Transcript Folie 0 - Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie

Psychische Störungen im Alter
Gerontopsychiatrie
Vorlesung Psychiatrie 01.12.2011
Dr. T. Karakaya
Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie
13.04.2015
0
Innere Medizin/Neurologie
Gerontopsychiatrie
Geriatrie
Psychiatrie
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1
Was ist Gerontopsychiatrie:
•
•
•
Erkennung und Behandlung psychischer Störungen im höheren
Lebensalter
Im Kontext des demographischen Wandels
 relativ junge „Teildisziplin“ innerhalb der Psychiatrie
Psychische Störungen, die bis in das höhere Lebensalter fortbestehen
(rezidivierende Depression, chronische Schizophrenien etc.)
vs.
psychische Störungen, die im Zusammenhang mit dem Alter erst
auftreten (manchmal auch erst erkannt werden)
(Spät-/Altersdepression, Demenzen, akute organische Psychosen etc.)
 altersassoziierte psychische Störungen
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Was ist Gerontopsychiatrie:
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Störungsbilder im Alter
1. Depressive/Affektive Störungen (Prävalenz bis zu
15%)
2. Demenzen (u.A. Alzheimer Demenz, mittlere Prävalenz
j.n.Q. 6,8%) s.a. Vorlesung Prof. Hampel
3. Angststörungen (j.n.Q. 2-19%)
4. Psychotische Störungen (wahnhafte Erkrankungen, „Paranoia“)
5. Sexuelle Funktionsstörungen
6. Substanzinduzierte Störungen (Alkoholismus,
Medikamentenabhängigkeit etc.)
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Depressive Störungen bei Hochbetagten
Ergebnisse der Berliner Altersstudie; Alter: 70-100 Jahre; n=516
Anpassungsstörung mit
Dysthymie
depressiver Verstimmung
Majore
Depression
Subsyndromale
Depression
Keine Depression
Helmchen et al., 1996
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Depression bei Älteren Konsequenzen von ungenügender Erkennung und mangelnder
Behandlung
Soziale Isolation /
Lebensqualität sinkt
Morbidität und
Mortalität
steigen
Konsequenzen
der Depression
Belastung für
– Familie
– Gesellschaft
– Gesamtwirtschaft
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Erhöhtes
Suizidrisiko
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Was ist eine Depression?
• Diagnostische Kriterien der depressiven Episode nach ICD-10
• Hauptsymptome
-Gedrückte Stimmung
-Freudlosigkeit
-Interessenlosigkeit
-Antriebsstörung
• Zusatzsymptome (Auswahl)
• Konzentration 
• Selbstwertgefühl 
• Alltagsaktivitäten 
• Schuldgefühle
• Hemmung/Unruhe
• Schlafstörungen
• Appetitverlust
• Gedanken an den Tod
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Schweregrade
Leicht
Mittel
Schwer
• ohne psychotische Symptome
• mit psychotischen Symptomen
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Traditionelle Einteilung von Subtypen
nach Symptomatologie
• Agitierte Depression
– Ängstliche Getriebenheit
• Gehemmte Depression
– Psychomotorik 
• „Larvierte”, somatisierte Depression
– Im Vordergrund stehen
– Vegetative Störungen
– Funktionelle Organbeschwerden
• Wahnhafte Depression
– Depressiver Wahn vorhanden
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Mögliche „Depressionstrigger“ im Alter
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nachlassen der körperlichen Kräfte
Einbußen der geistigen Leistungsfähigkeit
Verlust von Bezugspersonen
Verlust an sozialer Kompetenz
Verlust an professioneller Kompetenz
Immobilität
Krankheit
Verlust der Selbständigkeit
Verlust der Zukunftsperspektive
Abnahme des Selbstwertgefühls
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Besonderheiten der Depression im Alter
• Häufig Antriebsprobleme, Schlafstörungen und
Libidoverlust
• Sozialer Rückzug
• Vegetative Störungen
• Klagen über kognitive Defizite und
Konzentrationsstörungen
• Vergesslichkeit und Unfähigkeit Neues zu erlernen
(„Pseudodemenz“)
• Ausgeprägte somatoforme/körperliche Beschwerden
(Schmerzen etc.)
• Typische traurige Grundstimmung kann fehlen!
