Transcript Subklinisk hypothyreos

Allmänläkardagarna Göteborg
januari 2011
Rolf Svensson MAVA KSS
Skövde
Vanliga felsteg i lab-diagnostik
• 
• 
• 
• 
Hämatologi
Thyreoidea
Hepatologi
D-vitaminanalyser- en bakgrund
hämatologi
MCV
Mikrocytär anemi
Normocytär anemi
järnbrist
proliferativ
thalassemi
aproliferativ
Makrocytär anemi
alkohol B12/
folsyrabrist
leversjd
läkemedel
myeloprol. syndrom
hämolys
Fallbeskrivning hämatologi
•  65-årig man, rökare med alkoholproblematik. Flerårig ortostatism.
•  Söker nu pga ökad svimningskänsla vid uppresning, nära att
svimma flera gånger, klarar ej längre att klara sitt enmanshushåll.
•  Sista veckorna ökad ansträngningsdyspne utan bröstsmärta. UCG
är gjort för 3 veckor sedan utan patologi.
•  Signalerar mycket tydligt att han inte tänker återvända hem i detta
tillstånd. Jouren kapitulerar.
Fallbeskrivning hämatologi b.
•  Status:
–  AT opåv. Kompenserad. Cor/pulm fys.ua. Buk palp.ua EKG:
sinus med SVES,lätta belastningstecken lateralt oförändrat jfrt
med tidigare
•  Rtg:
–  Pulmröntgen finns i arkiv utförd för 2 veckor sedan. Hjärtstorlek
normal, inga stastecken eller infiltrat.
Fallbeskrivning hämatologi c
•  Lab:
–  26/4
–  Hb 122g/l, MCV 114, LPK 5,4, TPK 209
–  20/5
–  Hb 102g/l, MCV 121, LPK 4,2, TPK 139
–  Leverstatus: bilirubin 53 (<20), ALP 2,7 (<1,8), ASAT 1,95,
– 
ALAT 0,82 p-Albumin 25g/l
Diff-diagnos?
Fallbeskrivning hämatologi c
•  S-kobolamin
•  B-Folat
Å se`n då?
900pMol/l (200-600)
205 (210-400nmol/l)
makrocytär
makrocytäranämi
anämi
megaloblastanämi
Övriga makrocytära anämier
B12-brist
alkoholsjukdom
folsyrabrist
MDS
leversjukdom
läkemedelspåverkan
hämolys
tumor i benmärg
Fallbeskrivning hämatologi EME
•  84-årig kvinna med behandlad hypertoni (Spironolacton® 50 mgx1,
Seloken ZOC® 100 mgx1).
•  Vid hypertonikontroll noteras blekhet, blodstatus tages Hb 71g/l,
MCV 136, LPK 2,6, TPK 98.
•  Provtagning sker med p-kobolamin, B-Folat, p-Ferritin.
Fallbeskrivning EME 2
•  P-kobolamin
•  B-Folat
•  P-Homocystein
128 pmol/l ( 190 – 700)
108 nmol/l (215 – 500)
52 mikromol/l ( < 20)
•  Patienten vägrar gastroscopi.
•  Diagnos?
•  Vidare utredning?
Fallbeskrivning hämatologi EME 3
•  P_Folat
27 nmol/l (8 – 39)
•  Diagnos: B12-brist med bristande folat entrapment förande till lågt
B-Folat men normalt p-Folat.
•  Behandling inleds med Behepan, (initialt kompletterat med järn och
folsyra).
