Transcript Kardinális tünetek pulzus és vérnyomás

Kardinális tünetek
Pulzus
A pulzus mérése
Verőtérfogat, pulzustérfogat

A pulzus az ütőereken tapintható lüktetés.

A pulzushullámot egy-egy szív összehúzódás alkalmával a bal kamrából
az aortába kilökött vérmennyiség hozza létre.

Egészséges ember pulzusa a szívveréssel egyező számú és periodikus

A pulzus tükrözi a szív munkáját, az erek állapotát és a vérnyomást
A PULZUS JELLEMZŐI
A pulzus jellemzői
Száma
Ritmusa
Teltsége

Kor és pulzusszám






A pulzusszámot befolyásoló tényezők








Fizikai aktivitás
Hőmérséklet
Érzelmi hatás
Testhelyzet változtatás
Vérzés és folyadék vesztés
Cardiális status
Pulmonális viszonyok
Gyógyszerek


Újszülött
1 év
2 év
3 év
4 -14 év
15 -21 év
21 év felett
(percenként)
130 -150
110 -130
90 -115
80 -105
70 - 90
65 - 85
60 - 80
Pulzus számlálás 1.



Eszközök:
 Másodperc mérésre alkalmas
óra
A legmegszokottabb helye az
arteria radialis
Más helyek:
 Art. carotis –csak shockban,
szívmegállás esetén
 Art. temporalis –gyermekeken
 Art. femoralis –alsó végtag
keringésének megítélése,
reanimáció hatékonyságának
ellenőrzése
 Art. poplitea –alsó végtag
keringésének megítélése
 Art. dorsalis pedis –lábfej keringés
Pulzus számlálás 2.
A pulzus számlálást ülő vagy fekvő helyzetben kell
végezni. → Izomfeszülés kivédése
 A számlálást HÁROM ujjal 1 PERCIG kell végezni!
(tilos csak ½ percig mérni és azt beszorozni!!!)



Közben mindhárom szempontból megfigyelni a
pulzust
 ritmusa
 száma
 teltsége
Rögzítése a lázlapon, ápolási dokumentációban
(észlelőlapon)
A pulzus szám leggyakoribb
eltérései 1.



Tachycardia – 100/min felett
Bradycardia – 60/min alatt
Tachycardia okai:










Egészséges embernél: testi megerőltetés, izgalom, fájdalom,
alkohol, koffein, dohányzás
1oC hőmérséklet emelkedés gyerekkorban 10 -15/ perc,
felnőtteknél 10 -12 /perc emelkedést okoz
Szívizom valamennyi károsodása (kompenzáció)
Shock –kollapszus, keringési elégtelenség, vérnyomáscsökkenés
kompenzációja
Anaemia –O2 hiány kompenzációja
Hyperthyreosis
Rekesz helyzetváltozása
Rohamokban jelentkező változat paroxizmális tachycardia –
hirtelen 150 -200 közötti pulzusszám jelentkezik
Amennyiben szív összehúzódások és a periférián tapintható
pulzusszám eltérés esetén pulzusdeficitről beszélünk. Ilyenkor 2
személy végzi a pulzus számlálást egyikük a szív felett hallgatózik
a másik a periférián számlál.
A pulzus szám leggyakoribb
eltérései 2.

Bradycardia okai: (percenkénti frekvencia 60, de inkább 50
alatt)







