Transcript File
Comportamentul în situații clinice speciale (bolnavii cronici, chirurgicali, neoplazici, incurabili și muribunzi) Bolile neoplazice • Cancerul – fobie socială, a treia cauză de deces pe plan internațional • Bolnavul privește neoplazia drept unul dintre cele mai traumatice și ireversibile evenimente din existența sa. • Psiho-oncologia –subspecialitate a oncologiei – abordează într-o manieră interdisciplinară cele două dimensiuni psihologice principale ale cancerului: – Psihosocială – răspunsul psihologic al pacienților, familiei, cadrelor medicale la boala neoplazică – Psihobiologică – comportamentul psihologic și factorii sociali care influențează detectarea și supraviețuirea în cazul unei asemenea afecțiuni. Impactul în plan psihologic al diagnosticului de cancer • Diagnostic de tumoră malignă = distress • Paletă largă de sentimente, aspecte cognitive și comportamentale: – – – – – – – Senzația de neputință Vulnerabilitate Teamă Tristețe Depresie Anxietate Izolare socială Impactul în plan psihologic al diagnosticului de cancer • Obiectiv al psihooncologiei – studierea diferențelor atitudinale ale pacienților, mecanismele psihogene aflate la baza comportamentelor lor și rezultatele interacțiunii dintre ele. • Pentru a explica impactul cognitiv și afectiv al neoplaziei – un termen necesar este acela de coping. • Coping = factor cheie pentru menținerea stabilității intrapsihice a unui individ în perioadele de stres acut. • Coping – explică diversitatea atitudinală a pacienților în raport cu o boală extrem de solicitantă psihic precum cancerul. Strategii de coping în cancer • Strategii mai mult sau mai puțin voluntare de negociere cu boala și de acceptare a statusului de bolnav; • Două categorii de coping: – Reacții ce țin de ”adaptarea psihologică pozitivă” – convingerea în abilitatea de face față bolii, optimismul, dorința de confruntare cu provocarea reprezentată de boală – Adaptarea psihologică negativă – sentimente precum cele de resemnare, pasivitate, evitare, negare, pierdere a controlului sau fatalitate. Copingul cu boala neoplazică – etape parcurse de pacient • Holland – trei faze de coping al unei persoane diagnosticate cu cancer: – Prima fază – aprox. 1 săptămână, corespunde confirmării diagnosticului și este dominată de scepticism și negare. Impactul diagnosticului declanșează sentimente haotice; stare inițială de transă, cu un anumit grad de afectare a conștienței și atenției, dezorientare, incapacitate de a integra și identifica stimulii din mediul extern sau hiperreactivitate, panică; – A doua fază debutează la minimum 48 de ore de la diagnostic, durează în medie 1-2 săptămâni şi cuprinde stări disforice, multiple reacții emoționale (anxietate, depresie, lipsa capacității de concentrare, anorexie, insomnie, incapacitatea desfășurării activităților zilnice. Refuză diagnosticul și apelează la o nouă serie de investigații invocând eroarea medicală; – Ultima fază este rezultatul strategiilor de coping de durată lungă (săptămâni, luni): pacientul se acomodează cu diagnosticul și cu tratamentul, descoperă (sau nu) noi resurse de optimism și este capabil de a construi noi rutine. Atitudini de respingere a confruntării cu boala • • • • Incapacitatea de a lua decizii Refuzul de a începe un tratament sau de a evalua periodic evoluția bolii Cauza acestei atitudini – senzația de moarte iminentă, cancerul fiind perceput drept o boală invincibilă și terminală. Boala – veritabilă condamnare la moarte: – – – – – – – • • Noncomplianță Insomnii Coșmaruri Tulburări de alimentație Lipsă de speranță Incapacitate de a-și canaliza gândurile spre lucruri constructive Sindromul neajutoare-disperare În unele cazuri, refuzul tratamentului curativ este expresia unei opțiuni bazate pe logică și argumente pertinente. Factori de ordin socio-demografic care pot modula atitudinea de evitare a confruntării