Transcript آنالیز ریشه ای خرابی ها

‫‪ROOT CAUSE FAILURE ANALYSIS‬‬
‫)‪(RCFA‬‬
‫آنالیز ریشه آی خرآبی ها‬
‫استاد راهنما‪:‬‬
‫جناب اقای دک تر معینی‬
‫تهیه کنندگان‪:‬‬
‫رسول ممیخانی‬
‫حسین خادمی‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪ RCFA‬چيست؟‬
‫تئوري دومينو‬
‫گام هاي اجرای موفق ‪RCFA‬‬
‫زمان اقدام جهت انالیز ریشه ای خرابی ها‬
‫تكنيك هاي ‪RCFA‬‬
‫‪Why-Why Analysis‬‬
‫‪Cause and Effect or Fishbone Technique‬‬
‫‪‬‬
‫بسیاری از خرابی های ی که رخ می دهند خرابی های ی هستند که بیش از یک بار به علت های مشابه اتفاق می افتند‪ .‬این‬
‫دسته از خرابی ها بنام خرابی های مزمن شناخته می شوند که اگرچه ‪ %20‬از کل خرابی ها هستند ولکن باعث ‪%80‬‬
‫زیان می گردند و این بدان معناست که رفع این خرابی ها باعث ایجاد سود کالن در کوتاه مدت می گردد و اهمیت‬
‫‪ RCFA‬را مشهود می نماید‪.‬‬
‫خرابی اضطراری در استاندارد‬
‫‪TPM‬‬
‫خرابی های مزمن‬
‫خرابی های حاد‬
‫‪ RCFA‬چيست؟‬
‫اقداماتی است که به منظور پیدا کردن علل بوجود اوردنده خرابی و اصالح ان علل به منظور‬
‫جلوگیری از تکرار صورت می گیرد‪.‬‬
‫‪THE DOMINO THEORY‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫اقای ‪ C.Robert Nelms‬در مقاله ای با عنوان " ‪Root Cause Analysis-NOT‬‬
‫‪ "What You Might Think‬به بحث در زمینه یکی از قویترین روشهای انالیز خرابی (‪)RCA‬‬
‫پرداخته است‪.‬‬
‫چهار اليه علل وقوع خرابي‪:‬‬
‫علل فیزیکی مانند شکست شافت (‪. ) physical cause‬‬
‫علل انسانی مانند عدم تنظیم به موقع ( ‪.)human cause‬‬
‫علل پنهان مانند عدم در دسترس بودن زمان کافی جهت تنظیم صحیح (‪.) latent cause‬‬
‫علت اصلی (‪. ) root cause‬‬
‫عوامل موثر بر بروز خرابیهای اضطراری و کاهش میزان عمر اجزاء ماشین‬
‫‪ ‬بی توجهی به شرایط اساسی ماشین‬
‫‪ ‬عدم رعایت استانداردهای بهره برداری از ماشین االت‬
‫‪ ‬عدم مهارت کافی در بهره برداری ‪ ،‬تنظیم و راه اندازی ماشین االت‬
‫‪ ‬عدم رفع کامل علل بروز فرسایش‬
‫‪ ‬اشکاالت در طرح تجهیزات‬
‫هفت گام جهت آجرآی موفق ‪RCFA‬‬
‫‪ )1‬تشریح دقیق خرآبی ‪:‬‬
‫يادداشت كليه نشانه ها و عالئم‬
‫در انالیز ریشه و دالیل بروز خرابیها ‪ ،‬تعریف صحیح اتفاق یا خرابی مورد نظر میباشد‪ .‬این موضوع بسیار بااهمیت بوده و ادامه روند‬
‫دقیق تحلیل به ان وابسته است ‪.‬‬
‫به عنوان مثال ‪ ،‬فرض نمائید که مرغك یک ماشين تراش دچار اشکال شده باشد‪ .‬اپراتور دستگاه ممکن است این خرابی را با یکی از‬
‫عبارات زیر به بخش تعمیرات گزارش نماید‪:‬‬
‫‪ .1‬مرغك دستگاه مشکل دارد‪.‬‬
‫‪ .2‬مرغك بد کار میکند‪.‬‬
‫‪ .3‬سروصدای غیرعادی از مرغك شنیده میشود‪.‬‬
‫‪ .4‬مرغك لق شده است‪.‬‬
‫كدام عبارت بهتر است؟‬
‫روش نظام مند تشريح خرآبي‬
‫‪( What‬چه چیزی) ‪:‬‬
