Transcript Légzés = RESPIRATIO

Életjelenségek vizsgálata
Az
életjelekhőmérséklet,
pulzus,
vérnyomás,
oxigéntelítettség
–az
egészségi
állapotról
nyújtanak
felvilágosítást. Vizsgálatukkal a beteg
általános eü. Helyzetéről, fizikai és
pszichológiai stresszre, valamint az orvosi
és
az
ápolói
gyógymódokra
való
válaszkészségéről
kaphatunk
felvilágosítást.
Mikor vizsgáljuk az életjeleket?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Intézménybe érkezéskor
Orvos utasítása szerint
Sebészeti beavatkozások előtt és utámn
Invazív diagnosztikai beavatkozások előtt és
után
Bizonyos gyógyszerek adása előtt és után
A beteg általános állapotának változásakor
Az állapotát befolyásoló ápolási beavatkozás
előtt és után
A beteg általános állapotában, közérzetében
nem specifikus tüneteket észlelünk.
Légzés = RESPIRATIO
• A respiratio biztosítja a vér és a sejtek, ill. a vér és az
•
•
atmoszferikus levegő közötti gázcserét.
Mechanizmusa három részből áll:
1. Ventilláció:
– a gázok tüdőbe való bejutása és a tüdőből való eltávolítása
• 2. Diffúzió:
– Az O2 és a CO2 mozgása az alveolusok és a vvt-k között.
• 3. Perfúzió:
– A vvt. - ek pulmonalis kapillarisokon keresztül történő áramlása
Ezek minősége egymástól függetlenül megítélhető, de csak együtt
értékelhetők!
Számos tényező befolyásolja:
• A., Fizikai aktivitás
• B., Akut fájdalom
sympathicus hatás
• C., Izgalom
sympathicus hatás
• D., Dohányzás
chr. dohányzás
légutak károsodása
növeli a légzés számát és
mélységét
(oxigénigény )
- a légzés száma,
mélysége nő
a légzés száma,
mélysége nő
a légzés száma
• E., Testhelyzet
- egyenes, álló testhelyzet
- összegörnyedt
segíti a teljes mellkasi kitérést
a légzőmozgásokat
• F., Gyógyszerek
narkotikus hatású
a légzés számát, mélységet
analgetikum
szedatívum
• G., Agytörzssérülés
légzőkp. károsodás
• H., Életkor
csecsemőkor
gátolja a légzés számát és
ritmust.
Hőmérséklet, páratartalom
Irányítása:
• Központja: a nyúltvelőben:
Az érpályában lévő kemoreceptorok segítségével
informálódik az O2 hiányról
Ingere: az artériás vér CO2 és O2 tartalma
Capnia
--- legfontosabb
Chr.tüdőbetegnél a hypercapnia állandó—O2 adása
óvatosan!!
A légzés mechanizmusa:
• I. Belégzés - inspiráció AKTÍV folyamat !
– A rekesz összehúzódik (kb. 1 cm)
– Hasi szervek és mellkas kifelé (előre)
– Bordák kb. 1.2-2.5 cm-t térnek ki a középvonalhoz képest
Nyugalmi légvétel során a belégzett levegő mennyisége
500 ml ez az un. respirációs térfogat v. levegő !
II. Kilégzés: exspiráció
PASSZÍV folyamat
- A rekesz elernyed
- A hasi szervek visszatérnek
Normál mélységű és frekvenciájú légzés = EUPNOE
megszakíthatja
SÓHAJTÁS:
hosszú, mély belégzés
- védekező, fiziológiai mechanizmus
- kinyilnak a kicsi légutak + alveolusok is !
• A légzés típusai
Hasi: férfi
(csecsemő)
Mellkasi: nők
(iskolás)
Kevert: leggyakoribb
(kisgyermek)
Csecsemő és kisgyermek esetén a mellkasi
légzés mindig KÓROS!!
A légzés megfigyelése
A megfigyelés számára csak a külső légzés a
hozzáférhető:
- a mellkas tágulása és szűkűlése,
valamint a rekeszizom mozgása révén jön létre.
Megítéléséhez szükséges:
- a légzésszámának
- a légzés ritmusának
- a légzési kitéréseknek
ismerete
Megfigyelése, mérése:
orvosi utasításra!
- Észrevétlenül végezzük!
pl: pulzusszámolással (mellkason, hason nyugvó
kéz!)
- Eszméleténél lévő betegnél:
a mellkas kitéréseit figyeljük
- Eszméletlen betegnél:
tenyér mellkasra helyezve
- Ideje:
1 perc
légzésgörbe!
Jelölése:
vonaldiagram :
Mérjük:
- számát
- mélységét
- ritmusát
mély (tüdő teljes kitágulása)
normál
felületes
(szubjektív!
a légvételek közötti időköz vizsgálata
Eszközök:
Környezet:!!!