cu boala: – – – – Nivelul scăzut de educație și de informare Statusul socio-economic mediocru Implicațiile financiare ale tratamentului Tendința de a ține secret diagnosticul de boală neoplazică Atitudini de acceptare a confruntării cu boala • Tentativa unor pacienți de a atribui apariției bolii un sens sau un scop • Unii pacienți se concentrează nu pe sensul bolii, ci pe cauzalitatea ei: se pot apăra de confruntarea mintală cu prezența bolii în primul rând prin documentarea cu privire la elemente precum cauzele, factorii declanșatori sau favorizanți ai neoplaziei de care suferă, prognosticul maladiei, etc. • Pacientul face diverse asoceiri între boală și stilul anterior de viață și poate imagina posibile schimbări benefice în acest sens. • Atitudine problematizantă: Anumite circumstanțe exterioare au reprezentat un factor major în dezvoltarea bolii – strategii de deplasare a repnsabilității în afara lor înșiși – deteriorarea relațiilor cu ceilalți și tendința spre noncomplianță Deplasarea responsabilității pentru boală spre sine – tind să se autoblameze stigmat social – autoizolare – tulburări afective - noncomplianță Impactul psihologic al tratamentului din neoplazii • Tratamentul antineoplazic – unul din principalele cauze de disconfort fizic și psihologic, prin complexitate, multidisciplinaritate și agresivitate. • Terapia chirurgicală cu scop curativ → minimizarea diseminării iatrogene limfatice și vasculare a celulelor canceroase dar implică şi pierderea unui segment sau a unei funcții → consecințe dramatice → sentimente de pierdere a integrității fizice și confuzie față de propria identitate. • Terapia antineoplazică – extrem de dificil de tolerat prin multitudinea de efecte secundare și reacții negative ale organismului, solicitând la maxim resursele personale de coping ale bolnavului. • Tratamentul multimodal (chirurgical, chimio, radio, hormono terapie, imunodepresive, etc.) are efecte redutabile asupra calității vieții. • Chimioterapia – semne de toxicitate cutanată (alopecie, eritem, fotosensibilitate), gastrointestinală (greață, vărsături, constipație, anorexie), hematologică (neutropenie, anemie, trombocitopenie), hepatică, pulmonară, cardiacă, gonadală, renală, neurologică – consecințe psihologice marcate. • Prezența psihologului clinician și asistența psihologică sunt imperios necesare și pot atenua disconfortul fizic și emoțional secundar tratamentului. Consecințe psihiatrice ale bolii neoplazice • Fie depresia, fie anxietatea reprezintă cel mai prevalent simptom psihiatric în neoplazii. • Apariția depresiei este ușor de înțeles prin deteriorarea progresivă a stării de sănătate. • În ceea ce privește originea anxietății există mai multe scenarii: – – – Teama de intervenții și investigații dureroase, repetitive Anticiparea efectelor secundare ale terapiei Incertitudinea vindecării. • Uneori tratamentul determină per se o anumită comorbiditate psihiatrică, de exemplu tulburări disforice, maniacale, stări confuzionale, paranoide. • Pentru prevenirea apariției tulburărilor psihiatrice este necesară existența unei rețele de suport, precum și menținerea stablității sociale. • În fazele de remisiune studiile au relevat o accentuată fragilitate emițională, centrată pe teama de manifestare a unor efecte secundare tardive și de lungă durată, cu instalarea unor defecte iremediabile, de exemplu sterilitatea indusă de medicație şi în special posibilitatea recurenței bolii sau dezvoltării unei forme secundare de cancer. Efectele neoplaziei asupra calității vieții • Pe lângă reactivarea cancerului sau apariția unor tumori secundare medicației un alt obstacol este reprezentat de sechelele terapiei antineoplazice. • Efecte secundare de lungă durată alterează semnificativ calitatea vieții • Exemplu de organe afectate pe termen lung – gonadele. • Un număr ridicat de tinere se confruntă cu