Transcript gyakorlata Sürgősségi állapotok

gyakorlata
Sürgősségi állapotok
Gyermekek sürgősségi és intenzív
ellátása
Dr.Korponay Zsuzsanna
2013.December 2.
.
29000 gyermek
haláleset/nap
„EARLY,GOAL-DIRECTED THERAPY”
„PUSH HARD AND FAST”
Anatómiai sajátosságok
 Relatív nagy fej,rövid nyak
 Nagy nyelv
 Mozgó tejfogak
 Subglottikus terület
 Szűk,rövid légutak
Légzés
 Biokémiai kontroll hasonló felnőttéhez
 O2 fogyasztás felnőtt kétszerese
 Légúti ellenállás – átmérő
 Perctérfogat emelés frekvencia
emeléssel
 Alacsony FRC
 Alveolaris ventilláció/FRC 5/1
(Felnőtt 1,5/1)
Szív/keringés
 Centralizált keringés,sympaticotonia
 Vérvolumen kb. 80 ml/kg
 Hypoxiára adott válasz SVR emelés
 Perctérfogat emelés frekvencia
emeléssel
 Hypotonia a fenyegető cardialis
összeomlás jele kritikus állapotú
gyermeknél
Hőháztartás
Farmakológiai
megfontolások
 Subcutan zsírszövet





