Transcript 수술 후 간호
수술 후 간호 수술 후 간호 1. 수술 직후 간호(PACU) • 대상자는 마취로부터 회복하고, 활력징후가 안정 되며, 출혈의 징후가 없어질 때까지 PACU 간호함 • 수술의 종류, 배액과 드레싱의 상태, 마취 상태였 던 시간과 마취의 종류, 수술 기간동안 활력징후와 산소 혹은 환기에 대한 요구, 중심정맥압과 동맥압, 수분과 전해질의 균형 상태, 수액 투여량과 배설량 의 기록, 출혈량 및 수혈의 필요성과 기타 삽관에 대한 정보를 알린다. • PACU 기구: 호흡 기구, 순환 기구, 위관 흡인기구, 응급약품과 진통제 수술 후 간호 1. 수술 직후 간호(PACU) 1) 간호사정 (1) PACU 입실시 기초사정 • 의식수준 • 기도 개방성: 쉰 목소리, 급성후두염, 협착음, 천명음 • 호흡양상: 호흡수와 질, 청진, 산소 포화도 • 순환: 심박수와 리듬, 혈압, 체온과 피부색, 말초맥박 • 신경계: 의식수준, 지남력, 감각∙운동상태, 구개반사를 포함한 반사 • 비뇨생식기계. 섭취량(수액, 세척액), 배설량(소변, 상 처배액)(표 7-22 참고) • 수술 부위: 드레싱, 상처배액, 출혈 • 통증 여부 수술 후 간호 1. 수술 직후 간호(PACU) 1) 간호사정(cont.) (2) 마취 회복 • 연하반사, 자가호흡 있으면 즉시 인공기도 제거(제거 전 ABGA 결과 확인) → 필요시 흡인 시행 • 활력징후 측정(15분 동안 5분마다, 그 후 매 15분마 다 측정) • 입술의 청색증, 피부색, 손톱색 관찰 • 후두경련 확인: 구강분비물과 혈액, 토물이 성대 자극 시 발생 → 즉시 치료 • 체온저하로 오한 → 보온 유지, 산소 제공 • 머리 옆으로 돌려 주기, 혀말림 방지 • 운동기능의 회복 정도를 사정 • 깨어나면서 처음에 통증에 반응→언어자극, 주변에 반응 →대화 가능 수술 후 간호 1. 수술 직후 간호(PACU) 2) 간호계획 및 수행 (1) 안전한 마취 회복 증진 • 마취의 영향으로부터 대상자가 안전하게 회복하 도록 돕는 것 • 대화하면서 지남력 가지도록 하고, 심호흡시키고 팔, 다리 움직임으로 마취제의 배출 증진시킴 • 저혈압과 호흡곤란: shock position하고 즉시 notify • 척수마취: 두통예방 위해 head flat position • 낙상예방 수술 후 간호 1. 수술 직후 간호(PACU) 2) 간호계획 및 수행(cont.) (2) 가스교환 증진 • 마취로 인한 혀 이완, 기관지 분비물 등으로 인해 기도폐쇄 → 가스교환 장애 • 기도유지를 위한 체위는 대상자의 상태와 수술 종류에 따라 다르지만, 측위 혹은 머리를 비스듬 히 옆으로 하여 질식방지 • 인두반사, 기침과 연하반사 회복되면 airway 제거 • 산소요법, 호흡운동, 기침 등으로 환기 증진 • 필요시 suction(흡인) 수술 후 간호 1. 수술 직후 간호(PACU) 수술 후 간호 1. 수술 직후 간호(PACU) 2) 간호계획 및 수행(cont.) (2) 가스교환 증진 ① 산소요법: 비강, 안면 마스크 혹은 기관 절개관 (tracheostomy tube)을 통해 ② Deep breathing: 3-4회/10-15분 간격 무의식 pt - 호흡백이나 마스크 ③ 기타 요법 • 과탄산혈증: ventilator • 약물요법: 마취 길항제, 전환제, 마취제 • Obesity pt: 횡격막 압력 경감 위해 침상상부 올 려줌 수술 후 간호 1. 