Hämatologi på vårdcentral Billingehus januari 2013 Rolf Svensson Överläkare Skövde

Varningstecken anemi

• Bi-trilineär cytopeni – Etylism, myelodysplastiskt syndrom, B12-folsyrabrist • Macrocytos – Etylism, MDS, B12-folsyrabrist • Bi-trilineär cytos – Blodmalignitet, polycytemia med järnbrist • Anmärkningar på röda blodbilden – Schizocyter (TTP), inklusionskroppar (hämoglobinopathi?) • Grav microcytos – Thalassemia minor?

pluripotent stamcell

hämatopoes

myelopoetisk stamcell retikulocyt erytrocyt granulocyt lymfocytär stamcell monocyt makrofag

megakariocyt trombocyter

T-lymfocyter plasmacell B-lymfocyt

alkohol B12-folsyrabrist MDS MPS

Fallbeskrivning • 77-årig, ensamstående kvinna, opererad med sigmoideumresektion pga cancer i övergången sigmoideum-rectum för 5 år sedan. Postoperativt strålbehandlad och reopererad 6 mån. senare.

• kommer för bedömning av ev. parkinsonsjukdom.

Fallbeskrivning • Status: – Kortvuxen, vithårig, god kontakt men svårt att konkretisera symptom, behöver komplettera efter betänketid.

– Cor/pulm ua, BT 140/80 – Neurologiskt små, trippande steg, vändningar ua, mycket dålig medrörlighet spec. hö sida, uttalad grovvågig tremor hö hand och fot lättare på vä sida, kugghjulsrigiditet i armbågar, maskansikte. Vibrationssinne nedsatt distalt i båda benen inkl. knähöjd.

Fallbeskrivning 21 c • Lab: – Hb 116 g/l, MCV 69, MCHC 320 (320-360), LPK 5,6, TPK 183.

– Krea 79, s-Ca 2,40, s-Alb 49 – ALP 1,8, ASAT 0,35, ALAT 0,29 – T4 26, TSH 2 – S-Ferritin 345µg/l – S-kobolamin 192 (190-500) – B-folat 100 (200-600) – Behandling inleds med Behepan och Folacin – Transglutaminasantikroppar verifierar celiaki.

– Kvarstående frågetecken mikrocytos utan järnbrist?

hämatologi

MCV

Mikrocytär anemi järnbrist thalassemi Normocytär anemi proliferativ aproliferativ Makrocytär anemi alkohol B 12 /folsyrabrist leversjd läkemedel myelodysplastiskt syndrom hämolys

Järnbristanemi • Utveckling

– Tömning av depotjärn – Minskad plasmajärnpool – Minskad blodkroppsmassa – Störd erytropoes lågt s-ferritin s Fe lågt, TIBC högt sänkt Hb lågt MCV (4 veckor)

Järnbristanemi

• Diagnosverifiering med ferritin S-ferritin 0-10 µg/l = järnbrist 10 50µg/l utesluter ej järnbrist > 200 järnöverskott > 400 hemokromatos?

OBS s ferritin är en akutfasreaktant

järnbrist • Järnbristanemi är ett symptom, vanligaste anemin i poliklinik och underliggande orsak måste alltid klargöras: – Vanligaste bakomliggande orsaker är: – Blödning (menstruationsstörning eller gastrointestinal tyst blödning) – Ventrikelopererade (Billrothoperation) ger järn+B12-brist – Celiaki då med samtidig järn och folatbrist (ger vanligast mikrocytär anemi) – Växande ungdom (järninlagring i nybildad muskulatur) Fria transferrinreceptorer är ett relativt nytillkommet prov men har ingen plats vid utredning av järnbristtillstånd (pga felkällor och högt pris) annat än vid samtidig inflammation.

thalassemia minor • Diagnostik thalassemia: – misstanke vid mikrocytär anemi hos patient med ursprung i medelhavsområdet eller sydostasien – måttlig anemi med oftast uttalad mikrocytos (MCV vanligen omkring 60) – Järnbrist föreligger ej – s-Fe normalt till förhöjt, transferrin/TIBC normalt – blodbilden (B-celler) visar misstanke men ej diagnostiskt (basofil punktering och targetceller i röda blodbilden) – Säker diagnos kan ställas med hämoglobinelfores (beta-thalassemi)

