Transcript ABC.pptx
عوارض حین همودیالیز
و
پیشگیری ودرمان
دکتر نوشین هاشمی
فوق تخصص نفرولوژی
عوارض حین همودیالیز:
-1افت فشار خون
-2تهوع و استفراغ
-3خارش
-4اسپاسم عضالنی
-5سردرد،کمر درد،درد سینه
-6تب و لرز
-7سندرم عدم تعادل
-8واکنش به دیالیزر و محلول های دیالیز
-9مشکالت قلبی
خونریزی و همولیز
افت فشار خون:
شایعترین عارضه حین همودیالیز می باشد.
در 20-30درصد موارد دیده میشود
جنس زن،سن باال،نارسایی قلبی وقایع هایپوتنسیو شایعتراند.
علل افت فشار حین همودیالیز:
-1علل مرتبط با حجم
-2انقباض ناکافی عروق
-3فاکتورهای قلبی
-4علل ناشناخته
علل مرتبط با حجم:
-1 افزایش وزن زیاد در فواصل دیالیز
-2 مدت دیالیز کوتاه و سرعت برداشت مایع باال
-3 عدم کنترل برداشت مایع (دستگاههای بدون کنترل اولترافیلتراسیون)
-4 سدیم پایین محلول دیالیز(شیفت مایع داخل سلول)
درمان:
-1 اجتناب از افزایش بیش از حد وزن ،حداکثر 1کیلوگرم
-2محدودیت نمک مهمتر از محدودیت آب است
-3 افزایش مدت زمان دیالیز
-4 افزایش دفعات دیالیز
-5 تعیین دقیق وزن خشک(بر اساس فشار خون،ادم،تحمل بیمار)
Na modeling-6
-7 استفاده از صافی که به آب کمترنفوذپذیر باشد
-8 استفاده از دستگاه دیالیز volumetric
sequential UF-9
انقباض ناکافی عروق:
-1 دمای باالی محلول دیالیز
-2 نوروپاتی اوتونوم
-3 درمانهای آنتی هایپرتنسیو
-4 مصرف غذا حین دیالیز
-5 کم خونی
-6 بافر استات
درمان:
-1 دمای مناسب مایع دیالیز 35.5-36.5
-2اجتناب از خوردن غذا در افراد مستعد به هایپوتنشن
-3 میدودرین در افراد مقاوم به درمان
-4 اجتناب از داروهای آنتی هایپرتنسیو
-5 ترانسفیوژن تا حد هموگلوبین 11-12
-6استفاده کوتاه مدت از سرترالین
افت فشار خون به دلیل فاکتورهای قلبی:
-1 نارسایی دیاستولیک قلب(افزایش فشار پر شدگی قلب)
-2 کاهش قدرت انقباض پذیری
-3 کاهش ضربان قلب
درمان:
-1 کلسیم محلول دیالیز 1.75میلی مول
-2درمان پرفشاری خون،بیماری قلبی کرونری،اورمی
-3 درمان آریتمی
-4 درمان ایسکمی
علل ناشایع افت فشار خون:
-1 تامپوناد پریکارد
-2 انفارکتوس میوکارد
-3 خونریزی مخفی
-4 سپتی سمی
-5 واکنش با دیالیزر
-6 همولیز
نشانه های افت فشار خون:
-1 سرگیجه
-2احساس سبکی سر
-3 تهوع
-4 کرامپ عضالنی
-5 کاهش هوشیاری
-6تاری دید
-7 بدون عالمت
درمان افت فشار خون:
-1 موقعیت ترندلنبرگ
100-250-2سی سی یا بیشتر سرم نرمال سالین
-3 اولترافیلتراسیون کاهش یافته یا قطع شود
-4 اکسیژن نازال در بعضی افراد توصیه می شود.
-5 آهسته کردن سرعت خون توصیه نمی شود
و گاهی آلبومین یا مانیتول
پیشگیری از افت فشار خون:
-1استفاده از دستگاه دیالیز با کنترل کننده اولترافیلتراسیون
-2اجتناب از مصرف بیش از حد نمک و افزایش وزن بیش از یک کیلوگرم
-3سدیم محلول دیالیز 140-145
-4داروهای آنتی هایپرتنسیو را بعد از دیالیز بخورد
-5استفاده از محلول دیالیز حاوی بی کربنات
-6دمای محلول دیالیز حدود 35.5
-7هموگلوبین باالی 11
-8اجتناب از مصرف غذا حین دیالیز
-9استفاده از میدودرین یا یک دوره سرترالین
-10طوالنی تر کردن زمان دیالیز حدود نیم ساعت یا افزایش دفعات دیالیز
کرامپ عضالنی:
پاتوژنز آن نامعلوم است.حین دیالیز و در فواصل دیالیز رخ می دهد.