수술 직후 간호(PACU) 2) 간호계획 및 수행(cont.) (3) 적절한 순환 기능의 유지 • V/S check q 15분 ≫ 수술 후 심맥관계 합병증: 부정맥, 고혈압, 저혈압 • 말초맥박과 심첨맥박의 차이인 맥박결손은 부정맥 의미 → notity • 부정맥의 원인: 저혈량, 통증, 전해질 불균형, 저산소증, 산증 → 혈압, 혈중 산소포화도, 환기 등 관찰 • 저혈압의 원인: 부적절한 환기, 마취제 부작용, 급격한 체위 변화, 통증, 과다한 체액 손실, 국소 마취 후 말초 혈액 저류 등 → shock 증상 ☞ 산소공급, shock position, rapid한 정맥주입, notify, observation, 말초순환상태 사정 수술 후 간호 1. 수술 직후 간호(PACU) 2) 간호계획 및 수행(cont.) (4) 수분과 전해질 균형 유지 • 수술과 마취로 인해 항이뇨 hormone과 aldosterone 분비가 자극받아 수분 저류가 일어 나기 쉬우므로 dyspnea, 청진시 호흡잡음 등을 세심하게 관찰하여 체액과다 예방 (5) 통증 관리 • 통증의 양상, 정도와 부위를 사정 • 전신마취로 호흡, 순환 억제상태에서는 소량의 진통제 투여 수술 후 간호 1. 수술 직후 간호(PACU) 2) 간호계획 및 수행(cont.) (6) 수술 상처 간호 • 수술 직후 출혈 감시 중요 → 드레싱과 침요 확인 • 배액관 삽입의 경우: 적당한 위치, 눌리거나 꼬이지 않았는지, 배액량은 얼마인지 관찰 (7) 체온의 변화 • 심한 근육경련과 더불어 악성고열 관찰 • 그 외는 보온 유지(표 7-23 참고) (8) 불안 감소 • 수술이 무사히 끝나고 회복실에 있는 것을 알린다. • 의식이 명료하지 않더라도 자세히 설명하고 privacy 지킨다. 수술 후 간호 1. 수술 직후 간호(PACU) 2) 간호계획 및 수행(cont.) (9) 심리사회적 지지 제공 • 대상자, 가족과 친지들에게 수술과 회복에 대한 정보 제 공 (10) 환자 이송 ≫≫전신마취 시 보통 2시간 정도 PACU에 머문다. • 대상자가 깨어 있거나 쉽게 깨울 수 있다. • 활력징후 안정 • 호흡기계 기능 적절하고 SPO₂ 90% 이상 • 지나친 출혈이나 배액 없고, 순환기계 기능 적절 • 국소마취의 경우: 마취 부위 감각과 운동 기능 어느 정도 회복 수술 후 간호 1. 수술 직후 간호(PACU) 2) 간호계획 및 수행(cont.) <당일 수술인 경우> • 회복실 퇴실 기준에 해당한다. • 최소한 30분간 정맥으로 주입하는 마약성 진통제를 사용하지 않 았다. • 오심과 구토가 거의 없다. • 배뇨했다 • 움직이는 것이 가능하다. • 환자를 돌볼 수 있는 보호자가 있다. • 퇴원 교육을 했고, 이해했다. ≫ PACU 퇴실 기준의 점수화(표 7-24 참고) <병동간호사에게 인계사항> • 수술종류, 마취종류, 활력징후, 호흡 순환기계 상태, 의식, 운동, 감 각기능 상태, 통증과 불편감 정도, 드레싱과 환부의 상태, 지속적 인 삽관 이용, 배뇨량, 투약, 정맥주입, 처방된 혈액 투여, 간호중 재와 대상자의 반응 수술 후 간호 2. 