simptome ale insuficienței gonadale: – – – – – – Menopauza precoce Sterilitatea Osteoporoza accelerată Ateroscleroza coronariană Infertilitatea Frigiditate Impactul psihologic al intrării în faza terminală • Etapa în care tratamentul devine paleativ – încetinirea evoluției bolii, remediere complicațiiilor sau controlarea simptomelor ce scad calitatea vieții. • Nevoia de aidentifica factorul cauzator al eșecului • Trecerea de la terapia curativă la cea paleativă este extrem de solicitantă din punct de vedere psihologic • Succesiunea stărilor emoțioanle este asemăntoare cu cu cea din momentul aflării diagnosticului.( negare, îndoială, târguire, resemnare), cu un mai mare sentiment al pierderii controlului și al neajutorării. • Pacientul este nevoit să treacă abrupt de la copingul direct la copingul centrat pe emoție (cumaș putea accepta asta?) • Unii pacienți reușesc să mențină un oarecare control al emoțiilor iar alții e scufundă în disperare, pasivitate și demoralizare. • Reacții psihologice comune: iritabilitatea, agitația, pierderea perspectivei asupra sunetelor și identității obiectelor din jur, manifestări halucinatorii. Factori de risc pentru suicid • • • • • • • • • • • • Stadiul terminal Prognosticul nefavorabil Durerea intensă Depresia necontrolată medicamentos Delirul Sentimentul de neajutorare sau de pierdere a demnității personale Antecedente de bolaă psihiatrică Istoricul familial de suicid Fatigabilitatea marcată Consumul de alcool și tutun Izolarea socială Abuzul de substanțe Bolnavul chirurgical • Caracterele de ordin psihologic ale actului chirurgical • Relaţie tranşantă, lipsită de echivocuri, bolnavul are perspectiva unei vindecări rapide şi, de regulă, definitive (creează premisele unor așteptări mari iar reacțiile psihologice consecutive nesatisafcerii acestor așteptări pot fi majore (depresie, panică, noncomplianță). • Este dominat de riscuri, uneori majore – ameninţând integritatea şi viaţa bolnavului • Încărcătura emoţională este maximă (transferul este mare, contratransferul mic sau absent, ceea ce duce la o serie de nevoi emoționale neexprimate/nesatisfăcute din partea pacientului. Caractere de ordin psihologic ale actului chirurgical • Desfăşurarea poartă pecetea unui dramatism generat de riscul chirurgical percept de către bolnav • Bolnavul poate avea senzaţii şi sentimente generate de ideea de “prejudiciu corporal” în cadrul unor exereze interesând segmente sau organe ale propriului corp • Anxietatea – dominantă în plan psihologic - este extremă începând din momentul internării. Manifestată necontrolat anxeitatea poate avea consecințe nefavorabile marcate asupra prognosticului. Trebuie gestionată prioritar de către chirurg atât în perioada pre cât și postoperatorie. Caractere de ordin psihologic ale actului chirurgical • Atât asupra bolnavului dar şi asupra medicului, impactul psihologic al bolii chirurgicale este crescut • Sentimentul responsabilităţii la medic nu dispare odată cu sfârşitul operaţiei • Reducerea timpului de contact creează în chirurgie, posibilitatea preluării unei părţi din responsabilitatea relaţiei cu pacientul de către echipa de asistenţă medicală dar generează adesea pacienților frustrare și sentimentul insecurității. Unii dintre ei gestionează aceste stări prin raționalizare sau negare. Caractere de ordin psihologic ale actului chirurgical • Pierderea contactului de către pacient cu medicul său, cel mai adesea pe parcursul anesteziei generale, este percepută diferit, in funcţie de tipul de coping al pacientului: • În copingul direct – individul este permeabil la argumente de ordin raţional în perioada preoperatorie, îşi domină anxietatea prin intelectualism • În copingul indirect –pacientul este dominat de anxietate şi trebuie să se pună accent pe mesajele de încurajare. • Relaţia medic-bolnav este asimetrică, în sensul poziţiei dominante a