- Hygienes kézmosás
- másodpercmutatós v. digitális kijelzésű karóra
- toll, színes (zöld) lázlap, ápolási lap, észlelő lap,
jegyzetfüzet
Kivitelezésének menete:…….
A légzés jellemzői:
I.
Száma:
- A teljes be- és kilégzések számát vesszük
figyelembe
Fiziológiásan függ: (az ok megszűntével rendeződik)
- életkor
- idegrendszer állapotától
- izgalomtól
- étkezéstől
- időjárási tényezőktől : pl.:légnyomástól, a levegő
páratartalmától
- munkavégzéstől
Életkor
Újszülött
Csecsemő (6 hó)
Kisded (2 év)
Gyermek
Serdülő
Felnőtt
Norm légzésszám/perc
35-40
30-50
25-32
20-30
16-19
12-20
Kóros légzésszámok:
Tachypnoe - polypnoe
- a légzés ritmusos, de rendellenesen
szapora
>20/perc
- tartós, csak a kórok megszűntével
>30-40/perc  Légzési elégtelenség!
Oka lehet:
- febris ( 1 °C
4-6 )
- a légzőfelület csökkenése pl.: pneumonia
Bradypnoe:
- a légzés ritmusos, de rendellenesen gyér
< 12/perc
- O2 hiány
Oka lehet: altatószer- morfinmérgezés;
agyi keringési zavar; nyúltvelő sérülése, daganata,
agyi nyomás fokozodása
Apnoe:
A légzés néhány másodpercre vagy
végleg leáll
Tartós leállás
légzésblokkád
II. Mélysége:
- a mellkasfal mozgásának nagysága alapján
(szubjektív!!: mély – felületes)
Normális:
Costalis v. a rekesz mozgása nem szembetűnő
DYSPNOE: az intercostalis + egyéb légzési
segédizmok aktívan segítenek !
- a vállak, a nyaki látható segédizmok összehúzódnak
- orrszárnyi légzés
A légzés mélységének fokozódása = HYPERPNOE
pl: fizikai aktivitás
Ha a légzés száma és mélysége is kórosan változik
HYPERVENTILLÁCIÓ:
- a légzésszám és a légzés mélysége nő
- hypocapnia jöhet létre
- tetania
Teendő: elsősegély nyújtás: - nejlon zsák
gyermeknél- hidegvízes arcmosás
Pl.: hisztériánál
HYPOVENTILLÁCIÓ:
- légzésszám rendellenesen gyér, a ventilláció
mélysége
- hypercapnia alakulhat ki
Teendő: O2 ?
III. RITMUSA
- a be- és kilégzés időtartalma és mélysége
határozza meg
Fiziológiásan:
- a be- és kilégzések szabályos időközökben,
ritmusosan követik egymást, a légvételek
mélysége és időtartalma azonos
Megváltozhat pl.:
- keringési elégtelenség
- agyi keringési zavar esetén
Kóros légzésformák : - dyspnoe, Kussmaul, Cheyne
- Stokes, Biot - féle periodikus
Kóros:
1. Kussmaul-légzés:
- a légzés rendellenesen mély, de ritmusos
- szapora, mély be- és kilégzések
Pl: diabeteses coma, uraemia
2. Biot-légzés:
-erőteljes, szabályos légvétet, hosszú légzésszünet
követi
3. Cheyne – Stokes – légzés:
- a légzési térfogat periodikus váltakozásával jár
- a légzés száma és mélysége szabálytalan
- hyperventillációs és apnoes periodusok követik
egymást
- 10 -30 másodperces apnoe
lassú, felületes
légzés
10-30 másodpercesmély, gyors légzéssor,
hyperventilláció
lassú, felületes légzés
apnoe
Pl: - súlyos agyi keringési zavar
IV. A LÉGZÉS HANGJA
Fiziológiásan csak hirtelen fokozódó O2 szükséglet esetén
hallható pl.: futás után
KÓROSAN
nyugalomban is hallható lehet
1. Sípoló, fütyülő:
- a légutak beszűkültek pl: Tu, idegen test sűrű nyák,
váladék, asthma
hörgőizomzat görcse
2. Szörcsölő:
- a légutakban híg váladék
pl: tüdőoedema
3. Horkoló:
fiz: mélyen alvó ált.. hanyatt fekve
(szájpadvitorla rezgése)
eszméletlen beteg
4. Szuszogó: nátha, orrjáratfejlődési rendellenesség
5. Rekedt, sípoló, hörgő: laryngitis, valódi és álcoup
6. Rekedt:hangszalagsérülés, dohányzás,
gégecarcinoma
Nehézlégzés – DYSPNOE:
• a beteg nehezen, erőlködve a légzési segédizmok
•
•
•
igénybevételével lélegzik (felületes!)
légszomj, fulladásérzés
halálfélelem
A légzőmozgás fokozottabb, erőltetett, mélyebb, a
légzés felületesebb, szaporább. A nyaki és bordaközi
izmok megfeszülnek, súlyosabb esetben orrszárnyi
légzés.a
Formái: A., exspirációs dyspnoe:
- a kilégzés nehezített pl: asthma bronchiale
B., inspirációs dyspnoe:
- nehezített a belégzés pl: asthma cardiale,
Pseudocroup
Dyspnoet okozó kórképek, betegségek:
A., Légzőszervek betegségei:
- légúti szűkület
- légzőfelület 
- a légzőizom bénulása
B., Szívelégtelenség
C., Oxygénhiány
D., Uraemia  önmérgeződés !