• Erhöhte Suizidalität! (Minino et al., 2002)
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Körperliche Symptome bei depressiven Störungen
Kopfschmerzen, Schwindel
Atembeschwerden
u. a. Engegefühl
Unterleibsbeschwerden
u. a. Zyklusstörungen, Schmerzen
Herzbeschwerden
u. a. Herzrasen
Rückenschmerzen
v. a. bei Frauen
Magen-Darm-Beschwerden
u. a. Übelkeit, Völlegefühl, Schmerzen
Möller HJ et al.; Thieme-Verlag, Stuttgart 2001
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Diabetes
Morbus Parkinson
mellitus
Myokardinfarkt
Dialyse
25-40 %
25-35 %
10-20 %
20 %
10 %
30-50 %
Häufigkeit von Depressionen bei Organerkrankungen
Schlaganfall
Karzinom
Robertson M und Katona CL (Hrsgs.); Wiley-Verlag, Chichester 1997
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Die Folgen depressiver Komorbidität
Bis zu 60% älterer Krankenhauspatienten leiden unter
psychiatrischer Komorbidität (Arolt, 1997)
Ältere somatisch erkrankte Patienten mit depressiver
Komorbidität haben eine erhöhte Gesamtmortalität
(Katona und Livingston, 1998)
Ältere Patienten mit depressiver Komorbidität verbleiben
durchschnittlich 10 Tage länger in der stationären
Behandlung somatischer Krankenhausabteilungen
(Verbosky et al., 1993)
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Depression versus Demenz –
Ein differentialdiagnostisches Problem
•
Bis zu 50 % der Demenz-Patienten leiden gleichzeitig an depressiven
Symptomen
• Eine Depression (im Alter) ist ein Risikofaktor für eine AlzheimerDemenz (Kessing et al. 1999, Henderson et al. 1993, Jorm et al. 1991)
• z. B. 15 von 25 Patienten mit präklinischer AD waren 2-5 Jahre vor Diagnose
depressiv (Visser et al. 2000)
• z. B. in der AMSTEL Studie zeigten depressive Stimmung und Bradyphrenie
bei höher gebildeten (>8 Jahre Schule) eine starke Assoziation mit späterer
Demenz (3,2 Jahre follow-up) (Geerlings et al. 2000)
•
Bei 8 -15 % zunächst als Demenzen klassifizierten Patienten wird im
Verlauf eine depressive Störung diagnostiziert (Alexopoulos et al. 1993,
Marsden et al. 1972, Ron et al. 1978)
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Depression versus Demenz
„Pseudodemenz“
• Prinzipiell reversibel
• Allerdings: Risikofaktor für „echte“
Demenz
• Merkmale:
– Defizite werden betont
– Detaillierte Klagen über Defizite
– Untypischer klinischer Verlauf und
charakteristisches Testprofil
– Häufig „Ich weiß nicht“-Antworten
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Hintergrund (Neurochemie)
„Amin-Defizit-Theorie”
– Noradrenalin- bzw. SerotoninMangel

Synapsendysfunktion
– Relevant ist vor allem die
Dysbalance der Aktivität
noradrenerger und serotonerger
Neurotransmitter-Systeme
http://www.arzneistoffe.net
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Hintergrund (Morphologie)
Ursache der erhöhten Prävalenz von Depressionen im Alter bisher weiter unklar
•
Gesamthirnvol. vermindert,
Liquorräume erweitert,
Mikroangiopathische Veränderungen
(Pantel et al., 1998)
•
cerebrovaskulär bedingte subkortikale
Hirnveränderungen => Konzept der
vaskulären Depression (Alexopoulos et al.