Egészségesen lehet familiáris, sportolók esetén
Ingerképzés esetén, ingervezetés zavara esetén
Hypothyreosis
Az agynyomás fokozódáshoz társulhat
Digitalis túladagolás, intoxikáció
Sorvadt csecsemőkön
Szem belnyomás emelkedés
A pulzus ritmusa
A pulzushullámok szabályos időközönként követik egymást
Kóros:
• Arrhythmia – az egyes szívösszehúzódások nem egyenlő
időközönként követik egymást
• Extrasystole (ES) – a ritmusos szívműködést
időközönként megszakítja egy-egy idő előtti systole
• Bigeminia - minden szabályos szívkontrakciót egy
extrasystole követ
• Trigeminia - minden normális systolét két extrasystole
követ vagy minden harmadik szívösszehúzódás
extrasystole
• Légzési arrhythmia – ki- és belégzéssel kapcsolatban
észlelhető, belégzéskor szaporább, kilégzéskor kissé
ritkább a szívfrekvencia
A pulzus teltsége
Normális körülmények között a pulzus teltsége
mindig azonos.
A teltség rendszerint a vérnyomással és a vérpálya
teltségével arányos.
Magasabb vérnyomásérték mellett a pulzus telt,
feszes,
ujjal nehezen „elnyomható”.
Alacsony vérnyomásérték esetén a pulzus könnyen
elnyomható, vagy alig tapintható.
A szapora, könnyen elnyomható pulzust filiformis
pulzusnak nevezzük.
Dokumentálás
A mért pulzusszámot a lázlapon és az ápolási
dokumentációban (dekurzuslap, észlelőlap)
dokumentáljuk.
Ápolási dokumentációban:
Abszolút számmal és jellemzőkkel pl.: 72/min
ritmusos, telt
Lázlapon:
Pulzusgörbe
Piros vagy kék színnel (osztály megállapodása alapján
egységesen)
Pulzus rovatból kiindulva, 1= 2 pulzusszám
Naponta min. 2x (sz.sz. többször)
A mérés idejét mindig pontosan fel kell tüntetni!
A vérnyomás mérése
A vérnyomás

A vérnyomás (tensio): az erekben áramló vér az
érfalra kifejtett nyomása.

Értékei:



Systolés nyomás: a szív pumpafunkciójakor
továbbított vér
Dyastolés nyomás: a kamrai elernyedéskor kifejtett
minimális nyomás
A systolés és a dyastolés vérnyomás különbsége a
pulzusnyomás.
A normális vérnyomás
Kategória
Szisztolés
Diasztolés
vérnyomás (Hgmm)


Optimális
120
és
80
Normális
120-130
és
80-85
Emelkedett-normális
130-139
és/vagy
85-89
Ezen értékek felett hypertóniáról, alatta pedig
hypotoniáról beszélünk.
A Hypertonia diagnózisának felállítását többszöri
(min. 3), különböző időpontokban (legalább 1 hetes
időközzel) történt vérnyomásmérésnek kell
megelőznie.
A vérnyomás mérése

A hypertonia diagnózisa vérnyomásméréssel történik.
A hypertonia diagnózisának alapja a megfelelő módon kivitelezett
vérnyomásmérés
A Magyar Hypertonia Társaság (MHT) irányelve alapján a
vérnyomásmérés ajánlott módszere:


Eszköze: a hitelesített, karbantartott vérnyomásmérő
Módszere: auszkultáció, a Korotkov fázisok helyes használatával:



A szisztolés érték megadása a Korotkov I. fázissal ( első koppanó
hang megjelenése)
A diasztolés érték megadása a Korotkov V. fázisával ( a hang
eltűnése) – kivéve egyes eseteket, ahol ez nem jól hallható: idős
emberek, terhesek, anaemiások,amikor a Korotkov IV fázis (hang
elhalkulás) adandó meg.
(Korotkov II-III fázis közötti eltűnő majd megjelenő hang, mely
tévesen magas diasztolés értéket adhat)
A vérnyomásmérés formái 1.
1. Invazív – vagy direkt
 közvetlenül az éren belül a
véráramban. A vérnyomás időbeli
változását regisztráljuk. Műtétek,
intenzív ellátás során használjuk,
instabil állapotú beteg esetén, vagy
adrenalint, vagy katecholamint
kapó beteg esetén.
Eszközei:



Artériás katéter, drain
Összekötő fiziológiás só oldattal
feltöltve – túlnyomásos
rendszer
Nyomásmérő egység (nyomás
átalakító + monitor)
A vérnyomásmérés formái 2.
2. Közvetett vagy non –invazív


A közvetett eljárás során az érfal külső leszorításával végzik a
mérést. Mesterséges keringés zavart hozunk létre.
Eszközei:







Vérnyomásmérő részei:







Különböző elveken alapuló vérnyomásmérő eszközök
(Higanyos (Riva–Rocci féle, RR) )
Manometriás
Félautomata
Automata
Fonendoszkópok
Manométer
Kettős falú felfújható mandzsetta
Zárószelepes gumilabdapumpa
Összekötő gumicső
Automata mérők: digitális kijelzés, systole –dyastole, pulzus
(memória)
Vérnyomásmérés helye: általában a felkaron az art. brachialis
felett.
Szükség esetén lehet mérni az art radialison, vagy az art.
poplitean.
A vérnyomásmérés technikája 1.