1., Munkadyspnoe:
- egészséges és beteg állapotban is lehet
- csak munkavégzéskor, fizikai igénybevételkor
jelentkezik
- pihenésre megszűnik
- chronicus mozgásszervi v. keringési betegségben
2., Nyugalmi dyspnoe: - súlyosabb
- nyugalomban is
- félig ülő helyzet
3., Orthopnoe:
- csak ülőhelyzetben van kielégítő állapotban
4., Paroxizmalis nocturalis dyspnoe:
- az éjszakai órákban rohamokban jelentkező dyspnoe
- fulladásra ébred, felül v. felkel, keveset köhög, néhány
perc alatt megszűnik majd elalszik
Oka:-balszívfél elégtelenség
5., Asthma cardiale:
Oka: - a bal szívfél acut elégtelensége
- 1-2 óráig tartó éjszakai dyspnoe
- vegyes típusú dyspnoe
- a beteg lábát kilógatja, köhécsel
- felkel, ablakot nyit
6., Oedema pulmonum:
súlyos, életveszélyes állapot
- a bal szívfél elégtelenség legsúlyosabb formája
- a beteg verejtékes, cyanoticus, halálfélelem
- dyspnoe, szörcsölő, hörgő légzés
- ülő helyzet, állandó köhögés
- híg, rózsaszín – szilvalészerű köpet
Teendő: Orvos!!
- pszichés támogatás,
O2- th, beteg elhelyezése
Inj.: Diureticum, szívtámogatók,
Injekciózás eszközei – Katéterezéshez ….Folyadékmérleg
Dokumentáció
7., Asthma bronchiale:
- a hörgők simaizomzatának rohamokban
jelentkező görcse.
0ka: allergia
. - exspirátios dyspnoe sípoló légzés
- sokat köhög, de köpet csak a végén
- Köpet: kevés, kis mennyiségű, sűrű, nyákos,
tapadós
Legsúlyosabb formája:
Status asthmaticus
Teendő: orvos!, iv. injekciózás eszközei, O2 terápia,
Gyógyszerek előkészítése: hörgők görcsét oldó,
antihisztamin,…
8., Ideges eredetű dyspnoe:
- szubjektiv panasz
- figyelem elterelés
A lehelet szagának megfigyelése
Jellegzetes:
Kellemetlen szájszag-(foetor): gyomor- bélzavarok
Kellemetlen, édeskés, bűzős szájszag:
gennyes folyamatok
pl: tüdőtályog, gangraena,
tonsillitis
Édeskés, kellemetlen:
diftéria
Gyógyszerek, ételek
- pl. mentol!
illóolaj inj. (Diapulmon)
Cukorbeteg
acetonszagú
Uraemia
vizelet, amonia szagú
Máj.decompenzáció
máj – belsőségszagú =
foetor ex ore
A köhögés
Köhögés: gyors, erőltetett kilégzés, amely rövid
belégzést – a glottis részleges záródása mellett –
erőltetett kilégzés követ. Védekező reflex.
Centruma: a nyúltvelőben található ( reflexes )
Lehet:
inproduktív ( száraz ) pl.: ideges eredetű
pneumonia, tüdő infarctus, gége TBC.
produktív – köpet ( sputum )ürítéssel jár.
Hibák a légzés és a lehelet
megfigyelésekor
1. Nem észrevétlenül számoljuk, a beteg befolyásol2.
3.
4.
5.
6.
hatja
A beteg figyelme másra irányul - visszatartja
Nem vesszük észre a változását
Nem ismerjük fel a kóros formáit
Összetévesztjük az eszméletlen beteg horkolását
az alvóéval
Nem figyeljük meg a beteg leheletének szagát,
nem jelentjük az elváltozásokat
A diffúzió és a perfúzió
vizsgálata
A vér oxigéntelítettségének mérésével vizsgálható.
O2 alveolus
tüdő capilláris
O2 nagy része a
vörösvértestben lévő haemoglobinhoz kötődik.
Vörösvértestből perifériás capillárisok, szöveti
szükségleteinek megfelelő leadás történik.
Artériás oxigéntelítettség = Sa O2 értékét
- az artériás haemoglobin oxigént megkötött hányada
adja meg.
Fiz. értéke: 95 – 100 %
A légzés befolyásoló tényezők ezt is befolyásolják,
értékét megváltoztatják.