medicului; se accetuează dimensiunea “mitică” a chirurgului. • Noțiunea de complianță poate avea un sens diferit – unii pacienți tind să devină neglijenți în perioada postoperatorie. Relația medic-pacient în chirurgia de urgență • Timp de contact foarte scăzut, mai ales în perioada preoperatorie • Confruntarea cu șocul psihologic al rudelor dar și cu presiunile acestora • Anxietatea pacientului și medicului este maximă ținând cont de specificul situației (intempestivă și imprevizibilă) • Este necesară o abordare interdisciplinară ceea ce aduce un grad suplimentar de stres • Riscul crescut de burn out la medici care lucrează în aceste servicii și care are adesea consecințe redutabile asupra modului de comunicare cu pacienții. Relația medic –pacient în chirurgia estetică • • • • • Împărtășirea de către pacient medicului a unor trăiri foarte personale care îl determină să-și dorească intervenția Medicul trebuie să își cultive abilități psihologice și trebuie să atragă atenția pacientului că orice intervenție nu este un panaceu și că aduce cu sine și unele riscuri Ambivalența afectivă a pacientului față de medic dacă medicul nu a moderat suficient așteptările pacientului față de intervenție Medicul trebuie să beneficieze de colaborarea cu psihologul și psihiatrul, mai ales dacă pacientul asociază tulburări psihice evidente ( ex. Dismorfofobie). Contraindicații psihiatrice ale intervenției chirurgicale: – Antecedente psihiatrice semnificative ca gravitate și frecvență – Recurgerea repetitivă la chirurgia estetică urmată de nemulțumire – Este un ”surgeon shopper” – grad mare de indecizie asupra oportunității intervenției și asupra celui care ar trebui să o efectueze – Pacientul își imaginează intervenția ca pe un panaceu – Pacientul a luat decizia sub imperiul unui impuls de moment sau pentru a etala rezultatele acesteia. Relația medic-pacient în chirurgia de transplant • Anxietatea joacă un rol mult mai important, atât în perioada preoperatorie cât și postoperatorie, de aceea securizarea emoțională a pacientului devine o prioritate. • Prin prisma anxietății de respingere a transplantului, menținerea contactului cu pacientul de către medic în perioada postoperatorie poate avea efecte salutare. Optimizarea comunicării medicpacient în chirurgie • Preoperator – Formarea și consolidarea încrederii, printr-o anamneză de calitate și timp acordat pacientului • Grija acordată integrării și interpretării feedback-ului verbal și nonverbal al pacientului • Cultivarea abilității de a-i pune pacientului întrebări înzestrate cu sens emoțional • Preocuparea reală pentru amănuntele somatice și psihologice relevante din antecedente • Recunoașterea și adresarea barierelor în comunicare • Luarea în seamă a credințelor, valorilor și statusului socioeconomic și adaptarea relației terapeutice acestora • Acordarea de timp pacientului pentru a se exprima sau pentru a-și clarifica nelămuririle. • Postoperator – Menținerea și dezvoltarea relației terapeutice • Legitimitatea acordată reacțiilor emoționale ale pacientului, evitarea atitudinilor cinice, brutale sau indiferente • Încercarea de a oferi soluții competente dar și empatice la problemele pacientului • Recunoașterea și evitarea surselor de conflict • Recunoașterea propriilor limite și căutarea asistenței în cadrul echipei multidiciplinare. • Preoperator și postoperator – Consilierea și negocierea cu pacientul • Încercarea de a umaniza și simetriza relația medicpacient • Feedback nuanțat neagresiv acordat pacientului asupra comportamentelor care îi pot agrava suferința • Considerarea pacientului ca un partener și nu ca pe un obiect. Anxietatea în bolile chirurgicale • Simptomul psihic cel mai frecvent • Este influențată de : – Tipul de personalitate al pacientului – Tipul de intervenție chirugicală • În intervențiile desfășurate în situații de urgență, anxietatea are, de