klinik (keratokonjunktivitis sicca,
torra slemhinnor, inflammation,
extrem trötthet, atypisk karies)
labprover: ANA, SSA, SSB,
blodbild (leukopeni, pseudotrombocytopeni), elfores (IgG  ).
klinik (inflammatorisk led/muskelsjd)
serosit, njurpåverkan (urinsticka),
hudexanthem
lab-värden: ANA, anti-DNA, blodbild
(LPK↓, TPK↓), elfores, SR.
Sjögrens syndrom primärt
Klinik:
trötthet extrem
keratokonjunktivitis sicca
xerostomi
artralgi / artrit (80%)
bronkiell hyperreaktivitet (50%)
körtelförstorningar
Raynaudfenomen
parotisförstorning
Associerade symptom
atrofisk gastrit
celiaki
autoimmun thyreoidit (Hashimoto)
lymfom
kongenitalt hjärtblock (SSA)
diagnostik vid misstänkt autoimmunsjukdom
Sjögrens syndrom
torra slemhinnor, extrem trötthet, ledvärk/artrit,
bilat parotisförstorning
lab: elfores med högt IgG (60%), leukopeni,
pseudotrombocytopeni,
RA-test pos i 70%, SSA-SSB pos i 60%,
ANA kan vara neg, ENA pos.
Diagnos:
Shirmers test, läppbiopsi.
Sjögrens syndrom lab-diagnostik
Blodbild:
leukopeni, pseudotrombocytopeni,
anämi.
Inflammationsparametrar:
elfores med förhöjt IgG, SR förhöjd, CRP
normal.
Autoantikroppar:
Ospecifika ANA, RF.
Specifika; anti-SSA
anti-SSB, pSS, SLE.
Rheumatoid
artrit
Rheumatoid
artrit
Kliniska varningstecken
symmetriska artriter med uttalad morgonstelhet
allmänpåverkan (subfebrilitet, viktnedgång)
inflammationsparametrar  (CRP, Trc, SR, LPK)
diagnos
ARA-kriterier
morgonstelhet
artrit i minst 3 leder
artrit i händernas leder
symmetrisk artrit
reumatiska noduli
positiv RA-faktor
röntgenologiska förändringar
Rheumatoid arthrit
revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis 1987
• criterion
definition
•
1 Morgonstelhet
•
2 artrit i 3 eller fler leder
•
3 arthrit i hand
•
4 symmetrisk artrit
•
5 rheumatiska noduli
•
6 rheumatoid factor
•
7 radiologiska förändringar
morgonstelhet i och omkring lederna >
1 timma innan maximal förbättring
minst 3 leder med samtidig svullnad
observerad av läkare. Möjliga lokaler
är MCP, PIP, handled, armbåge, knä,
fotled, MTP.
minst 1 led i handled, MCP eller PIPled.
bilateralt simultant engagement av
MCP, MTP,PIP-ledre utan krav på
absolut symmetri.
subcutana noduli över benutskott,
extensorskidor eller juxtaartikulära
strukturer observerade av läkare.
positiv rheumafaktor i någon test med
mindre än 5% i normalpopulationen.
rtg-förändringar typiska för RA
Diagnostik rheumatoid artrit
Symmetrisk artrit spec. händer, uttalad
morgonstelhet/muskelsvaghet.
Lab:
akutfasreaktanter (CRP) förhöjda, anämi,
leukocytos, trombocytos
RA-test pos i 80%, anti-CCP >90%
elfores ofta IgA-förhöjning
Systemisk lupus erythematosus
SLE
Kliniska varningstecken
Artriter kombinerat med exanthem, ljuskänslighet,
håravfall, njurpåverkan (nefrit) leuko-trombocytopeni.
diagnoskriterier
fjärilsexanthem
nefrit
discoida exanthem
neurologisk sjd
fotosensitivitet
blodför. (penier)
artriter
immunologiska fynd
serositer
positiv ANA
orala sår
4/11 kriterier krävs för diagnos
Systemisk lupus erytematosus SLE
Laboratoriefynd stödjande SLE
Blodbild: leuko-trombocytopeni, ev hämolys
ANA pos under skov,homogen efflorescens =
anti-DNA (25%). ENA- Smith-AK (10%)= =SLE
Urin: protein, erys, korniga cylindrar
Elfores: uttalad hyper-IgG
SR förhöjd, CRP ofta normal.
