Transcript Psychoanalytische Therapien

Psychoanalytische Konzepte
der Depression
Ass.Prof.Dr. Melitta Fischer-Kern
Universitätsklinik für Psychoanalyse
und Psychotherapie
Depression: Häufigkeit
• Eine der weltweit bedeutendsten Ursachen für
psychische Behinderungen
• In reicheren Ländern führt Depression bereits 2004 die
Burden-of-disease-Statistik an (WHO 2008)
• Wahrscheinlichkeit einer weiteren Episode nach
Ersterkrankung 90% (Kupfer & Frank 2001)
• Ein Drittel der Patienten bleibt chronisch depressiv
(Segal et. al. 2003)
Depression: Diagnose ICD-10
Hauptsymptome:
• Gedrückte Grundstimmung
• Interessenverlust
• Verminderung des Antriebs
Zusatzsymptome:
• Verminderte Konzentration und
Aufmerksamkeit
• Mangelndes Selbstwertgefühl
und Selbstvertrauen
• Gefühle von Schuld und
Wertlosigkeit
• Negative und pessimistische
Zukunftsperspektive
• Suizidgedanken oder
Suizidhandlungen
• Schlafstörungen
• Verminderter Appetit
Depressive Episode: mind. 2 Hauptsymptome + mind.
2 Zusatzsymptome über 2 Wochen
Psychoanalytische Konzepte der
Depression
• Trauer und Melancholie als Reaktion auf
Verlusterfahrungen (Freud: Trauer und Melancholie 1917)
• Trennungs- und Verlustangst im
Zusammenhang mit Phantasien über die
Zerstörung der inneren Objekte (Klein: Das
Seelenleben des Kleinkindes 1962)
• Die Phasen Protest-Despair-Detachment
als Folgen eines frühkindlichen Defizits an
emotionaler Zuwendung (Bowlby: Attachment and
Loss 1969)
Freud: Trauer und Melancholie
Trauer und Melancholie sind die Reaktionen eines
Individuums auf einen realen Verlust, auf eine
Kränkung oder Enttäuschung von Seiten einer
geliebten Person oder auf den Verlust eines
Ideals.
Manche Personen reagieren mit dem Gefühl der
Trauer, das nach einer gewissen Zeit überwunden
ist, andere verfallen in einen Zustand der
Depression.
Freud 1917
Introjektion des verlorenen Objekts
„Der Schatten des Objekts fiel so auf das Ich,
welches nun von einer besonderen Instanz wie ein
Objekt, wie das verlassene Objekt, beurteilt werden
konnte. Auf diese Weise hatte sich der Objektverlust
in einen Ichverlust verwandelt, der Konflikt zwischen
dem Ich und der geliebten Person in einen Zwiespalt
zwischen der Ichkritik [Über-Ich] und dem durch
Identifizierung veränderten Ich.“
Freud 1917
Das Ich des Neurotikers ist mit dem Es entzweit,
das Ich des Melancholikers mit dem Über-Ich,
das Ich des Schizophrenen mit der Realität.
Folgen des Objektverlusts
 Ichverlust mit Beeinträchtigung des Denkens, des
Antriebs, der Aufmerksamkeit und des Interesses
 Körperliche Funktionsstörungen wie Schlafstörungen,
Appetitlosigkeit, Obstipation, Libidoverlust, Amenorrhoe
 Der depressive Stupor mit weitgehender Einstellung der
Ichfunktionen
 Über-Ich-Konflikt mit Selbstanklagen bis zur
halluzinatorischen Erwartung von Strafe
 Selbstmordneigung nach Wendung der auf das Objekt
gerichteten sadistischen Neigungen gegen die eigene
Person
Trennung und Objektverlust: Realität und
Phantasie
„Reale Trennungserlebnisse sind nicht einfach
Tatsachen der konkreten Wirklichkeit, sondern
müssen im Licht phantasmatischer Beziehungen
zu inneren Objekten gedeutet werden.