A vénás vér oxigéntelítettsége = Sv O2
- alacsonyabb
- a haemoglobinhez kapcsolódó O2 egy része
a capillarisokban a szövetek felé távoazott.
Fiz.értéke: 70 %
A szöveti oxigénhiányt befolyásoló tényezők
a nagyságát megváltoztatják
Az artériás oxigéntelítettség mérése
Eszköze: Pulzusoximéter
Indirekt módon határozza meg.
- mérőfejében egy fényt kibocsátó fotodióda (LED) és egy
fotodetektor található, amely az oximéterrel elektromosan
van összekötve.
A LED olyan hosszú fényt bocsát ki, amelyet az oxigenizált és
a redukált haemoglobin elnyel!
A haemoglobinról visszaverődő fényt elemzi a műszer
pulzusszaturáció SpO2
megbízhatóan megbecsülhető a SaO2
Az eredményt befolyásolhatják a fény transzmisszióját és a
perifériás pulzációt befolyásoló tényezők.
Eszközei: hyg. Kézmosás, megfelelő nagyságú mérőfej, toll,
lázlap v. jegyzetfüzet, aceton v. körömlakklemosó
A légzési életjelek mérésével kapcsolatos
ápolási diagnózisok ( ápolási problémák)
-
Aktivitási intolerancia
Megváltozott szöveti perfúzió
Dysfunctionális ventilációs elválasztási reflex
Károsodott gázcsere
Hatástalan légúti tisztulás
Hatástalan légzési minta
VÉRNYOMÁS
Vérnyomás: TENSIO
A szívműködés hatására a vér az erek
falára nyomást gyakorol. Az artériafalra
gyakorolt oldalirányú nyomás, amelyet a szív
a pulzáló véroszlopon keresztül tart fenn a
vérnyomás.
Azaz erő, amelyet a bal kamrából
kinyomott vér az erek rugalmas falára kifejt, a
perifériás ellenállást legyőzve.
Az artériákban mért vérnyomás a
cardiovascularis rendszer állapotának jó
mutatója.
Systoles nyomás:
- a bal kamra összehúzódásakor az
artériákban kialakult legnagyobb nyomás
Diastoles nyomás:
- a bal kamra relaxációjakor az erek
rugalmassága által fenntartott legkisebb
nyomás.
Az artériás nyomás  mint a vénás
nyomás!
A véráramlást a nyomáskülönbség tartja
fenn. (magasabb nyomású hely
kisebbellenállású)
ARTÉRIÁS VÉRNYOMÁS (SZISZTÉMÁS)
JELLEMZŐI:
A vérnyomás:
a perctérfogat
a perifériás ellenállás
a vértérfogat
a viszkozitás
és az artériás elaszticitás
kölcsönhatásának
eredménye.
PERCTÉRFOGAT percenként az egy szívfél által
kipumpált vér mennyisége
Perctérfogat = pulzusszám x lökettérfogat
A perctérfogat emelkedésekor több vér kerül az
arteriákba
a VÉRNYOMÁS NŐ
Oka: a szívizom kontraktilitásának fokozódása
pulzusszám megnövekedése
vértérfogat megnövekedése
PERIFÉRIÁS ELLENÁLLÁS
- Az artériák, arteriolák lumenének változását a
falakban lévő simaizom összehúzódása és
elernyedése határozza meg.
- A perifériásellenállás a véráramlás ellenállása,
amelyet az érfal: simaizomzata és
átmérője határozza meg
- Minél kisebb az ér átmérője, annál nagyobb
ellenállást jelent a véráram számára
- ha az ellenállás   az RR  ,
ha az ellenállás   a vérnyomás 
VÉRTÉRFOGAT
A felnőttek többségénél a keringő vér mennyisége
5000 ml fiziológiásan a vértérfogat állandó
Ha a térfogat
nagyobb nyomás nehezedik az ér
falára
Pl: túl gyors infúzió
Ha a térfogat
az érfalra kisebb nyomás jut RR
Pl: dehidráció, vérzés, égés (mahy felületen)
D., Viszkozitás:
- a vér folyékonyságának mértéke, meghatározza,
hogy a vér milyen könnyen áramlik keresztül a
kisereken
Meghatározója a haematokrit értéke:
- a teljes vérben a vörösvértestek
térfogatának %-os aránya
HTK   véráramlás lelassul

megnő a tensio
- csak erőteljes kontrakciókkal képes a vér
továbbítására
ELASZTICITÁS
Fiziológiásan az érfal rugalmas és tágulékony
az arteriás tágulékonyság képes megelőzni a
nyomás nagyfokú ingadozását
Ha csökken a rugalmasság
az erek nem
reagálnak a nyomásváltozásra.
Csökkent artériás rugalmasság esetén a systoles
nyomás nagyobb mértékben
mint a diastoles
A felsorolt tényezőket HAEMODINAMIKAI
TÉNYEZŐKNEK nevezzük.
MINDEGYIK haemodinamikai tényező
befolyásolja a többi tényezőt is.
