Transcript Simptomatologia si tratmentul depresiei virstnicilor

Simptomatologia şi tratmentul
depresiei vîrstnicilor
Dr. Marcela Covic
I.N.G.G. Ana Aslan-2013
Prevalenţă
-1din 6 - depresie în cursul existenţei
-a crescut de 2-3 ori în ultimii 25 ani
-pentru 2020-a 2-a cauză de morbiditate
(Mathers CD et. al 2003)
PREVALENŢA - VÎRSTNICI
-populaţia generală -7% (Loo et al, 1987)
-13,5%
-peste 65 ani - 27 % (D.S.M.-IV)
- 31 % ( Koening)
-spitalele de geriatrie -30% -50% -55%
-13% -61% (Mayor , Hawton)
-căminele de bătrîni –12% sau 20% - 40%
(M. Dunitz 1997)
FORMELE DE DEPRESIE
O creştere a prevalenţei
-depresia majoră -1 %,
-în spitale 10 % - 45 % (PTD -1999)
-distimia - 2 %
-simptomele clinice depresive semnificative -8 % - 15 %
(Institul National de Sanatate 1992 )
-depresia majoră şi minoră - între 8 % - 15 %
Prevalenţa -în funcţie de sex
Predomină la sexul feminin
- raportul
F/B - 2 /1 sau de 3 /1 (femei-8,3 %, barbati 2,9 %) (Romanski -1992)
●depresia majoră
-peste 65 ani - 5% -la bărbaţi
- 11 % la femei (Lovestone S.et al.1997)
-la 70 ani - 26, 9 % la barbati
- 45, 2 % la femei (Grasbeck-1996 )
-cu înaintarea în virstă tendinţă de egalizare a raportulu (Michael J.and al-2002)
Vîrsta de debut
-femei - între 61 ani - 65 ani
-bărbaţi - între 71 ani - 75 ani
EXPLICAŢII
 Speranţa de viaţă
Adresabilitatea - medic în general
-psihiatru în particular
Modificările sociale şi familiare
Diferenţe sistemului serotoninergic :
F -deşi receptorii pentru SE 
-proteinele transportoare ale SE 
(Hristina Jovanovic-2008)
Prevalenţa  - mediul urban
Sentimentul de înstrăinare
Stresul social
Obiceiurile şi stilul transcultural
– stigma bolii psihice
Posibilitatile de adresabilitate
STATUL MARITAL
Frecvenţă crescută la
- persoanele singure
-fără familie -văduve, divorţate sau
separate
Diagnosticarea depresiei
Subdiagnosticată
-doar 17% ajung la psihiatru
Nediagnosticată
- 65% pac. cu suicid s-au adresat
unui medic de familie - lunile
premergătoare
Motivele -subdiagnosticarii
-“tristeţe normală”
- nerecunoscută de -pacient
-medic
-transcultural -stigma
-refuzul de a se adresa medicului psihiatru
-dificultatea diagnosticării
- forme subclinice
- forme atipice
ETIOPATOGENIE
Teoria vulnerabilităţii
4 nivele de vulnerabilitate:
- biologico-genetică
- psihologică
- cognitivă
- socială
(Lader -1990)
TEORIILE BIOLOGICE
Modificărilor monoaminergice
-cantitative -SE- NA- DA- GABA
-ale echilibrului dintre acestea
●Teoriile membranare ale receptorilor - număr, sensibilitate
Teoriile neuroendocrine
●Rolul axei hipotalamo-hipofizo adrenergice (HHA)
●Axa hipotalamo-hipofizo-tiroidiană
Modificările neuromorfologice ale creerului
-cortico-talamo- limbic
amigdala, nc. medio-dorsal talamic, cortexul prefrontal
-cortico-talamo- palido-striato-limbic în principal striatul şi globus palidus
(M. D. Gheorge 2003,2007)
Modificarile structurale şi funcţionale la nivel
cerebral la pacienţii cu depresie
Cortex
Hipocamp
 Volumului
 Volumului
Mărimii şi densităţii
neuronale
 Neurogenezei
Densităţii celulelor
gliale
Schimbări în fluxul
sangvin cerebral şi
al metabolismului
glucozei
Amigdala
  Volumului
 Densităţii celulelor gliale
Schimbări în fluxul sangvin
cerebral şi al
metabolismului glucozei
1. Bremner JD et al, 2002 - 2. Cotter D et al, 2001- 3. Rajkowska et al, 1999 - 4. Ongur D et al, 1998 - 5. Drevets WC. 2000 - 6. Frodlv T et al, 2002 - 7. Sheline YI et al, 2003 - 8. Hamidi M et al, 2004 - 9. Sheline YI et al, 1999 10. Bremner JD et al, 2000 - 11. Rajkowska et al, 2002.
