Transcript Allmänläkaren som detektiv fallbeskrivningar Fallbeskrivning 1 • 52-årig kvinna, 3-barnsmor, gift, sekreterare,harmoniskt äktenskap. • Tidigare genomgången cholecystektomi pga gallsten med återkommande koliker. • För 10 dagar.

Allmänläkaren som detektiv
fallbeskrivningar
Fallbeskrivning 1
• 52-årig kvinna, 3-barnsmor, gift, sekreterare,harmoniskt äktenskap.
• Tidigare genomgången cholecystektomi pga gallsten med
återkommande koliker.
• För 10 dagar sedan noterat att urinen är mörk, var så då hon hade
gallbesvär och söker därför sin DL.
• Man tar leverprover. Efter 2 dygn ringer DL och säger att leverprover
är påverkade och att pat. ombeds komma på återbesök på våc i dag
sen eftermiddag.
Fallbeskrivning 1b
orolig patient kommer på extratid 16.20
• Status:
– AT;
– Cor/pulm
– Buk;
– Hud;
opåverkad,kompenserad, lätt gulhet i
ögonvitor.
ua
lätt ömhet över leverkanten, hepar palperas 2
tvf under arcus, ömhet över levern.
ingen ikterus, sklerae lätt gulnade?
Fallbeskrivning 1c
• Lab:
– Blodstatus
ua
– Inflammationsp; CRP 25 mg/l, SR 30 mm.
– Leverstatus;
•
•
•
•
Bilirubin
ALP
ASAT
ALAT
60 (20)
3,8 (< 1,8)
20,5 (< 0,75)
37,5 (< 0,75)
Fallbeskrivning 1d
– Meddelande från ssk att vid förtroligt samtal framkommer relativt
hög alkoholkonsumption, ibland dagligen upp till en flaska vin.
– Lättad över att ha berättat. Läkarsamtal 4 dagar senare verifierar
konsumptionen samtal tillsammans med maken och
alkoholuppehåll överenskommes.
– Under tiden inflyter provsvar;
– Hepatitserologi A+B+C neg. ANA, AMA, SMA neg. S-elfores ua,
s-ferritin högt 900 mikrog/l, CDT 1,3% (<2,9%)
Fallbeskrivning 1e
• Förnyad anamnespenetration:
– 5 dagar innan inkomsten haft krampartad smärta i levertrakten
som helt liknar de smärtor hon hade innan galloperationen. Efter
detta haft ömhet i levertrakten som sakta avklingat. Mår nu
egentligen bra sedan ett dygn. Vidhåller sin vinkonsumption.
• Å nu då?
Fallbeskrivning 1 facit
• Laboratoriebilden visar uttalad parenkympåverkan och måttlig
kolestas.
• Hade denna bild varit alkoholutlöst hade vi förväntat oss
alkoholhepatit men patientens allmäntillstånd inger inte intryck
av ”nedgången” alkoholist, toxisk hepatopathi ger vanligen ASATövervikt och normalt CDT talar emot.
• Lösningen ligger i patientens anamnes med genomgången
kolecystektomi och förnyad gallsmärtepisod. Gallstensrecidiv hos
pat. utan tryckutjämnande gallblåsa leder till att gallgångstrycket
fortplantas till leverparenkymet (via vidgning av canaliculi) vilket
resulterar i kraftiga höjningar (hepatocytläckage) av ASAT och
ALAT.
Fallbeskrivning 2a
• Tidigare helt frisk 75-årig dam.
• Söker pga tilltagande uttröttbarhet och ansträngnings-dyspne sista
månaden. Inga bukbesvär, inga smärtor.
• Status:
– AT
–
–
–
–
–
Cor/pulm
Buk
EKG
Bltr
Temp
blekt gulfärgad hy, ikteriska sklerae,
kompenserad.
fysikaliskt ua
mjuk oöm, hepar förstorad 3 tvärfingrar
ua
157/63
37,2
Fallbeskrivning 2b
• Läkaren reflekterar:
• Oklara andningsbesvär men utan cyanos och rena lungfält.
Misstänkt ikterus och lätt förstorad lever, beställer ultraljud buk.
• Lab-prover anländer:
• Blodstatus
Hb 73g/l, EPK 2,4, EVF 0,32, MCV 94,
LPK 4,7, TPK 132.
• Leverstatus
bilirubin 60 mikromol/l, ALP 1,0,
ASAT 0,87, ALAT 0,17
• Diagnos? Ytterligare utredning?
Fallbeskrivning 2 facit
• Blodbilden ger tydlig misstanke om hämolys:
– Bilirubin högt utan ALP-stegring (talar mot leverorsakat bilirubin), ASAT
förhöjt jämfört med ASAT. S-haptoglobin kan verifiera.
Således patient med normocytär anemi, rel lågt LPK och trombocytopeni.
Blodbilden pekat mot störd utmognad av myelopoetisk stamcell.
Vanliga störningar som ger denna MPS-hämning är
alkohol med hög konsumption
B12-brist
folsyrabrist
myelodysplastiskt syndrom
Av dessa är det bara B12-brist som ger hämolys (sköra megaloblaster)
Kontrollera B12 och starta behandling.
”förstorad lever” var nedhängande vä leverlob ”hänglever”.
Fallbeskrivning 3a
• 46-årig man, egenföretagare, tidigare frisk.
• Söker VÅC pga 10 dagars anamnes på värk i ffa armbågar och
höfter dygnet runt med försämring sista 2 dygnen. Smärtorna
debuterade efter byte av traktordäck.
• Har nu svårt att klara vardagliga aktiviteter, har känt sig febrig men
upplever inga fokala infektionssymptom.