hiánya – gyors lehülés
 Emelkedett
alapanyagcsere
Kor/testsúly/testfelszín
Fehérjekötődés
Membrán permeabilitás
Megoszlási tér
Metabolizmus
Gyermekkor
Halál ok:
légúti eredetű
hypoxia-acidosis-bradycardiaasystolia
VF < 15 %
Jellemző:
ritkán hirtelen kezdetű
a szívmegállás másodlagos
Kezelés:
légúti eltérés korrekciója
Felnőttkor
cardialis eredetű
fatális ritmuszavar - VF
hirtelen kezdet
ritmuszavar - cardialis
eltérés megoldása
A gyermekkori keringés-, légzésleállás kimenetele
 Izolált légzésleállás esetén
75-95%
 Légzés- és keringésleállás
esetén 4-16%
 Gyors,hatékony CPR 70 % al
javítja a túlélést!
 Késlekedés minden egy perce
20%-al csökkenti a minőségi
túlélés esélyét
Etiológia
Légzési elégtelenség és/vagy shock
OKOK:
- Trauma
- SIDS
- Légzési distress:-felső légúti obstrukció
- alsó légúti obstrukció
- parenchyma betegségei
- légzés kontroll károsodás
- Sepsis
Irodalom
ERC és ILCOR ajánlás 2010.
( ERC honlap www.reanimatio.com)
Gyermekkori alapszintű újraélesztés
(Basic Life Support - BLS)
Csecsemő: < 1év
Gyermek: > 1 év
Stiel NEJM 2004
Sokszor az első észlelő többet tehet,
mint bármelyik jól felkészült
intenzíves orvosi team!
BLS
 Safety = biztonság
 Stimulate = stimulálás
 Shout for assistance = segítség hívás
 Airway = átjárható légút
 Breathing = lélegeztetés (légzés)
 Circulation = circulatio
 Reasses = újraértékelés
Biztonság (Safety)
 Először az elsősegélynyújtó biztonságát kell biztosítani
 Utána az áldozat biztonságát (még trauma esetén is!)
 Védőeszközök használata (fertőző betegségek !)
 Keresni, hogy mi okozta a bajt
Reakciókészség vizsgálata (Stimulálás)
 Érintéses stimulálás
 Nyaki gerinc védelme (homlok stabilizása)
 Kart óvatosan megrázni, vagy a haját meghúzni
 Verbalis stimulálás
 Gyermek nevét mondani
 “Ébredj fel”, “Jól vagy?”
Sose rázzuk meg a gyermeket!
Segítséghívás
Segítséghívás egy elsősegélynyújtó esetén:
•1 perces BLS után:
• gyermekek
• bármely életkorú alámerültek esetén.
•Azonnal:
• bármely életkorban, szemünk láttára bekövetkezett
hirtelen összeomlás esetén
(korai defibrillálás céljából)
Segítséghívás
Segítséghívás két elsősegélynyújtó esetén
1 újraélesztő végzi a BLS-t és 1 másik ugyanakkor
segítséget hív/riasztja a mentőket
Légút ellenőrzés
 Benézni a szájba
 Meggyőződni arról, hogy nincs idegentest
 Ha van eltávolítása EGY mozdulattal,
óvatosan
 Vak kutatás kerülendő!
(további beékelés, lágyrészek sérülését
okozhatja)
Átjárható légút biztosítása (Airway)
Fej hátrahajtás - áll emelés (Head tilt-chin lift) manőverrel
Átjárható légút biztosítása (Airway)
Állkapocs kiemelése - „jaw thrust” manőverrel
Légzés (Breathing)
Légzés ellenőrzés: normálisan légzik?
Nézd, hallgasd, érezd max. 10 mp-ig.
GASPOLÁS NEM ÉRTÉKELENDŐ LÉGZÉSKÉNT!!!
Ha a gyermek
Spontán és hatásosan
légzik
 Segítség hívás
 Stabil oldalfekvés
Ha nincs detektálható
normális légzés
 Befúvásos lélegeztetés
szükséges
Légzés (Breathing)
5 befúvás
 Lassú befúvás : 1 sec/befúvás
 Minimalizálni a gyomor felfújódását
 Optimalizálni az oxigén szállítást
 A befúvások között az elsősegélynyújtó mély
lélegzetet vesz
 Optimalizálni az oxigén mennyiséget
 Minimalizálni a kilégzett CO2 mennyiségét
Légzés (Breathing)
Keringés (Circulatio)
Keressük a keringés jeleit - max. 10 másodpercig
 Keringés jelei (mozgás, köhögés, stb.)
 Pulzus (egészségügyi dolgozók) – ha gyakorlott
Brachialis vagy femoralis
pulzus csecsemőnél
Carotis pulzus
gyermeknél
Keringés (Circulatio)
Van pulzus, vagy a
keringés jeleit
észleljük
 Légzés ismételt
- Nincs pulzus, keringés jelei
hiányoznak
- Bradycardia + rossz keringés
-Bizonytalanok vagyunk
 Mellkasi kompresszió kivitelezése
vizsgálata
 Lélegeztetés (20 /min)
 Rendszeres állapot
ellenőrzés
Mellkasi kompresszió kivitelezése
gyermeknél/csecsemőnél
Mellkaskompresszió kivitelezése gyermeknél
 Egy/két kezes módszer
 A tenyeret a sternum alsó felére helyezzük
 Ujjakat elemelni, hogy a bordát ne nyomja
 Az áldozat mellkasára merőlegesen,
kinyújtott karral végezzük a
kompressziókat – kb. a gyermek
mellkasának harmadáig
 Nyomás felengedése, majd kb. 100/min
frekvencia
 15 kompresszió után – légútbiztosító
manőver és 2 befúvás (15:2 arány), egy
újraélesztő esetén: 30:2
Újraértékelés (Reassess)
 A mellkaskompresszióval tapintható centrális pulzust
generálunk
 Egy perc után rövid ellenőrzés (ABC), majd segítséghívás
 CPR folytatása
 OMSZ riasztása
Intraossealis kanülálás
Anatómiai alap
 Az összeesésre nem képes vénák,
melyek a csontvelő sinusainak
elvezetését biztosítják és
összeköttetést jelentenek a centrális
keringéssel.
 Az intramedullaris (intraossealis)
térbe juttatott gyógyszerek,
krisztalloid oldatok és
vérkészítmények szinte azonnal
felszívódnak és a szisztémás
keringésbe jutnak.
Az intraossealis technika jellemzői (1.)
 Minden újraélesztési ajánlásban szerepel.
 Indikáció:
 Asystolia, PEA
 90 sec. vagy 3 sikertelen perifériás vénabiztosítási kisérlet shock,
vagy reanimatio esetén
 laboratóriumi mintavétel máshonnan nem kivitelezhető
 Kontraindikáció:
 localis infectio, törés, csontbetegségek(osteogenesis imperfecta )
 Eszközök:
 speciális intraossealis tű (Cook, Baxter, EZ -IO), lumbal tű, egyéb
(szárnyastű, intraossealis pisztoly, stb..)
Az intraossealis technika jellemzői (2.)
 Kivitelezés: a csontra merőlegesen, vagy 60-75 fokos
szögben, fúró mozdulattal, az érintett részt
kiemelve.
 A tű megfelelő helyzetének megítélése:
 szúráskor a rezisztencia hirtelen csökken
 a tű stabilan áll a csontban
 a tűn keresztül csontvelő aspirálható és a folyadék
akadálytalanul beadható
 nincs effusio a környezetbe
 Magas sikerességi ráta
 Maximum 24 h-ig hagyható bent
 Szövődmény: infectio,sepsis,embolia
AED
 4 J /kg
 >8 év ,vagy 25 kg felett standard
felnőtt készülék
 1-8 éves kor : csökkentett energiát
leadó elektródák (50-75 J)
 < 1 év NEM javasolt
 Elektródák helye: szív elé,és vele
szemben mellkas hátsó felszíne
rövid szünet, gyorsaság, jó kompresszió!
37
Edelson-Resuscitation-2006
M.D .Alson Inaba
Bee Gees
„Stayn alive”
Légúti Idegentest okozta Elzáródás
(LIE)
Háti ütés,mellkasi-és hasi lökés
.
LIE nem eszméletlen áldozatnál
Légút
megítélése
5 mellkasi
lökés
Csecsemő
5 háti ütés
Légút
megítélése
A légzés
megfelelő-e?
Ha a tudat
romlik
Eszméletlen
LIE
Algoritmus
Gyerek
5 háti ütés
5 hasi lökés
(Heimlich m.)
Gyermekkori magas szintű újraélesztés
(Advanced Life Support - ALS)
ALS során végzendő beavatkozások (1.)
Koordináló személy! Dokumentáció!
„A” átjárható légút - Légútbiztosítás
 endotrachealis intubatio(cuff!)
 Alternatíva:laryngealis maszk
 tubus helyzetének ellenőrzése
“B” lélegeztetés - Légzés biztosítása
 lélegeztetés öntelődő ballonnal, magas
oxigén áramlással, rezervoirral
 Kerülni a hyperventillációt
ALS során végzendő beavatkozások (2.)
 Vénabiztosítás
 direkt vénás kapcsolat
 intraossealis kanülálás
 gyógyszerek
 Reverzibilis okok kezelése
 4H: hypovolaemia, hypoxaemia, hypothermia,
hyper/hypokalaemia és egyéb metabolikus
eltérések
 4T: tensiós pneumothorax, pericardialis
tamponad, toxinok, és thromboembolia
Ritmuszavarok
EMD
-hypovolaemia
-hypoxia
-tenziós PTX
-pericardialis
tamponád
VF/ VT
-elektrolitzavar
-hypoglikémia
-hypotermia
-gyógyszertoxicitás
Újraélesztés gyógyszerei
 Adrenalin




