Transcript 당뇨병 치료-overview

당뇨병 최신지견 및 관리 방법
09’맞춤형 방문건강관리 전문인력 교육
2009년 8월 13일 (목)
가천의대 내분비대사내과 박 이 병
Global Projections for the Diabetes
Epidemic: 2003-2025 (millions)
38.2
44.2
16%
North
America
25.0
39.7
59%
Asia
Europe
Mid- East
Africa
10.4
19.7
88%
South
and
Central
America
13.6
26.9
98%
WORLD
2003 = 189 million
2025 = 324 million
Increase 72%
18.2
35.9
97%
81.8
156.1
91%
1.1
1.7
59%
Epidemic Type 2 Diabetes
and the Hidden IGT Epidemic
95
million
known
cases
95 million +
unreported cases
310 million + with IGT
The UKPDS demonstrated progressive decline of
-cell function over time
-cell function (%)
100
Start of treatment
80
60
40
20
P < 0.0001
0
–10 –9 –8 –7 –6 –5 –4 –3 –2 –1
1 2 3 4
5 6
Time from diagnosis (years)
Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998; 40 (Suppl.):S21–S25.
Decline in -cell function is associated with loss
of glycemic control
9
HbA1c (%)
Conventional
8
Intensive
7
6
0
4.5–6.2% = normal range of HbA1c
0
3
6
9
12
Years from randomization
15
UKPDS 33. Lancet 1998; 352:837–853.
Categories of Glucose Tolerance*
Risk CVD
and
Diabetes
IGT
NORMAL
140
* After 75gm oral glucose tolerance test
Risk MicroVascular
and CVD
DIABETES
200
Plasma Glucose (mg/dL)
Prediabetes ?
(당뇨전단계?)
• Prediabetes refers to the intermediate metabolic
states between normal and diabetic glucose
homeostasis.
• IFG (impaired fasting glucose) and (공복혈당장애)
IGT (impaired glucose tolerance) or (내당능장애)
a combination of both
- but by itself is not diabetes
Definition of pre-diabetes
FBS
100
110
126
pp2hr
140
Normal
possible future IFG
200
prediabetes
diabetes
Epidemics of pre-diabetes
(NHANES III; 1988–1994)
• Among overweight adults aged 45–74 years,
-17.1% IGT, 11.9% IFG, and 5.6% both IGT and IFG.
- 22.6% prediabetes
인천시 연구 2006년(941명)
• Estimated results in 2000
IFG: 96명 (10.2%)
IGT: 82명 (8.7%)
IFG+IGT: 44명 (4.7%)
IFG only
23.5%
IFG & IGT
25.2%
New DM: 109명 (11.6%)
IGT only
51.3%
Benjamin SM et al: Diabetes Care 26(3):645-9, 2003
당뇨병 선별검사: 혈당/경구당부하검사
* 45세 이상의 모든 성인, 정상일 경우 3년마다 반복
* 위험군: 45세 이전의 젊은 연령이더라도 당뇨병 검사 필요, 매년 확인
1) 비만자 - 체질량지수가 25 kg/m2 이상인 자
2) 당뇨병 부모가 있는 경우
3) 거대아 출산기왕력 또는 임신성 당뇨병의 과거력
4) 고혈압이 있는 환자(140/90 mmHg이상)
5) 고밀도 지단백 (HDL-cholesterol)이 35 mg/dL 이하이거나
중성지방이 250 mg/dL 이상인 환자
6) 공복혈당장애 (IFG)나 내당능장애(IGT)로 진단받은 과거력
7) 인슐린 저항성을 의심할 수 있는 이학적소견이나 임상적 증세가
있을 경우
제2형 당뇨병: 선별 검사 및 진단
당뇨병의 고위험군 또는
당뇨병의 전형적인 증상
공복 <100
공복 혈장 혈당 또는
무작위 혈장 혈당
mg/dL
공복 < 110 mg/dL
임의 < 140 mg/dL
공복 110-125 mg/dL
임의 140-199 mg/dL
공복  126 mg/dL
무작위  200 mg/dL
7일 이내에
공복 혈당 검사
정상
내당능장애 또는
공복 혈당장애
당뇨병 진단: 공복
혈당  126 mg/dL
대사증후군의 중요성
 세계적으로 환자가 증가하고 있다.
 제2형 당뇨병 환자의 80%에서 관찰된다.