ANA homogen efflorescens
Anti DNA
ds-DNA SLE
ss-DNA läkemedelsutlöst SLE
histon-AK läkemedelsutlöst SLE
Kornig ANA- nukleoplasmatiskt antigen
ENA
RNP-AK mixed connective
tissue disease
Smith-antigen SLE-specifikt
SSA-SSB Sjögrens syndrom
Jo-1-AK dermatomyosit
ledvärk utan inflammation
artros
paramalign artrit
Ledvärk med inflammation
monoartrit
pyrofosfatartrit
gikt
septisk artrit
polyartrit > 3 leder
kollagenos
psoriasis
reaktiv artrit
akut sarcoidos
Differentialdiagnoser bindvävssjukdom
Reaktiv artrit
Mb Reiter
Bechterw`s sjukdom
Artrit vid IBD och efter tarminfektioner
Akut sarkoidos
Psoriasisartrit
Polymyalgia rheumatika
Central muskelsmärta, subakut, akutfasreaktanter (CRP, SR) förhöjda (90%),
Ig normala
+Temporalisarterit
skalpömhet, tuggclaudikatio, synproblem,
huvudvärk, tungsmärta, pulsar
Paramalign artrit
Polymyalgia rheumatika
Polymyalgia rheumatika kan ge artriter i perifera leder
vanligen dock samtidig skulder-bäckengördelsymptom
PMR ger inget muskelsönderfall (normalt CK)
subakut sjukdomsförlopp
reaktiva artriter
HLA B27 positiva artriter i > 50%
Reaktiva efter föregående infektion
nedre extremitet>övre, entesopathi överväger
Mb Reiter
uretrit, konjunktivit, artrit
drabbar vanligen unga
utlösande agens ofta Chlamydia, Gc
Spondylitis ankylopoetika (Mb Bechterw)
mycket låga ryggbesvär, ökande efter vila,
Artritis postenteritica
artriter drabbande pat. efter tarminfektioner
Yersinia (knölros?), Salmonella, Shigella
reaktiv artrit
asymmetrisk oligoartrit, vanligen fotleder, tår
entesopathi (oftast achillestendinit)
subakut debut < 1-6 veckor efter infektion
oftast unga patienter
ibland daktylit, uretrit, konjunktivit
psoriasisartropathi
Entesopathi > artropathi
Klinik:
entesopathi (daktylit)
nagelpsoriasis
uveit, sacroileit, spondylit (20%)
asymetrisk oligoartropathi
kan vara destruktiv – likna RA
Lab:
inflammationsparametrar +RA-test neg
reaktiv artrit - bakomliggande infektioner
tarminfektion
yersinia enterocolika (erythema nodosum?)
salmonella
shigella
chlostridium difficile
campylobacter
urogenital
chlamydia
gonorrhoe
Luftvägar
grupp A- streptokokker
akut sarcoidos
Klinik
subakut insjuknande (2-4 veckor)
bilateral fotledsartrit
rethosta
erythema nodosum
post partum?
Diagnos
Rtg pulm (bilaterala hiluslymfom)
S-Ca och s-ACE är ej av värde
Labfynd vid autoimmun sjukdom
Sjögrens syndrom
leukopeni, pseudotrombocytopeni
elfores högt IgG
RF förhöjd 75%, ENA pos 60%, SSA-SSB pos 60%
Rheumatoid artrit
akutfasreaktanter förhöjd t.ex. CRP, anämi,
leukocytos, trombocytos
RF pos 70%, anti-CCP 80% (specifik)
SLE
anämi ev hämolytisk, leukopeni,trombocytopeni
ANA pos 90% i skov, homogen efflorescens (antiDNA), Smithantigen, lupusantikoagulans,
elfores polyklonal IgG-förhöjning
Mixed connective tissue disease
förlopp som mild SLE, ANA pos kornig, ENA pos.