Csak több haemodinamikai tényező együttes megváltozása
esetén nő meg tartósan a tensio.
VASODILATATIO
VASOCONSTRICTIO
perifériás
ellenállást
Perctérfogat
(gyenge izom)
x
megnövekedett
vérviszkozitás
perctérfogat
a vérátáramlást
Verőtérfogat
(vérzés v. dehydratio
vértérfogat
VÉRNYOMÁS
VÉRNYOMÁS:
Felnőtt egészséges ember vérnyomása
- 130-140/70-95 Hgmm
.
A vérnyomás mérésekor az artéria brachialis keringését
megszűntető nyomást határozzuk meg Hgmm-ben v.KPaban.
1 Hgmm = 1.33 KPa
Systoles – Diastoles = pulzusnyomás
először
Tensio  általában a systoles érték   a pulzusnyomás
pl.:infarctus, vérzés
VÉRNYOMÁST BEFOLYÁSOLÓ TÉNYEZŐK
KOR
Újszülött 3000 g
1 hónapos
1 éves
6 éves
10-13 éves
40 Hgmm
85/54 Hgmm
95/65 Hgmm
105/65 Hgmm
110/65 Hgmm
14-17 éves
120/75 Hgmm
középkorú felnőtt
idős felnőtt
120/80 Hgmm
140-160/80-90 Hgmm
gyermekeknél
} a kor mellett
a
testtömeget
is
figyelembe
kell
venni !!
csökkent rugalmasság !
Fiziológiás érték WHO szerint 135 - 140 Hgmm / 80 –
85 Hgmm
STRESSZ
Szorongás, félelem, fájdalom a megnövekedett pulzusszám és a perifériás ellenállás növekedése miatt emelkedik a vérnyomás ( Ha a stressz tartóssá válik a RR  )
NEM
Pubertás után a férfiaknak magasabb a vérnyomása.
A menopausát követően a nőknek magasabb a vérnyomása az ugyanolyan korú férfiakkal szemben.
FAJTA (RASSZ)
A hypertonia gyakoribb a feketekörű lakosság körében
mint a fehér amerikaiaknál.
NAPSZAKI INGADOZÁS
- reggel 
- magasabb érték késő délután, este
- éjszaka ismét csökken.
GYÓGYSZEREK
antihypertensiv gyógyszerek
- diuretikumok
- béta blokkolók
- vasodilatatorok
- angiotensinconvertáz
enzim ACE
- Ca blokkolók
MUNKAVÉGZÉS!
DIÉTA : időseknél étkezés után csökken a
vérnyomás!
A vérnyomás értékének SZABÁLYZÁSA

IDEGI (nyúltvelőben)
VASOMOTOR CENTRUM
vegetatív
érszűkitő (sinpaticus)
értágító (parasymp.)

HORMONÁLIS
(vegyi)
Érszűkitő: Tiroxin,
ADH (Vasopressin)
hypophysis
hátsólebeny
mellékvesekéreg hormonjai:
ADRENALIN,
NORADRENALIN
RENIN angiotensin
értágitó HISZTAMIN
idegvégződéseknél felszabaduló :
ACETILKOLIN
VÉRNYOMÁS MÉRHETŐ
Vértelen
(INDIREKT, NONINVAZIV):–
- Az érfal külső leszorításával,
keringési zavart létrehozva,
a zavar megszűntével beálló
állaptváltozásból határozzák
meg a nyomás értékeit.
• Az artéria BRACHIALIS
keringését megszüntető
nyomás

PERIFÉRIÁS
Véres úton
(DIREKT, INVAZIV,
Közvetlen):
- Az éren belül, közvetlenül
a véráramban mérik
A véna cava SUPERIORBA
vezetett vénakanülön
keresztül - intenzív
betegellátás kereteiben.
A perifériás vérnyomás mérhető még:
az ALSÓ VÉGTAGON:
A mandzsetta a comb középső harmadában, a beteg
hason fekszik vagy behajlított térddel.


Auszkuláció
Palpitácio
hallgatózás: térdhajlatban
SYSTOLÉS értékek :50-40 Hgmm-rel 
DIASTOLÉS
megegyezik
ESZKÖZE:
A vérnyomásmérő: RIVAROCCI higanyos
ANEORID
Recklinghausen
Automata
digitális
Félautomata ………
A vérnyomásmérő részei:
Manométer
Kettős falú felfújható mandzsetta ( a mérendő
végtag átlag körfogatának 40%-a )
Zárószelepes gumilabdapumpa –gumiballon
Összekötő gumicső
A vérnyomásmérő részei:
Automata, digitális kijelzésű
vérnyomásmérő készülékek:
- felfújható mandzsettába épített mikrofon vagy
nyomásérzékelő
- jellemzőik: az automata működés, a kompressziós
mandzsetta felfúvás, a monitoron digitálisan kijelzett
értékek és pulzusszámok
Alaptípusai:
- automata
- félautomata rendszerű, kézi pumpálású
készülékek
- automata nyomtatóval ellátott
Egyszerű DE: gyakoribb a hiba!