regulă, o intensitate mare imediat înaintea intervenției (cauza fiiind expresia zgomotoasă a simptomului și mai puțin anticiparea operației în sine). La scurt timp după operație, pacientul poate trăi un al doilea moment de anxietate, dat de evocarea momentelor dramatice prin care a trecut și a posibilității ca acestea să se repete în viitor. • În intervențiile chirurgicale anunțate, anxietate are de asemenea o componentă preoperatorie semnificativă, tipic cu două vârfuri, unul care apare în momentul anunțării necesității intervenției și un al doilea în vecinătatea imediată a intervenției. • În acest caz, securizarea emoțională a pacientului nu poate fi niciodată redundantă. • În chirurgia estetică și de transpalnt, anxietatea poate avea valori importante în perioada postoperatorie tardivă. Depresia în bolile chirurgicale • Simptom relativ frecvent, mai ales în perioada postoperatorie, când derivă direct din eșecul intervenției dar și din consecințele iremediabile ale acesteia • O problemă o constituie depresia preexistentă intervenției, simptom corelat adesea cu un prognostic nefavorabil. • În evaluarea gravității unei depresii în chirurgie trebuie să se țină seama de: – Contextul obiectiv (ex. specificul și prognosticul bolii) – Contextul subiectiv ( ex. așteptările pacientului, tipul de P, suportul social perceput) • Recunoașterea circumstanțelor predispozante pentru depresie și prevenția/tratamentul depresiei trebuie să reprezinte o prioritate pentru chirurg. Bolnavul cronic • Bolile cronice includ grupuri diverse de procese patologice care au în comun: • Asistenţa medicală frecventă şi pe termen lung • Cu speranţe mici de vindecare • Bolile cronice afectează considerabil viaţa pacienţilor şi necesită: • Modificări importante ale stilului de viaţă şi uneori de comportament • Reevaluarea priorităţilor Caracteristici ale bolilor cronice • Cele mai frecvente și cu mare impact individual și social (BCV, cancer, boli pulmonare, diabet, ACV, artrita, Alzheimer). • Principalii determinanți ai bolilor cronice sunt factorii genetici și comportamentele cu risc pentru sănătate, dar și factorii de mediu, precum și elemente ce țin de specificul individual sau raportarea la situație (tip de coping). • Sunt sistemice, afectând o gamă largă de funcții fizice și sociale. • Sunt de lungă durată • Au un caracter insidios • Sunt caracterizate prin faze relativ liniștite, ce sunt întrerupte de instalarea unor izbucniri episodice severe sau complicații dramatice • Sunt universale • Subminează resursele fizice și psihice • Pot genera un nivel crescut de distress emoțional • Presupun existența unor sensuri culturale specifice, a unor structuri instituționale și a unor contacte frecvente cu diferiți specialiști. Modificări comportamentale în bolile cronice • Evoluţia cronică a unei boli plasează bolnavul între speraţă şi resemnare şi generează inerente modificări bio-psiho-sociale ale bolnavului, manifestate mai pregnant în comportament • GERBER – Modificări de personalitate: lentoare psihomotorie, iritabilitate, ipohondrie, depresie – Modificări comportamentale: manipulativitate, tendinţe spre drog (alcool, fumat, psihotrope sau chiar droguri) – Creşterea receptivităţii (scăderea pragului) la durere – Afectare psihosomatică: tulburări de somn, de apetit, obezitate, constipaţie – În plan afectiv, simptome majore precum depresia şi anxietatea. Cercul vicios generat de boala cronică • Experienţa vieţii de bolnav cronic este descrisă ca o interconexiune între stres, depresie, durere şi dizabilitate generate de procesul patologic. • Stresul crescut duce la creşterea oboselii, la tensiune musculară şi senzaţii psihice de genul “depăşit de situaţie” • Acestea contribuie la rândul lor la creşterea nivelului durerii, prin scăderea pragului de sensibilitate, ceea ce determină un declin al activităţii zilnice, imobilitate şi