• makrocytos

makrocytos MCV>102 B

12 -

folsyrabrist alkoholsjukdom myelodysplastiskt syndrom

anemi makrocytär MCV>102

hämolys kronisk leversjd cytostatikabehandling immunosupressiv beh.

alkoholsjd • Alkoholsjukdom mycket vanligt men laboratorieprover slår ut sent och i varierande grad då våra vanliga prover mäter organskada vid alkoholsjukdom. Ett alternativ är att studera ” mönster ” i lab-profil t.ex. Blodstatus MCV 102-115 trombocyter<120 varierande nivå Leverstatus ASAT – ALAT 1-5 ASAT värde 2x ALAT-värde p urat förhöjt och fluktuerande nivå, triglycerider höjda elfores vid leverpåverkan ofta IgA-förhöjning gamma GT mycket ospecifikt men kan ge utslag vid större återfall Diagnostiskt CDT, fosfatidyletanol/s

Fallbeskrivning • 84-årig kvinna med behandlad hypertoni (Spironolacton® 50 mgx1, Seloken ZOC® 100 mgx1). Vid hypertonikontroll noteras blekhet, blodstatus tages Hb 71g/l, MCV 136, LPK 2,6, TPK 98.

• Provtagning sker med p-kobolamin, B-Folat, p-Ferritin.

Fallbeskrivning • P-kobolamin • B-Folat • P-Homocystein • Patienten vägrar gastroscopi.

• Diagnos?

• Vidare utredning?

128 pmol/l ( 190 – 700) 108 nmol/l (215 – 500) 52 mikromol/l ( < 20)

Fallbeskrivning • P_Folat 27 nmol/l (8 – 39) • Diagnos B12-brist med bristande folat entrapment förande till lågt B Folat men normalt p-Folat.

• Behandling inleds med Behepan, (initialt kompletterat med järn och folsyra).

• Förenklad utredning med återbesök om 2 veckor, förväntad Hb uppgång 7 g/vecka

kobolaminbrist diagnostik Notera att anemi föreligger i enbart 60% vid B12-brist, neurologiska symptom är vanligare

.

–

Begränsad utredning (f.ö.

”

frisk patient, ålder 70+)

• P-kobolamin • värden > 300 pMol/l B12-brist mycket osannolik, värden < 100 kobolaminbrist, värden 100 – 300 pMol/l komplettera med metylmalonat/s (0,05 0,37 mmol/l). Förhöjda värden av metylmalonat/s inger misstanke om B12 brist eller felkälla (nedsatt njurfunktion, nylig antibiotikabeh.) • Starta behandling • Vid anemi verifieras diagnosen verifieras med behandlingseffekt ( Hb –uppgång 7g/v, sjunkande MCV)

B12-brist

Utredning B12-brist

•

Utvidgad utredning

Folat (för att utesluta celiaki) och ferritin (för uteslutande av samtidig järnbrist) – gastrin högt , (pepsinogen lågt) – gastroskopi endast i oklara fall

B

12

-brist

Klassisk perniciös anemi

typ A gastrit gastrin högt, pepsinogen lågt klassisk blodbild

Sekundär B 12 brist

tarmsjukdom st. post ventrikelresektion fiskbandmask

Atypisk B 12 -brist

ofta ej anemi neurologiska symptom psykiatriska symptom s-gastrin - pepsinogen

B

12

-brist

• Achyli = saltsyrabrist atrofisk gastrit pepsinogen lågt) ventrikelresektion terminal ileit celiaki bakteriell överväxt effekter achyli, B12-Fe-brist p diagnostik gastrin högt (p achyli,B12-Fe-brist tarmsympt. B12-brist malabsorption (folat) B12-malabs.

anamnes, gastroskopi endoscopi, rtg B-folat+transglut.-AK försöksbeh.antibiotika odling, vätgasutand ningstest

bild nr 5 Fallbeskrivning 2 huvudbild • Vårdbakgrund – Pensionerad jordbrukare 68 år. Söker pga trötthet under sista halvåret. Bor tillsammans med broder som uppger att patienten också blivit mer glömsk sista året. Bröderna lagar sin egen mat, uppger sig äta allt utom ” otjänlig föda som fisk och grönsaker ” .