1997)
•
•
Rotterdam Scan Study (n=1077, 60-90
J.) => bei ausgeprägten white matter
hyperintensities (WMH) depressive
Symptome bis 5 mal häufiger
Neben WMH auch Hinweise auf
mikrostrukturelle Veränderungen in
emotionsregulierenden Netzwerken
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Korrelation kognitive Parameter und regionale
Schädigung bei der Altersdepression
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Diagnostisches Basisprogramm
Anamnese (Begleiterkrankungen, Medikation)
–
–
–
–
–
–
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Neurologische Untersuchung
Internistische Untersuchung
Routinelabor & SD-Parameter, Infektiologie
EEG
EKG
Bildgebende Verfahren
• cCT
• cMRT
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Psychiatrische Skalen für Schweregrad und Verlauf
(Auswahl)
– Hamilton-Depression-Rating-Scale
(HAMD)
– Montgomery und Asberg-DepressionRating-Scale (MADRS)
– Clinical-Global-Impression-Scale
(CGI-I; klinischer Gesamteindruck)
– Beck-Depression-Inventory (BDI)
– Geriatric Depression Scale (GDS)
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Geriatrische Depressionsskala (Sheik, Yesavage et al. 1986)
1.Sind Sie grundsätzlich mit Ihrem Leben zufrieden?JA / NEIN
2.Haben Sie viele Ihrer Aktivitäten und Interessen aufgegeben?JA / NEIN
3.Haben Sie das Gefühl, Ihr Leben sei unausgefüllt?JA / NEIN
4.Ist Ihnen oft langweilig?JA / NEIN
5.Sind Sie die meiste Zeit guter Laune?JA / NEIN
6.Haben Sie Angst, dass Ihnen etwas Schlimmes zustoßen wird?JA / NEIN
7.Fühlen Sie sich die meiste Zeit glücklich?JA / NEIN
8.Fühlen Sie sich oft hilflos?JA / NEIN
9.Bleiben Sie lieber zu Hause, anstatt auszugehen und Neues zu unternehmen?JA / NEIN
10.Glauben Sie, mehr Probleme mit dem Gedächtnis zu haben als die meisten anderen?JA /
NEIN
11.Finden Sie, es sei schön, jetzt zu leben?JA / NEIN
12.Kommen Sie sich in Ihrem jetzigen Zustand ziemlich wertlos vor?JA / NEIN
13.Fühlen Sie sich voller Energie?JA / NEIN
14.Finden Sie, daß Ihre Situation hoffnungslos ist?JA / NEIN
15.Glauben Sie, daß es den meisten Leuten besser geht als Ihnen?JA /
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Therapiegrundsätze
• Psychotherapie
• Medikamentöse Therapie
• Biologische Verfahren
– Schlafentzug
– Elektrokrampftherapie (EKT)
– Lichttherapie
• Begleitende Maßnahmen
– Therapeutisches Milieu
– Bewegungstherapie
– Aktivitätenaufbau
– Tagesstrukturierung
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Psychotherapie
•
z.B. kognitive Verhaltenstherapie
Fremdbeurteilung depressiver Symptome (mit IDS) über 3 Messzeitpunkte der
Wartekontrollgruppe (n=35) und derGruppenverhaltenstherapie (n=65)
(Hautzinger und Welz 2004)
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Gerontopsychopharmakologische Besonderheiten
•
•
•
physiologischer Alterungsprozess muss beachtet werden!
Veränderte Leber- und Nierenfunktion
Veränderte Fett-Muskel-Verteilung
variierende Halbwertszeiten
veränderte Plasmabindungskapazität
Niedrige Einstiegsdosis
langsames Aufdosieren
„Start Low, Go Slow“
Kritische Überprüfung der Begleitmedikation
Steroide, ß-Blocker, L-Dopa, MCP etc.
Karakaya et al.: Möglichkeiten und Grenzen der Psychopharmakaintervention, in „Angewandte Gerontologie: Interventionen für ein
gutes Altern in 100 Schlüsselbegriffen“, Hans-Werner Wahl, Clemens Tesch-Römer & Jochen Ziegelmann (Hrsg.) (in Press)
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Pharmakologische Behandlung
•
Pharmakologische Behandlung von Angsterkrankungen und anderen
affektiv-ängstlich gefärbten psychischen Störungen im Alter entspricht
in großen Teilen der Behandlung der Depression
Thymoleptische Therapie
•
Wahnhafte (psychotische) Störungen
Neuroleptische Therapie
•
Akute gehemmte/agitierte Zustände (Unruhe, Erregung, Angst, Stupor,
Mutismus etc.)
 anxiolytische bzw. sedierende Therapie
CAVE
Unerwünschte Wirkungen können u.U. fatalere
Folgen haben als beim jungen Menschen.