Vulnerabilitatea genetică
–depresiile severe -boala afectivă bipolară
-simptomele somatice ale depresiei
●Studiile - gemeni
- monozigoţi - 60% - 80%
- dizigoţi -20% -30 %
●Studiile de urmărire familiară
- -rudele de gradul I - risc de 3 ori mai  faţă de
populaţia generală
●Studiile de genetică moleculară
- braţului scurt al cromoz. 5 gene - receptorii DA, NA,
ac. gama amino-butiric, glutamatul
Teoriile psihogene şi sociale
●Vulnerabilitate psihologică
-doliul precoce
-pierderea parenterală precoce
-privarea afectivă
-semnificaţia personală a evenimentelor vitale
●Modificările socio-profesionale
-pensionarea
-modificările structurii familiare
-modificările somatice
-deprivarea senzorială
Factorii de risc
-gen F, mediul urban
-singurătate
-lipsa suportului social
-evenimente stresante de viaţă
-istoric familiar de -depresie, suicid
-afecţiuni somatice -HTA, FA, BCI, AV
-DZ, neo, demenţă
-imagine corporală modificată -amputaţii
-neo, atac cord
-dureri cronice
-medicamente, abuzuri subst., alcool
Caracteristici vîrstnici
-evenimete minore cumulate sau repetate
-reactualizarea evenimentelor
-terenul schimbat de vîrstă
-comorbiditatea depresiei cu
-af. somatice -cardio-vasculare
-AVC, DZ
- boala psihică în special – demenţe
-anxietate
EPISOD DEPRESIV -CLINICA
Simptomele majore (centrale)
-dispoziţie depresivă în ultimile 2 săptămîni
-scăderea interesului şi a plăcerii pentru activitatea normală
-scaderea energiei, creşterea oboselii
Simptomele adiţionale
-scăderea încrederii sau a stimei de sine
-vina excesivă şi inadecvată, necorespunzătoare
-gînduri recurente de moarte, gînduri sau comportament suicidar
-scăderea abilităţii de concentrare sau de a gîndi (indecizie)
-scăderea activităţii psiho-motorii
-tulburarea somnului
-modificarea apetitului cu modificarea corespunzătoare a greutăţii
(ICD-10 (WHO-1993)
“Depresia tipică a bătrînului “
subtip al depresiei majore
Caracteristicile episodului depresiv major
-plîngerile somatice numeroase ( faţă de tineri)
-hipocondria excesivă
-agitaţie mare
- probabilitatea apariţiei confuziilor
-plîngerile legate de scăderea memoriei
-anxietatea –coexistă - uneori dominînd tabloul clinic
-forme frecvente –melancoliforme
-atipice
-evoluţie - mai ales cronică
(R. Baldwin -2002)
Diagnostic depresie
Clinic –ICD 10
-DSM V
Scale depresie
-Scala geriatrică de depresie
-Hamilton Rating Scale for Depression
-Montgomery–Asberg Depression Rating
Scale
-Zung Depression Scale
-Beck Depression Inventory
DEPRESIA VASCULARĂ
= sindr. depresiv - diferite patogenii vasculare (G.Alexopoulos et. Al. 1999)
VALOAREA RISCULUI- depresie la af. cardio-vasculare - 1-2 sau 3-4
Studiul INTERHEART* (case-control: : date din 52 de ţări)
-riscul IM : 32,5% -dat de factori psihosociali - stress, stil viaţă
- DEPRESIE
(Yusuf S.et al-2004)
●Epidemiologic Catchment Area study:
-pacienţii cu depresie majoră - risc IM de 4 ori mai mare decît populaţia
normală
-tristeţe sau disforie timp de 2 săptămîni – risc de 2 ori mai mare IM
(Pratt LA-1996)
●Rugulies et al.(2002) - metaanaliza de 11 studii (36.000 pacienti):