عوامل مستعد کننده شامل افت فشار خون،کاهش حجم،سرعت اولترافیلتراسیون باال
و بکار بردن محلول دیالیز با سدیم پایین می باشد.
چون این عوامل باعث انقباض عروق می شوند و خونرسانی به عضله کاهش می یابد
با برگشت فشار خون کرامپ باقی می ماند
در ماههای اول شروع دیالیز کرامپ بیشتر است
اخیرا ارتباط لپتین را با کرامپ پیدا کردند(.لپتین در دیالیزی ها افزایش می یابد)
کرامپ مقاوم به درمان در هایپومنیزیمی،هایپوکلسمی،هایپوکالمی دیده می شود.
درمان:
-1 نرمال سالین (اگر همراه افت فشار خون باشد)
-2محلولهای هایپرتون مثل سالین،گلوکز،مانیتول در درمان کرامپ حاد موثرتر اند.
-3 نفیدیپین طوالنی اثر ( 10میلی گرم) در افراد با همودینامیک پایدار
-4 ماساژ
پیشگیری:
هیچ روش مشخصی برای پیشگیری یا کاهش اپیزود کرامپ وجود ندارد.اگر حین یا
قبل از اپیزود هایپوتنسیو است توجه به سرعت اولترافیلتراسیون و آموزش در مورد
جلوگیری از افزایش وزن می تواند جلوگیری کند.
-1 کینین قبل از دیالیز(امروزه منسوخ qualaquin-در بازار می باشد)
-2 کارنیتین،اکسازپام،پرازوسین
-3 ورزشهای کششی
COMPRESSION DEVICE-4
VIT E-5
تهوع و استفراغ:
به طور معمول در 10درصد موارد دیده می شود.
علت:
علت آن مولتی فاکتوریال است.
در اغلب موارد به دلیل افت فشار خون است
میتواند به دلیل سندرم عدم تعادل باشد
واکنشهای افزایش حساسیت تیپ Aو B
گاستروپارزی
آلودگی محلول دیالیز یا اختالل الکترولیتی(سدیم یا کلسیم باال)
مسمومیت با نارکوتیک ها ،هایپرکلسمی،عفونت دستگاه تنفسی فوقانی
درمان:
-1 درمان هایپوتنشن
-2جلوگیری از آسپیراسیون در موارد کاهش هوشیاری
-3 ضد تهوع
پیشگیری:
-1 اجتناب از افت فشار خون
5-10- 2 میلی گرم متوکلوپرامید 0.5ساعت قبل از دیالیز
سردرد:
علت ناشناخته است.
-1شایعترین علت سندرم عدم تعادل است.
-2 ویددراوال کافئین
-3 اگر آتیپیک یا شدید باشد علل نورولوژیک باید رد شود
درمان:
استامینوفن می توان داد
پیشگیری:
-1کنترل دقیق سدیم محلول دیالیز
-2مصرف کافئین
-3مکمل منیزیوم
خانمی 22ساله با سابقه دیابت تیپ 1که با عالئم سندرم اورمیک مراجعه کرده بود
تحت دیالیز اورژانس قرار گرفت 0.5.ساعت پس از شروع دیالیز دچار تهوع و استفراغ
شد.درد قفسه سینه و کمر نداشت.سر درد نداشت.
اولین اقدام در برخوردبا بیمار چیست؟
-1 توقف دیالیز
-2 چک فشار خون
-3 چک قند خون
-4 آهسته کردن سرعت جریان خون
درد سینه و کمر:
در 1-4درصد موارد دیده می شوند.
علت ناشناخته است.
هیچ روش درمانی یا پیشگیری خاصی ندارد.گاهی تعویض ممبران دیالیز کمک می کند.
آنژین قلبی باید رد شود
خارش:
خارش یک مشکل شایع در بیماران دیالیزی است.حین دیالیز ایجاد یا بدتر میشود.
