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Die Interpersonelle
Psychotherapie der Depression
Torsten Grüttert
Florence Nightingale Krankenhaus
Die Geschichte der interpersonellen
Psychotherapie begann 1970 an der
Yale Universität
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Klerman and Weissman
High contact
Analytischer Hintergrund
Überprüfung eines
medikamentösen Regimes
(Imipramin für 4 Monate)
• Kombinationsbehandlung
oder Monotherapie
• IPT Manual 1984
• " (IPT) ...is a focused, short-term, time-limited
therapy that emphazises the current
interpersonel relations of the depressed
patient while recognizing the role of genetic,
biochemical, developmental, and personality
factors in causation of and the vulnaribility to
depression. We are convinced from clinical
experience and research evidence that
clinical depression occurs in an interpersonal
context and the psychotherapeutic
interventions directed at this interpersonel
context will facilitate the patients recovery
from the acute episode” (Weissman 1984)
Eckpunkte der IPT
• Kurzzeitpsychotherapie, d.h. ca. 16-20 Sitzungen
zu 50'
• Fokus auf ein oder max. zwei Problembereiche
• Fokus auf interpersonelle Beziehungen
• Arbeit im Hier und Jetzt
• Festgelegte duale Behandlungsziele
(Symptomremission, Besserung im
Problembereich/der interpersonellen Fertigkeiten)
• Drei überschaubare Phasen der Therapie
• Therapiemanual
• Biopsychosoziale Ursache der Depression
Ätiologische Verbindung
Auslöser
Interpersonelle
Belastungen
Folge
Aufrechterhaltende
Bedingung
Depression
Weissman und Klerman
betonen ..
• daß die IPT im Grunde die etablierte
Praxis erfahrener Psychiater bei der
Behandlung depressiver Störungen
widerspiegelt und
• daß diese Psychotherapieform ein
eklektisches Verfahren ist, die eine
Reihe von bekannten
psychotherapeutischen Strategien und
Techniken in ihr Behandlungskonzept
aufgenommen hat
Adolf Meyer
„psychobiological
approach“
Theoretischer
Hintergrund
Harry Stack Sullivan
„Interpersonal
School“
John Bowlby
„Attachment
Theory“
Adolf Meyer (1866-1950)
• In Meyers Schriften zur
Psychobiologie, die stark
durch Charles Darwins
Evolutionstheorie beeinflußt
ist, geht er davon aus, daß
eine psychische Störung
des Menschen der Ausdruck
einer mißlungenen
Anpassung an veränderte
Umweltbedingungen
(psychosoziale Stressoren)
und fehlende
Gestaltungskraft in diesem
Umwälzungsprozess ist
(Verdrängung aus einer
individuellen
psychosozialen Nische).
HS Sullivan (1892-1949)
• „Der Mensch, der im
zwischenmenschlichen Kontext
oft konflikthaft nach Sicherheit
und Bedürfnisbefriedigung
strebt, wird erst in der
Beziehung zu anderen
Menschen er selbst, weshalb
Motivation, Auffassung und
Störungen nur im
interpersonellen Kontext
verstanden und behandelt
werden können“
John Bowlby
• „Weil .... Emotionen
gewöhnlich den Zustand der
gefühlsmäßigen Bindung
einer Person widerspiegeln,
erweist sich die Psychologie
und die Psychopathologie
der Emotionen großenteils
als Psychologie und
Psychopathologie
gefühlsmäßiger
Bindungen“[i].
[i] Bowlby, J, Verlust,
Frankfurt a. M. (1994), 59.
Bindungstheorie Bowlby
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Bindung als „primärer biologischer Trieb“
Sichere Basis
Exploration, Neugier
Feinfühligkeit
Responsivität
Inneres Arbeitsmodell
LebensereignisForschung
“expressed
emotion”
Forschung
Soziale
UnterstützungsForschung
Emirische
Basis
tierexperimentelle
Arbeiten
epidemiologische
Studien
Studien zur
Entwicklung
von Kindern
Entwicklungspsychologische
Arbeiten
• Bowlby
(1969):
Signifikanter
Zusammenhang wischen Verlust enger
Beziehungen/Bindungen
und
dem
Auftreten depressiven Verhaltens
• Spitz (1946): anaklitische Depression
nach abrupter Trennung von der Mutter
Soziale
Unterstützungsforschung
• Costello (1982): fehlende soziale
Unterstützung nicht depressionsverursachend aber vulnerabilitätserhöhend
• Paykel (1992) Soziale Unterstützung als
Depressionspuffer
• Brown/Harris (1978): vertrauensvolle
Beziehung und soziale Unterstützung
Schutzfaktor
Life -event Forschung
• Post (1992) life-events spielen bei der
Entwicklung hin zur ersten depressiven
Episode eine maßgebliche Rolle
• Paykel(1969): 6 Monate nach einem
belastenden Ereignis steigt das
Depressionsrisiko um das 6x an
Die Hauptproblembereiche
• Verzögerte/Gestörte
Trauer
• Interpersonelle
Rollenkonflikte
• Rollenwechsel
• Interpersonelle
Defizite
Die drei Phasen der
Therapie:
Eingangssitzungen ( ~ 1. - 3.
