Transcript DSB - Medisinsk Teknisk Forening

Revisjon ved
Rikshospitalet
den 11. – 18. desember 2007
Et trygt og robust samfunn – der alle tar ansvar
Revisjonen ble gjennomført av:
Magne Toft
DSB, Revisjonsleder
Siri Aker
DSB
Gjennomføringsplan
Gjennomføringsplan
Tirsdag den 11. desember 2007
Tid:
Aktivitet
Leder ved
klinikk/enhet/
avdeling:
09.00 – 09.30
Åpningsmøte
10.00 – 10.45
Intervju
Ansvarlig for driften av
internkontrollen i
foretaket
11.00 – 12.00
Intervju
Medisinsk teknisk
avdeling
12.00 – 13.00
LUNSJ
13.00 – 14.00
Intervju
Hjerte- og
lungeklinikken
Onsdag den 12. desember 2007
Tid:
Aktivitet
Leder ved
klinikk/enhet/
avdeling:
09.00 – 10.00
Intervju
Hjertemedisinsk
avdeling
10.15 – 11.15
Intervju
Hjertemedisinsk
sengepost
11.15 – 12.15
Lunsj
12.15 – 13.15
Intervju
Hjertemedisinsk
overvåking
Torsdag den 13. desember 2007
Tid:
Aktivitet
Leder ved
klinikk/enhet/
avdeling:
09.00 – 10.00
Intervju
Barneklinikken
10.15 – 11.15
Intervju
Barnepoliklinikken
11.15 – 12.15
LUNSJ
12.15 – 13.15
Intervju
Barneklinikken post 4 Nyfødtseksjonen
Tirsdag den 18. desember 2007
Tid:
Aktivitet
12.00 – 13.00
Sluttmøte,
Presentasjon av resultater.
Revisjonen hadde følgende omfang:
Revisjonen hadde følgende omfang:
Helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid generelt med hovedvekt
på:
Oppfølging av revisjonen i 2005
HMS:

Målsetting

Lederes oppfølging av HMS- aktiviteter

Interne revisjoner

Risikovurdering

Avvikshåndtering
HMS:

Målsetting

Lederes oppfølging av HMS- aktiviteter

Interne revisjoner

Risikovurdering

Avvikshåndtering
Revisjonen hadde følgende omfang:
HMS:

Målsetting

Lederes oppfølging av HMS- aktiviteter

Interne revisjoner

Risikovurdering

Avvikshåndtering
Medisinsk teknisk avdeling, MTA:
MTA har ikke utarbeidet konkrete kvalitetsmål.
Sentrale data om feil på utstyr registreres i utstyrsdatabasen
Merida som grunnlag for statistikk.
Imidlertid er denne kunnskapen ikke bearbeidet videre til å
iverksette målrettede tiltak.
Målene må utformes så konkret som mulig, og
handlingsplan må utarbeides for oppfyllelse av
målsettingen.
HMS:

Målsetting

Lederes oppfølging av HMS- aktiviteter

Interne revisjoner

Risikovurdering

Avvikshåndtering
Det skal rapporteres årlig innen HMS gjennom et skjema
”HMS-rapportering 2006/2007”. MTU-opplæring er et av
flere emner i rapporteringen, og emnet skal verdivurderes
på følgende måte om: Alle, mange noen eller ingen har fått
opplæring.
Rapporteringen klarer imidlertid ikke å skille mellom leger og
sykepleiere, om det er utarbeidet interne rutiner og om
opplæringen kan dokumenteres.
HMS:

Målsetting

Lederes oppfølging av HMS- aktiviteter

Interne revisjoner

Risikovurdering

Avvikshåndtering
Det utarbeides årlige revisjonsplaner. I 2007 ble det
gjennomført fire interne revisjoner.
Hvordan revisjonsplanen skal fremkomme, for eksempel
hvilke kilder for informasjon som må inngå i vurderingene
må fremkomme i en rutine.
HMS:

