Kardinális tünetek pulzus és vérnyomás
Download
Report
Transcript Kardinális tünetek pulzus és vérnyomás
Kardinális tünetek
Pulzus
A pulzus mérése
Verőtérfogat, pulzustérfogat
A pulzus az ütőereken tapintható lüktetés.
A pulzushullámot egy-egy szív összehúzódás alkalmával a bal kamrából
az aortába kilökött vérmennyiség hozza létre.
Egészséges ember pulzusa a szívveréssel egyező számú és periodikus
A pulzus tükrözi a szív munkáját, az erek állapotát és a vérnyomást
A PULZUS JELLEMZŐI
A pulzus jellemzői
Száma
Ritmusa
Teltsége
Kor és pulzusszám
A pulzusszámot befolyásoló tényezők
Fizikai aktivitás
Hőmérséklet
Érzelmi hatás
Testhelyzet változtatás
Vérzés és folyadék vesztés
Cardiális status
Pulmonális viszonyok
Gyógyszerek
Újszülött
1 év
2 év
3 év
4 -14 év
15 -21 év
21 év felett
(percenként)
130 -150
110 -130
90 -115
80 -105
70 - 90
65 - 85
60 - 80
Pulzus számlálás 1.
Eszközök:
Másodperc mérésre alkalmas
óra
A legmegszokottabb helye az
arteria radialis
Más helyek:
Art. carotis –csak shockban,
szívmegállás esetén
Art. temporalis –gyermekeken
Art. femoralis –alsó végtag
keringésének megítélése,
reanimáció hatékonyságának
ellenőrzése
Art. poplitea –alsó végtag
keringésének megítélése
Art. dorsalis pedis –lábfej keringés
Pulzus számlálás 2.
A pulzus számlálást ülő vagy fekvő helyzetben kell
végezni. → Izomfeszülés kivédése
A számlálást HÁROM ujjal 1 PERCIG kell végezni!
(tilos csak ½ percig mérni és azt beszorozni!!!)
Közben mindhárom szempontból megfigyelni a
pulzust
ritmusa
száma
teltsége
Rögzítése a lázlapon, ápolási dokumentációban
(észlelőlapon)
A pulzus szám leggyakoribb
eltérései 1.
Tachycardia – 100/min felett
Bradycardia – 60/min alatt
Tachycardia okai:
Egészséges embernél: testi megerőltetés, izgalom, fájdalom,
alkohol, koffein, dohányzás
1oC hőmérséklet emelkedés gyerekkorban 10 -15/ perc,
felnőtteknél 10 -12 /perc emelkedést okoz
Szívizom valamennyi károsodása (kompenzáció)
Shock –kollapszus, keringési elégtelenség, vérnyomáscsökkenés
kompenzációja
Anaemia –O2 hiány kompenzációja
Hyperthyreosis
Rekesz helyzetváltozása
Rohamokban jelentkező változat paroxizmális tachycardia –
hirtelen 150 -200 közötti pulzusszám jelentkezik
Amennyiben szív összehúzódások és a periférián tapintható
pulzusszám eltérés esetén pulzusdeficitről beszélünk. Ilyenkor 2
személy végzi a pulzus számlálást egyikük a szív felett hallgatózik
a másik a periférián számlál.
A pulzus szám leggyakoribb
eltérései 2.
Bradycardia okai: (percenkénti frekvencia 60, de inkább 50
alatt)
Egészségesen lehet familiáris, sportolók esetén
Ingerképzés esetén, ingervezetés zavara esetén
Hypothyreosis
Az agynyomás fokozódáshoz társulhat
Digitalis túladagolás, intoxikáció
Sorvadt csecsemőkön
Szem belnyomás emelkedés
A pulzus ritmusa
A pulzushullámok szabályos időközönként követik egymást
Kóros:
• Arrhythmia – az egyes szívösszehúzódások nem egyenlő
időközönként követik egymást
• Extrasystole (ES) – a ritmusos szívműködést
időközönként megszakítja egy-egy idő előtti systole
• Bigeminia - minden szabályos szívkontrakciót egy
extrasystole követ
• Trigeminia - minden normális systolét két extrasystole
követ vagy minden harmadik szívösszehúzódás
extrasystole
• Légzési arrhythmia – ki- és belégzéssel kapcsolatban
észlelhető, belégzéskor szaporább, kilégzéskor kissé
ritkább a szívfrekvencia
A pulzus teltsége
Normális körülmények között a pulzus teltsége
mindig azonos.