‫مرغك‬
‫‪( Where ‬کجا) ‪:‬‬
‫دستگاه تراش شماره ‪3‬‬
‫‪( When ‬از چه وقت) ‪:‬‬
‫زمان دقيق لق شدن مشخص نيست اما از اغاز شيفت كاري خراب است‪.‬‬
‫‪( Extent ‬به چه میزان) ‪:‬‬
‫تعاریف فوق معموال برای اغاز تحلیل کافی میباشد‪...‬‬
‫‪ )2‬تعیین رخدآد فیزیکی خرآبی‬
‫برای مثال اگر المپ خاموش میباشد ‪ ،‬بهتر است رخداد خرابی را " خاموشی المپ " عنوان نمائیم ‪ .‬اگر نبود‬
‫الک تریسیته در مدار المپ را برای رخداد خاموشی المپ تعریف نمائیم رخداد فیزیکی خاموشی المپ بصورت‬
‫دقیقتری تعریف گردیده است ‪.‬‬
‫‪ )3‬تعیین جزئیات خرآبی با آستفاده آز ‪ 5‬چ‪:‬‬
‫‪‬‬
‫نک ته حائز اهمیت در بررسی خرابیها انست که ریشه و طبیعت بروز خرابیها شبیه هم نمیباشد‪ .‬در بررسی هرخرابی ذهنیات مربوط به‬
‫خرابیهای مشابه را فراموش نمائید ‪ .‬ممکن است رخداد دو خرابی شبیه هم باشد اما احتمال اینکه ریشه بروز خرابیها متفاوت باشد‬
‫بسیار زیاد است ‪.‬‬
‫‪ ‬به همین خاطر پیشنهاد میگردد که با کمک ‪5‬چ و یا همان ‪: 3W2H‬‬
‫‪)1‬چه چیزی (‪)what‬‬
‫‪)2‬چه وقت (‪)when‬‬
‫‪)3‬چه مکانی (‪)where‬‬
‫‪)4‬چگونه(‪)how‬‬
‫‪)5‬چه میزان(‪)how much‬‬
‫جزئیات خرابی را تعیین نمائید ‪.‬‬
‫‪)4‬تشخیص بدهید کدآم علت ها آگر حذف شوند و یا تغییر کنند جلوی تکرآر مجدد رآ می گيرند‪.‬‬
‫‪)5‬رآه حل های موثری رآ که آز تکرآر مجدد مشکل پیشگیری می کنند و در کنترل شما هستند تشخیص دهید‪ .‬به این منظور اهداف‬
‫سازمان خود را بخاطر اورید تا مشکالت دیگری بوجود نیاورید‪.‬‬
‫‪ )6‬تشکیل تیم کاری جهت بررسی خرآبی و جمع آوری پیشنهادآت آنها‪ .‬دریافت ورودیهای مختلف برای یک خرابی بسیار مفید خواهد‬
‫بود‪ .‬هرشخص ممکن است نگاه جدیدی به خرابی مورد نظر داشته باشد ‪ .‬در این رابطه با تشکیل جلسه ‪ ،‬نظرات پرسنل تولید و نت‬
‫( در رشته های کاری مختلف ) را جمع اوری نمائید ‪.‬‬
‫‪)7‬رآه حل های پیشنهادی رآ با آستفاده آز آبزآرهای آنالیز ریشه آی خرآبی ها بررسی کنید تا آز تاثیر آنها آطمینان حاصل نمایید‪.‬‬
‫اگر در هنگام بررسی علل بروز خرابی مشخص شود که عامل انسانی در بروز مشکل نقش داشته است ‪ ،‬انگاه الزمست که فاک تور انسانی را‬
‫از فاک تورهای فیزیکی جدا نمائید‪ .‬در این حالت بهتر است که به ادامه بررسی علل بروز خرابی پرداخته و عامل انسانی را بعنوان یکی از‬
‫باشید‪.‬‬
‫داشته‬
‫نظر‬
‫در‬
‫علل‬
‫سایر‬
‫کنار‬
‫در‬
‫پارامترها‬
‫توجه‬
‫آگر مشخص گردید که علت بروز‬
‫خرآبی ‪ ،‬عامل آنسانی میباشد ‪،‬‬
‫آنرآ آز علل فیزیکی جدآ نمائید‬
‫؟‬
‫‪HRM‬‬
‫كارسنجي‬
‫خطاي غير عمد نيروي انساني‪:‬‬
‫‪ .1‬عدم اگاهي‬
‫اموزش‬
‫‪ .2‬فقدان مهارت‬
‫‪ .3‬محيط كار اشفته‬
‫‪5S‬‬
‫‪ .4‬حضور افراد نامرتبط در هنگام انجام كار‬
‫؟‬
‫‪ .5‬زمان كار نامناسب (قبل از ساعت ‪6‬صبح و بعد از ساعت ‪12‬شب )‬
‫‪ .6‬تعدد وظايف كاري‬