•  Förenklad utredning med återbesök om 2 veckor, förväntad Hbuppgång 7 g/vecka
Utredning B12-brist
•  Begränsad utredning
–  Förutom anemi frisk patient > 70 år
–  Makrocytär anemi, B12 lågt, (metylmalonat högt)
–  Fysikalisk undersökning
–  Inled B12-behandling
–  Uppföljning
–  Kontroll 1-2 veckor med:
–  Hb höjs 7 g/vecka
–  MCV sjunkande
–  (retikulocyter höga)
–  (s-ferritin lågt)
–  kontroll med 4-6 veckors intervall tills Hb normaliserat
Utredning B12-brist
•  Normalutredning
•  makrocytär anemi
•  B12 lågt, folat och ferritin normala
•  gastrin högt, (pepsinogen lågt)
•  (gastroskopi i oklara fall)
•  uppföljning av behandling med B12 som föregående bild
anämiöversikt
Järnbrist>4v
thalassemi
B12folsyrabrist
mikrocytär
alkoholism
makrocytär
MCV<80
cytostatika
MCV > 102
hämolys
anemi
blödning
normocytär
MCV 80-100
malignitet
leversjd
Sekundäranemi
(ACD)
njursjukdom
endokrin sjd
inflammation
autoimmunitet
Rolf Svensson MAVA KSS
thyreoidea
•  I poliklinik är vanligaste tolkningssvårigheter;
–  NTI (nonthyreoidal ilness)
–  Låggradig labmässig hypothyreos
–  Subakut thyreoidit (de Quervain)
Fallbeskrivning 9a
•  69-årig man, intagen på psykiatrisk klinik pga psykossjukdom som
behandlas med Risperidon 1mgx2 och Mirtazapin 30 mg till natten.
•  Somatiskt utreds patienten pga dyspne och diagnostiseras
aortainsuff. med lätt hjärtsvikt.
•  Thyreoideaprover tages då patienten är mycket trött, svarar
långsamt, blek på misstanke om hypothyreos.
•  S-TSH 0,1(0,4-5), T4-fritt 14(10-22), T3-fritt 3,2(3,3-6,0 pmol/l)
•  Har pat. thyreoideasjukdom? I så fall vilken?
Non thyreoidal illness NTI
•  Mycket vanligt tillstånd (50% av hospitaliserade patienter
–  Adaptation till allmänsjukdom/svält
–  Läkemedel interagerande
–  Analytisk intervention
NTI
•  Läkemedelsinteraktion
•  Jodinnehållande läkemedel
–  Amiodaron (Cordaron®) ↑
–  Kontrastmedel ↑
Propranolol (Inderal®) T4 ↑
Heparin ↑
Litium ↓
Antikonvulsiva ↓
NTI
TSH
S-T4 fritt
15
S-T3
fritt
insjuknande
TSH
25
10
T4
T3
1
6 veckor
8,2
NTI
•  Adaptation till allmänsjukdom/svält
–  low T3-state
–  TSH normalt-lågt och högt vid återhämtning. T3 lågt,
T4 normalt eller lätt förhöjt
–  low T3-T4-state
–  TSH vanligen marginella avvikelser, men högt vid
återhämtning
T3 lågt, T4 lågt
NTI
•  Allmänsjuk/svältande patient med diskrepanta thyrvärden NTI?
•  Nytt thyreoideastatus om 6 veckor
•  Kvarstående osäkerhet tag TPO-AK
•  Högt TPO-värde styrker autoimmun
hypothyreosutveckling
hypothyreos
•  Overt hypothyreos
T4 lågt, T3 lågt, TSH tydligt
förhöjt (>14)
•  Mild hypothyreos
T4 lågt-normal, T3 normal,
TSH moderat förhöjt (10-14)
•  Subklin. Hypothyreos
T4 normal, T3 normal,
TSH lätt förhöjt ( 4-10)
•  Autoimmun thyreoideasjukdom utan hypothyreos
bakgrundsbrus
Beslutsgräns för åtgärd?
