Transcript 특강_당뇨병
당뇨병과 보훈심사 2013. 1. 28. 가천의대 내분비대사내과 박 이 병 순서 당뇨병이란? 당뇨병과 합병증 당뇨병과 다른 질환과의 인과 관계 당뇨병과 보훈심사 맺음말 첫번째 증례: 65세 남자 평소 건강하던 분으로 눈 오는 날 횡단보도를 건너다가 승용차에 접촉사고를 일으켜 고관절 골절이 발생함 입원 치료 하던 중 상처부위 염증이 심해지고 혈당이 높아져 내분비내과에 의뢰됨 갈증 (+), 야뇨(+), 술 자주, 흡연(+), 부친 당뇨병, 신장 165cm, 체중 85kg, 무작위 혈당 226 mg /dL, 당화혈색소 9.2%, 요당 (+++) 당뇨병인가? 원인은? 예후는? 치료는? 당뇨병이란? 소변에서 당이 나오면 당뇨병? 진단 목적으로 사용할 수 없다. – 혈당이 180 mg/dl 이상이 되어야 소변에서 당이 나옴. – 몸의 탈수 상태에 따라 달라짐. – 당뇨병이 없어도 당이 검출될 수 있다. ( 신성당뇨 ---) 당뇨병의 정의 합병증 (장기 손상)이 발생하는 만성 고혈당 상태 눈 콩팥 신경 심혈관 혈당 상승의 원인 인슐린 분비장애 •인슐린 생산 장애 •베타세포의 파괴 •자가면역 •기타 인슐린 저항성 •인슐린 감수성의 변화 •인슐린 작용 장애 당뇨병의 진단 # 아래 4가지 중 최소 1가지에 해당할 경우 당뇨병의 진단 기준 (2011 미국 당뇨병 학회 기준) 1. 당뇨병의 전형적인 증상이 있으면서 임의혈당이 200 mg/dL (11.1 mmol/L) 이상 2. 공복혈당이 126 mg/dL (7.0 mmol/L) 이상 3. 당화혈색소 6.5% 초과 4. 경구당부하검사상 식후 2시간 혈당이 200 mg/dL (11.1 mmol/L) 이상 당뇨병의 진단 단위: mg/dL 공복시 혈당 식후 2시간 혈당 정상 100 미만 140 미만 공복혈당장애 100-125 140 미만 내당능장애 100미만 140-199 당뇨병 126 이상 200 이상 # 공복혈당장애와 내당능장애가 있으면 당뇨병으로 진행될 가능성이 높으므로 정기적인 혈당검사가 필요하다. 당뇨병의 선별검사 방법: 정맥혈장 공복혈당, 경구당부하검사 혹은 당화혈색소 대상: 40세 또는 위험인자가 있는 30세 이상, 매년 제 2형 당뇨병의 위험인자 •당뇨병의 가족력 (부모 및 형제가 제 2형 당뇨병이 있는 경우) •비만 (체질량 지수가 25 kg/m2 이상) •신체적 비활동 •공복혈당장애나 내당능장애로 진단된 경우 또는 당화혈색소 5.7-6.4% •임신성당뇨병의 과거력이 있거나 4kg 초과 아기를 분만한 과거력 •고혈압 환자 (140/90 mmHg 이상) •HDL 콜레스테롤 < 35 mg/dL 이고/이거나 중성지방 > 250 mg/dL •다낭성 난소 증후군 또는 흑색가시세포종이 있는 경우 •심혈관 질환 병력이 있는 경우 당뇨병의 증상 무증상이 가장 많음 • 다음 • • • • • • 다뇨 야뇨 시력장애 피곤 체중감소 감염 UKPDS 연구 : 췌장 베타세포기능 변화 100 치료시작 췌장기능 (%) 80 60 40 20 P < 0.0001 0 –10 –9 –8 –7 –6 –5 –4 –3 –2 –1 0 1 2 3 4 5 6 진단연도(년) Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998; 40 (Suppl.):S21–S25. 베타세포기능 부전-혈당조절 실패 9 당화혈색소c (%) 기존치료 8 강화치료 7 6 0 4.5–6.2% = 정상범위 0 3 6 9 12 15 경과 (년) UKPDS 33. Lancet 1998; 352:837–853. 