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Das ‘ideale’ Antidepressivum für den
älteren Patienten
 Wirksam
 Minimale Nebenwirkungen
 Günstige Pharmakokinetik (z.B. HWZ)
 Keine Beeinträchtigung der kognitiven Leistung
 Hohes Maß an Sicherheit bei körperlichen
Begleiterkrankungen
 Sicher bei Überdosierung
 Geringes Interaktionspotential
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Inhibitions- potential neuerer Antidepressiva auf
Cytochrom P 450 Isoenz yme
Isoenz yme
1 A2
2C19
2D6
3A4/4
A ntidepressiva
TZA , SSRI
A ntidepressiva
A ntidepressiva
A nästhetika
TZA , SSRI
z.B. TZA , SSRI,
A nalgetika
V enlaf axin
Paracetamol
Inhibitions pote ntial
A ntipsychotika
Barbiturate
Mianserin
A ntiarrhythmika
ß-Blocker
Benzodiazepine
Maprotilin
A ntidepressiva
Propranolol
ß-Blocker
ß-Blocker
A ntikonvulsiva
Subs tr ate
TZA ,SSRI
Propranolol
V erschiedene
A lkaloide
Proprnolol,Timolol
A ntiöstrogene
Metoprolol
A ntihistaminika
Moclobemid
Benzodiazepine
Neuroleptika
Clozapin
Immunsuppress.
Calziumantagon.
Risperidon
Haloperidol
Makrolid-A ntibiot
Neuroleptika
Opioide
He m m pote ntial
Fluvoxam in
hoch
Steroide
Fluoxe tin
Par oxe tin
Ne fazodon
Fluvoxam in
Fluoxe tin
Fluvoxam in
Nor fluoxe tin
Er ytr om ycin
Chinidin
Ke toconazol
Itr aconazol
He m m pote ntial
Fl uoxeti n
Ser tr a l i n
Ser tr a l i n
m itte l
Fl uoxeti n
Ser tr a l i n
nie dr ige s bis nicht
Paroxetin
V enlaf axin
Fluvoxamin
vor hande ne s
V enlaf axin
Mirtazapin
V enlaf axin
Paroxetin
Mirtazapin
Mirtazapin
Inhibitions pote ntial
Nef azodon
V enlaf axin
Mirtazapin
Quellen: Sussmann,N. et
al.A mer.J.Med.101(1996) 26S-36S
Preskorn,S.H.,Jrnl.Prac.Psych.andBehav.
Hlth,Nov1995,237-40
Möller,Laux Kapf hammerPsychiarie+ PT
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Medikamentöse Therapie der Depression
Akut-/Erhaltungsbehandlung:
1. Antidepressiva
2. Ggf. Benzodiazepine
3. Ggf. Antipsychotika
Rezidivprophylaxe:
1. Antidepressiva
2. Ggf. Lithium
3. Ggf. Antikonvulsiva
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Medikamentöse Therapie der Depression
Klassifizierung der Antidepressiva
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
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SSRI
Trizyklische Antidepressiva
Tetrazyklische Antidepressiva
MAO-Hemmer
SNRI
Dual-serotonerge Antidepressiva
NARI
Phytopharmaka
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SSRISelektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer
1. Citalopram (Cipramil®)
2. Escitalopram (Cipralex®)
3. Fluoxetin (Fluctin®)
4. Fluvoxamin (Fevarin®)
5. Paroxetin (Seroxat®)
6. Sertralin (Zoloft®)
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SSRI Wirkmechanismus
Selektive Blockade des axonalen und somatodendritischen 5-HTWiederaufnahme-Transporters
FOLGE:
1. Anstieg der Serotonin-Konzentration im synaptischen Spalt
2. Downregulation der somatodendritischen 5HT1A-Rezeptoren
3. Vermehrte axonale Serotonin-Freisetzung (verzögert)
4. Downregulation postsynaptischer Rezeptoren
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SSRI Nebenwirkungen
• Unruhe
• Akathisie
• Angst
• Schlaflosigkeit
• sexuelle Dysfunktion
• Übelkeit
• Diarrhoe
• Kopfschmerzen
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5HT2-Stimulation
5HT3-Stimulation
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Trizyklische Antidepressiva
1. Amitriptylin (Saroten®)
2. Clompiramin (Anafranil®)
3. Desipramin (Pertofran®)
4. Doxepin (Aponal®)
5. Imipramin (Tofranil®)
6. Nortriptylin (Nortrilen®)
7. Trimipramin (Stangyl®)
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Trizyklische Antidepressiva
•
•
Duale Aufnahmeblockierung von Serotonin + Noradrenalin