Lågnormalt
Patologiskt
lågt
Lätt
sänkt
Högnormalt
normalvärde Lätt
förhöjt
Patologiskt
högt
Subklinisk hypothyreos
•  Prevalens
» 
•  Prevalens
6,3% hos kvinnor i Gbg
Nyström et al
17% hos kvinnor > 75år
Subklinisk thyreoideasjukdom
Prevalens ca 5-10%, helt övervägande subklinisk hypothyreos
Subklinisk hypothyreos utgörs av flera undergrupper
autoimmun thyreoidit (54% antikroppspositivitet, TPO)
behandlad Graves sjukdom (39% antikroppspositivitet
TRAK)
läkemedelspåverkan litium, amiodaron, jod
Subklinisk hypothyreos
•  Risk för klinisk sjukdomsutveckling beroende av
TSH-nivå och antikroppsförekomst
•  TSH < 10mIE/l >90% normalisering
•  TSH > 14mIE/l 78% thyreoidesjd/4år
Subklinisk hypothyreos
•  Behandling indicerad om:
–  S-TSH > 14mU/l
–  S-TSH > 10 < 14 mU/l + TPO positiv
–  S-TSH > 10 < 14 mU/l + symptom
–  S-TSH > 10 < 14 mU/l + lipidrubbning
–  S-TSH > 6 < 10 mU/l + hypothyreossymptom
(behandlingsförsök)
Subklinisk hypothyreos
•  Behandlingsstudier
–  Behandling upplevs positivt hos 50%
–  Inga förändringar i lab-parametrar förutom
TSH
–  Behandlingsförsök med 25µg - 50µg/d
Fallbeskrivning 8a
•  Vårdbakgrund:
–  36-årig 4-barnsmor, tidigare frisk.
–  Söker nu pga smärta vä öra, utstrålning ned mot vä sida av halsen.
–  Allmän trötthet, ingen föregående infektion.
•  Status:
– 
– 
– 
– 
– 
– 
AT
MOS
Öron
Ytl. Lk
Thyreoidea
Cor/pulm
opåverkad, temp. 37,8
lätt rodnad svalgvägg
retningsfritt
palperas ua
lätt ömhet vä thyreoidealob fö ua
ua, hjärtfrekvens 70/min
LAB:
Hb 125 g/l, LPK 4,5, SR 42 mm
Diagnos oklar, ingen behandling ges.
Fallbeskrivning 8b
•  Återbesök 2 veckor senare:
–  Fortsatt trött. Noterat svullnad på hö sida av halsen. Ökad
värmekänsla. Hjärtklappning
–  Status
•  AT gott, afebril, Cor ua, hjärtfrekvens 85, thyreoidea diffust förstorad
fast elastisk, inga distinkta resistenser.
•  Lab: SR 66 mm, fritt T4 96 pmol/l (12-25)
•  Ingen behandling ges
•  Återbesök 4 veckor efter debut:
–  Söker akut pga hjärtklappning.
–  Status
•  AT opåverkad, hjärtfrekvens 115
LAB:
SR 50 mm, fritt T4 34 pmol/l
Seloken insättes.
Fallbeskrivning 8c
•  Återbesök 2 månader efter debut:
–  Välmående.
–  Status: opåverkad, hjärtfrekvens 52, thyreoidea palperas ua
–  Lab:
–  fritt T4 5 pmol/l, TSH 18 mU/l, thyreoidea-AK negativa.
Diagnos? Vidare utredning? Åtgärd?
thyreoideasjukdom
•  P-TSH
•  p-Thyroxin fritt
•  P-triiodthyronin fritt
45 kr
45 kr
58 kr
•  Peroxidas-AK(TPO-AK)
•  Thyreoglobulin-AK
•  TSH-receptor-AK (TRAK)
185 kr
185 kr
486 kr
Fallbank 4a
•  52-årig kvinna, fadern kärlkrampsdebut vid 50 års ålder, mormodern
död i hjärtinfarkt vid dryga 60 år.
•  Röker ca 10 cigaretter/dag.