• Status – Något blek men f.ö. gott AT, kompenserad, kliniskt euthyreoid. Cor/pulm fysikaliskt ua, buk palpatoriskt ua, reflexer normala.

• Lab – Hb 96g/l, MCV 69, LPK 3,7, TPK 120, SR 14 mm, F-Hbx3 neg.

• Lab-prover kompletteras med: – p-Fe (järnvärde) TIBC – S-B12 – B-Folat 5 mikromol/l (13-35), 59 mikromol/l = låg järnmättnad 5/59 = 8,5%. 350 pikomol/l = normalt 180 nmol/l (200 600) lågt värde – Sammanfattningsvis patient med järnbrist, folsyrabrist men med normalt B-12 värde.

• Transglutaminas-AK verifierar celiaki

folsyrebrist • Diagnostik folsyrebrist: – p-folat normalområde 5-30 nmol/l • Fasteprov, svängande värden över dygn men enklare metodik än B folat. • Tryggt område >15 nmol/l (beroende på förekomst av metyltetrahydrofolatbrist hos 10% av befolkningen).

– B-folat normalområde 125-500 nmol/l • Stabila värden, krångligare analys men av värde spec. vid misstanke om malabsorption (celiaki).

– Homocystein/p • Tillgrips vid oklart svar av ovanstående. Folatbrist ger förhöjda värden men många felkällor finns.

folsyrebrist • Folsyrebrist vanliga orsaker: – celiaki • Vid celiaki föreligger vanligen folatbrist+järnbrist (malabsorption) som oftast ger mikrocytär anemi.

– graviditet • Graviditet medför ökad folsyrekonsumtion. Substitueras för att undvika fosterskador (neuralrörsdefekter, hjärtmissbildning m.fl.).

– malnutrition • Huvudsakligen utsatta grupper (alkoholister, särlingar). För övrigt ovanligt idag.

– blodsjukdom • Ökad blodnybildning ökar folsyrekonsumption t.ex. vid hämolys, blodmaligniteter.

– läkemedel • Antiepileptika t.ex fenytoin.

folsyrebrist • Folsyrebrist; synpunkter på handlingsplan: graviditet folsyrebrist vanlig och allvarlig. Substitution obligat.

celiaki vanlig orsak till folsyrebrist. Oförklarad folsyrebrist – sök celiaki med transglutaminas-AK, (gastroscopi med tunntarmsbiopsi).

blodsjukdom myeloproliferativa tillstånd syns i blodstatus, hämolys ger lågt haptoglobin/s övriga sjukdomar aktiv leversjd, hjärtsvikt, malignitet.

övriga makrocytära • Diagnostik av makrocytos med eller utan anemi:

alkoholpåverkad blodbild

• Pancytopeni, spec. trombocytopeni (40-100), lätt/måttlig makrocytos (104 – 115), uratförhöjning/gikt, avvikande leverprover, (CDT, fosfatidyletanol).

myelodysplatiskt syndrom (MDS)

• Pancytopeni utan B12-brist, folsyrabrist eller etylism. Makrocytos måttlig initialt. Vanligen äldre patient 60+, stabil, långsam progress. OBS MDS är en precanceros med sen övergång i vanligen akut myeloisk leukemi vilket syns på en ökande förekomst av blastiska celler i B-celler ( ” blasttransformation ” ).

kronisk leversjukdom

• Leversjukdom i utvecklade stadier ger ofta en bild av pancytopeni, makrocytos. Diagnos ställs med leverstatus.

Myelodysplastiskt syndrom

Cytopen anemi, mono-bi trilineär exogen benmärgs påverkan- läkemedel, strålning,bensen primär benmärgs sjukdom benmärgspåverkan av andra sjukdomar etylism, SLE, leversjd viros aplastisk anemi hypocellulär benmärg myelodysplastiskt syndrom hypercellulär benmärg

myelodysplastiskt syndrom

Mutation bakgrund strålning viroser ålder abnorm klon ökar ökande genetisk instabilitet leukemisk klon leukemi hämatopoetisk stamcell normala kloner undanträngs hämatopoetisk svikt

myelodysplastiskt syndrom

•

Initiering

– Oklart, cytostatika? Bensen?