Sitzung): Initiale Phase
• Anamnese: Exploration der Symptome und
Vorgeschichte
• Bedarf einer parallel laufenden Medikation
klären
• Depressive Syndrome und deren Behandlung
erklären ( Der depressiven Erkrankung einen
Namen geben)
• Dem Patienten die "Krankenrolle(n)"
zuordnen
• Vorgehensweise und Ziele des IPTKonzepts darstellen
• Beziehungsanalyse (Intpers. Inventar):
•
- Inventar wichtiger
zwischenmenschlicher Beziehungen
- Qualität, Erwartungen,
(un)befriedigende Aspekte
Der Focus = der
Hauptproblembereich
• Identifizierung und Festlegung des
Hauptproblembereichs
• Behandlungsplan und Therapieziele
formulieren (präsens, positiv, erreichbar,
ich-form)
• Behandlungsvertrag
Krankenrolle nach Parsons 1954
• Die kranke Person wird von gewissen üblichen
Verpflichtungen befreit. Diese Freistellung muß
sozial definiert und akzeptiert sein.
• Der Betroffene ist ebenfalls von bestimmten
Verantwortlichkeiten freigestellt.
• Der Betroffene wird als jemand betrachte, der sich in
einem sozial unerwünschten Zustand befindet, der
so schnell wie möglich beendet werden sollte.
• der Betroffene wird als hilfsbedürftig betrachtet. Er
übernimmt die Rolle des Patienten, die ihre eigene
Verpflichtung
(Wunsch,
Willen)
beinhaltet,
insbesondere hier die Krankheit zu akzeptieren und
bei der Genesung mitzuhelfen.
Mittlere Sitzungen (~ 4. - 14.
Sitzung): Hauptphase
• Exploration der (interpersonellen) Probleme
• Fortwährende Verbindung zwischen Fokus
und Depression
• Erwartungen, Gefühle, Wahrnehmungen
....des Patienten
• Analyse möglicher Alternativen
• Aufbau
befriedigenderen
Verhaltens
/
Erlebens
Ziele im Fokus ´Trauer und
Verlust`
• Den
verzögerten
Trauerprozeß
zu
fördern,
destruktive
oder
hemmende
Aspekte zu bearbeiten
• Dem
Patienten
zu
helfen,
den
Verlust
durch Belebung alter
und neuer Interessen
und
Beziehungen
auszugleichen
Abschied:
• Depressive
Symptomgeschichte
nochmals
darstellen
• Beziehung zwischen Beginn der Depression und
dem initialen Trauma herausarbeiten
• Die Beziehung des Patienten mit dem Verstorbenen
• rekonstruieren
• Beschreibung des Sterbeprozesses, der Ereignisse
um
• das Sterben, den Tod und die Zeit danach und die
• Konsequenzen daraus
• Exploration assoziierter pos. und neg. Gefühle
Neuorientierung:
• Hilfen,
alte/neue
Interessen
zu
entwickeln,
andereMenschen
kennenzulernen
• Ev. Art der Beziehung, Ausmaß des
Verlusts
mit
Persönlichkeit
und
prophylaktischen
Überlegungen
inVerbindung bringen
Phasenmodell der Ärztin und
Sterbeforscherin Elisabeth Kübler- Ross
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Phase 1 : Nicht
Wahrhaben wollen
und Isolierung
Phase 2: Zorn
Phase 3 : Verhandeln
Phase 4 : Depression
Phase 5 : Zustimmung
Was die Trauer komplizieren
kann..
• Scham über die Hilflosigkeit, das Ereignis
nicht verzögert oder verhindert haben zu
können.
• Schuld oder Scham über aggressive Impulse
oder zerstörerische Impulse oder Phantasien.
• Schuldgefühle
des
Überlebenden: die
geliebte Person ist verstorben aber man
selbst lebt noch
• Die Angst davor, das Ereignis könnte sich
wiederholen, auch die Angst, dieses könnte
sich nur in den Gedanken wiederholen.
Ziele im Fokus Rollenwechsel
• Trauer und Akzeptanz des
Verlusts der alten Rolle
• Dem Patienten zu helfen, die
neue Rolle positiver zu sehen,
das Positive an der neuen
Rolle zu sehen
• Dem Patienten zu helfen, sein
Selbstvertrauen
wiederzugewinnen, Selbstvertrauen z.
T. dafür, Ansprüchen der
neuen Rolle auch genügen zu
können
Focus Rollenwechsel: Strategien
• Depressive Symptomgeschichte nochmals
darstellen
• Ziehen der Verbindung zwischen der
vorliegenden
Depression
und
den
Schwierigkeiten mit kürzlich
durchgemachten Veränderungen im Leben
• Überblick verschaffen über
positive und
negative Aspekte der alten und neuen Rolle
• Exploration der Verlustgefühle, was fehlt?