•  Söker pga bröstsmärta sista 3 månaderna, kramande, tryckande
karaktär, ökar vid ansträngning. I samband med bröstsmärta blivit
matt och yr (diffus karaktär)
•  Besväras sedan 15 år av nack-skuldersmärtor som pat. Relaterar till
sitt tidigare kassörsarbete. Behandling har skett via sjukgymnastik,
akupunktur, naprapatbehandling.
•  Nu stilla liv inomhus, rädd att gå ut då hon fruktar att bli få
bröstsmärta och bli yr/matt.
Fallbank 4b
•  Status
–  Opåv, kompenserad, ter sig orolig
–  Cor/pulm fysikaliskt ua, hjärtfrekvens 89, BT 130/70, AF 20/min,
O2saturation 98%
–  Buk
palp.ua
–  EKG
något avflackade t-vågor inferolateralt f.ö ua
–  P-glucos ej fastande 10,9 mmol/l
–  Pga hereditet och rökning inlägges pat. På bröstsmärteenheten.
–  Får initialt inj Seloken 5 mg iv och inställs på t.Seloken ZOC 50mgx1.
–  Hjärtskademarkörer normala, EKG med ischemiövervak 12 tim. ua.
–  Thyreoideaprover visar
•  TSH 98 (0,4-5,0). T4 8 (10-22), T3 3 (3,3-6.0)
•  Suspect angina pectoris+primär hypothyreos.
•  Hur gå vidare?
Fallbank 4c
• 
• 
• 
• 
• 
TPO togs (tyvärr), visade som väntat > 1000 E
Lipidstatus avvaktas tills pat. Substituerats avseende hypothyreos
Betablockad höjs till fulldos (tolererade 100 mgx1)
Långsam insättning av Levaxin 25 mikrog.x1
Pats ångestsyndrom försämras under Levaxinbehandlingen, under
2 år mycket dostitrerande av Levaxindos, så småningom välinställd
på 125 mikrog.x1
•  Selokendosen har under år 3 kunnat långsamt reduceras till 25mgx1
utan återvändande angina.
Avvikande leverprover – vanligt problem
men hanterbart med god strategi
sketvärden
Patologiska värden
sketvärden
normalvärden
hepatologi
•  Rekomenderad provarsenal
•  Uteslutande av leversjukdom
–  p-ALAT, p-ALP
Utredning av konstaterad leversjukdom
bilirubin, ASAT, ALAT, ALP, INR, elfores
hepatologi
•  Bakgrundsbrus
–  Isolerat förhöjt p-bilirubin
–  Isolerad förhöjning av p-ALP
–  Lätta transaminasförhöjningar
Avvikande leverprover utan leversjukdom
•  Isolerad bilirubinförhöjning
•  ↑bilirubin frisk patient
Mb Gilbert svängande värden
Hämolys haptoglobin↓, retikulocyter ↑
•  ↑bilirubin sjuk patient
alkoholleverskada
sepsis
svår hjärtsvikt
•  Isolerad ALP-förhöjning
skelettsjukdom
kollagenos
Alkaliska fosfataser
osteoblast
gallvägar
placenta
njurar
granulocyter
tarmvägg
Alkaliska fosfataser förhöjning
•  Fysiologisk
•  Växande ungdom
•  Graviditet
•  Fraktur i läkning
•  Skelettsjukdom
•  Skleroserande metastaser
•  Mb Paget
•  osteomalaci
•  Leversjukdom
• 
• 
• 
• 
•  Övriga
Primär biliär cirros
Skleroserande kolangit
Kolestatisk läkemedelsreaktion
levermetastaser
Förhöjda alkaliska fosfataser övriga
• 
Thyreotoxikos
•  Ca 30% vid Mb Basedow
• 
Kollagenoser