-riscul relativ de boală coronariană la persoane depresive, dar
sănătoase este de 1.64
Depresia vasculară
●Depresia are o frecvenţă de 3 ori  la pacienţii cu un IM
decît în populaţia generală
(Thomb 2006)
●Studii realizate în spitale au aratat că :
-între 15-20% - pac. cu IM -criteriile DSM IV -depresie majoră
-un procent chiar mai mare au simptome depresive
(Lespérance F, Frasure-Smith N.-2000)
●National Health Interview Survey : 30 801 adulţi
-prevalenţa pe 12 luni a depresiei majore
-9.3% la pacienţii cu boală cardiacă faţă de
- 4.8% la cei fără o patologie asociată
(Egede LE-2007)
LEGATURA ÎNTRE DEPRESIE ŞI PATOLOGIA
CARDIOVASCULARĂ
Activarea axului hipotalamo-hipofizo-adrenocortical
 Anomalii de coagulare şi disfuncţie endotelială
 Dereglări ale sistemului inflamator
Jürgen Barth. Depression as a Risk Factor for Mortality in Patients With Coronary Heart Disease: A Meta-analysis. Psychosomatic Medicine 66:802-813 (2004); Musselman DL. Am J Psychiatry 1996;153:1313-1317
Interacțiuni fiziopatologice
VASOCONSTRICȚIE
HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ
CREȘTEREA FRECVENȚEI CARDIACE
 Activarea axului hipotalamo-hipofizo-adrenocortical
 Anomalii de coagulare și disfunctie endotelială
 Dereglări ale sistemului inflamator
Jürgen Barth. Depression as a Risk Factor for Mortality in Patients With Coronary Heart Disease: A Meta-analysis. Psychosomatic Medicine 66:802-813 (2004); Musselman DL. Am J Psychiatry 1996;153:1313-1317
Tulburarea afectivă datorată unei
condiţii medicale generale
●Cancere -depresii cr. cu 6 ani înaintea debutului depresiei (Penninx -1998)
-depresii majore - 25 %.
forme -neoplasmele pancreatice 50%
-esofagiene 22-40%
-colonului 26%.
-leucemiile acute 1,5%.
● Anemiile
●Bolile SNC cu risc crescut şi direct pentru depresie
-boala Parkinson 25-70% ;
-boala Alzheimer 15-57% ;
-scleroza multiplă 27%-54% ;
-boala Hungtington 9%-44% (Ashor R. 2004)
-accidentul vascular –depresie majoră
-imediat- 23% ; la 6 luni- 34%
-primii 2 ani - 1 din 5 pacienţi -depresie minoră
Tratament -manegement
-scopurile precise
-evaluarea bolilor comorbide şi a tratamentelor
-evaluarea riscului suicidar
-alegerea unui antidepresiv adecvat
-etiopatogeniei
-gravităţatii
-îmbunătăţirea complianţei -psihoterapie
-monitorizarea rezultatelor terapeutice
-menţinerea răspunsului terapeutic cu
prevenirea – recurenţelor –riscului suicidar
Problemele tratamentului
Datorate medicului :
- alegere inadecvată a antidepresivului
- dozare incorectă
- durata incorectă a tratamentului
Cauzele eşecului terapeutic
- dozarea inadecvată
- lipsa de complianţă
- ineficienţa tratamentului
- severitatea şi cronicitatea depresiei
LEGATE DE PACIENT
-rezistenţa la diagnostic şi tratament
- 30% nu cumpară prima reţetă
- 25-33% opresc trat. din prima lună
- >40% opresc tratamentului în primele 3 luni
(Simon- 1993, Katona- 1995, Lin -1995)
-noncomplianţa cu vizitele -datorată
- duratei şi complexităţii tratamentului
- lipsa de încredere
- lipsa educaţiei
- severitatea bolii
- lipsa reţelei de suport social
- comorbiditatea cu tulburări de personalitate şi adicţii
-prezenţa stresorilor multipli
