Transcript 세포외액량 결핍
Chapter 14 체액과 전해질 김해란 -생리적 항상성 유지 -생명유지에 필수적 http://www.youtube.com/watch?v=5WDKVqNW_VQ http://www.youtube.com/watch?v=DNJosKX_PmA&feature=related 체액 수분구분 -세포외액 ; 세포외에 존재. 체액의 1/3 1) 간질액(interstitial fulid) ; 세포대사 2) 혈장(plasma) ; 더 많은 단백질보유, 혈량유지 -세포내액 ; 세포내에 존재, 체액의 2/3 -체액의 비율은 연령, 성별, 지방조직 양에 따라 달라진 다. 세포내액(ICF) ; K, P 세포의 화학적 기능을 원활하게 하는 수성 매개물로 사용 소화기계 내의 음식물을 가수분해 세포내의 화학적 반응을 위한 반응 및 매개 물로 기능함 인체의 구조물을 구성함 세포외액(ECF) ; Na, Cl (기능) - 세포에 영양분, 수분, 전해질 전달 - 노폐물 운반 - 세포대사를 위한 용매(물)의 역할 - 관절과 세포막의 윤활과 쿠션기능 - 체온조절 세포외액-혈장과 간질액 혈장 혈관내부를 순환하는 액체 폐에서 모세혈관으로 산소 운반, 이산화탄소를 폐 포로 되돌림 많은 양의 단백질 함유 간질액 세포를 둘러싸고 있는 액체 세포와 세포 사이에 있는 간질공간에 있는 액체 세포대사에 필요한 물질 공급 체액과 전해질의 균형유지 수분 세포의 형태 유지 및 구성요소 생리기능 주관 수분섭취와 배설 불감성 손실량(Insensible loss) 체액과 전해질의 균형유지 수분요구 체액량의 1% 소실 : 갈증느낌 5-8% 소실 : 기운없음, 맥박 체온 상승, 의식 장애 11-15% 소실 : 섬망, 귀먹음, 신부전 20% 이상 소실 : 순환부전, 신부전, 세포손상, 사망 체액과 전해질의 균형유지 전해질(mEq/L 측정) - 수분에 녹아있는 염 또는 광물질 입자로 전 기를 띠는 이온 - 신경, 근육의 흥분성을 증가시킴 - 체액량과 삼투질 농도를 유지시킴 - 체액 구간에 체액을 분해시킴 - 산, 염기 균형 조절 - 1L당 1mEq/L로 표시함 체액과 전해질 이동 - - 혈액의 정수압 ;물분자가 제한된 공간에 대항하여 밀어내는 힘 모세혈관내에 있는 혈구와 혈장의 압력 높은 곳-> 낮은 곳으로 교질삼투압 혈관내의 단백질, 특히 알부민이 끌어당기는 힘 간질강으로부터 수분을 끌어당기거나 흡수하는 힘 혈관내 수분 유지, 혈관에서 이동된 수분을 다시 빨 아들이는 활동 혈장단백질의 수분조절 세포와 전해질의 내적 조절 갈증 탈수 or 자극-> 대뇌피질 자극-> 갈증 지각 -고장성 체액, 심박출량 감소, -구강건조, 안지오텐신 출혈, -발한 증가 등으로 갈증 중추 자극하게 됨 신장 (Aldosterone) 체액의 양과 삼투질 농도 조절 삼투질 농도 ; 나트륨에 의해 결정 레닌-안지오텐신-알도스테론 체계 세포와 전해질의 내적 조절 항이뇨 호르몬(ADH) 시상하부에서 생산되어 뇌하수체 후엽 분비 - 신장의 원위세뇨관과 집합관에서 수분의 재흡 수 증가시킴 항이뇨 호르몬의 분비 억제 ; 이뇨증가 항이뇨 호르몬의 분비 증가 ; 혈액량 증가, 혈압 증가, 삼투질 농도 증가, 이뇨 감소 - - 수분 균형-그림 14-4,5 갈증 중추 기전 2. ADH 3. Aldosterone 1. Aldosterone ▲, Na + ▲ 정비례 관계 Aldosterone ▲, K+ ▼ 반비례 관계 Aldosterone ▲, Na+ ▲, 수분 ▲ 알아야 할 것 -세포외액량 결핍 -세포내액량 결핍 세포외액량 결핍= 탈수(Hypovolemia) (ECF volume deficit) 혈관내의 체액과 간질액이 감소된 상태 혈관내의 체액량 감소(저혈량증)를 일으킴 (원인) - 출혈, 다량의 발한, 구토, 설사, 회장루, 결장 루등의 배액, 불충분한 수분섭취 - 발열, 위장관계 흡인, 화상, 