•  Vanligt vid hög aktivitet speciellt RA
• 
Polymyalgia rheumatika/temporalisarterit
•  aktivitetsberoende
• 
Hjärtsvikt
•  Ca 20% vanligen lätt förhöjning
• 
Läkemedelsreaktion
•  Antiepileptika
•  Fentiazinpreparat
•  Anabola steroider
•  Östrogener
•  Antibiotika (Heracillin®, amoxacillin-clavulonsyra intrahepatisk
kolestas)
• 
t-ALP
transaminasförhöjning
höggradig > 15 mikrokat/l
ASAT/ALAT↑
hepatit
alkoholhepatit
läkemedel (paracetamol)
hjärtsvikt (akut, grav,ischemi
akut gallvägshinder post
kolecystektomi
mellangradig + ALP
kronisk leversjd
gallvägssjd
malignitet
Ultraljud lever-gallvägar
låggradig ASAT/ALAT < 3, ALP ua
aminotransferaser
•  Normalvärden
–  ALAT ♀ < 0,75 µkat/l
–  ALAT ♂ < 1,1 µkat/l
•  Beslutsgränser
–  ALAT ♀ > 1,0 µkat/l
–  ALAT ♂ > 1,4 µkat/l
Vanligen leversteatos
•  Begränsad utredning
–  ALAT 1-3 µkat/l
Uteslut hemochromatos (s-ferritin)
KAH (klinik, elfores,
serologi)
Låggradig transaminasökning ASAT/ALAT < 3
•  Förslag till hållning vid låggradig transaminasökning
anamnes
etylkonsumption? ASAT-övervikt?
hepatotoxiska läkemedel?
överväg
diabetes
leversteatos
övervikt-metabolt syndrom
hyperlipidemi
uteslut
hämochromatos
kronisk hepatit (C+B)
Fallbeskrivning 8a
•  25-årig man med tidigare omfattande missbruk av amfetamin, hasch,
alkohol.
•  Uppger sig vara ren sedan ett år, börjat muskelbygga i stället.
•  Söker VÅC pga avfärgad avföring.
•  På VÅC konstateras avvikande lab-prover:
–  ASAT 5,78, ALAT 19, ALP 2,0
Vid förnyad anamnespenetration framkommer intag av testosteron im
sedan 2 månader och sista veckan tillägg av anabol steroid parabolan
im
Kronisk leversjukdom
alkoholleversjd
multiorganskada
ASAT>ALAT
IgA förhöjt
bilirunin högt
kronisk aktiv hepatit
ASAT/ALAT↑2-10µKat/l
ALP normalt –högt
elfores IgG högt
SMA ↑
Kronisk leversjukdom
ASAT/ALAT högt/normalt
S-ALP förhöjt
bilirubin prognosindikator
sällsyntheter
α1-antitrypsinbrist
Mb Wilson
Skleroserande kolangit
IBD-associerad
huvudsakligen kolestas
elfores ospecifik
inga antikroppar
primär biliär cirros
kolestatisk
autoimmun sjukdom
medelålders
kvinna>♂ elfores
IgM↑
mitokondrie-AK
hemokromatos
artrit/fm-flimmer
hudpigmentering
diabetes
s-ferritin > 400 µg/l
transferrinmättnad
> 50%
Utredningsförslag leversjukdom
kolestatisk profil
transaminas↑ låggradig
s-ferritin, ALP normalt?
skovvis?ledvärk? → elfores
leversteatos? Riskfaktorer?
ALP↑, ASAT/ALAT < 7µKat/l
ultraljud gallvägar,lever
negativt → elfores, AMA
läkemedel?
Oklar leversjukdom
transaminas↑ höggradig
ischemisk leverskada
toxisk leverskada
hepatit
kronisk leversjd
ALP↑, ASAT/ALAT ↑-normal
Ferritin >400 µg/l hemokromatos?
elfores:
IgA↑ alkohol?
IgM↑ PBC?
IgG ↑ autoimmun KAH
kronisk hepatit B?, C?