A vérnyomásmérés technikája
Nyugodt körülmények
A páciens ül vagy fekszik.
A felkart szabaddá tesszük
Ellenőrizzük a vérnyomásmérőt
A légtelenített mandzsetta felhelyezése – a szív
magasságában legyen, a könyök hajlat
maradjon szabadon
Ép karon!
Tilos mérni: visszérgyulladás, intravénás
beavatkozás után, adott oldali mell-, hónalji
műtét esetén, dializáló kanül azonos oldalán.
Kivitelezés…..
Figyelem!
Egy alkalommal egyszer vagy kétszer
végezhető!
Szabályos vérnyomásmérés mellett
bőrvérzéseket tapasztalunk  ORVOS!
Mindig ugyanabban a helyzetben!
Előző méréshez képest 20 Hgmm eltérés
figyelése, jelentése!
Jelölés a lázlapon
T
tensio 120/80 Hgmm
RR
Riva-Rocci
NYILLAL

(a nyilakat összekötjük)
Dokumentálhatjuk az ápolási lapra és az
ellenőrző lapra is
A RR mérés időpontja:
- minden újbetegnél
- naponta : belgyógyászat
- EK-lap vezetésekor orvos utasítására vagy
protokoll szerint
Kóros tensio észlelés  MONITOROZÁS (állandó)
Minden műtét alatt + után
Szabályok!
Első méréskor a vérnyomást mindkét karon kell
mérni, a mért érték között 5-10 Hgmm különbség
lehet. Ha a különbség ennél nagyobb rendellenességre utal.
VÉRNYOMÁSMÉRÉS GYERMEKEKEN
- 3 éves kortól serdülőkorig évente kell mérni
- szűrés fontosságáról a szülőt fel kell
világosítani
- 5 évesnél fiatalabb gyermek legyen fekvő
helyzetben, az idősebb ülhet
- fontos, hogy a gyermek nyugodt legyen
- 15 percet érdemes várni, ha előtte a gyermek
nagyon sokat mozgott
- figyelmeztetni kell a mandzsetta felfúvódásakor
jelentkező furcsa érzésre („a kar szoros
átölelése”) nem fél együttműködővé válik.
Hibák vérnyomásméréskor
A készülék hibái:
- Az üvegcső felső felénél higanycsepp marad
vissza
- A tömítés meglazult
- Nyugalmi helzetben nem áll pontosan a 0-án
a higanyszál
- Megszakadt a higanycsepp
- Megtört vagy megcsavarodott gumivezeték
- Hibás mandzsetta vagy felfújó ballon
- Nem zár az elzáró szelep
Hibák vérnyomásméréskor
Hibák a vérnyomásmérést végző személy részéről:
- rosszul felhelyezett vagy légtelenített mandzsetta
- sorozaatos vérnyomásmérés
- elfelejtik feljegyezni a mért értéket
- a vérnyomásmérő skáláját látják a betegek
- a kóros értékeket illetve változásokat nem jelzik az
orvosnak
- panaszt okoznak a betegnek
- sérült karon végzik a mérést
- csak tapintással mérik
- nem ül le, nincsen szemmagasságban a higanyszál
FIZIOLÓGIÁS ÉRTÉK
hatására változhat.
a befolyásoló tényezők
WHO  100-140 Hgmm -- systolés
70-95 Hgmm -- diastolés
pulzusnyomás: 50-55 Hgmm
két kar közötti különbség: 5-10 Hgmm
kar és alsóvégtag: 10-40 Hgmm
Eltérések
HYPOTONIA -- 
100 Hgmm alatti
systolésérték. A
haemodinamikai tényezők
lefelé mutató változása.
Okozhatja:
parosympaticus túlsúly,
alkat, hystamin, acetilkolin
túlsúly
Tünetei:fáradtság,
aluszékonyság, gyakori
ásítás, fejfájás, szédülés..
HYPERTONIA -- 
Systolés érték 140 Hgmm , a
diastolés 100 Hgmm felett
található.
A haemodinamikai tényezők
fel-felé mutató változásai
Egyszeri megemelkedett érték
alapján nem szabad
hypertoniát diagnosztizálni!!
Kockázati tényezők: családi
anamnézis, elhízás,
cigarettázás,
alkoholfogyasztás, …
KEZELNI KELL!
• ORTHOSTATICUS vagy POSTURALIS
HYPOTENSIO:
– A vérnyomáscsökkenés ülőhelyzetből való
hirtelen felálláskor következik be.