(RNA-AK)
Undifferentiated connective tissue disease
kollagenosförlopp (milt) men fyller ej specifika
kollagenoskriterier, ANA-positiv.
polymyositer
Dermatomyosit/polymyosit
Könsfördelning:
Stor övervikt för kvinnor
Symptom:
central muskelsvaghet
hudförändringar-exanthem-periorbitalt
ödem-heliotrop missfärgning övre ögonlock
artiter förekommer, sväljsvårigheter vanligt
Lab:
muskelenzymer förhöjda (CK, LD)
RA-test förhöjd 40%, ANA 70%, IgG höjt,
Observandum:
dermatomyosit är kopplat till malign sjd
(lunga, mammae, prostata) i 50% vid ålder
50+
vaskuliter
Storkärlsvaskuliter
Temporalisarterit
Takayasu`s arterit
Panarterits nodosa-typ
Panarteritis nodosa
Churge-Strauss syndrom (allergisk angit)
Småkärlsvaskuliter (oftast leukocytoklastisk angit)
Hennoch-Schönleins purpura
Läkemedelsutlöst vaskulit
Paramaligna/parainfektiösa vaskuliter
Vaskulit vid autoimmunsjd (SLE, RA,
Sjögren)
Wegener`s granulomatos
Wegener`s granulomatos
Småkärlsvaskulit med granulom
Lokalisation övre och nedre luftvägar och njurar men
ingen lokal går säker
Ledbesvär vanligt (polyartrit, storledsartrit (knän,
fotleder)
Organmanifestationer:
Lunga 94%
Sinus 91%
Njurar 85%
Leder 67%
Näshåla 64%
Öron 61%
Klinisk misstanke:
Långvariga symptom (ulcerationer, krustor)
från övre/nedre luftvägar med eller utan artriter
Wegeners granulomatos
Diagnos grundas på biopsi (nässlemhinna, njurar,
lunga).
Lab:
RA-test pos. i ca 50%
Förhöjt IgG och IgA vanligt
C-ANCA pos (aktivitetsberoende) specifik
P-ANCA mer ospecifik (andra vaskulitsjd)
Leukocytantikroppar = ANCA
C-ANCA = cytoplasmatisk efflorescens =proteinas3AK (PR3-ANCA)
antikroppen är specifik för Mb Wegener men
aktivitetsberoende
P-ANCA = perinukleär efflorescens = MPO-AK
Vaskulit-AK, mindre specifik för Mb Wegener
Panarteritis nodosa
Vaskulit engagerande små och medelstora artärer
Klinik:
segmentell vaskulit med trombotisering på
varierande lokaler →brokig klinik
vanligt är feber, viktnedgång
ofta befallna organ: gastrointestinal, njurar,
ovarier- corpus epidedymidis, perifera nerver
Lab:
ospecifikt, leukocytos, eosinofili, hög SR,
urinfynd (proteinuri, hämaturi, cylindrar)
OBS:
Hepatit B kan ge liknande vaskulitbild
Autoimmun sjukdom
Leversjukdom
KAH
PBC
Endokrinologi
Thyreoideasjd
Addisons sjd
typ 1 diabetes
Neurologi
myastenia g
MS
Gastroenterologi
atrofisk gastrit
infl. tarmsjd
kollagenos
kollagenos
kollagenos
Nefrologi
glomerulonefrit
Mb Wegner
Dermatologi
blåsdermatoser
autoantikroppsbildning
autoantikroppsbildning
escape från kontrollmekanismer
hereditär disposition
Vaskuliter
PAN, Wegener