수술 후기 간호(병동) 1) 간호사정 (1) 호흡기계 • 전반적인 상태 사정 • V/S check q 15분, 30분, 2시간, 4시간 간격(호흡사정) • 폐색전증은 수술 후 혈전 형성으로 초래되는 중요한 합병증 → 호흡곤란과 흉통 (2) 순환기계 ① 활력징후: 수술 전 기초 자료에 비해 25%이상 상승 혹은 저하 → notify ② 말초혈관: 족배 맥박 사정, 양쪽 발등 온도비교 수술 후 계속적인 침상안정은 정맥혈 정체, 혈액응고 증가로 혈전 우려 (3) 신경계 • 지남력, 얼굴 표정, 질문이나 자극에 반응정도, 과민반응, 일 정 부위에 감각 등 관찰 수술 후 간호 2. 수술 후기 간호(병동) 1) 간호사정(cont.) (4) 수분-전해질 균형 ① 섭취·배설량: edema, intake/output 관찰 • 환부, 비위관 배액량, 구토량 등도 배설량 포함 • 영양상태 결핍은 상처치유 지연시킴 ② 수화 상태: 점막의 습도와 색깔, 피부 탄력성과 질감, 드레싱의 배액량, 땀의 양 등 관찰 ③ 정맥 수액 ④ 산-염기 균형: 비위관 배액, 구토, 수술 동안의 호흡 상 태에 영향을 받는다. (5) 요로계 • 요 정체: 치골 상부의 팽만. 소변 색깔, 혼탁도, 양 수술 후 간호 2. 수술 후기 간호(병동) 1) 간호사정(cont.) (6) 위장관계 ① 오심, 구토: PCA 장치를 보유하고 있는 경우(드물게) 상처에 영향, 뇌압 상승, 안압 증가와 흡인의 위험 증가 ② 장 연동운동 감소, 변비: 부동, 수술 중 사용되는 약제로 위장관 기능 저하, 장음 감소나 소실, 복부팽만, 가스 배 출 등 사정 ③ 비위관 배액: 위장 감압, 위장관 휴식과 치유, 영양공급, 위장 출혈, 장폐색 예방 8시간 마다 배액의 색과 양, 합병증 관찰 (7) 불편감과 통증 • 근육통: 수술 중 자세, 억제대 원인 • 인후통: 기관 내 삽관, 항콜린제로 인한 구강 건조 ≫ 통증 행동 관찰과 통증 정도 사정 수술 후 간호 2. 수술 후기 간호(병동) 1) 간호사정(cont.) (8) 수술 부위 피부 ① 정상 상처 치유: 정상적으로 2주 이내 유합, 수술전 상태 회복은 6개월 내지 2년 • 매 8시간마다 발적, 열감, 부종, 압통, 배액 등 관찰 • 5일 지나도 장액혈액성 배액되면 상처 열개 우려 ② 상처 치유 장애: 수술 후 염증, 감염, 환부 파열, 내장 탈 출, 배액관 막힘 등의 합병증 관찰 • 상처 열개나 내장 돌출은 수술 부위를 지지하지 않고 심한 기침이나 구토를 한 경우 발생 (9) 심리사회적 사정 • 불안과 관련된 행동 또는 활력징후의 변화로 표현 수술 후 간호 2. 수술 후기 간호(병동) 수술 후 간호 2. 수술 후기 간호(병동) 2) 간호계획 및 수행 (1) 가스교환장애 • 우선적으로 호흡기능 회복, 필요시 흡인 • 수술 후 합병증: 무기폐, 기관지염, 폐렴.. ① 적절한 체위와 운동: 가능하면 좌위 혹은 반좌 위, 2시간 마다 체위 변경, 조기 이상 ② 호흡 운동: 수술 전 교육했던 기침과 심호흡은 최소 1시간마다 규칙적으로 하고, 필요시 진통 제 투여와 수술 부위 지지 수술 후 간호 2. 수술 후기 간호(병동) 2) 간호계획 및 수행(cont.) (2) 순환기 간호 ① 출혈: 반드시 notify. 출혈과 관련된 증상 관찰. 