Antidepresive-clasificare






IMAO-1940
Triciclice -1950
Inhibitori de recaptare ai SE (SSRI) -1980
Inhibitori de recaptare ai NA si SE (SNRI) -1990
Inhibitori de recaptare ai NA ( NRI)
Atipice -coaxil
-agomelatina -2009
Antidepresive-triciclice
-toleranţă 
-efecte cardiotoxice -tahic., aritmii,tulb de ritm, Q-T>450ms
-efecte anticolinergice
-disfuncţii sexuale
-modificări cognitive
-metabolizate- citocromul P450
Interacţiuni majore
-SSRI/SNRI (excitalopram, citalopram)
-alcool
-antipsihotice
-antimuscarinice
Depresia serotoninergică
●Depresie anxioasă
-anxietate, nelinişte psiho-motorie, se mişcă mult
-insomnii de adormire
-hiperfagie, sau bulimie
Paraclinic : -EEG computerizat- tip II Matusek
- limfocitele T 
●Depresia ostilă
-ostilitate, agresivitate şi impulsivitate - acte antisociale frecvente
-risc suicidar crescut, comportament suicidar recurent
-este forma cu interfaţă- consum de alcool, toxicomanie
AHC -comportamente antisociale, alcoolism, boala afectivă, suicid
Paraclinic -limfopenie, cu cel. polinucleare  mult
-limfocitele T CD4 cu tendinţă 
-EEG – tip I Matusek
SSRI
-citalopram, fluoxetina , fluvoxamina, paroxetina,
sertralina
Efecte secundare
-citocrom P450
-favorizează secundar- deficitul de DA
-atenţie F vulnerab.  la defic. DA - s.extrapiramidal
-suicid
-tulb. hemoragice cutanate
-efecte antimuscarinice
-sindromul de hiponatremie
-sindromul serotoninergic
Sindromul de HIPONATREMIE
Factori de risc
-vîrstnici
-sex F
-greutate corporală mică
-medicamente: -diuretice, AINS, carbamazepina,
-chimioterapie antineoplazică
-funcţie renală redusă –IR ac., cr.
-comorbidităţi -hipotiroidism, DZ, BPOC,AVC, TCC, HTA
-temperatura ambiantă 
Sindromul SEROTONINERGIC








-nelinişte
-transpiraţii abundente
-tremor
-frison
-mioclonii
-confuzie
-convulsii
-deces
Depresia NA-
 NA in sistemul limbic
-inhibiţie psiho-motorie -lentoare psiho-motorie, fatigabilitate accentuată
-deficit cognitiv -atenţie, concentrare  , memorie afectată
-anhedonie, funcţionare socio-profesionalţ deficitară
-hipersomnie sau insomnie matinală
-modificări somatice:
-slăbire în greutatea, deshidratare, mioză, lăcrimare
-pulmorar- hipersecreţie, fen. de astm bronsic
-cardiac -bradicardie, constricţie toracică
-hipotensiune - tendinţă la colaps
-renal -micţiuni frecvente, adesea ureea 
-reflexul nazo-palpebral este inepuizabil
Paraclinic -limfocitele T sunt normale sau uşor scăzute
-EEG computerizat –tip II Matusek
Tratament – NRI -reboxetina (edronax)
Depresia
dopaminergică
-inhibiţie psiho-motorie ,
-tensiune intrapsihică -discordantă cu - dezinteresul general - anestezia afectivă- retragerea
- interesului şi motivaţiei- anhedonie
-fără durere morală sau culpabilitate
-adormire bruscă cu treziri frecvente, brutale
-somn agitat neodihnitor
-risc suicidar major datorat tensiunii intrapsihice
-semne asociate -albirea parului precoce
- semne extrapiramidale fruste
-limfocitele T – normale
Disfuncţionalitatea DA -stress cu modificarea imunităţii
-predispoziţie boli cardio-vasculare (HTA)
-modif. coagularii - predispoziţie şi risc  AVC
-DZ
Răspuns terapeutic