 0,1 ml/kg 1:10000 hígításból (0,01 mg/kg) iv,
Bicarbonat -1 mmol/kg
Amiodaron - 5 mg/kg
Atropin - 0,02 mg/kg, minimum 0,1 mg
Magnesium sulfat - 25-50 mg/kg iv / io (max
2g)
Gyermekkori ALS
Nincs életjel és pulzus
CPR + monitor
VF/VT
ASYSTOLIA/PEA
sokk 4J/kg
adrenalin 10 μg/kg iv/io
CPR 2 percig
CPR 2 percig
Ritmuselemzés
Ritmuselemzés
sokk 4J/kg
CPR 2 percig
CPR 2 percig
Ritmuselemzés
Ritmuselemzés
sokk 4J/kg
CPR 2 percig
asystolia
Ritmuselemzés
VF
adrenalin 10 μg/kg + amiodaron 5mg/kg
iv/io minden 2. körben(amiodaron max 2x)
VT
Posztresuscitatiós időszak
•
•
•
•
Hűtés
CAVE : hyperthermia
CAVE : hyperventillatio
CAVE: hypovolaemia
Hypothermia
Cél: oxidatív stressz csökkentése reperfúzió során
• 1 fok testhő csökkenés 6% CBM csökkenés
• Korán elkezdeni(2-4 órán belül)
• 30 ml/kg 14fokos krisztalloid 1,5 fokkal
csökkenti a maghőmérsékletet
• 12-24 h-ig
• Szövődmények: coagulációs
zavar,ritmuszavar,hypoP,hypo Mg,hypoglikémia
Irodalom
• Guidelines for pediatric advanced life
support” (UpToDate Oct2013)
• Surviving Sepsis Campaign:International
Guidelines for Management of Severe
Sepsis and Septic Shock:2012
(CritCareMedicine,Febr2013)
A kritikus állapotú beteg vizsgálatának ABC-je
Megjelenés
Légzés
Keringés
„Pediatric assessment triangle”
Súlyos, kritikus állapotú gyermekek
felismerése és primer ellátása
ABCDE filozófia
A légutakon (A) keresztül beáramló oxigén
a légzés (B) és a keringés (C) segítségével
eljusson a szövetekhez (D
és E)
Kritikus állapotú gyermek
észlelése
 Általános felmérés
(helyszín,biztonság,megjelenés)
 Primer felmérés: cardiopulmonaris és
neurológiai státusz
 Szekunder felmérés:
kórtörténet,SAMPLE
 Tercier
észlelés(laboratórium,képalkotó,egyéb
kiegészítő vizsgálatok)
Megjelenés
 Erőtlen,gyenge,környezetével




közömbös,csökkent izomtónus,erőtlen
sírás,testtartás
Nyugtalan
Anxiosus
Aluszékony/letargiás
Dysphagia
Súlyosság
Légút/légzés
Okok
 Légutak átjárhatósága:
-átjárható
-légzési segédizmok+ testtartás
- részleges/teljes elzáródás
 Légzés: -légzési munka,mintázat
-frekvencia
-tidal volumen
-hang