– Tünetei: szédülés, bizonytalanság érzés,
syncope ( ájulás, collapsus)
– Okai: csökkent folyadéktérfogat, elégtelen
neurovascularis keringés, RR csökkentő
gyógyszerek, hosszan tartó ágynyugalom
utáni első felkelések
ORTOSTATIKUS HYPOTENSIO
regisztrálásakor fel
kell tüntetni a testhelyzetet
Pl:
fekve
140/80 Hgmm
ülve
132-72 Hgmm
állva
108/60 Hgmm
A testhelyzet változását követő 1-2 percen
belül kell a méréseket elvégezni.
VÉRNYOMÁSSAL KAPCSOLATOS
ÁPOLÁSI DIAGNÓZISOK
Aktivitási intolerancia
Megváltozott szöveti perfuzió
Csökkent perctérfogat (pulzus)
Folyadékvolumen deficit
Sérülés kockázata
Vérnyomáslabilitás
A testhőmérséklet
Az emberi szervezet hőmérséklete (
magtemperatúrája ) a környezeti hőmérséklet
széles határai között is állandó.
Biztosítja: a hőszabályozó központ
hypothalamusban ( reflexes szabályozás!!)
Minimális ingadozás ( 0,5-1°C)befolyásolja:
- napszak, étkezés, fizikai munka
A testhőmérsékletet befolyásoló tényezők:
- kor, fizikai aktivitás, hormonhatások, stressz,
dohányzás, forró vagy hideg étel- ital, szélsőséges
környezeti hőmérséklet
A testhőmérséklet
Mértékegysége:
Celsius -- °C vagy Kelvin- fok – K
Normál testhőmérséklet:
36-37°C (+0,5 °C)
Kóros hőmérsékletek
Hypothermia: - tartós hideghatás
- mesterséges, kontrollált hűtés
- eszméletlenség
- csökkent pajzsmirigy-működés
- a zsírszövet hiánya
34,4°C alá süllyed a testhőmrséklet, a pulzus- és
légzésszám, a vérnyomás csökken, a bőr
cyanotikus.
Enyhe: 33,1-36°C; Mérsékelt: 30,1-30°C
Súlyos: 27-30°C
Aggasztó: 27°C
Kóros hőmérsékletek
A normálisnál magasabb hőmérsékletek:
subfebrilitas:
febris:
pyrexia:
Hyperpirexia:
37-38 °C
38-39 °C
39-40 °C
 40 °C
Kóros hőmérsékletek
• LÁZ: a szervezet természetes védekező
•
reakciója
Nagysága függ:
• Kórokozótól
• Betegség típusától
• Az egyén reakciókészségétől
• Az egyén hőérzékenységétől
1°C hőemelkedés pulzusszám 10 – zel 
légzésszám 5 – tel 
Tünetei…….
Kóros hőmérsékletek
• Kezdődhet: hirtelen ( hidegrázás )--- lassan

•

pl.: pneumonia
typhus abdominalis
Megszűnhet: lassan (lysis)--- hirtelen(krízis)
• Hidegrázásnál az ápoló teendői: melegítés,
•
póttakaró, zokni, folyadék- és ásványi anyagok
pótlása
Jelölése: lázlapon, ellenőrző lapon, hőmérőzési
lapon, kék színnel
• A láztípusok:
– Febris continua – állandó láz: a testhőmérséklet tartósan
38 °C felett van és a napi ingadozás nem haladja meg az
1 °C – ot.
– Febris remittens – ingadozó láz: a napi ingadozás 1 °C
felett van, de nincs láztalan állapot. (fertőző betegségek)
– Febris intermittens – intermittáló láz: a nap folyamán
lázas és láztalalan állapotok váltják egymást, a napi
ingadozás meghaladja az 1 °C –ot. Kettő szövődése volt
megfigyelhető septicus állapotokban.
– Febris recurens – visszatérő láz: napokig tartó láztalan
állapotot lázas periódus szakít meg. (malária)
– Febris undulans –váltóláz: lázas és láztalan állapotok
váltják egymást szabályos időközökben.
A testhőmérséklet mérése:
A testhőmérséklet mérése
A testhőmérséklet mérésének helyei:
1.
2.
3.
4.
5.
Hónaljárok
Szájüreg
Végbél
Ágyékhajlat
hüvely
Kivitelezése:……….
Lehetőleg minden betegnek saját hőmérő. Sz. e.:
fertőtlenítőszeres folyadékot tartalmazó
edényben tároljuk.
Lázas beteg ápolása:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Betegmegfigyelés - dokumentálása!
Ágynyugalom
Lázcsillapítás: - gyógyszeres- fizikális
Bő folyadék bevitel
Vitamin-,és fehérjedús étrend, könnyen emészthető
Szükség szerint átöltöztetés, száraz ruha biztosítása
Fokozott bőrvédelem, testápolás
Jól szellőző időjárásnak, külső hőmérsékletnek
megfelelő ruházat
A beteg mozgatása
A széklet rendezése
A testhőmérséklettel kapcsolatos
ápolási diagnózisok
•
•
•
•
Hypothermia
Hyperthermia
Folyadék és, elektrolitháztartás zavara
A testhőmérséklet megváltozásának
fokozott kockázata
• Fagyás
• Hatástalan hőszabályozás
A pulzus
• Pulzus – érverés: az ütőereken tapintható
lüktetés. A pulzushullámot egy – egy
szívösszehúzódás alkalmával a bal
kamrából az aortába kilökött vérmennyiség
hozza létre.