• Status:
– Muskelstel men inga ledutgjutningar,värmeökning eller rodnad.
– Lätt inskränkt rörlighet i handledre, armbågar, fotleder, knäleder.
– Cor/pulm fys.ua, svalg oretat. Temp. 38,4
• Lab:
– Strep.A neg. CRP 33mg/l, p-glukos 5,8mmol/l, u-prot.-,u-rödaMed.0
Prel.bed. Sekundärartrit, får Naproxen 500mgx2
Fallbeskrivning 3b
• Återkommer akut efter 2 dygn med kraftiga smärtor bilat. I
lårmuskulaturen, höfter, armbågar och vä handled. Tror sig ha fått
insektstick på insidan av vä lår.
• Status:
– Rör sig stelt och smärtpåverkat, inga kliniska artriter men
belastningssmärta i båda fotlederna. Temp. 38,5
– På insidan av vä lår ses 4x6 cm stor lätt upphöjd, rodnad hudförändring.
• Lab:
– CRP 185mg/l, SR 70mm, utbredda förändringar som ovan över
underbenens framsida och på armarnas sträcksidor.
Nästa åtgärd?
Fallbeskrivning 3c
• Rtg pulm visar bilaterala hiluslymfom, fö ua.
• Försämrad med tillkomst av bilaterala fotledsartriter, värmeökning i
knän och handleder.
• Diagnos? Åtgärd?
Fallbeskrivning 3 upplösning
• Bild som akut sarcoidos. Verifiering?
• Behandling inleds med prednisolon 30 mg/d.
• Spirometri görs.
• Återbesök efter 2 veckor:
– Erythema nodosum avbleknade, ledbesvär avklingade.
– Prednisolondos minskas (20mg/d), åter om 3 veckor med kontroll
spirometri kliniskt status och CRP)
Fallbeskrivning 17c
• Rtg pulm visar bilaterala hiluslymfom fö ua.
• Snabbt ökande ledvärk med tillkomst av kliniska artriter i fotleder,
knän, handleder.
• Diagnos akut Sarcoidos.
• Behandling inleds med Prednisolon 30mg/d, erythema nodosum
avbleknar på 2 dygn. Spirometri görs.
• Återbesök efter 2 och 4 veckor.
• Vid 4-veckorskontrollen kliniskt återställd, CRP<5, spirometri
oförändrad.
• Prednisolonreduktion inleds, ny kontroll om 1 månad med
spirometri.
Fallbeskrivning hypertoni
a
• 47-årig man, ickerökare.
• Söker pga nytillkommen hjärtklappning, EKG visar förmaksflimmer
med frekvens 90.
• Blodtryck uppmätes till 190/125.
• Thyreoideastatus visar TSH 17, T4 12
• Elstatus: p-Na 147, p-K 2,4, kreatinin 115.
• UCG måttlig vä-kammarhypertrofi, normal EF, kraftigt dilaterat vä
förmak.
• Vad göra?
Fallbeskrivning hypertoni
b
Behandlas med Bisoprolol 5 mgx2, Enalapril 10 mgx1, kaleorid 750
mgx1, Waran.
p-K 2,6
p-renin <0,15 mikrog/l
p-aldosteron 1390 pmol/l
Mb Conn, remiteras till endokrinolog för NaCl-belastning.
Primär hypothyreos Levaxinbehandling inleds.
Fallbeskrivning 7a
• 75-årig vital dam, ickerökare, alkohol mycket måttligt.
• Inlägges pga återkommande, retrosternal, kramande bröstsmärta utan
ansträngningskorrelation. Duration 1-2 timmar. Viss måltids-korrelation.
• Genomgått omfattande esofagusutredning inkl. manometri, 24-timmarspH-registrering.
• Efter detta insatts på PPI utan effekt.
• Opererad med Nissen-plastik men fortsatta bröstsmärtor.
• Besväras sedan 3 år av konstant illamående utan effekt av antiemetika
men möjligen något förbättrad efter utsättning av Simvastatin som pat.
intagit i 3 år.
• Viktnedgång 10 kg sista 2 åren i samband med att maken drabbats av
stroke.
• Illamående och viktnedgång har föranlett utredning med gastroscopi,
coloscopi och MR hjärna utan patologiska fynd och normalt
gynekologiskt status har verifierats.
Fallbeskrivning 7b
• Lab:
•
•
•
•
•
Blodstatus;
Hb 110 g/l, MCV 90, LPK 4,1, Trc 210
Elstatus, leverstatus ua
Thyreoideaprover
ua
SR
30 mm
Elfores;
lätt förhöjt alfa-1-antitrypsin, orosomucoid och
haptoglobin, immunoglobuliner ua
Fallbeskrivning 7c
• Patienten är extremt utredd, har sannolikt esophagusdysmotorik
som orsak till bröstsmärta.
• IBS?
• Insätter Tryptizol 10 mg tn + granulat Inolaxol.
• Åter om 2 månader
Fallbeskrivning 7d
• Återbesök
• Inolaxol har haft effekt på avföring, har nu 2 rimligt fasta avföringar/d
• Tryptizol var en förskräcklig medicin med uttalad hangover och utan
effekt på symptomen. Har slutat omgående med denna.
• Förnyad anamnespenetration. Framkommer att patienten för 25 år
sedan drabbades av kliande hudutslag med gruppformade blåsor,
fick någon form av sulfabehandling med god effekt
Fallbeskrivning 7e
• Kontrollerar
– Transglutaminat-AK
– B-folat
70 AU (< 13)
114 (200-600)
– Remiss dietist för glutenfri och laktosfri kost, åter 2 månader.