Oxigenizáció
Légzés
Therápiánk célja:
-O2 eljusson a szövetekhez,O2
fogyasztás csökkenjen
-Légzési elégtelenség/összeomlás
elkerülése
- O2 adás,szívás,gyógyszerelés
Légzési dystress okai
 Felső légúti
obstrukció(croup,epiglottitis,idegentest)
 Alsó légúti
obstrukció(st.asthmaticus,bronchiolitis)
 Parenchyma betegségei(pneumonia)
 Légzés kontrolljának
zavara(coma,görcs,izomgyengeség,mérgezések)
Légzés
 Felületes,elnyújtott exspirium,
air trapping
 Kussmaul
 Cheyne –Stokes
 Ataxiás légzési munka
 Thoracoabdominalis disszociáció
 Mellkasfal mozgás
 Segédizmok (orrszárnyi,intercostalis
behúzódás,testhelyzet)
Légzési hang
 Stertor
 Gurgling
 Wheezing
 Stridor
 Aphonia /rekedtség
 Köhögés
Keringés
 Bőr (szín,hőmérséklet)
 Szívfrekvencia,ritmus
 Centrális és perifériás pulzus
 Vérnyomás
 Kapilláris újratelődési idő (CRT)
Neurológiai státusz
 AVPU (Alert,Voice,Pain,Unresponsive)
 GCS (szemnyitás,verbális+motoros válasz)
 Pupillák
 Testtartás
Azonnali beavatkozás
 Teljes/ progrediáló felső légúti
obstrukció
 Tenziós PTX
 Pericardialis tamponád
 Légzési elégtelenség
Másodlagos állapotfelmérés
S:
A:
M :
P :
L :
E :
Signs,symptoms
Allergies
Medications
Past medical hystory
Last meal
Events leading to current illness
Előzmények
 Trauma (Ptx,Htx,KIR,has)
 Hang színezetének változása (felső




légút)
Tünetek kialakulásának
időtartama(idegentest,Ptx,allergia,infectio)
Társtünetek:láz,bőrjelenségek
Expozició:allergén,gyógyszer,mérgezés
Egyéni/családi anamnézis
Shock
 Hypovolaemiás (égés,vérzés,hányás-
hasmenés,osmotikus diurézis,harmadik
folyadék tér)
 Distributiv (septicus shock,anaphylaxia)
 Cardiogén (congenitális
szívbetegségek,myocarditis,arrhytmia,
mérgezések,sepsis)
 Obstruktív (tamponád,PTX,embolia)
Súlyos sepsis,septicus shock
„Surviving Sepsis Campaign:
International Guidelines for Management
of Severe Sepsis and Septic Shock:2012”
Crit Care Medicine 2013 febr. vol 41,580-637
„SEPSIS BUNDLE”
Tünetek
 Általános tünetek
 Szervek zavarára
visszavezethető
tünetek
Tünetek






KIR: irritabilitás,görcs,romló kontaktusba vonhatóság
Bőr :sápadt,szürke,márványozott,icterus,petechiák,purpura
Vese : oligo-anuria
Gasztrointesztinális: táplálási nehezítettség,hányás,hasmenés
Légzés: tachypnoé,majd légzés szám csökkenés,apnoé
Keringés : tachycardia,bradycardia,végül asystolia
hideg shock!
Hypotenzió a fenyegető összeomlás jele!!!
Diagnózis
 Laboratóriumi vizsgálatok
 Góckeresés (rtg.,UH,MR,CT…)
 USCOM
 Társszakmák
Ellátási algoritmus
 Kezdeti szak = arany órák = 6 óra
(O2,folyadék,antimikróbás kezelés,inotróp/vazopresszor,szteroid)
 Egyéb szupportív kezelés
Kezdeti,”resuscitatios”szak(1)
Első 3 óra:
-folyadék resuscitatio :
20 ml/kg krisztalloid első 10 p
első óra 60 ml/kg
(Kolloid- Albumin 5%)
-antimikróbás kezelés
Szérum laktát
Mikrobiológiai mintavétel
Kezdeti”resuscitatios” szak
(2)
Első 6 óra
-Inotrop/ vazopresszor kezelés
Magas SVRI,alacsony CO + vasodilator
-Szteroid (septicus shockban),vélt vagy
igazolt mellékvesekéreg elégtelenségben.
Szupportív therápia
 Korai lélegeztetés
 Vérkészítmények
 Szedálás
 Táplálás
 Stresszulcus profilaxis
 Thrombosis profilaxis
 Glukóz kontroll
 Vesepótló kezelés
Köszönöm a figyelmet!