A teltség rendszerint a vérnyomással és a vérpálya
teltségével arányos.
Magasabb vérnyomásérték mellett a pulzus telt,
feszes,
ujjal nehezen „elnyomható”.
Alacsony vérnyomásérték esetén a pulzus könnyen
elnyomható, vagy alig tapintható.
A szapora, könnyen elnyomható pulzust filiformis
pulzusnak nevezzük.
Dokumentálás
A mért pulzusszámot a lázlapon és az ápolási
dokumentációban (dekurzuslap, észlelőlap)
dokumentáljuk.
Ápolási dokumentációban:
Abszolút számmal és jellemzőkkel pl.: 72/min
ritmusos, telt
Lázlapon:
Pulzusgörbe
Piros vagy kék színnel (osztály megállapodása alapján
egységesen)
Pulzus rovatból kiindulva, 1= 2 pulzusszám
Naponta min. 2x (sz.sz. többször)
A mérés idejét mindig pontosan fel kell tüntetni!
A vérnyomás mérése
A vérnyomás
A vérnyomás (tensio): az erekben áramló vér az
érfalra kifejtett nyomása.
Értékei:
Systolés nyomás: a szív pumpafunkciójakor
továbbított vér
Dyastolés nyomás: a kamrai elernyedéskor kifejtett
minimális nyomás
A systolés és a dyastolés vérnyomás különbsége a
pulzusnyomás.
A normális vérnyomás
Kategória
Szisztolés
Diasztolés
vérnyomás (Hgmm)
Optimális
120
és
80
Normális
120-130
és
80-85
Emelkedett-normális
130-139
és/vagy
85-89
Ezen értékek felett hypertóniáról, alatta pedig
hypotoniáról beszélünk.
A Hypertonia diagnózisának felállítását többszöri
(min. 3), különböző időpontokban (legalább 1 hetes
időközzel) történt vérnyomásmérésnek kell
megelőznie.
A vérnyomás mérése
A hypertonia diagnózisa vérnyomásméréssel történik.
A hypertonia diagnózisának alapja a megfelelő módon kivitelezett
vérnyomásmérés
A Magyar Hypertonia Társaság (MHT) irányelve alapján a
vérnyomásmérés ajánlott módszere:
Eszköze: a hitelesített, karbantartott vérnyomásmérő
Módszere: auszkultáció, a Korotkov fázisok helyes használatával:
A szisztolés érték megadása a Korotkov I. fázissal ( első koppanó
hang megjelenése)
A diasztolés érték megadása a Korotkov V. fázisával ( a hang
eltűnése) – kivéve egyes eseteket, ahol ez nem jól hallható: idős
emberek, terhesek, anaemiások,amikor a Korotkov IV fázis (hang
elhalkulás) adandó meg.
(Korotkov II-III fázis közötti eltűnő majd megjelenő hang, mely
tévesen magas diasztolés értéket adhat)
A vérnyomásmérés formái 1.
1. Invazív – vagy direkt
közvetlenül az éren belül a
véráramban. A vérnyomás időbeli
változását regisztráljuk. Műtétek,
intenzív ellátás során használjuk,
instabil állapotú beteg esetén, vagy
adrenalint, vagy katecholamint
kapó beteg esetén.
Eszközei:
Artériás katéter, drain
Összekötő fiziológiás só oldattal
feltöltve – túlnyomásos
rendszer
Nyomásmérő egység (nyomás
átalakító + monitor)
A vérnyomásmérés formái 2.
2. Közvetett vagy non –invazív
A közvetett eljárás során az érfal külső leszorításával végzik a
mérést. Mesterséges keringés zavart hozunk létre.