Målsetting

Lederes oppfølging av HMS- aktiviteter

Interne revisjoner

Risikovurdering

Avvikshåndtering
Det er laget en rutine for risikovurdering i forbindelse med
vernerundene. Rutinen var kjent blant de intervjuede. I
hvilken grad de var i bruk, ble ikke ytterligere undersøkt.
MTA følger egen rutine for risikovurdering i forbindelse med
forebyggende vedlikehold. Det vurderes om aktuelt utstyr
skal vedlikeholdes forebyggende, og eventuelt
vedlikeholdets innhold. MTA kan dokumentere
risikovurderingen
HMS:

Målsetting

Lederes oppfølging av HMS- aktiviteter

Interne revisjoner

Risikovurdering

Avvikshåndtering
Det er ikke mange som ville rapportert brudd på interne
HMS-rutiner som avvik.
DSB har i 2007 fått rapportert om kun to uhell/nestenuhell
knyttet til bruk av elektromedisinsk utstyr.
En antar at dette representerer en ikke ubetydelig
underrapportering.
Medisinteknisk utstyr:
- Målsetting
- Opplæring
bruker og teknisk
- Periodisk vedlikehold
bruker og teknisk
- Risikovurdering
Avvik og Anmerkninger
Avvik defineres som:
Overtredelse av krav fastsatt i eller i medhold av helse-, miljøog sikkerhetslovgivningen.
Anmerkning defineres som:
Et forhold som tilsynsetatene mener det er nødvendig å påpeke
for å ivareta helse, miljø og sikkerhet og som ikke omfattes av
definisjonen for avvik.
Det blir gitt 3 avvik og 2 anmerkning.
Avvik 1
Medisinsk teknisk avdeling har ikke utarbeidet konkrete
kvalitetsmål.
Avvik fra:
Forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i
virksomheter §5 pkt. 4
Kommentar:
Målene er en viktig forutsetting for planer og aktiviteter, og må være
så konkrete som mulig. For eksempel definere hvilken utvikling en
ønsker om feil/type feil på utstyr, tallfeste dette og iverksette tiltak.
Registreringssystemet ”Merida” vil kunne være et viktig verktøy til å
overvåke om tiltakene lykkes.
Avvik 2
Avdelingene har ikke utarbeidet rutiner for opplæring i bruk av
elektromedisinsk utstyr.
Avvik fra:
Forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i
virksomheter §5 pkt. 6 og 7
Forskrift om bruk og vedlikehold av elektromedisinsk utstyr § 13
Kommentar:
Hvordan avdelingene planlagger, organiserer og skal
dokumentere opplæringen er lite beskrevet.
Det var kun sjekklister som kunne fremlegges. Noe utfylt,
andre ikke.
Avvik 3
Legene generelt og enkelte sykepleiergrupper kan ikke
dokumentere at opplæring i bruk av elektromedisinsk utstyr er
gjentatt etter førstegangs opplæringen.
Avvik fra:
Forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i
virksomheter §5 pkt. 6 og 7
Forskrift om bruk og vedlikehold av elektromedisinsk utstyr § 13
Kommentar:
Sjekklister for leger var lite utfylt. Dette var også tilfelle for
enkelte sykepleiergrupper. Mange av de fremlagte sjekklistene
var lite oversiktlige.
Opplæring i bruk av nytt elektromedisinsk utstyr var ikke
tilfredsstillende dokumentert ved flere av de intervjuede
avdelinger.
Anmerkning 1
HMS-rapporteringens form klarer ikke å avdekke om rutiner er
utarbeidet og om det dokumenteres at rutinene følges.
Eksempel:
Det er bl.a. rapportert at opplæring i bruk av elektromedisinsk
utstyr er gjennomført av ”mange”.
Revisjonen avdekket at dette ikke tilfelle/ kan ikke
dokumenteres for legegruppen.
Anmerkning 2
Det er ikke utarbeidet en rutine for utplukk av revisjonstema, hvor
registrerte avvik, feil i den elektriske installasjonen og feil på
medisinsk utstyr inngår i planleggingsarbeidet.