• Egészséges ember pulzusa a szívverésével
egyező számú és periodikus.
• Tükrözi: a szív munkáját, az erek állapotát,
és a vérnyomást.
A pulzus
• Jellemzői:
• Száma
• Ritmusa
• Teltsége
Száma: az egy perc alatti lüktetések száma
Befolyásolja:
- fizikai aktivitás
- testhelyzet változás
- hőmérséklet
- vérzés- ill.
folyadékvesztés
- érzelmi hatás
- cardialis tényezők
- pulmonális tényezők
- gyógyszerek
A pulzus
Felvilágosítást ad:
- az erek állapotáról
- a szív munkájáról
- a vérnyomásról.
Az alapvető orvosi vizsgálat része!
Vizsgálata történhet:
Tapintással: csontos alapon futó artérián
Hallgatózással: a szív felett
Nyugalomban lévő betegen- 1 percig.
Naponta kétszer illetve szükség szerint.
Jelölése: pulzusgörbe – piros
pulzusdeficit ( pulzus ; hallgatózás ---)
A pulzus száma
A pulzus számot befolyásoló
tényezők
•
•
•
•
•
•
•
Fizikai tényezők
Hőmérséklet
Érzelmi hatás
Gyógyszerek
Vérzés
Testhelyzetváltozás
Pulmonális tényezők
A pulzus számának változásai
Gyér pulzus- Bradycardia:
- felnőtt embernél 60 / perc alatt
Pl. : sportoló
Kóros:
toxinok
agynyomásfokozódás
ingerületvezetési zavar
gyógyszer
icterus
A pulzus számának változásai
• Szapora pulzus – tachycardia:
- fln.100/ perc
Fiziológiásan:- izgalom, fokozott izommunka a sejtek
O2 szükséglete megnő
Kórosan: - decompensatio
- szívizomgyulladás
- shock
- pajzsmirigy-túlműködés
- túlzott dohányzás
- fájdalom
- szimpatikus izgalom
A pulzus számának változásai
• Paroxizmális tachycardia:
 - rohamokban jelentkező szapora pulzus (150200/ perc)
Diagnózis: EKG- val vagy szív feletti hallgatózással
alacsony verőtérfogat!!
-A szívizom kimerülhet, elégtelenné válik az agy
vérellátása, filiformis pulzus, dyspnoe, sápadtság
- halmozottan jelentkező extrasystolek!!
Nervus vagus fokozó hatás kifejtése: légzés
visszatartása, a szemgolyóra gyakorolt nyomás
vagy carotis Kompresszió.
A pulzus teltsége
• Arányos a vérnyomással és az érpálya
teltségével
Magas vérnyomás: a pulzus telt, feszes,
nehezen elnyomható – peckelő
Alacsony vérnyomás: a pulzus puha,
könnyen elnyomható, alig tapintható
Szapora, könnyen elnyomható pulzus
Filiformis
A pulzus ritmusának változásai
• Extrasystole:
• Egy-egy pulzushullám kimaradása, rendkívüli
összehúzódás
• Az ingerület nem a sinus csomóból indul ki
(pitvari – kamrai)
• Létrejöhet izgalom hatására is
Bigeminia: systole – extrasystole – systole –
extrasystole
Trigeminia: systole – systole – extrasystole systole – systole - extrasystole
A pulzus ritmusának változásai
• Arrhythmia:
- a tapintható lüktetések szabálytalan
időközökben követik egymást
Arrhythmia absoluta: a pulzushullámok tartama,
időköze, nagysága szabálytalan
Arrhythmia perpetua: a nagy számban jelentkező
extrasystoliák teszik a pulzust arrhythmiássá - „a
szívük összevissza ver”
Légzési arrhythmia: a ki- és belégzéssel kapcsolatban
észlelhető – nem kóros ( vegetatatív idegrendszeri
labilitás)
Az arrhythmia gyakran társul pulzusdeficittel.
A pulzus vizsgálata
A pulzus vizsgálata
Arteria carotis: shockban, asystolia esetén
Arteria temporalis: gyermekeken
Atreria femoralis: alsó végtag keringésének
megítélésére
Arteria poplitea: láb keringési állapotának
megítélésére
Arteria dorsalis pedis:
lábfej …..
A pulzusszám
meghatározásával összefüggő
ápolási diagnózisok
1. Aktivitási intolerancia a koszorúerek
2.
3.
4.
5.
6.
szűkűlete miatt
Megváltozott szöveti perfúzió
Csökkent perctérfogat
Folyadékdeficit
Folyadéktöbblet
Károsodott gázcsere