– Genetik?

– Virus?

– Bakgrundsstrålning

•

Klinik

–

> 60 år, upprepade infektioner, blödning, splenomegali

– –

Makrocytär anemi med granulocytopeni och eller trombocytopeni Ökade myelocyter/myeloblaster men < 20%

•

Behandling

– Problematisk ofta symptomatisk

makrocytos övriga • Diagnostik makrocytos:

hämolys

• Retikulocyter, som ökar vid hämolys, är makrocytära och ökar därför MCV. Hämolys utesluts enklast med ett normalt s haptoglobinvärde.

läkemedel

• Läkemedel med benmärgshämmande effekt ger makrocytos (utmognadshämning). Gäller naturligtvis alla cytostatika (även i lågdos) och immunhämmande läkemedel som t.ex azatioprin.

tumor i benmärg

Vid förekomst av tumörceller i benmärg kan hämning av övriga benmärgsceller inducera lätt makrocytos.

normocytär anemi blödningsanemi

normocytär anemi

sekundäranemi = anemia of chronic disease (ACD) Vid differentiering av oklara fall kan man ha nytta av retikulocyter som tecken på fungerande benmärgssvar; vid blödningsanemi (och hämolys) föreligger retikulocytos. Vid sekundäranemi däremot ingen retikulocytos.

Normocytär anemi Hb 82-102

• Vanligen ACD (anemia of chronic disease)

• Oförklarad – börja med retikulocytbestämning Proliferativ anemi (retikulocyter > 100)

Regeneration efter blödning

S-ferritin upprepat lågt F-Hb upprepat pos?

Hämolytisk anemi

MCV stigande Haptoglobin/s lågt Autoimmun/malign sjd Ickeproliferativ anemi (retik.<100) ; sannolikt ACD (sekundäranemi)

anemia of chronic disease sekundäranemi • Sekundäranemi diagnostik: – S-Fe kraftigt sänkt, s-transferrin (eller TIBC) sänkt-normalt, s-ferritin oftast förhöjt, MCV nedre normalområdet.

kronisk inflammation

reumatisk sjd inflammatorisk tarmsjd m.fl.

sekundäranemi = anemia of chronic disease (ACD)

njursjukdom

inflammation, EPO-brist

malign sjukdom endokrin sjd

hypothyreos, hypofysinsuff. lätt anemi

sekundäranemi • Strategi för utredning av sekundäranemi: – Uteslut njursjukdom (krea, cystatin-C, u-sediment) – Inflammatorisk aktivitet? (CRP, ev. s-elfores) – Tecken på malignitet? (njurcancer, koloncancer) – Endokrin sjd? Speciellt hypothyreos (TSH)

Fallbeskrivning hämatologi

• Bakgrund

– 67-årig vital man med genomgången diafragmal hjärtinfarkt för 7 år sedan. Fleråriga dyspeptiska besvär. Blodtappning vid 2 tillfällen pga ” högt blodvärde ” .

• Aktuellt

– Inremitteras pga misstänkt DVT med 2 veckors anamnes på ensidig bensvullnad. Trombos utesluts med flebografi.

• Blodstatus

– Hb 141g/l – EPK – MCV – LPK – TPK – SR 6,3 72 14,1 902 2 mm

Fallbeskrivning hämatologi • Diagnos

– Polycytemia vera (höga EPK, LPK och TPK + mikrocytos ) – Verifiering med lågt erytropoetin/p

• Behandling

– Venesectio till EVF < 0,45 (pga järnbristutlöst mikrocytos) – Behandling med radiofosfor eller cytostatika (Hydrea®) vid trombocytos > 1000

Polycytemi

effekter av

Viskositet (vatten = 1) 7 6 5 4 3 2 1 10 20 30 40 50 60 Hämatokrit EVF

Varningstecken anemi

• Bi-trilineär cytopeni – Etylism, myelodysplastiskt syndrom, B12-folsyrabrist • Macrocytos – Etylism, MDS, B12-folsyrabrist • Bi-trilineär cytos – Blodmalignitet, polycytemia vera • Anmärkningar på röda blodbilden – Schizocyter (TTP), inklusionskroppar (hämoglobinopathi?) • Grav microcytos – Thalassemia minor?