당뇨병 환자와 미 확인 대상자 (추정) 9천 5백만명 9천5백만명 + 미확인 대상자 3억1천만명 + 내당능장애 당뇨병의 유병률 ; 국민 건강▪영양 조사 2001 * 10세 이상 공복혈당 126mg/dL 이상 또는 당뇨병 치료제 복용 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 : 6.4% * 30세 이상 남자 10대 여자 20대 : 8.6% 전체 30대 40대 50대 60대 70이상 당뇨병치료제사용 : 2.1% (남 1.9, 여 2.3) 조남한. 보건사회연구원 2003 19 20 01 98 전 전 정 국 국 읍 천 민 민 군 군 여자 19 97 연 IC 대 군 남자 19 의 구 KM 릭 옥 92 93 19 톨 71 가 19 80 19 한국인 당뇨병의 유병률 : 시대적 흐름 (30세 이상 성인) 전체 12 10 8 6 4 2 0 당뇨병의 분류 제 1형 당뇨병 제 2형 당뇨병 임신성 당뇨병 기타 당뇨병 •베타세포의 기능의 유전적 결함 •인슐린 작용의 유전적 결함 •췌장 외분비 기능 장애 •내분비 질환, 간질환 •약 또는 화학약품 혹은 감염 •면역 매개 당뇨병 •기타 유전증후군 당뇨병의 분류 제 1형 당뇨병 (<5%) 제 2형 당뇨병 (>95%) 발병연령 젊은 연령 (주로 30세 이전) 40세 이후 중년기 이상 발병양상 갑자기 발병 서서히 진행 원인 자가면역질환, 바이러스 감 유전적 경향이 강하며 비만, 염 등에 의한 췌장의 파괴 노화, 스트레스 등에 의해 진 행 비만과의 연관성 없음 있음 췌장의 인슐린 분비 완전 결핍 감소되었거나 비교적 정상 사용 약물 인슐린 경구용 혈당 강화제, 인슐린 Anti-GAD (+) C-peptide 0.6 (0.4, 1.0) ng/mL 1형 당뇨병 환자 등록 신청서 내용 인슐린 투여 (필수) 아래내용 중 하나 이상 - C-peptide 0.6 ng/mL이하 - 경구당부하검사 후 1.8 ng/mL이하 - 24시간 소변 c-peptide 30 ug/24hr 미만 - 최초 진단시 당뇨병성케톤산증(DKA) 병력 - 자가항체 양성 (anti-GAD 등) 당뇨병의 쟁점 – 당뇨병의 분류 당뇨병 종류 -1형,2형 (1.5형 당뇨병?) (애매한 경우, 1년뒤 재평가) - 원인불명 당뇨병 (E14.x), - 췌장질환에 의한 당뇨병 원인 - 교통사고? 비만? 유전? 스트레스? - 발병시기? 치료 : 인슐린, 먹는약 치료기간/예후 합병증 발생 유무 앞으로의 치료는? 염증치료, 재활치료 - 염증치료 언제까지? 혈당(A1c), 혈압(BP), 이상지혈증(CHOL.) 조절 합병증 검사 및 관리 조절 목표 (대한당뇨병학회) 혈당 조절 혈압 조절 이상지질혈증 일반적 조절 HbA1c < 6.5% 수축기 < 130 mmHg LDL-C1 < 100 mg/dL 공복혈당: 70-130 mg/dL 이완기 < 80 mmHg 식후 2시간 혈당 : 90-180 mg/dL 조절목표의 개별화 HbA1c 나이, 합병증, 동반질환, HDL-C2 남자 40 mg/dL 여자 50 mg/dL TG3 < 150 mg/dL 저혈당 인지능력 여부 등에 따라 개별화 1.LDL-C = low density lipoproteins - cholesterol 2.HDL-C = high density lipoproteins - cholesterol 3.TG = Triglyceride 대한당뇨병학회, 당뇨병진료지침 2011 대한당뇨병학회 권고안 • HbA1c 목표 < 6.5% 치료적 생활습관 교정 < 8.0% > 10% 8.0 - 10.0% 단독요법* 인슐린 요법+ 조기병합요법 또는 인슐린요법 경구혈당강하제 2~6개월 내 목표에 도달하지 못하면 다른 약제 추가 인슐린 추가 3제 요법 다요소 인슐린요법 ± 경구혈당강하제 * 1차 치료: 메트포르민을 우선 