intensificarea procesului patologic • Pacientul devine conştient de aspectul dizabilitant al bolii, suferind o scădere a stimei de sine până la depresie. Ciclul bolilor cronice (G.F. Brenner) DURERE Tesiune musculară Imobiliate DIZABILITATE STRES Pierderea controlului Pierderea respectului de sine DEPRESIE • Pentru pacient, conştientizarea problemei, fără însă a avea o idee clară a extinderii acesteia, este adesea frustrant. • Medicul poate de asemenea simţi frustrare şi teamă la gândul că a omis date ce ar putea duc la stabilirea diagnosticului. • Majoritatea pacienţilor cu o boală cronică diagnosticată parcurg mai multe etape în acceptarea situaţiei lor: • • • • • Negarea Furia Negocierea Depresia Resemnarea • Complianţa bolnavilor cronici este în general, crescută.( dar depinde de personalitatea pacientului si de faza în care se află). Este mai crescută la vârstnici deoarece durerea reprezintă simptomul cel mai frecvent la aceşti bolnavi. Adaptarea la boala cronică (BC) • BC este percepută ca agresiune, ca eveniment stresant major • Persoana este nevoită să dezvolte abilități de realocare a resurselor • Pe fondul resurselor în declin, demersurile necesare pentru diminuarea impactului sau controlul bolii cronice pot avea efecte secundare ce pot fi la fel de invazive fizic ca și boala în sine. (ex. chimioterapia în cancer sau schimbări majore ale stilului de viață în diabet sau boala coronariană). • Adaptarea la boala cronică depinde de o serie de factori: – Reprezentările oamenilor referitoare la boală – Starea emoțională generată de boală – Particularitățile clinice și evolutive ale bolii – Atitudinea familiei – Contextul socio-cultural Modele teoretice privind adaptarea la boala cronică • Din perspectiva modelului biomedical – Severitatea bolii estedirect responsabilă pentru diminuarea funcționării fizice și psihice (deficite cognitive și creșterea distresului emoțional sunt direct atribuie compromiterii funcționării cardiace, extinderii aterosclerozei, HTAsau creșterii nivelului glicemiei) – Complianța terapeutică este puternic influențată de caracteristiciele bolii Modelul adaptării la stres • Adaptarea la boală este un proces care se desfășoară în trei etape: – Perceperea unei amenințări la adresa stării de sănătate, ceea ce creează motivul și scopul spre acțiune (ex. evitarea unui ACV prin controlul TA) – Alegerea unui răspuns adpatattiv pentru atingerea scopului ( ex. evitarea alimentelor sărate și administrarea unui tratament antihipertensiv) – Aprecierea eficienței răspunsului adaptativ în direcția atingerii scopului (valorile TA). • Interpretarea subiectivă a severității amenințării bolii depinde de evaluarea acesteia ca depășind sau nu resursele de coping ale pacientului • Strategiile de coping presupun trei etape: – Evaluarea cognitivă a severității și semnificației bolii – Sarcinile adaptative ( legate de boală – confruntarea cu diferite simptome și mediul spitalicesc sau generale – echilibru emoțional, suport social, redefinirea viitorului în alți termeni) – Aptitudinea de face față (stategii de coping propriu-zise). Strategii de coping • Centrate pe evaluare – Încercările de a înțelege boala (analizarea logică, redefinirea cognitivă, evitarea cognitivă și negarea) • Centrate pe problemă – Căutarea de informații și suport – Învățarea unor procedee și comportamente – Identificarea unor modalități de gratificare, prin planificarea unor evenimente care pot produce satisfacție pe termen scurt • Centrate pe emoție – Eforturi de menținere a speranței – Descărcare emoțională – Acceptarea consecințelor inevitabile ale unei boli. • Nu toți pacienții reacționează în același mod, strategiile de coping fiind influențate de : – Factori demografici și personali (vârstă, sex, clasă socială, religie) – Factori de mediu fizic și social (accesibilitatea la suportul social, acceptarea mediului fizic