Umgekehrt üben die Beziehungen, die wir zu den
im Inneren entstandenen Imagines unserer
Objekte unterhalten über Projektions- und
Introjektionsmechanismen einen ständigen
Einfluss auf unsere Beziehungen zu realen
Personen aus.“
(Klein: Das Seelenleben des Kleinkindes 1962)
Frühe Wurzeln der infantilen
Depression
Trennungs- und Verlustangst wird mit Phantasien
über die Zerstörung der inneren Objekte in
Zusammenhang gebracht.
Angst vor Trennung und Objektverlust nehmen
während der infantilen Entwicklung zwei Formen an:
• In der paranoid-schizoiden Position: Die Angst
vom bösen Objekt angegriffen zu werden.
• In der depressiven Position: Die Angst, das
internalisierte gute Objekt zu verlieren/zu
zerstören.
Verlusterfahrungen in verschiedenen
Lebensphasen
• Geburt und Entwöhnung von der Brust
• Sauberkeitserziehung als Verzicht auf die
idealisierten Exkremente
• Laufen- und Sprechenlernen als Anerkennung
seiner selbst als getrenntes Individuum
• Aufgeben der infantilen Abhängigkeit in der
Adoleszenz
• Erwachsenwerden als Verlust der Elternfiguren und
der Jugend
• Verlust der reproduktiven Möglichkeiten in der
Menopause
• Pensionierung und Alter
Verlusterfahrungen in verschiedenen
Lebensphasen
Unvermeidlichen Verlusterfahrungen reaktivieren
depressive Gefühle und müssen durchgearbeitet
und integriert werden.
Ist dies aus inneren und/oder äußeren Gründen
nicht möglich, kann es zu psychopathologischen
Entwicklungen wie Depression, Manie oder
Psychose kommen.
Bindung und Verlust bei John Bowlby
In der Trilogie „Attachment and Loss“ beschreibt
Bowlby die Folgen eines frühkindlichen Defizits an
emotionaler Zuwendung für die psychische
Entwicklung.
Die Phasen: Protest – Despair - Detachment
(Protest, Verzweiflung, Desinteresse oder
Gleichgültigkeit) stellen eine prototypische
Verhaltenssequenz als Reaktion des Kindes auf
die prolongierte Trennung von seiner Mutter dar.
Bowlby: Attachment and Loss (1969)
Empirische Studien zu Bindung
und Depression
 Unsichere Bindung führt zu einer Vulnerabilität
für Depression bei Kindern, Jugendlichen und
Erwachsenen (Bifulco et al. 2002, 2003; Lee & Hankin 2009)
 Unsichere Bindung wird mit einem schwereren
Verlauf der Depression assoziiert (Conradi & de
Jounge 2009)
 Traumatische Kindheitserfahrungen führen zu
einer Sensibilisierung neuroendokriner
Stressreaktionen (Heim et al. 2008)
 Gute Bindungserfahrungen werden mit Resilienz
verknüpft (Hauser, Allen, & Golden 2006)
Leitlinien zur Therapie der Depression
Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde 2010
National Collaborating Centre for Mental Health 2010
 Erstmalig auftretende leichte Depression: 14 Tage aktivabwartende Begleitung
 Leichte bis mittelschwere Depression: Psychotherapie
 Akute schwere Depression: Kombinationsbehandlung aus
Psycho- und Pharmakotherapie
 Bei psychotischen Symptomen: medikamentöse Therapie
 Bei leichtgradigen Depressionen wird von einer
psychopharmakologischen Behandlung aufgrund der
Nutzen-Risiko-Verhältnisses abgeraten.
Für den Einsatz von Medikamenten sprechen (1) Wunsch des Patienten, (2) Ansprechen auf
Medikation in der Vergangenheit, (3) Fortbestehen der Symptome nach anderen Interventionen und
(4) mittelgradige bis schwere Depression in der Vorgeschichte.