과호흡, 갑상선 기능 항진증, ADH 분비 감소, 이뇨제 투여 세포외액량 결핍=탈수 (ECF volume deficit) (병태생리) Na 수준의 변화(수분축적, 수분손실 영향) -> 불충분한 수분섭취 및 과다한 수분손실로 인해 세포외액량 결핍되면 혈청내 Na의 농도가 증가 ; 수분 균형을 회복하기 위해 세포에서 혈관으로 수 분이 이동되므로 세포내 수분 손실을 초래할 수 있음 세포외액량 결핍= 탈수(Hypovolemia) (ECF volume deficit) 불충분한 수분 섭취 Hypovolemia state ; 세포외액량 결핍 ; Na+ ▲ 세포외액 세포내액 세포에서 혈관으로 수분이동 -> 세포내 수분 손실 초래 세포외액량 결핍=탈수 (ECF volume deficit) 임상증상 및 징후 갈증 근육약화 피부탄력성저하 병태생리적 근거 세포가 수축되면서 시상하부의 ‘갈증’ 삼투 수용체를 자극한다. 나트륨 수준 변화, 간질액 감소로 피부조직 달라붙음 안구함몰 안구의 수분장력이 감소 체온상승 증발하는데 필요한 수분 부족 심혈관계 : 빈맥 핍뇨(30ml/hr) 줄어든 혈류량에 대한 순환계의 보상작용으로 심장이 빨리 뛰어서 저혈량증에 대한 신장 보상 반응 세포외액량 결핍=탈수 (ECF volume deficit) 의학적 치료 (수액요법) 1) 고삼투성 체액량 결핍 ;5% DW, 5% DW +0.2%NaCL 2) 환자의 수분 요구량 : 환자의 일반적 상태를 고려하여 결 정해야 함. ( 구강으로 수분 섭취) 1200-1500ml 구강섭취, 2500ml/Day 설사 유발하는 유제품 피할것, 설사 有 pt -> 기름진 음식 피할것 !! 세포외액량 과다=부종 (Hypervolemia) 혈관과 간질강에 체액정체가 증가한 상태 혈장액, 간질액 증가, 혈량 과다증 (원인); 체내 Na 증가 - 심부전, 신장장애, 간경화 나트륨이 들어있는 음식 과다 섭취, 과다한 물 관 장, 나트륨이 들어있는 수액의 과다 주입, 전해질이 들어있는 많은 양의 수액 주입 - 항이뇨호르몬 부적절 증후군(SIADH), 폐혈증, 교 질삼투압 감소, 림프계 혹은 정맥 폐쇄, 울혈, 기립 성 부종 사지 부종; 체중증가 호흡곤란, 청진시 악설음 병태생리 ; 부종 형성의 기전 세포외액량 결핍VS 세포외액량 과다 ( = 수분 부족 vs 수분 과다) 수분부족 수분과다 심맥관 맥박증가, 혈압저하, 체 위성 저혈압, 말초맥박 감소 맥박증가, 혈압증가, 말초 맥 충만, 정맥류의 팽대 호흡 호흡수 증가, 깊은 호흡 호흡수 증가, 얕은 호흡, 청 진시 악설음 신경 근육 중추신경계 활동저하 의식수준 변화, 두통, 시력 장애, 근골격 허약 피부 피부건조, 구강건조, 요흔성 부종, 피부창백 신장 소변량 감소, 비중증가 세포내액량 결핍 (= 고삼투성 불균형) 고나트륨 혈증, 세포내 수분 손실이 아주 심한 상태 세포-> 탈수 갈증, 발열, 핍뇨, 중추신경계 변화(혼돈, 혼수 , 뇌출혈) 투여가능한 용액 ; 등장성 용액 세포내액량 과다(저삼투성 불균형) = 수분중독증 저삼투성 장애 ; 수분과다, 용질 결핍시에 발생;-> 혈청내 Na 저하 - 수분과다 : 용질의 수는 정상이나 용질이 과다한 수 분에 희석된 상태 용질 결핍 ; 수분의 양은 정상, 수분 1리터당 너무 적은 용질 분자가 있는 상태 세포내액량 과다 = 수분중독증 임상증상 및 징후 두통, 오심, 구토 병태생리적 근거 뇌내압 상승 -> 중추신경계 변화를 가져오게 됨 행동의 변화 ; 불안, 안절부절, 지남 력 상실, 혼돈 부어오른 뇌세포가 행동에 변 화를 가져옴 활력징후 ; 서맥, 수축기 혈압 상승, 호흡양상 변화(호흡수 증가) 뇌내압 상승과 뇌간의 탈장을 나타내는 종합적 지표 임상/진단 검사 결과 혈청내 Na< 125mEq/L, Hct 의 감소 전해질 세포외액과 세포내액의 전해질 분포 세포내액 • K ; 156mEq/L • Mg ; 25mEq/L 세포외액 1. Na ; 142mEq/L 혈장내 전해질 정상 농도 (반드시 알것!!) Na+ 135-145mEq/L K+ 3.5-4.5mEq/L Cl- 98-106mEq/L HCo3- 25-29mEq/L H+ 7.35-7.45 전해질 나트륨 골격근육 수축, 심장 수축, 신경 충격 전달, 세포외액의 삼투 유지, 세포외액량 유지, 신장의 소변 농축 체제의 유지 체액량과 함께 나트륨의 조절은 혈액량 및 혈압 조절 과 관련 Aldosterone 분비 자극요인 : 혈중 나트륨 량 감소, 신혈류량 감소, 신동맥압 감소 칼륨 단백질 합성의 조절, 포도당 사용과 저장의 조절, 세 포막에서 활동전위 유지, 심근기능 촉진 칼륨의 기능 생존에 절대 필요, 체내에 저장될수 없음, 매일 섭취 필요 세포내 삼투압 농도 조절 골격근과 심장근육의 활동 증진 삼투성 이뇨제 사용시 근위세뇨관에서 K+ 재흡수 방 해 세포외액내 K+ 농도 증가-> 알도스테론 분비 증가 -> 원위세뇨관 세포에서 K+ 배설증가 수소이온과의 세포교환 통해 산-염기 균형 유지에 기 여 인슐린 : 칼륨 이동 촉진 나트륨과 반대(알도스테론은 칼륨 이뇨) Acidosis H+ ▲ -> K +▲ PH = Normal H+ H+ K+ K+ H+ 세포외액 (혈중) H+ K+ K+ 고칼륨혈증 유발 : 심근 흥분 증가-심장마비 Alkalosis H+ H+ ▼ -> K +▼ PH = Normal H+ K+ H+ K+ K+ H+ 세포외액 (혈중) K+ K+ 저칼륨혈증 유발 : 흥분성과 전도성 감소-심근마비, 부정맥 수분과 전해질 불균형 등장성 체액농축 수분과 전해질이 같은 비율로 손실된 상태 구토, 설사 세포외액량 감소-혈액량 감소-동맥압 저하 등장성 체액증가 수분과 전해질이 같은 비율로 증가된 상태 과도한 생리식염수의 정맥 주입 세포외액량 증가-혈장 단백질 농도와 헤마토 크릿 감소 고삼투성 불균형 세포외액이 고삼투질, 혹은 수분 부족시 발생 세포외액을 희석시키기 위해 세포내에서 수분 이 빠져나와 세포외액으로 이동 (양쪽 구간의 용매의 농도가 같아질 때 까지) 원인 : 수분감소와 용질과다(수분섭취 부족, 알도스테론의 과잉증, 과다 나트륨, 체온증가, 과다환기) 수분의 이동 : 세포내액->세포외액 세포기능 장애 저삼투성 불균형 용질부족 혹은 수분과다(수분중독) 원인 : 액체의 과잉, 용질의 부족(알도스테론 분비 저하, 이뇨제 사용, 금식, 저염식이) 수분이동 : 세포외액->세포내액 산염기 균형 산성 : PH < 7.0 염기나 알칼리 용액 ; PH > 7.0 -> 세포 외액 : PH 7.35~ 7.45(약한 알칼리성) -> 수소이온 농도가 높으면 ; 낮은 PH(산성) -> 수소이온 농도가 낮으면 : 높은 PH(알칼리) 가수분해 (폐에서 휘발성 산의 조절) ; H2O + CO2 <-> H2CO3 <-> HCO3- + H+ 산-염기 화학 1) 산; HCl +H2O ↔ H+ + Cl- + H20 2) 염기 : NaOH , NH3 3) 수소 이온(H+) 농도의 조절 1. 완충제에 의한 조절(중화)-중탄산염 완충계 강산->약산, 강염기->약염기로 전환 - H2CO3 (탄산) - NaHCO3 (중탄산) 혈액완충체계 HCl+ NaHCO3 -> Nacl + H2CO3(강산의 완충) NaOH + H2CO3-> NaHCO3 + H2O (강염기의 완충) -체액이 산성화-수소이온 받아들임, -알칼리화-수소이온 방출 3) 수소 이온(H+) 농도의 조절 2. 호흡성 조절 Acidosis Alkalosis 3) 수소 이온(H+) 농도의 조절 3. 신장성 조절 -신장은 산(H+)를 배출, -중탄산염(HCO3-) 재흡수-산염기 균형 -산증 : 산염기 배출 증가, 중탄산 이온 재흡수 -알칼리증 : 산증 기전이 느려지거나 멈춘다. 