spitalicesc) – Factori legați de boală (durere, desfigurare, stigmatizare). Modelul autoreglării • Individul cu BC este o persoană activă, care încearcă să rezolve problema reprezentată de boală • Model dinamic orientat către proces • Ogden (2005) descrie trei etape pe care le parcurge pacientul în adaptarea la boală: – Interpretarea depinde în largă măsură de reprezentările bolii care sunt influențate de : • Abilitatea de recunoaștere a bolii • Abilitatea de a decela cauzele probabile ale îmbolnăvirii • Abilitatea de a întrevedea consecințele posibile ale bolii • Percepția duratei posibile a bolii • Perspectiva asupra controlului și vindecării • Utilizarea strategiilor de coping (activ sau pasiv). Preferința pentru una sau alta este influențată atât de variabile de ordin individual (locus de control, robustețe), cât și variabile de ordin socio-cultural. • Estimarea implică aprecierea eficienței strategiilor de coping, în raport cu diverși parametri ai bolii. • Modelul autoreglării arată cum boala influențează dispoziția și funcționarea pacientului, respectiv identifică particularitățile contextului cultural și social care limitează sau favorizează managementul comportamental. Atitudini de implicare a medicului în relaţia terapeutică • Considerarea tulburării patologice ca făcând parte din însuşi pacientul • Implicarea personală în relaţia cu bolnavul – cunoaşterea impactului cuvintelor şi atitudinilor medicului asupra psihicului bolnavului • Deprinderea cu modul de a-l lăsa pe bolnav săşi exprime ideile • Descifrarea unor nevoi psihologice reale ale bolnavului • Menajarea regresiunii psiho-comportamentale • Sprijnirea Ego-ului bolnavului. Bolnavul incurabil • Particularități psihologice ale bolnavului incurabil – Teama față de momentul morții – Degradarea identității propriei persoane – Constantă conștientizare a pericolului decompensării • A fi diagnosticat cu o boală terminală este un eveniment traumatizant și se manifestă inițial prin negare • Negarea este o etapă tranzitorie, înlocuită relativ rapid de alte comportamente: • Ideal, pacientul este dispus să încerce un tratament, nu se lasă pradă deznădejdii (atitudine combativcompliantă) • În cazul lipsei unui suport psihologic și a unei atitudini indiferente a medicului curant, pot apărea: – Revolta (de ce eu?, atitudine de tip antisocial, mai a les dacă societatea reacționează prin sancționare/stigmatizare) – Panica/disperarea – favorizată de existența tipului de personalitate anxios dar și de anturaj sau chiar de medic. – Depresia/ resemnarea/ abandonul – Regresia în cadrul bolii. Factori care modulează comportamentul în situații de incurabilitate • Tipul de P ( ex. tip C) • Antecedente psihologice (personale, heredo-colaterale, în planul relațiie medic-pacient) • Cunoștințele medicale • Rolurile sociale și interacțiunile familiale ale pacientului • Plasarea pe scara socială • Vârsta biologică • Diferențele în privința autocunoașterii și valorificării propriilor resurse (LCI și LCE) • Aderența la un model preformat de atitudine față de îmbolnăvire și moarte al societății, familiei, grupului de apartenență. Particularități comportamentale ale bolnavului terminal • Atenția bolnavului este deviată tot mai mult asupra sieși • Aducerea în discuție a consecințelor care se vor răsfrânge asupra celor dragi, odată cu dispariția propriei persoane. • Centrare a gândurilor asupra iminenței morții • Probleme legate de lucrurile neterminate • Dorință de a discuta în mod activ și curent despre propria moarte • Dificultăți de a se despărți de familie și cei apropiați. Speranța oarbă versus speranța realistă • Un element important și care poate influența decisiv prognosticul vital al unie boli incurabile este speranța • Speranaț de viață relativ îndelungată a unor pacienți incurabili se corelează cu această latură concretă a speranței. • Nu orice tip