권하나 환자의 특성에 따라 다른 약제 선택도 가능 (설폰요소제, DPP-4 억제제, 티아졸리딘디온, 알파글루코시다아제억제제, 메글리티나이드) 2차 치료: GLP-1 analogue 대한당뇨병학회, 당뇨병진료지침 2011 당뇨병의 급성 합병증 발생 요인 • 인슐린 중단 • 감염 합병증 당뇨병성 케톤산혈증 • 심근경색, 뇌졸증 고삼투성 고혈당 상태 • 인슐린 또는 약제 용량 증가 • 운동량 증가 • 식사량 감소 • 신장 기능 악화 저혈당 당뇨병의 만성 합병증 발생 요인 합병증 미세혈관 합병증 • 망막병증 고혈당 고혈압 이상지질혈증 • 신증 • 신경병증 대혈관 합병증 • 허혈성 심질환 • 뇌졸증 • 말초혈관질환 당뇨병성 합병증 또는 동반질환 성인 실명의 흔한 원인 망막병증 당뇨병 신증 말기신부전의 흔한 원인 신경병증 비외상성 하지 절단의 주요 원인 당뇨병의 만성 합병증 대혈관 합병증 (동맥경화) : 협심증, 심근경색 뇌졸중, 뇌혈관 질환 말초혈관질환 미세혈관 합병증 : 1) 당뇨 망막증 (눈) 2) 당뇨 신증 (콩팥) 3) 당뇨 신경병증 (신경) 당뇨 발 질환 당뇨병의 고유 합병증 (*) 급성케톤산(혈)증 (DKA) : 케톤산증 원인 – 급성케톤산증, 알코올, 금식 등 (감별 요!) 고혈당 고삼투압성 혼수 (NKHC, HHS) (비케톤산(혈)증 고혈당 혼수) 저혈당 당뇨병의 고유 합병증 (*) 당뇨병(성) 망막증 당뇨병(성) 신증 당뇨병(성) 신경병증 당뇨병이 다음 질환의 원인인가? 폐렴 족부 골절 요로감염 역류성식도염 장염, 변비 치주질환 -------- 당뇨병성 합병증 또는 동반질환 성인 실명의 흔한 원인1,2 망막병증 당뇨병 신증 신경병증 말기신부전의 흔한 원인3,4 비외상성 하지 절단의 주요 원인5,6 1.UKPDS Group. Diabetes Res 1990, 2.Fong DS et al. Diabetes Care 2003, 3.The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993, 4.Molitch ME et al, Diabetes Care 2003, 5.King’s Fund. Counting the cost 1996., 6.Mayfield JA et al, Diabetes Care 2003 당뇨병 진단 당시의 합병증 유무 새롭게 진단된 제2형 당뇨병환자의 반수 이상에서 한가지 이상의 합병증이 동반된다1. • 망막병증: 21% • 신증: 7%2 • 혈청 Cr ≥ 1.4 mg/dL: 3% • 발기부전: 20% 망막병증은 제2형 당뇨병환자에서 이미 진단 7여 년 전부터 발생한다3. 신경병증의 반수 이상은 증상이 없다4. 1.UKPDS Group. Diabetes Research 1990, 2.Gross JL et al. Diabetes Care, 2005, 3.Fong DS et al, Diabetes Care, 2004, 4.대한당뇨병학회 당뇨병성 신경병증 소위원회, 2007 국내 현황 당뇨병성 미세혈관 합병증: 국내 족부 절단 족부 궤양 (8,495명, 2003) (3,829명, 2003) 비당뇨병 55.2% 당뇨병 비당뇨병 당뇨병 38.4% 44.8% 61.6% 대한당뇨병학회. Diabetes in Korea, 2007 당뇨병성 미세혈관 합병증: 국내 말기신부전 (41,167명, 2003) 비당뇨병 43.3% 당뇨병 56.7% 대한당뇨병학회. Diabetes in Korea, 2007 당뇨병성 미세혈관 합병증: 국내 안과 질환 (41,167명, 2003) 당뇨병 비당뇨병 25% 20.4% 20% 15% 10.6% 12.1% 12.4% 10% 8.2% 4.0% 5% 5.6% 3.2% 0% 눈질환 