Transcript Fe-brist, B12 och folatbrist, F-hb

F-Hb och markörer vid
anemidiagnostik
Kim Ekblom
2013-06-04
F-Hb
• Detektera blödning i nedre GI-kanalen
• Guajakmetod vs. immunologisk metod
– I Kronoberg immunologisk metod
• Specifik för humant hemoglobin
• Påverkas inte av födointag
• Känslig
• Ej för att påvisa övre GI-blödningar
F-Hb
• 3 prover, tagna vid olika avföringstillfällen
• Olika känslighet för olika metoder
– Optimal känslighet okänd
• Friska individer förlorar 0,5-1,5 mL blod / dygn
När blir F-Hb positivt?
Test
Care
Dialab
Actim
Hemoccult
Quickread
Hemoplus
Hemo-Fec
Källa: NOKLUS 2008
Omslagspunkt
µg Hb/g feces
1
5
25-50
300
1000
2200-2600
3000-7500
Gräns för när hookeffekt kan uppstå
µg Hb/g feces
2000-10 000
62 500
250 000-500 000
100 000
S-Järn
• Avspeglar relationen mellan hastigheterna för
nedbrytning och syntes av röda blodkroppar
• Låga nivåer (<10 µmol/L) vid järnbrist
• Sjunker även vid inflammation
• Påverkas av födointag
S-Järn
• Dygnsvariation
• Intraindividuell variation högre än
dygnsvariation

Provtagningstidpunkt på dygnet har
mindre betydelse
Am J Clin Pathol. 2002;117:802-808
S-TIBC
• Transportform för järn, varje apotransferrinmolekyl
kan binda 2 järnjoner
• Kan mätas på två sätt
1. Mätta transferrin med järnsalt, reducera
överblivet järn till Fe2+ och analysera detta
2. Analysera transferrin och omberäkna till TIBC
• I Kronoberg analyseras S-Transferrin som
omberäknas till S-TIBC
𝑆 − 𝑇𝐼𝐵𝐶 = 𝑆 − 𝑇𝑟𝑎𝑛𝑠𝑓𝑒𝑟𝑟𝑖𝑛 ∗ 25,1
S-TIBC
• Inflammation
• Transferrinvarianter (icke-europeiska
populationer) kan ge felaktiga värden vid
mätning av transferrin
S-Transferrinmättnad
𝑆 − 𝐹𝑒
𝑆 − 𝑇𝐼𝐵𝐶
• Andelen transferrin som transporterar järn
• Låg transferrinmättnad vid järnbrist
• Kvinna >0,5 eller man >0,6: Misstänk hereditär
hemokromatos → HFE-genotypning
S-Ferritin
• Apoferritin, 450 kDa intracellulärt protein
– Finns i alla kroppens celler
– Varje molekyl kan omsluta 4000 järnatomer
• Kroppens lagringsform för järn
• Värden <10 µg/L talar alltid för järnbrist
• Akutfasreaktant
S-Ferritin
• Inflammation
– Hjärtinfarkt
– Pneumoni m.m.
– Malignitet
• Myeloiska leukemier  
• Mb Hodkin 
• Neuroblastom 
• Sjukdomar med engagemang i ferritinrika cellsystem
– Gallvägsobstruktion
– Levercancer
S-Ferritin
• Trauma
– Förhöjning kan kvarstå i veckor
• Alkoholbruk
• Olika referensintervall beroende på
laboratorium
– Metodberoende
– Kalibratorberoende
(B)Rtc-MCH
• Fås ”på köpet” vid beställning av B-Retikulocyter
• Järnbrist hos vuxna ≤29 pg, värde ≤27 pg god
indikator på järnbrist hos barn utan anemi (Hb
≥110 g/L)
• Lågt vid thalassemi och hemoglobinopatier som
har mikrocytär anemi.
• Kan vara förhöjt hos järnbristpatient med högt
MCV (megaloblaster)
(B)Rtc-MCH
• Viktigt att bedöma (B)Rtc-MCH i jämförelse med
erytrocyternas fysiologi, inklusive
blodtransfusioner, järnbehandling, EPObehandling, B12/Folat-brist och Hb-värde
• Vid järnbristanemi: Ökar inom 48 h efter
järnbehandling och når högsta nivån efter 96 h,
som kvarstår i åtminstone 2 veckor.
S-Löslig transferinreceptor (sTfR)
• Cellulärt järnupptag sker genom att järnmättat
transferrin binds till transferrinreceptor på
cellytan; komplexet endocyteras
• Transferrinreceptorer frisätts kontinuerligt
•  vid järnbrist,  vid sekundäranemi
P-Löslig transferrinreceptor (sTfR)
• Mindre känsligt för inflammation
• Generell markör för erytropoes
– EPO-behandling
– Ålder
– Graviditet
– Malaria
– Andra hemolytiska tillstånd
P-Löslig transferrinreceptor (sTfR)
• Eventuellt är kvoten P-sTfr/S-Ferritin ett bättre
mått
• sTfR är dåligt standardiserad och nivåerna
varierar mellan metoder och laboratorier
S-Hepcidin-25
• Hämmar frisättning av järn från tarmepielceller
och från järndepåer
• Hepcidinsyntes ökar vid högt S-Fe och
inflammation
– Järnbristanemi: Hepcidin 
– Sekundär anemi: Hepcidin 
Järnstatus vid anemi
Tillstånd
S-Fe
S-TIBC
S-Transferrin- S-Ferritin
mättnad
P-sTfR
Järnbristanemi