de speranță este benefică. Speranța oarbă (nerealistă) ”wishful thinking” • Unii bolnavi terminali au o capacitate semnificativă de amenține un nivel de speranță ”oarbă”, în ciuda informației că se află într-un satdiu final, irecuperabil al bolii. • Sursele acestui nivel de speranță sunt miltiple iar numitorul comun este acela că imprimă pacienților încrederea nelimitată și hazardată în posibilitatea vindecării în ciuda aducerii la cunoștință a prognosticului negativ. • Ea poate juca un rol important în deterioarea interacțiunii medic-pacient – Pacientul poate începe să suspicioneze o lipsă de profesionalism al medicului – Scade nivelul de credibilitate pe care bolnavul este dispus să îl acorde medicului – non-complianță. Speranța realistă • Asociată cu conceptul de robustețe, include angajarea și persistența în vederea îndeplinirii scopului propus. • Persoanle cu robustețe sau voință de a spera au o secreție crescută de endorfine, fapt ce duce, prin imunostimularea celulelor NK, la activarea unor resurse latente de rezistență a organismului. • Laturi ale speranței realiste ar include: – Speranța de tipul ”oază în deșert” – concentrarea pe laturile vieții care încă mai funcționează – Speranța văzută ca o punbte între două stări afective – o atitudine centrată pe ideea de ieșire din impas – există o cale între situația disperată de acum și o situație pozitivă în viitor – Speranța ca intenție durabilă – gândire pozitivă, centrată în jurul unui eveniment pozitiv din viitorul apropiat, pe care pacientul își poate propune să îl trăiască. – Speranța ca performanță zilnică – posibilitatea de a menține cotidian concentrarea pe speranță. Modalităţi de intervenţie psihologică în medicina paleativă Generalităţi Creştere a procentului pacienţilor cu boli degenerative, cronice şi incurabile. End of life care Asistenţă medicală şi psihologică de calitate pentru a menţine: Eutanasia – discuţii şi controverse Variabile modulatoare ale dorinței de eutanasie sau sinucidere asistată medical • • • • Existența suportului familial Nivelul de educație (superior / proeutanasie) Sex (bărbați - proeutanasie) Credința cu privire la utilitatea credințelor religioase • Nivelul de calitate al vieții • Existența disconfortului somatic, dar mai ales psihic • Costul ridicat al recurgerii la un tratament paliativ. Puncte critice în anamneza bolnavului incurabil • Mijloace de resuscitare • Convingerile pacientului • Incurabilitate • Moarte • Suportul social Factorii care influenţează perceperea diagnosticului de boală incurabilă • Cunoştinţele medicale şi de cultură generală ale pacientului şi familiei acestuia • Antecedentele psihologice ale pacientului • Tipul de personalitate a pacientului • Caracteristicele socio-economice ale pacientului şi familiei • Specificul rolurilor sociale şi interacţiunilor familiale pe care le are pacientul • Specificul relaţiei doctor-pacient. Particularităţi ale asistenţei psihologice a bolnavului incurabil Prelungirea vieţii – creşterea încrederii în sine şi a autonomiei O moarte decentă – oferirea unui mimim de confort, inclusiv spiritual. Alternative terapeutice – modelul tradiţional Faza de diagnostic Faza de recurenţă Faza preterminală deces Tratament curativ Tratament paliativ şi controlul simptomelor importante(durerea) Psihoterapie suportivă simplă Asistenţă asumarea psihologică pentru deznodământului Modelul alternativ Faza de diagnostic Faza de recurenţă Faza Faza postpreterminală deces Tratament curativ Tratament simptomelor paliativ şi importante controlul Asistenţă psihologică Suport familial Suport psihologic adresat familiei Modelul eclectic Faza de diagnostic Faza de recurenţă Faza Faza postpreterminală deces Terapii bolii Controlul propriu-zise adresate simptomelor critice Asistenţă psihologică Suport bolnav psihologic familia şi pentru bolnavului Suport psihologic adresat familie