Zusätzlich Wirkung auf andere Transmittersysteme
Nebenwirkungsprofil
M1-Blockade
H1-Blockade
α1 -Blockade
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• Mundtrockenheit
• Akkomodationsstörung
• Blasenentleerungsstörungen
• Delir
• Sedierung
• Gewichtszunahme
• orthostatische Hypotonie
• Schwindel
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Trizyklische Antidepressiva
Kontraindikationen:
• Hohes Alter / Demenz Delir; Verwirrtheitszustände
• Kardiale Vorschädigung Rhythmusstörungen
• Erhöhte Anfallbereitschaft Grand Mal Anfälle
• Prostatahypertrophie Harnverhalt
• Glaukom Anfallsprovokation
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Mirtazapin (Remergil®):
Noradrenerges und selektiv serotonerges Antidepressivum (NaSSA)
•
Präsynaptische α2-Blockade
Erhöhte Freisetzung von NOR und konsekutiv auch 5-HT
•
selektive 5 HT1A-Wirkung (Blockade von 5HT2 / 5HT3 Rezeptoren)
Geringere Nebenwirkungsrate
•
Nebenwirkungen:
Sedierung
Gewichtszunahme
Selten: orthostatitsche Hypotonie, Tremor
Selten: Leberwerterhöhungen
•
•
•
•
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Venlafaxin (Trevilor®), Duloxetin (Cymbalta®)
•
Wirkprinzip:
• NA- und 5-HT-Rückaufnahmehemmung
• Keine Affinität zu Acetylcholin-, Histamin-, oder alpha1-adrenergen
Rezeptoren
• im niedrigen Dosisbereich präferentiell 5-HT-,
• im höherem Dosisbereich zusätzlich NA-Rückaufnahmehemmung
•
Nebenwirkungen:
• Anfangsphase: Appetitlosigkeit, Übelkeit etc.
• Gelegentlich (v.a. höhere Dosierung): Unruhe, Agitiertheit, RR-Anstieg
• Selten: Elektrolytverschiebungen
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Therapiedauer
•
Rückfallprophylaxe
Die Behandlung mit Antidepressiva sollte für mindestens 6 Monate nach der
Genesung fortgesetzt werden.
•
Rezidivprophylaxe
In einer 2-jährigen Studie war die Wahrscheinlichkeit, rezidiv-frei zu bleiben, bei
Patienten mit Dauerbehandlung 2,5-mal größer
•
Therapiedauer ist abhängig vom Verlauf und der Verträglichkeit des
Antidepressivum
WHO (1989); Old Age Depression Interest Group (1993)
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Benzodiazepine
U.a. Wirkverstärkung von GABA
anxiolytisch
muskelrelaxierend
antikonvulsiv
sedierend
Behandlung von depressiv-ängstlichen, agitiert-unruhigen oder gehemmten
(stuporösen) Syndromen
Nebenwirkungen
 Tagesmüdigkeit
 Unfall- und Sturzgefahr
 kognitive Einschränkungen wie z.B. Verminderung der Aufmerksamkeit etc.
 Abhängigkeitspotential
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Neuroleptika/Antipsychotika
•
•
•
Hauptwirkungsmechanismus: Antagonisierung von Dopamin-Rezeptoren
grobe Einteilung typische (ältere) und atypische (neuere) Neuroleptika
Einsatzgebiete:
psychotische Erkrankungen/Symptome
Unruhe/Agitation
Aggressionen etc.
Atypische Neuroleptika (z.B. Risperidon oder Quetiapin)
Typische Neuroleptika (z.B. Haloperidol o.ä.) idealerweise nur als zweite Wahl
•
Nebenwirkungen:
u.a. kardiotoxisch
anticholinerg
Parkinsonoid
Risiko für cerebrovaskuläre Ereignisse erhöht
(siehe auch Pjrek et al., 2006; Baghai et al., 2009)
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NOCH FRAGEN?
http://www.ipsis.de/images/j0160686.gif
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LITERATUR
M. Bergener, H. Hampel, H.-J. Möller (2005):
Gerontopsychiatrie. Grundlagen, Klinik und Praxis.
Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart
H. Hampel, F. Padberg, H.-J. Möller. (2003):
Alzheimer Demenz: Klinische Verläufe, diagnostische
Möglichkeiten, moderne Therapiestrategien.
Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart
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