Standard körülmények biztosítása:




A beteg a mérés előtti 30 percben nem fogyaszt
koffein-alkohol-thein-taurin tartalmu italokat, nem
dohányzik
A mérés előtt 5 percig nyugodt, zaj- és
stresszmentes környezetben ül
A mérés ülő, vagy fekvő helyzetben történik
A beteg alkarja a szív magasságában
megtámasztva, izomfeszülés nélkül
A vérnyomásmérés technikája 2.



A megfelelő méretű mandzsettát teljesen leeresztett állapotban a
lemeztelenített felkar közepére helyezzük, 2-3 cm-rel a könyökhajlat felett,
úgy, hogy a gumivezeték a könyökhajlat mögé kerül.
Mérés előtt a készüléket ellenőrizzük
A légtelenített mandzsettát egyenletesen a felkarra helyezzük a szív
magasságába, a könyök hajlat szabad (a jó mandzsetta a felkar 40%-át fedi
be!!)

A mandzsettát kb. 20-30 Hgmm-rel a meghatározott érték fölé fújjuk, majd
a nyomást 2-3 Hgmm-es sebességgel csökkentjük.

A mandzsetta felfújásával, először a radialis pulzus tapintásával
meghatározzuk a systolés vérnyomást

A vérnyomást 2 Hgmm-es pontossággal olvassuk le

Egymás után két alkalommal - 5 perc eltelte után - megismételjük a
vérnyomást és kiszámítjuk a két mérés átlagát.
A vérnyomásmérés technikája 3.

TILOS vérnyomást mérni!!!!





Azon a karon, amelyen visszérgyulladás van
Bénult, vagy ideggyulladás van
Intravénás beavatkozás oldalán
Az adott oldalon, amelyen mell- vagy hónalji műtét
történt
Cimino –fistulával rendelkező dializált beteg karján
A vérnyomásmérés leggyakoribb hibái 1.


A készülékben és a mérést végző személy részéről
következhetnek be.
A készülék hibái:
Meglazult tömítések (a mutató nem emelkedik)
 Nem áll nyugalmi helyzetben a 0 ponton.
 Megtört, megcsavarodott gumivezeték (lyukas)
 Hibás felfújó ballon, hibás mandzsetta
 Hibás zárószelep
A fenti hibák a mérés megkezdése előtt
kiszűrhetők és korrigálandók.


A vérnyomásmérés leggyakoribb hibái 2.

A mérő személy által elkövetett hibák:








A mandzsetta rossz felhelyezése (nincs légtelenítve)
A mandzsetta nem megfelelő méretű
Csak tapintással mérünk (csak systoles nyomás!)
Sorozatos mérést folytat 1 karon és nem légtelenít
Nem dokumentálja a mérés után közvetlenül
A mért rossz értéket (túl magas vagy túl alacsony)
nem közli az orvossal - a beteggel esetleg igen
Panaszt okoz a betegnek a mérés
Olyan karon méri vérnyomást, ahol valamilyen okból
tilos
Dokumentálás
A mért vérnyomás értékeket a lázlapon és az
ápolási dokumentációban (dekurzuslap,
észlelőlap) dokumentáljuk.
Ápolási dokumentációban:
Abszolút számmal:pl.: RR: 120/80 Hgmm
Lázlapon:
Azonos helyen, abszolút számmal vagy
grafikusan (két görbe: systoles és dyastoles értéké)
vagy
talpas nyíllal
1= 4 Hgmm
Naponta min. 1x (sz.sz. többször)
A mérés idejét mindig pontosan fel kell tüntetni!