-antidepresivele DA-ergice
-amineptina (survector) - nomifesina (alival)
-NMD= modulator DA şi NA -bupropion (Welbutrin)
Depresii DA -forme clinice
●-depresia psihotică sau bipolară
●-depresia sezonieră
●-depresia din Parkinson
-depresiile melancoliforme
-DA  mult = afectarea sist. striat al gangl. bazali
-medic. antiparkinsoniană ameliorează depresia
-adm. indelungată, cantitate  -stărilor maniacale sau
-stări confuzionale
Clinic - inhibiţia psiho-motorie
-reducerea activităţii, retragerea din lume
-labilitate afectivă importantă
-discretă durere morală - sentiment vag de culpabilitate
Alte antidepresive
Inhibitor allosteric de recaptare a SE(ASRI)
Escitalopram (cipralex)
- SE atipic
Coaxilul
-Melatoninergic
Agomelatina (venlafaxina)
Coaxilul- serotoninergic atipic
-Efectul antidepresiv şi anxiolitic - ameliorează depresia
pacienţilor cu patologie cardiovasculară asociată şi
scade riscurile complicaţiilor coronariene şi a strokeului
-Siguranţa cardiovasculară - FĂRĂ modificarea
-TA
-frecvenţei cardiace
-modifcări ale EKG
-Tolerabilitatea excelentă - FĂRĂ metabolizare la nivelul
citocromului P450
Limitările alegerii medicației antidepresive
CYP450*
COAXIL NU INTERACȚIONEAZĂ CU CITOCROMUL P450
PERMITE ASOCIERI CU MEDICAȚIA CARDIOVASCULARĂ
VALDOXANUL AGOMELATINA
Mod de acţiune
-agonist melatoninergic -receptorii
→MT1- MT2
-antagonist receptorii 5-HT 2C (Price 2009)
Efect antidepresiv prin:
-resincronizarea ritmului circadian
- valorilor DA şi NA
Abordarea depresiei
prin perspectiva circadiană
Genetic
profil
circadian
Social
profil
circadian
Evenimente
traumatice
în timpul vieţii
Tratament
Afectarea
ritmurilor circadiene
Depresie
42
Mediu
psihologic
Afecţiuni
somatice
VALDOXAN: profil receptorial unic
=
tolerabilitate excelentă
● Fără afinitate pentru transporterii de serotonină sau dopamină
şi fără acţiune asupra receptorilor 5-HT1A (comparativ cu
TCA/SSRI/SNRI): fără greaţă, fără disfuncţii sexuale, fără agitaţie
●Fără afinitate pentru receptorii muscarinici (comparativ cu TCA):
fără uscăciunea gurii, fără somnolenţă, fără retenţie urinară
●Fără afinitate pentru receptorii histaminici (comparativ cu TCA,
mirtazapină): fără sedare, fără creşterea greutăţii corporale)
●Fără afinitate pentru receptorii noradrenergici (spre deosebire de
TCA, mirtazapină, SNRI): fără afectare cardiovasculară, fără
anxietate)
Valdoxanul
Eficacitate în -Depresia Majoră
-depresia severă
 Eficacitate din prima săptămână de
tratament
 Menţinerea eficacităţii pe termen lung
 Fără a modificarea
- funcţiei sexuale
- greutăţii corporale
 tolerabilitate generală excelentă
MONITORIZARE TRATAMENT
-a eficienţei şi a duratei
-simptome reziduale
-prevenirea recăderilor
-riscul suicidar
Algoritmul tratamentului în depresie
Diagnostic

Psihoterapie
Tatamentul iniţial

Doza Optimă
Continuare
Augmentare
Modificare
Noradrenalina
Serotonina
Dopamina
CONCLUZII -DEPRESIA
–afecţiune fecventă -în creştere
-subdiagnosticată- nediagnosticată
-gravă- suicidul
-costisitoare
-tratament adecvat -forma biochimică
-gravitate
-durata
-tolerabilitate
-comorbidităţi
Vă
mulţumesc !