호흡성 산증(Respiratory acidosis) PH< 7.35, PaCO2 > 45mmHg (생리적 원인) ; 폐포의 산소와 이산화탄소 교환장애에 의해 이산화탄소가 축적되어 발생; 탄산 과잉 호흡저하, 과다한 CO2 생성 1) Co2 과다 ; 환기저하 -> Co2 배출 부전(COPD), 부적절 한 기계, 호흡기 사용, CO2 중독, 2) 연수에 있는 호흡중추의 손상 3) 진통제 등 약물에 의한 호흡중추기능 저하 (Barbiturates, 진정제, 마약,마취제, Morphine) 4) 기도폐쇄 : 만성기관지염, 폐렴, 5) 호흡근의 약화: 회백수염, 신경근 질환(GBS) ARDS, CVA, Cancer, 근무력증 6) 폐포, 환기면적의 감소; 무기폐, 기흉, 폐기종 호흡성 알칼리증(Respiratory Alkalosis) ; PH > 7.35, PaCo2 < 35mmHg 1) 2) 3) 4) 5) 6) (생리적 원인) 폐포의 과다 환기, Co2가 과다하게 배출탄산부족(폐에서 CO2를 너무 많이 제거); 저산소혈증이 가장 흔한 원인 Co2 부족 : 호흡깊이, 횟수증가(호흡과다) Co2 과잉배출(과다환기) 발열, 저산소혈증(가장 큰 원인) 에 의한 과다환기; 폐기종, Pnemonia, ARDS 폐질환; 폐확장의 부전, 폐섬유화, CHF, Pulmonory Thromboembolism(PTE) 과도한 기계환기; 호흡중추의 화학적자극, 외상적 자극 과다한 운동, 극심한 스트레스, 심한동통 Respiratory : PH , PaCO2 ; abnormal but HCO3- : Normal 호흡성 산증 (Respiratory acidosis) 호흡성 알칼리증 (Respiratory Alkalosis) PH< 7.35, PaCO2 > 45mmHg 호흡저하, Co2 과다 환기저하, 호흡곤란 환기증진 필요시 NaHco3 투여 PH > 7.35, PaCo2 < 35mmHg 호흡과다, Co2 부족 저산소혈증, 과다환기 저리고 얼얼한 느낌(Tetany) 호기된 공기 재흡입 대사성 산증(Metabolic acidosis) ; PH < 7.35, HCO3 - < 22mEq/L (생리적 원인) ; 비휘발성 산의 축적, 염기의 상실 ( 중탄산염의 부족) HCl+ NaHCO3 -> Nacl + H2CO3(강산의 완충) ; 부족시 H+ + Cl- 상태로 혈중에 존재함 1) 2) 3) 4) Co2 이외의 산이 혈액내에 축적; DKA, 젖산증, 요독성 산증 (산성 물질 생성 증가) HCO3 소실(탄산부족) ; 산의 대사 산물 보유 산성물질의 섭취 증가 ; 독성물질,(Aspirin) NaHCO3(중탄산염) 소실 : 심한 설사, 장루 대사성 알칼리증(Metabolic Alkalosis) ; PH > 7.35, HCO3- > 26mEq/L (생리적 원인) ; 중탄산염 과잉-> 비휘발성산 손실, 과다한 HCO3- 섭취 & 재흡수, K+ 소실, HCO3- 정체 1) 2) 3) 4) 5) Co2 이외의 산 부족 HCo3 증가 ; 제산제나 중조, 염기물질의 과다 섭취 (ex; 우유알칼리증후군, 전혈 Whole Blood 의 과다한 수혈) 구토, 비위관 흡인(위액상실) ; 위산부족(특징적!!!) 이뇨제 사용으로 인한 저칼륨혈증, 혈청내 K+ 저하 쿠싱증후군(Steroid 제제 사용), 고알도스테론증, 감초 중독증 Metabolic ; PH, HCO3- ; abnormal but PaCo2 ; normal 대사성 산증 (Metabolic acidosis) PH < 7.35, HCO3 - < 22mEq/L HCO3 부족 (소실) 과환기(Kussmaul 호흡) 구강간호 필요 필요시 NaHCO3 투여 대사성 알칼리증 (Metabolic Alkalosis) PH > 7.35, HCO3- > 26mEq/L HCO3 증가 호흡저하(얕은 호흡) 저칼륨혈증 제산제 사용에 대한 교육 Acetazolamide(Diamox) 필요시 NH4CL 투여