Eszközei:
Vérnyomásmérő részei:
Különböző elveken alapuló vérnyomásmérő eszközök
(Higanyos (Riva–Rocci féle, RR) )
Manometriás
Félautomata
Automata
Fonendoszkópok
Manométer
Kettős falú felfújható mandzsetta
Zárószelepes gumilabdapumpa
Összekötő gumicső
Automata mérők: digitális kijelzés, systole –dyastole, pulzus
(memória)
Vérnyomásmérés helye: általában a felkaron az art. brachialis
felett.
Szükség esetén lehet mérni az art radialison, vagy az art.
poplitean.
A vérnyomásmérés technikája 1.
Standard körülmények biztosítása:
A beteg a mérés előtti 30 percben nem fogyaszt
koffein-alkohol-thein-taurin tartalmu italokat, nem
dohányzik
A mérés előtt 5 percig nyugodt, zaj- és
stresszmentes környezetben ül
A mérés ülő, vagy fekvő helyzetben történik
A beteg alkarja a szív magasságában
megtámasztva, izomfeszülés nélkül
A vérnyomásmérés technikája 2.
A megfelelő méretű mandzsettát teljesen leeresztett állapotban a
lemeztelenített felkar közepére helyezzük, 2-3 cm-rel a könyökhajlat felett,
úgy, hogy a gumivezeték a könyökhajlat mögé kerül.
Mérés előtt a készüléket ellenőrizzük
A légtelenített mandzsettát egyenletesen a felkarra helyezzük a szív
magasságába, a könyök hajlat szabad (a jó mandzsetta a felkar 40%-át fedi
be!!)
A mandzsettát kb. 20-30 Hgmm-rel a meghatározott érték fölé fújjuk, majd
a nyomást 2-3 Hgmm-es sebességgel csökkentjük.
A mandzsetta felfújásával, először a radialis pulzus tapintásával
meghatározzuk a systolés vérnyomást
A vérnyomást 2 Hgmm-es pontossággal olvassuk le
Egymás után két alkalommal - 5 perc eltelte után - megismételjük a
vérnyomást és kiszámítjuk a két mérés átlagát.
A vérnyomásmérés technikája 3.
TILOS vérnyomást mérni!!!!
Azon a karon, amelyen visszérgyulladás van
Bénult, vagy ideggyulladás van
Intravénás beavatkozás oldalán
Az adott oldalon, amelyen mell- vagy hónalji műtét
történt
Cimino –fistulával rendelkező dializált beteg karján
A vérnyomásmérés leggyakoribb hibái 1.
A készülékben és a mérést végző személy részéről
következhetnek be.
A készülék hibái:
Meglazult tömítések (a mutató nem emelkedik)
Nem áll nyugalmi helyzetben a 0 ponton.
Megtört, megcsavarodott gumivezeték (lyukas)
Hibás felfújó ballon, hibás mandzsetta
Hibás zárószelep
A fenti hibák a mérés megkezdése előtt
kiszűrhetők és korrigálandók.
A vérnyomásmérés leggyakoribb hibái 2.
A mérő személy által elkövetett hibák:
A mandzsetta rossz felhelyezése (nincs légtelenítve)
A mandzsetta nem megfelelő méretű
Csak tapintással mérünk (csak systoles nyomás!)
Sorozatos mérést folytat 1 karon és nem légtelenít
Nem dokumentálja a mérés után közvetlenül
A mért rossz értéket (túl magas vagy túl alacsony)
nem közli az orvossal - a beteggel esetleg igen
Panaszt okoz a betegnek a mérés
Olyan karon méri vérnyomást, ahol valamilyen okból
tilos
Dokumentálás
A mért vérnyomás értékeket a lázlapon és az
ápolási dokumentációban (dekurzuslap,
észlelőlap) dokumentáljuk.
Ápolási dokumentációban:
Abszolút számmal:pl.: RR: 120/80 Hgmm
Lázlapon:
Azonos helyen, abszolút számmal vagy
grafikusan (két görbe: systoles és dyastoles értéké)
vagy
talpas nyíllal
1= 4 Hgmm
Naponta min. 1x (sz.sz. többször)
A mérés idejét mindig pontosan fel kell tüntetni!