NK-cell cytotoxisk lc T-helper T-supressor plasmacell B-lymfocyt T-lymfocyt erytrocyt makrofag trombocyt B-lymfocyt retikulocyt monocyt granulocyt megakariocyt lymfocytär stamcell myelopoetisk stamcell

pluripotent stamcell

Leukopeni – vanligaste orsaker nutritionell alkoholism, B12-brist, folsyrabrist läkemedelsutlöst cytostatika, immunhämmare, thyreostatika, sulfa, guldprep.

systemsjukdom Sjögrensyndrom, SLE, DIC, Feltysyndrom (RA med splenomegali) blodsjukdom myelodysplastiskt syndrom (MDS), aplastisk anemi, myelofibros (mjälte palpabel?), akut leukemi infektion svår akut infektion radioaktiv strålning, idiopatisk

B12-folatbrist

• Diagnostik B12-brist vid leukopeni: – Kraftigt förhöjt MCV > 115 talar starkt för B12-brist.

– B12-brist kombinerad med järnbrist (vanligt efter ventrikelresektion) kan ge normocytär anemi.

– P-kobolamin (p-metylmalonat vid tveksamma värden).

• Diagnostik folsyrabrist vid leukopeni: – Blodbild med leukopeni / trombocytopeni och mikrocytos för tanken till kombinerad järnbrist + folsyrabrist (vanligen orsakad av celiaki).

– S-folat är tillräckligt känsligt för rutinbruk (speglar folatbalans senaste dygnen) – Vid tvivelsmål kontrollera homocystein/s.

1:4:3 blodsjukdomar med leukopeni text • Många hämatologiska sjukdomstillstånd kan ge leukopeni där de vanligaste är: – Myelodysplastiskt syndrom (MDS) ofta pancytopeni (låga erys, leukocyter och trombocyter). Drabbar vanligen äldre 60+ och är en reproduktionsstörning i myelopoetiska stamcellen. Diagnos B celler – Myelofibros som initialt kan uppvisa leukocytos, trombocytos men i senare skede pancytopeni och uttalad mjältförstorning. Diagnos B-celler – Aplastisk anemi med pancytopeni (låga erys, leukocyter och trombocyter). Diagnos benmärgsutstryk (cellfattig benmärg) – Akut leukemi. I initialstadier ej sällan leukopeni, trombocytopeni men vanligen klart sjuk patient. Diagnos benmärgsutstryk

1:4:4 allmänsjukdomar med leukopeni text • De vanligaste allmänsjukdomarna som ger leukopeni är: – Sjögrens syndrom : leuko-trombocytopeni, pos. ANA eller ENA.SSA-SSB (tages vid positivt ANA eller ENA), Shirmers test, läppbiopsi – SLE som mycket ofta ger leukopeni, trombocytopeni och ibland hämolytisk anemi. Diagnos klinik, ANA.

1:4:5 läkemedelsutlöst leukopeni text • Ett stort antal läkemedel kan utlösa leukopeni men de vanligaste är: – Cytostatika och immunhämmare inklusive azathioprin och methotrexat i doser använda inom rheumatologisk behandling.

– Thyreostatika (Thacapzol och Neomerkazol) även i modesta doser (idiosynkrasi).

– Guldpreparat.

– Sulfapreparat speciellt långverkande.

1:4:6 infektionsutlöst leukopeni text • Infektionsutlöst leukopeni förekommer i två huvudformer: – Virusinfektioner speciellt parvovirus där uttalad pancytopeni kan utvecklas.

– Vid sepsis som tecken på benmärgssvikt och är då ett mycket allvarligt tecken prognostiskt.

Fallbeskrivning 9

”

Å se`n då?

” • 70-årig man, ulcus duodeni på 60-talet konservativt behandlat.

• Opererad ventrikelresektion ad modum Billroth 1 1970 pga cancer ventrikuli. Recidivfri under nu 20 år.