Laborera lagom
•  Du misstänker leversjukdom;
–  Leverstatus
•  Konstaterad leversjukdom;
–  Låggradig transaminit (ASAT,ALAT <3) s-Ferritin
–  Höggradig
( ASAT/ALAT >15) hepatit,toxisk/ischemisk
Kolestatisk profil;
ultraljud lever-gallvägar
Levercirros/kron. leversjd
elfores, alkohol?
Fallbeskrivning 6a
•  46-årig man, ickerökare, tidigare frisk.
•  Söker pga hjärtklappning på akutmottagningen, visar sig ha
nytillkommet förmaksflimmer.
•  Noteras uttalad hypertoni 230/130
•  Elstatus visar: p-Na 132, p-K 2,2, p-krea 135
•  Provtagning? Åtgärd?
Fallbeskrivning 6b
•  Kaliumsubstitution inleds med Kaleorid 750mg 2x2
•  Hjärtfrekvensen regleras med Bisoprolol 5mg 1x2
•  BT-behandling med Enalapril 10mgx1
•  Tagna prover är:
– 
– 
– 
– 
thyreoideastatus.: TSH 17 (1-4), T4 12 (8-20)
P-Aldosteron 1390, p-Renin < 0,15
UCG: förstorat vä förmak fö ua
Njurscintigrafi likstora njurar med samtidig uppladdning i rätt tid
Fallbeskrivning 6c
•  Kaliumsubstitution upp till 5x3 (p-K då 3,4)
•  Levaxinsubstitution startas
•  Hypertonibehandling ökas till Enalapril 20 mgx1, Bisoprolol 5mgx2
ger BT 185/115, tillägg av Felodipin 5mgx1
•  Genomför NaCl-belastning som verifierar Conns syndrom
•  Datortomografi buk påvisar 1,2 cm stort adenom på medialsidan av
hö binjure
•  Fortsatt hypertoni, hypokalemi 3,5, Kaleorid ökas till 6x3 (ger
sedemera p-K 4,2)
•  Binjurevenskateterisering verifierar Conns syndrom med aktivt
adenom hö binjure
•  Opereras laparoscopiskt
•  Postoperativt helt återställd all medicinering utom Bisoprolol kan
utsättas
D-vitamin bristtillstånd
Rolf Svensson akutmed. kss
Ökat sjukdomsspektrum tillskrivs D-vitaminbrist
Skelett
–  Osteopeni, osteomalaci
Hjärta
–  Hjärtsvikt, hypertoni
Hjärna
–  Multipel skleros, depression, schizofreni
Infektionsförsvar
–  Minskad infektionförsvar mot bl. a. tuberkulos
Autoimmunitet
–  Ökad frekvens Mb Crohn, RA, typ-1 diabetes
Malignitet
bröstcancer, prostatacancer, coloncancer,
Metabola
typ-2 diabetes, metabola syndromet
Muskulatur
D-vitaminbrist ger minskad muskelkraft och värk
labanalyser
•  25(OH)D-vitamin
–  Lättare att mäta
–  1000 ggr högre konc än 1,25(OH)D-vitamin
–  Speglar bättre D-vitaminstatus
Optimala vitamin D-nivåer
> 250 nmol/l
toxisk nivå
Healthy 25(OH)D-level
80 nmol/l
otillräckligt
50 nmol/l
brist
25 nmol/l
farligt
New England Journal of Medicin 357;3 july 19, 2007
Läkartidningen nr 41 2010 sid 275
Riskgrupper för D vitaminbrist
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Små barn
Pigmenterad hud
Kroppstäckning
Äldre
D vitaminfattig kost
Malabsorption
Övervikt
Dialyspatienter
D-vitaminbehandling/substitution
• 
daglig rek.dos
vinter
•  Barndom-50 år
200 IU
800-1000IU
•  51-70 år
400 IU
800-1000IU
•  >70 år
600 IU
800 -1000IU
•  (AD-droppar innehåller 80 IU/droppe, rek. dos 5 droppar,
D-vitamintabletter 5-10 mikrogram=200-400 IU)