백내장 망막병증 녹내장 대한당뇨병학회. Diabetes in Korea, 2007 당뇨병성 만성 합병증의 역학 말기신부전으로 신대체요법을 시작하는 원인질환으로서 당뇨병성 신증 • • • 1990년 : 8.1% 1994년 : 21.6% 2001년 : 41.6% 대한신장학회 URL:http://www.ksn.or.kr 선별 및 추적검사 권고안 선별검사 시기 제1형:10세이상 또는진단후 5년경과 제2형: 진단당시 제1형:진단 후 5년 경과 추적검사 검사방법 시기 검사방법 안과의에 의한 산동안저검사및 포괄적검사1 매년2 안저검사 미세알부민뇨3 매년 미세알부민뇨 매년 원위부다발성신 경병증에 대한검사 제2형:진단 당시 매년4 원위부 다발성 신경병증에 대한 검사5 1. 망막 촬영술을 선별검사에 이용할 수는 있으나 안과의에 의한 포괄적 안검사를 대신할 수는 없다. 2. 정상일 경우 2-3 년에 한 번 검진 하는 것도 고려할 수 있다. 3. 모든 성인 당뇨병환자는 미세알부민뇨 여부에 관계 없이 혈청 크레아티닌을 매년 측정한다. 4,5. 당뇨병성 자율신경병증에 대한 검사는 제2형 당뇨병인 경우 당뇨병 진단 당시에, 제1형인 경우 당뇨병 진단 후 3-5년이 지나면 시행한다. 당뇨병환자의 심혈관질환 위험도 평가 인슐린 저항성 인슐린 저항성 증후군 유전적 요인 과체중 / 비만 노화 지질 혈압 지질대사 이상 심대사 위험 혈당 LDL 콜레스테롤 (Cardiometabolic Risk) ApoB 포괄적 당뇨병/ HDL 콜레스테롤 심혈관질환 위험도 중성지방 흡연 신체 활동 나이, 인종, 혈압 승 성별, 가족력 염증, 응고항진 Kahn R. Diabetes Care 2007;115:1806-11 Steno-2 연구 연구방법: 제2형 당뇨병환자 복합인자관리 연구목표: 합병증 발생위험 감소 BP < 130/80 mmHg 심혈관질환 53%↓ HbA1c < 6.5% 당뇨병성 신증 61%↓ Total cholesterol < 175 mg/dL 당뇨병성 망막병증 58%↓ Triglycerides < 150 mg/dL 자율신경계 합병증 63%↓ 당뇨병환자에서 단일 위험인자 치료만으로는 50% 이상의 효과를 얻을 수 없으므로 당뇨병환자에서 심혈관질환 발생을 감소시키기 위해서는 복합인자에 대한 총체적인 관리가 필요하다 Gaede P et al. N Engl J Med 2003;348:383-93 당뇨병의 관리 당뇨병 교육 운동요법 혈당 조절 약물요법 동반 질환 관리 식사요법 합병증 관리 당뇨병 합병증의 쟁점들 (1) *** 당뇨병환자가~~ 폐렴에 걸렸을 때 원인은? 심부전이 생겼을 때 원인은? 교통사고로 다리 골절과 창상 염증으로 입원 치료하던 중 중환자실로 전실되어 치료받을 경우 족부 염증 치료 하던 중 상처 악화되어 절단술 치료 후 다시 악화되어 절단술이 추가로 필요할 경우 두번째 증례: 58세 남자 내원 6시간 전 등산하던 중 갑자기 가슴을 쥐어감은채 쓰러져 동료에 의한 응급실로 왔다. 10년전 당뇨병 진단받고, 특별한 검사 없이 혈당약만 복용해 분으로 며칠전부터 가슴이 뻐근하고 전신 피로감이 있었으나 그냥 지내다가 내원 6시간전부터 가슴 통증이 약간 있었으나 친구와 대화를 나누며 등산하다 갑자기 쓰러져 오게 되었다. 혈압 80/30 mmHg, 맥박수 분당 40회이었다. 응급 처치하던 중 심장 정지 되어 응급심폐소생술을 수차례 시도하였으나 6시간후 사망하였다. 통증의 원인? 당뇨병이 가슴통증을 유발할 수 있는가? 사망원인은? 