• Sökt VÅC pga ansträngningsdyspne, slemupphostningar.

• Rtg pulm visar lätt hjärtförstorning fö ua • Kliniskt misstanke om kronisk bronkit, aortavitium? och mikrocytär anemi.

• Behandlas med inh.Bricanyl®, t.Sparkal® 1x1, t. Duroferon 100mgx2.

• Subjektivt förbättrad men kvarstående anemi.

Fallbeskrivning 9b

”

Å se`n då?

” • Status: – Opåverkad, kompenserad – Cor/pulm; kombinerat aortavitium, hjärtfrekvens 80, BT 120/80, pulm ua • Lab: – Hb 104g/l, MCV 63, LPK 8,1, TPK 428 – F-Hb x3 neg, SR 11mm.

– S-kobolamin 335 pmol/l, B-folat 350 (normalvärden) • Gastroscopi: – Status post B-1 resektion, intet malignitetssuspekt, inga sår • Rtg: – Rtg colon ua

Fallbeskrivning 9c

”

Å se`n då?

” • Kontroll 2 månader senare – Välmående, Hb uppgång till 113g/l, MCV 62 – Leverstatus normalt – Järnbehandling utsättes Kontroll 6 månader efter debut fortsatt välmående, Hb 112g/l, s-Fe 22, TIBC 46 (järnmättnad således 50%) Järnbehandling återinsätts med samtidigt c-vitamin Något stämmer inte. Vad göra?

Fallbeskrivning 9d

”

Å se`n då?

” • B-celler – Normalfördelad diff. Erys uppvisar basofil punktering, Howell-Jolly – Kroppar och targetceller • Hb-elfores – Bekräftar diagnosen thalassemia minor

Fallbeskrivning 20

• 92-årig mycket vital man med mångårig KLL för vilken han under senare år inte behövt någon behandling.Har en måttlig anämi med Hb 90g/l, LPK omkring 30 och trombocyter ca 200.

• Senaste halvåret svårläkta bensår bilat varav ett nu är handflatestort, gulsmetigt och luktar infektion.

• Tidigare helt självgående men sista dagarna avtacklad, sängbunden och periodvis hallucinerande.

• CRP 107mg/l.

• Elfores: • S-alb 35g/l, s-Antitrypsin 2,5g/l (<1,9), s-orosomukoid 2,0g/l (<1,2), s haptoglobin 3,1g/l (<1,9), s-IgG 2g/l (7-15), s-IgA 0,1g/l (0,9-4,5), s IgM 0,1g/l (0,3-2,1)

Bild nr 60 Fallbeskrivning 21 huvudbild • 68-årig kvinna med insulinbehandlad diabetes typ I.

• 15 års anamnes på svårreglerad hypertoni.

• Söker pga hjärtklappningsattack sedan 4 timmar och har vid ankomst till sjukhuset fm-flimmer med frekvens 145.

• Blodtryck 190/130.

Blodtrycksbehandling: T. Atenolol 100 mgx1, t.Aprovel 300 mgx1, t. Fysiotens 0,4 mgx1 t. Kaleorid 750 mgx2, t.Omeprazol 20 mgx1, t. Waran 2,5 mg enl. ordination, Insulin Lantus 14 + 10 enh. Insulin Humalog 6 +6 + 8 enh.

Man finner ett lågt s-K 2,8 mmol/l.

Förmaksflimmret konverterar spontant. Blodtryck varierar under natten mellan 165/85 upp till 240/130.

Bild nr 61 fallbeskrivning nr 21 kommentar • Patient med oreglerad hypertoni trots 3 potenta antihypertensiva läkemedel.

• Spontan hypokalemi.

• Hög misstanke om Conns syndrom (hyperaldosteronism).

• P-Aldosteron sen förmiddag, lugnt uppegående 1080 (kraftigt förhöjt).

• P-reninaktivitet låg 0,15μg/l.

• Aldosteron-reninkvot skyhög, verifierar Conns syndrom.

• Datortomografi finner 3x3x5 cm stor tumor i vä binjure, vid laparoskopisk operation konstateras adenom som avlägsnas. Patientens antihypertensiva medicinering har kunnat avvecklas.