‫كارسنجي‪ ،‬گردش شغلي و ‪...‬‬
‫‪ .7‬فقدان انگيزه‬
‫‪ .8‬استرس‬
‫‪ .9‬مسائل شخصي بيرون از كارخانه و حواس پرتي ناشي از ان‬
‫‪ .10‬عدم دسترسي به ابزار و تجهيزات الزم جهت انجام صحيح كارها‬
Performance
:‫زمان آقدآم جهت آنالیز ریشه آی خرآبی ها‬
(1)
Reference
Stable
(2)
Failure starts
&
Root Cause can be
detected
(3)
Failure can be
detected
(4)
Failed
(5)
Breakdown
Time
BRAIN STORMING:
Parameter
Equipment: Car
L0
L1
L2
1) Max. speed
2) Temperature oC
3) Tire pressure
4) Eng. oil pressure Kg/cm2
5) Engine oil level
6) Water level
7) Battery level
8) Break oil
9) Break
10) Safety belt
11) Noise
12) Signals
L3
Frequency
140
85
28
1
N
N
N
N
G
G
N
120
90
25
2
M
M
M
M
W
W
M
100
100
20
3
L
L
L
L
VW
VW
H
80
110
17
4
VL
VL
VL
VL
B
B
VH
Monthly
Daily
Weekly
Weekly
Weekly
Daily
Monthly
Monthly
Monthly
Monthly
Daily
G
W
VW
B
Weekly
N: Normal M: Medium L: Low
VL: Very low
G: Good W: Weak VW: Very weak B: Bad
H: High
VH: Very High
RCFA TECHNIQUES







5 Whys
Barrier analysis
Change analysis
Ishikawa diagram, also known as the fishbone
diagram or cause and effect diagram
Causal factor tree analysis
Failure mode and effects analysis
Fault tree analysis
‫‪5 WHYS‬‬
‫” ‪”For problems with clear and assignable causes‬‬
‫شرح خرآبی ‪ :‬سوختن فیوز در یک ماشین‬
‫تحلیل خرآبی به روش آنالیز چرآ‪ -‬چرآ ‪:‬‬
‫‪ .1‬چرا فیوز سوخت ؟ براثربار زیاد‬
‫‪ .2‬چرا بارماشین بیش از اندازه بوده است ؟ بعلت کافی نبودن روغن یاتاقان‬
‫‪ .3‬چرا روغن یاتاقان کافی نبود ؟ بعلت کارکرد نامناسب پمپ روغن‬
‫‪ .4‬چرا پمپ روغن درست کار نمیکند ؟ بعلت فرسودگی محور پمپ‬
‫‪ .5‬چرا محور پمپ فرسوده است؟ بعلت نفوذ گردوغبار به داخل روغن (علت اصلی )‬
‫رآه حل ‪ :‬نصب فیلتر برروی پمپ روغن‬
‫باتکرار " چرا " در پنج نوبت ‪ ،‬علت اصلی از کارافتادن ماشین و راه حل عملی ان مشخص گردید ‪ .‬اگر کارگران این‬
‫سئوال را پنج بار تکرار نمیکردند ممکن بود به یک راه حل متداول همچون "تعویض فیوز " قناعت کنند‬
THE CAUSE AND EFFECT DIAGRAM
(FISHBONE DIAGRAM)
Critical
Failures
Root Causes
CAUSE AND EFFECT OR FISHBONE TECHNIQUE
Process &
procedure
People
No feedback
Lack of equipment
Poor quality
Lack of motivation system
EFFECT:
Staff not performing
well
No job descriptions
No supervision system
Poor maintenance
ENVIRONMENT
Damaged equipment
No written guidelines
Policies
Using Fishbone
Technique in
Root-Cause Analysis
‫آمام علی (ع) ‪:‬‬
‫هر چه برای خود می پسندی برای دیگران هم بپسند و‬
‫هر چه برای خود نمی پسندی برای دیگران هم‬
‫مپسند‪.‬‬