당뇨병과 사망률의 역학 (통계청) • 당뇨병에 의한 인구 100,000명당 사망률 : 1979년 - 4.0명 1991년 - 12.4명 2003년 - 25명 통계청 URL:http://www.nso.go.kr 당뇨병과 사망률 1998년 연천군 코호트 • • 6년간 자료 조사 사망률 ; 당뇨군 9.8%, 비당뇨군 3.3% - Adjusted Relative Risk ; 2.03 • • 남자 ; 당뇨군 13.0%, 비당뇨군 4.8% 여자 ; 당뇨군 6.0%, 비당뇨군 2.2% 배강우 등. 대한당뇨병학회지 25:384-98, 2001 사망진단서 기술내용 선행사인 : 당뇨병 중간선행사인 : 심근경색증, 심부전 직접사인: 심폐정지 (심폐부전) 당뇨병에서의 쟁점 (2) 사망한 채 응급실로 왔을 경우 사인? 당뇨병 고유의 합병증으로 사망되었다고 판단되는 경우 족부 염증으로 치료하다 사망한 경우 당뇨병과 폐렴으로 치료하다 사망한 경우 (혹은 간경변, 관절염 등) 행정법원 "고엽제 후유증으로 췌장암 발병, 상이사망 인정" (서울 뉴스) 이지예 기자= 고엽제 후유증으로 당뇨병을 앓다 췌장암이 발병해 사망한 월남전 참전 용사가 두 질병 사이의 연관성으로 상이용사로 인정받게 됐다. 서울행정법원 행정2단독 김도균 판사는 월남전 참전 용사의 부인 남모씨(70·여)가 서울지방보훈청을 상대로 낸 상이사망인정거부처분취소 소송에서 원고승소 판결했다고 16일 밝혔다. 김 판사는 "구 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률에 따라 질병과 사망의 인과관계가 반드시 의학적· 자연과학적으로 명백히 증명돼야 하는 것은 아니고 상당한 인과관계가 있다고 추정되는 경우에도 증명이 됐다고 봐야 한다"고 판결 이유를 설명했다. 이어 "윤씨가 췌장암으로 사망했다는 사실에 대해 다툼이 없으며 각 진료기록 감정결과를 종합하면 당뇨병과 췌장암의 발생 사이에 인과관계가 있다고 추정할 수 있으므로 윤씨가 당뇨병이 원인이 돼 사망했다고 보는 것이 타당하다"며 "보훈청의 상이사망거부처분은 위법하다"고 지적했다. 윤씨는 월남전에 참전했다 전역한 뒤 고엽제 후유증으로 인한 당뇨병을 앓아 오다 지난 2010년 췌장암으로 사망했다. 이에 남씨는 유족보상금의 지급 문제와 관련해 윤씨의 사망원인이 당뇨병임을 인정해달라는 취지의 신청을 보훈청에 냈다. 그러나 보훈청은 "당뇨병이 윤씨에게 췌장암이 발생한 직접적인 원인이라고 할 수 있는 의학적 근거가 없고 사망진단서 상으로도 당뇨병을 사인으로 인정한 기록이 확인되지 않은 점 등을 고려할 때 두 질병의 의학적 인과관계를 인정하기 어렵다"며 남씨의 신청을 거부했다. 췌장암의 원인 Risk Factors ( Harrison’s 18th edition) - Cigarette smoking may be the cause of up to 20–25% of all pancreatic cancers and is the most common environmental risk factor for this disease. Other risk factors are NOT well established due to inconsistent results from epidemiological studies, but include chronic pancreatitis and diabetes. It is difficult to evaluate whether these conditions are causally related, or develop as a consequence of cancer. Alcohol does not appear to be a risk factor unless excess consumption gives rise to chronic pancreatitis. - genetic 의학적 기준 <<< 정책적 기준