혈액이나 응고물 배출시키고 거즈 심지 keep. ② 심부 정맥혈전증, 폐 색전증 • 혈괴(blood clot) 형성→장단지 근육 통증이나 조이는 느낌→다리 전체 압통, 열·오한·발한 동반 • Chest pain, dyspnea, cyanosis, sweating… <혈전증 예방> • 수술 후 하지 운동 • 고위험 대상자는 heparin, warfarin 등 예방적으로 투여 • 탄력스타킹, 탄력붕대를 하지 운동과 병용 ☞ 이미 발생한 경우는 침상안정, 온습포, 항응고제, 마사 지 금지 수술 후 간호 2. 수술 후기 간호(병동) 수술 후 간호 2. 수술 후기 간호(병동) 수술 후 간호 2. 수술 후기 간호(병동) 2) 간호계획 및 수행(cont.) (3) 영양 및 수분·전해질 간호 • 소화기능이 정상 될 때까지 금식→수액요법 • 물 → 미음 → 죽 → 정상 식이 • 소화기계 수술 시 통증부위 확인, 장의 팽창과 구토 (4) 배설 간호 ① 배뇨 간호: 배뇨곤란은 따뜻한 물 회음부 자극, 수분섭 취 증가시키고 걷도록 권장. 처음 배뇨 시 알리도록 소변 정체는 직장, 항문, 질, 탈장 수술과 하복부 수술 시 자주 발생 ② 배변 간호: 가스 방출과 대변 배출 시 알리도록, 수분 과 고섬유 식이 권장, 복부 팽만 시 rectal tube 삽입 수술 후 간호 2. 수술 후기 간호(병동) 2) 간호계획 및 수행(cont.) (5) 급성 통증 관리 ① 약물 요법: 수술 후 24~48동안은 마약성 진통제 의 혈중 농도 유지 위해 규칙적으로 약물투여 (Demerol, morphine, sulfate) • 진통제 투여 5~10분 후 효과와 부작용 사정(표 7-25 참고) • 통증 완화에 대한 적극적인 자세 필요 • PCA 사용하여 스스로 진통제 투여하도록 함 ② 기타 통증 관리법: 적절한 자세, 마사지, 이완요법, 오락요법, 경피적 신경자극(TENS) 수술 후 간호 2. 수술 후기 간호(병동) 2) 간호계획 및 수행(cont.) (6) 피부 손상 관리 ① Dressing: 외과의가 수술 부위와 배액 색, 양, 냄 새 등을 사정하면서 dressing→기록 ② Drain: 수술 부위 혈액, 혈장, 조직의 조각들을 환부 밖으로 배출하는 것 • 자연배액, 중력에 의한 배액, 간헐적 배액 • 환부에서 직접 흡인하여 배액물질 제거(그림 716 참고) • 배액관 확인, 삼출물 양, 색깔, 냄새 관찰 • 당겨지거나 빠지지 않도록 주의 수술 후 간호 2. 수술 후기 간호(병동) 2) 간호계획 및 수행(cont.) (6) 피부 손상 관리 ③ 감염 관리: 무균적 dressing, 예방적 광범위 항생 제 사용, 감염 증상 관찰 • 봉와직염, 농양, 림프관염→culture/sensi. → 적합 한 항생제 사용 ④ 상처열개와 내장탈출 관리: 복대로 지지 • 상처열개: 비부착성 또는 생리식염수 dressing 후 notify • 내장 탈출: 외과적 응급상황. 소독된 생리식염수 적신 gauze로 덮고 shock 증상 관찰 ⑤ Keloid: 외과적 처치로 생긴 흉터가 과다하게 성 장하고 압통 나타남. 예방-치료 없음 수술 후 간호 2. 수술 후기 간호(병동) 2) 간호계획 및 수행(cont.) (7) 심리사회적 간호 • 조기 이상 격려 • 감정을 표현할 수 있도록 공감, 경청, 지지 • 신체상의 손상과 관련된 수술 대상자는 사려깊은 심 리적 간호 필요 (8) • • • • • 퇴원 간호 수술 상처의 사정, 관리, 감염 예방(시범 또는 교육) 배액관이나 카테터 관리 식이, 활동, 투약 관련 교육(필요시 기록하여 준다) 통증 관리, 병원방문일정 지지 자원과 기관 소개