Sekundäranemi 


, normal











, normal
, normal , normal
, normal

Thalassemi
Megaloblastisk
anemi
Hemolytisk
anemi
S-Kobalamin (vitamin B12)
• Nödvändigt för alla djur och många
mikroorganismer
• Funktionellt vitamin B12 finns enbart i
animalisk föda
• Avspeglar dåligt den intracellulära nivån
S-Kobalamin (vitamin B12)
• Brist kan föreligga vid låga, normala och höga
värden (>300 pmol/L ”säker nivå”)
• Inaktiva B12-analoger finns i vissa växter
– Intag av t. ex. algpreparat kan förvärra brist
• S-Homocystein och S-MMA bättre
bristmarkörer
S-Folat
• Utan folater kan inte vitamin B12 tas upp i
cellerna normalt
• Låga folatnivåer vid
– Malnutrition
– Ökad omsättning/förlust
• Graviditet, hemolytisk anemi, m.m
– Antiepileptika
S-Folat
• Hemolys kan ge ökad nivå p g a läckage av
folat från erytrocyter.
• Analys kontraindicierad på patienter som
behandlas med vissa läkemedel, t ex
metotrexat eller leukovorin (folinsyra), på
grund av korsreaktionen från folatbindande
protein med dessa substanser.
S-Folat
• Långvarig fasta kan ge förhöjda värden.
– Fastekravet kommer att tas bort
• Sänkt S-Folat indikerar folatbrist
(ref. 5-30 nmol/L)
• Homozygoter för MTHFR 677 C→T behöver
minst 15 nmol/L för normal funktion
– 8% av befolkningen!
S-Homocystein
• Referensintervall <15 µmol/L
• Gravida <10 µmol/L
• Stiger vid både kobalaminbrist och folatbrist
• Riskmarkör för hjärt-kärlsjukdom samt stroke
S-Homocystein
• Om provet får stå utan att centrifugeras kan nivån
stiga p g a produktion av homocystein från
erytrocyter, ca 1 µmol/L per timme
• Lätt förhöjning (2 ggr övre referensintervallet) kan
ses vid sänkt njurfunktion
• Sällsynta bristtillstånd (vit B2, vit B6) samt
sällsynta metabola rubbningar kan också höja
S-Metylmalonsyra (MMA)
• Hög sensitivitet och specificitet för
kobalaminbrist
• Lätt förhöjning (2 ggr övre referensintervallet)
kan ses vid sänkt njurfunktion
S-Metylmalonsyra (MMA)
• Enstaka fall då inte går ner trots aggressiv
behandling med vitamin B12
– Benign MMA-aciduri
– Bakteriell överväxt av tunntarm med
produktion av propionsyra (förstadium till
MMA)
Provbehandling
• Behandling med vitamin B12 och Folat (en åt
gången)
– Förslagsvis, börja med B12
– Om folatbrist, stiger homocystein efter 2-3 v
• Nytt prov kan tas efter en vecka, full effekt på
homocysteinnivån något senare
Sammanfattning
• Immunologiskt F-Hb specifikt för mänskligt Hb
• S-Järn, S-TIBC, S-Ferritin samt P-Hepcidin-25
påverkas av inflammation, sTfR ej nämnvärt
• S-Homocystein är förstahandsprov vid diagnostik
av kobalamin- och/eller folatbrist
• S-Homocystein och S-MMA är bättre
bristmarkörer än S-Kobalamin och S-Folat