گاهی تنها حین دیالیز ایجاد می شود.باید ضریب کلسیم در فسفر و PTHکنترل باشد
اگر همراه عالئم آلرژیک باشد به دلیل افزایش حساسیت به دیالیزر است
ربطی به هپاتیت ویروسی و دارویی ندارد
درمان:
-1 نرم کننده و مرطوب کننده
-2 آنتی هیستامین کمک کننده است .نالفورافین و نالتروکسان فایده ندارد.
-3 گاباپنتین خوب جواب می دهد
سندرم عدم تعادل:
کمتر شایع است.بیشتر در نارسایی حاد کلیه دیده می شود
عالئم سیستمیک و نورولوژیک دارد .می توند حین یا بعد از دیالیز ایجاد شود .
تظاهرات اولیه شامل تهوع،استفراغ،بی قراری و سردرد است(.بیشتر در دیالیز مزمن)
تظاهرات خطرناک شامل تشنج و کوما است(.بیشتر در دیالیز حاد)
علت:
-1 افزایش حاد آب مغز به دلیل برداشت سریع مواد محلول و کاهش سریع soluteدر
مدت زمان کوتاه
-2 تغییر سریع PHمایع مغزی نخاعی
درمان:
-1 اگر عالئم خفیف است درمان عالمتی است .در دیالیز حاد باید سرعت خون کاهش
یابد .دیالیز به طور زودرس قطع شود و گلوکز یا سدیم هایپرتون تزریق شود.
-2 در موارد شدید مثل تشنج و کوما باید دیالیز متوقف شود .تشنج درمان شود .
درمانهای حمایتی برای کوما انجام شود
پیشگیری:
در دیالیز حاد باید سرعت کاهش اوره خون به 40درصد کاهش یابد .
سدیم محلول دیالیز نباید بیش از 2-3با سدیم خون تفاوت داشته باشد .
مدت دیالیز کوتاه باشد.
در دیالیز مزمن سدیم محلول دیالیز حداقل 140و گلوکز 200باشد.
ابتدای دیالیز سدیم باال و در طی دیالیز کاهش یابد.
استفاده از دیالیزر با سطح مقطع کوچک به منظور کاهش کلیرانس
سرعت جریان خون حین دیالیز پایین باشد
آهسته کردن سرعت مایع دیالیز
واکنش به دیالیزر:
واکنش تیپ :A
تظاهرات آن شدید است و مشابه آنافیالکسی است .شامل احساس تنگی نفس،
احساس مرگ،گرمی در محل فیستول یا تمام بدن میباشد.هایپوتنشن قابل توجه
می دهد.
ممکن است حتی ارست قلبی رخ دهد.
موارد خفیف تر شامل سرفه،کهیر،آبریزش بینی ،کرامپ شکمی و اسهال می باشد.
بیمار سابقه اتوپی و ائوزینوفیلی دارد.
علت:
-1 اتیلن اکسید
-2 ممبران دیالیز
-3 محلول دیالیز
-4 هپارین
-5 غشا پلی اکریلونیتریل( )AN69در فردی که ACEIدریافت می کند ریسک دارد .چون
مانع تجزیه برادی کینین می شود.اپیزود هایپوتنشن ایجاد می کند.
درمان:
باید سریعا دیالیز قطع شود.الین های خونی کالمپ شود.خون برگردانده نشود.
برحسب شدت واکنش آنتی هیستامین،کورتون،اپی نفرین داده شود.
واکنش تیپ : B
عالئم غیر اختصاصی و شامل درد سینه همراه درد کمر می باشد که 20-40دقیقه بعد
از شروع دیالیز دیده می شود.عالئم خفیف تر اند.
علت:
ناشناخته است.با دیالیزر reuseکمتر است.
درمان:
حمایتی است .مثل اکسیژن نازال .دیالیز می تواند ادامه یابد.
ممبران دیالیز باید تعویض شود.
فشار خون بیمار چک شد 110/60،بود .قند خون بیمار 195بود .الکتروکاردیوگرام تغییرات
نداشت .کدام تشخیص افتراقی بیشتر مطرح است؟
-1 سندرم عدم تعادل
-2 واکنش تیپ A
-3 افت فشار خون
-4همولیز
هایپوگلیسمی:
یک واقعه نادر است .اغلب در افراد دیابتی رخ می دهد.
اگر غلظت گلوکز مایع دیالیزیت کمتر از 200باشد،رخ می دهد.