• Exploation der Gefühle über die Veränderung
• Exploration der Möglichkeiten in der neuen
Rolle
• Realistische Evaluation, was verloren ist
• Ermutigung, der wahren Gefühle gegenüber
der Veränderung freien Lauf zu lassen
• Hilfen im Finden sozialer Unterstützung und
im Entwickeln neuer Fähigkeiten für die neue
Rolle
In der Regel führt ein
Rollenwechsel zu folgenden
Schwierigkeiten:
• Die familiäre Unterstützungen und Bindungen
werden bedroht, sofern das Umfeld die
Schwierigkeiten beim Rollenwechsel nicht
(so) sieht
• Begleitende Emotionen wie Ärger, Trauer
oder Angst müssen bewältigt werden.
• Neue soziale Fertigkeiten werden plötzlich
benötigt.
• Das Selbstwertgefühl ist herabgesetzt.
Ziel im Fokus Rollenkonflikt
• Den Konflikt benennen
• Vorgehensweise
zur
Konfliktlösung festlegen
• Veränderung falscher
Erwartungen,
Wahrnehmungen,
destruktiver
Kommunikation zur
besseren Lösung
Der Konflikt kann in folgende
Stadien eingeordnet werden
• Das Verhandlungsstadium: Hier wird in
der Beziehung aktiv der Versuch
unternommen, den Konflikt zu lösen
• Das
Stadium
der
Sackgasse:
Gespräche werden eingestellt, der kalte
Krieg beginnt
• Das Auflösungsstadium: Die Beziehung
ist zerrüttet, man trennt sich
Strategien im Fokus
Rollendisput/Konflikt
• Depressive Symptomgeschichte nochmals
darstellen
• Verbindung
zwischen
offenem
oder
verdeckten
• Konflikt und dem Beginn der Depression
ziehen
• Das Stadium des Disputs festlegen
• Verständnis dafür entwickeln, in wieweit
nonreziproke
• Rollenerwartungen in Beziehung zum Disput
stehen
• Worum geht es im Streit?
• Was sind die Unterschiede in den
Erwartungen und
• Werten?
• Worin liegen die Optionen?
• Wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit,
Alternativen zu finden?
• Worin liegen die möglichen Quellen der
Veränderung der Beziehung, des Streits?
• Worin liegen die Parallelitäten zu anderen
Beziehungen?
• Was gewinnt der Patient?
• Welche unausgesprochene Annahme
steht hinter dem Verhalten des Patienten?
• Wie
wird
der
Konflikt
fortgesetzt/unterhalten?
Beendigungssitzungen (~ 15. 16. Sitzung): Schlußphase
• Besprechung der Beendigung
• Abschiedsgefühle vom Therapeuten / vom
Setting
• Autonome Kompetenz des Patienten betonen
• Zusammenfassung des Therapieerfolgs
• Prophylaktisches (interpersonelles) Verhalten
besprechen
• Warnzeichen eines Relaps/Recurrence und
daraus resultierende Handlungen besprechen
• Ggfs. Aufrechterhaltunsphase besprechen
Spezifisch angewandte
Behandlungstechniken
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Explorative Techniken
Ermutigung zum Gefühlsausdruck
Klärung
Kommunikationsanalyse
Die therapeutische Beziehung als Beispiel
benutzen
• Techniken zur Verhaltensänderung
• Andere angewandte Techniken
Interpersonelle Interventionen
• Zielen
auf
die
Analyse
zwischenmenschlicher Beziehungen
• Fokus auf aktuelle Beziehungen oder
Ereignisse von früheren Beziehungen, die die
Gegenwart unmittelbar beeinflussen
• Verbindung
von
Symptomatik
und
interpersonellem Kontext
• Exploration sozialer Unterstützung
• Versuchen durch eine Kommunikationsanalyse eine bessere Gesprächsführung im
sozialen Umfeld zu ermöglichen
• Untersuchung der Art und Weise, wie der
Patient befriedigende Beziehungen aufbaut
oder abwehrt
Aufgaben des Therapeuten
• Advokat des Patienten, er ist nicht neutral
• Aktiv und nicht passiv
• Die therapeutische Beziehung wird nicht als
Übertragungsbeziehung gewertet
• Unterstützung des Patienten bei der
Erörterung des Problembereichs
• Selbsteröffnung bahnen
• Dauernde
Rückführung
auf
den
interpersonellen Fokus
• Hilfen
bei
neuen
Verhaltensund
Problembewältigungsstrategien
Aufgaben des Therapeuten
• Advokat des Patienten, er ist
nicht neutral
• Aktiv und nicht passiv
• Die therapeutische Beziehung
wird nicht als Übertragungsbeziehung gewertet
• Unterstützung des Patienten bei
der
Erörterung
des
Problembereichs
• Selbsteröffnung bahnen
• Dauernde Rückführung auf den
interpersonellen Fokus
• Hilfen bei neuen Verhaltensund
Problembewältigungsstrategien
Formen der Interpersonellen
Psychotherapie
• IPT-D für Dysthymie (Markowitz)
• IPT-A für depressive Adoleszente
(Mufson)
• IPSRT für bipolare Störungen (Frank)
• IPT-G für Gruppen (Wifley, Levkowitz)
• IPT-LL für Altersdepressionen
• IPT für depressive HIV+Pateinten
(Grüttert)