Empirische Studien zur
Depressionsbehandlung
• Kombinationsbehandlung ist bei chronischer Depression
effektiver, zeigt aber bei Patienten mit adversen
Kindheitserfahrungen nur marginale Überlegenheit zur
alleinigen Psychotherapie. Nemeroff et al. 2003, PNAS
• Psychotherapie hat im Vegleich zu Medikation eine
zusätzliche prophylakische Wirkung. Imel et al. 2008, J Affect
Disord
• Eine Kombinationstherapie von Psychotherapie und
Parmakotherapie ist der standard psychiatrischen
Behandlung überlegen. Frühe Traumatisierung ist ein
moderierende Outcomevariable. Zobel et al. 2011, Acta Psychiatr
Scand
Henry Rey: „The psychodynamics of depression”
(1996)
Das depressive Syndrom ist eine psycho-physische
Einheit. Wie die affektiven Störungen lassen sich auch die
körperlich/vegetativen Symptome psychodynamisch
verstehen.
 Oral-sadistische Impulse werden mit der depressiven
Essstörung in Verbindung gebracht, die sich in
Appetenzverlust und Gewichtsabnahme äußern.
 Bulimischen Attacken und Gewichtszunahme können
eine gierige Einverleibung der Mutter/Brust darstellen.
Henry Rey: „The psychodynamics of depression”
(1996)
 Obstipation wird mit aggressiven und destruktiven
Phantasien über die exkretorischen Funktionen in
Zusammenhang gebracht.
 Um die destruktiven Impulse zu kontrollieren, setzt ein
Prozess der Verlangsamung (bis zum Stupor) und der
Herabsetzung der Vitalität einschließlich der sexuellen
Impulse (bis zur Amenorrhoe) ein.
Henry Rey: „“Reversibility, depression and
the therapeutic process” (1996)
„Die Chance der psychotherapeutischen
Depressionsbehandlung liegt in der Möglichkeit, die in der
Phantasie im Inneren angerichtete Zerstörung
wiedergutzumachen, in dem die Schuldgefühle
durchgearbeitet und die zerstörten inneren Objekte
wiederhergestellt werden.
Wenn das nicht anerkannt wird, nimmt man dem Patienten
diese Möglichkeit, beispielsweise durch die primäre Gabe
von Antidepressiva.“
LARS VON TRIER: MELANCHOLIA
LARS VON TRIER: MELANCHOLIA
Prolog: In einem Traum im Vorspann sieht Justine den Untergang der Welt
voraus.
Justine: Die Hochzeitsfeierlichkeiten für Justine, von ihrer Schwester Claire
und deren Mann ausgerichtet, stehen unter einem schlechten Stern
Claire:
Angesichts des nahenden Planeten verliert Claire zunehmend die Fassung.
Der wissenschaftsgläubige Schwager nimmt sich das Leben.
Justine sehnt das Ende der Welt herbei und „sonnt“ sich nachts nackt im
Schein des Planeten.
Justine beruhigt Claires Sohn, indem sie mit ihm aus Ästen eine „magische
Höhle“ baut.
Kurz vor der Kollision setzen sich Justine, Claire und Leo in den Unterstand
und halten sich an den Händen. „Melancholia“ kollidiert mit der Erde, die in
einem Flammenmeer untergeht.
Interview mit Lars von Trier
„Ich glaube, die Depression habe ich überwunden. Aber sie
prägt „Melancholia“: Denn der Planet, der in meinem Film
auf die Erde zusteuert, ist wirklich groß. Gigantisch. Ich
dachte, es wäre uninteressant, wenn es ein kleiner Meteor
wäre, der nur das Klima verändert. Ich mochte die Idee,
dass dieser Planet alles verschlucken würde, weil es das ist,
was die Depression mit einem macht. Es liegt etwas
Lustvolles darin, sich von etwas verschlucken zu lassen.“
Profilinterview mit Lars von Trier