اگر در فردی دیده شد ،باید انسولین قبل از دیالیز کاهش یابد.
عالمت:
تعریق سرد،تپش قلب،رنگ پریدگی،کاهش هوشیاری
درمان:
50 سی سی گلوکز هایپر تونیک در ابتدا تزریق می شود .وقتی حال عمومی بهتر شد
باید از راه خوراکی بخورد.
خونریزی:
خونریزی حین همودیالیز بالقوه خطرناک است.تمایل به خونریزی می تواند نیاز به
آنتی کوآگوالن را در بیماران دیالیزی معلوم کند.
سرعت جریان خون می تواند ریسک خونریزی را تعیین کند.
علت:
-1 وقایع مکانیکی مثل قطع شدن تیوب خون
-2 جابجایی نیدل
-3 خارج شدن اکسس(بسیار خطرناک)
با ماشینهای همودیالیز جدید براحتی شناخته می شود .وگر نه منجر به خونریزی
قابل توجه می شود.
درمان:
توقف فوری پمپ خون،فشار دادن محل خونریزی
نشت خون:
وقتی رخ می دهد که حائل بین خون و دیالیزیت شکسته شود.
ریسک آلوده شدن خون بیمار با دیالیزیت غیر استریل را دارد.
ماشین دیالیز حین کشف لیک خون عالمت می دهد.
باید سریعا دیالیزیت آزمایش شود.
همولیز:
-1 همولیز مکانیکال:
به دلیل ترومای مکانیکی به RBCحین همودیالیز است.مثل نقص در تیوب دیالیز یا
پمپ یا نیدل وریدی است.که منجر به تکه تکه شدن RBCمی شود.
-2 همولیز اسموتیک:
به دلیل مخلوط کردن نامناسب مایع دیالیزیت رخ می دهد یا به دلیل حرارت بیش از حد
مایع دیالیزیت یا آلوده شدن دیالیزیت یا آلودگی آب با مواد شیمیایی مثل فرمالدئید یا
کلرآمین رخ می دهد.
عالمت:
بیماران دچار گرفتگی سینه،درد کمر،کوتاهی نفس،پیگمانته شدن پوست می شوند.
تشخیص و درمان:
در شک به همولیز باید سریعا دیالیز قطع شود .خون تیوب برگشت داده نشود.
سریعا هموگلوبین چک شود .اسمیر خون محیطی ار نظر شیستوسیت و شواهد
همولیز بررسی شود.
پتاسیم سرم سریعا چک شود چون در اثر همولیز آزاد می شود.
مایع دیالیز از جهت آلوده کننده ها و تیوب خون بررسی شود.
وقایع قلبی:
بیماری زمینه ای قلبی در اثر ، LVHبیماری عروق کرونر و اختالل متابولیسم کلسیم و
فسفر دیده می شود.
رسوب احتمالی دپوزیت های کلسیفیه در سیستم هدایتی مستعدکننده بیماران به
آریتمی و ارست قلبی حین دیالیز است.
علت اصلی آریتمی حین دیالیز به دلیل شیفت soluteاز سلول به اکسترا سلوالر است
بویژه اگر سرعت برداشت آنها باال باشد.
تغییر در پتاسیم حین دیالیز فاکتور ماژور است.هر چند تغییرات کلسیم،منیزیوم و
بی کربنات هم مهم است
در صورت مصرف دیگوکسین تغییرات پتاسیم بسیار مهم است.
شایعترین آریتمی AFاست.در 13-27درصد موارد دیده می شود.جمعیت دیالیزی بیش
از جمعیت عمومی سود می برند .ریسک خونریزی هم بیشتر است و باید بر اساس فرد
تصمیم گیری شود.
ایسکمی حتی در غیاب درد سینه هم رخ می دهد.با افزایش تروپونین مشخص میشود.
بیماری های پریکارد:
در مرحله CKD 5رخ می دهد
Earlyدر عرض 8هفته از شروع دیالیز است .باید تشدید دیالیز انجام شود
Late مولتی فاکتوریال است .اغلب مرتبط با اورمی نیست.
عارضه پریکاردیت بیماری constrictiveو تامپوناد است
در بعضی موارد داروی ضد التهاب کمک میکند
اولین اقدام درمانی چیست؟
-1آهسته کردن سرعت خون
-2 توقف دیالیز
-3 تجویز گلوکز هایپرتونیک
-4 تجویز سالین هایپر تون