 미국 20세 이상: 24%
 프랑스 30-64세: 9% (2002년, EASD 구연)
 한국 20세 이상: 6.8% (2002년, 박 등 대한내과학회지)
 심혈관 질환 위험도를 증가시킨다.
 대사증후군은 치료가 가능하다.
 체중 감소 및 신체적 활동의 증가
 약물요법
Ford et al. JAMA 2002:287:356-359
Isomaa et al. Diabetes Care 2001:24:683
대사증후군의 임상적 확인 NCEP ATP III
5가지 중 3가지 이상:
위험인자
결정수치
1. 복부 비만
남자
여자
허리 둘레
> 90 cm
> 80 cm
2. 중성지방
≥ 150 mg/dL
3. HDL-콜레스테롤
남자
여자
< 40 mg/dL
< 50 mg/dL
4. 혈압
≥ 130/85 mmHg
5. 공복 혈당
≥ 110 mg/dL
NCEP ATP III. JAMA. 2001;285:2486.
대사증후군의 구성요소
고혈당
이상지질혈증
고혈압
인슐린저항성
혈전증 위험도
혈관행태 이상
지방 질량
대사증후군의 구성요소
고혈당
이상지질혈증
고혈압
인슐린저항성
지방 질량
혈관행태 이상
혈전증 위험도
얼마나 많은 지방을 가지고 있는가
보다 어느 부위에 지방이 저장되어
있는지가 중요하다!!!
피하지방과 내장 지방의 실례
내장형 비만의 대사적 지표
스모선수
(n=15)
피하지방형비만
(n=19)
내장형비만
(n=14)
체질량지수
36 ± 6
38 ± 5
32 ± 5
콜레스테롤
160 ± 29
195 ± 35
252 ± 58
LDL 콜레스테롤
101 ± 20
119 ± 21
153 ± 36
공복혈당
95 ± 21
88 ± 8
129 ± 65
0.25 ± 0.13
0.25 ± 0.08
0.77 ± 0.27
내장/피하지방
Karam Horm. Metab. Res. 1996;28:440-444
당뇨병 환자 관리
•
•
•
•
•
•
•
•
위험인자 확인 : 대사증후군
식사요법
운동요법
경구혈당강하제 / 인슐린 치료
합병증 관리 : 고지혈증, 고혈압, 심혈관질환
당뇨병성 만성합병증 (신증,신경병증,망막증)
자가혈당 관리
응급상황 대처 요령의 이해
당뇨병 환자의 초기 방문시 확인 사항 (1)
Ⅰ. 문진
1) 당뇨병과 연관된 증세와 이전검사 결과, 이전의 A1C
2) 식습관, 영양상태, 체중변화정도, 소아, 청년기 상장발육정도
3) 이전의 치료상태, 영양섭취정도 및 당뇨병에 대한 자가관리 및 교육정도, 건강에 대한 생각
4) 최근의 치료, 약물, 식사, 자가혈당측정 결과
5) 운동 정도
6) 케톤산증, 저혈당과 같은 급성 합병증의 빈도 및 강도
7) 이전 또는 최근의 감염력, 특히 피부, 발, 치아, 비뇨기계
8) 당뇨병과 연관된 만성적인 합병증의 유무 및 치료정도와 증세- 눈, 신장, 신경,
비뇨기계(성생활), 방광, 위장기능, 심장, 말초혈관, 발, 뇌혈관질환
9) 혈당조절에 영향을 주는 다른 약물 복용력, 알코올
10) 죽상동맥경화증의 위험요소- 흡연, 고혈압, 비만, 이상지혈증, 가족력
11) 다른 내분비질환의 치료 및 병력, 당뇨병과 다른 내분비 질환의 가족력
12) 당뇨병 치료에 영향을 미칠 수 있는 생활 방식, 문화적 양식, 정신 상태, 교육정도,
경제적인 능력
13) 결혼여부 및 피임, 자녀 수
당뇨병 환자의 초기 방문시 확인 사항 (2)
Ⅱ. 이학적 검사
1) 키, 몸무게 (소아기와 청년기와 비교하여), 사춘기 발육상태
2) 혈압측정, 필요시 기립성 저혈압 유무 측정
3) 안저 검사, 치과 검사
4) 갑상선 촉진, 심장검사, 복부검사 (간비대 확인)
5) 청진과 촉진을 통한 맥박 확인
6) 손, 손가락, 발, 피부(acanthisis nigricans와 인슐린 주사부위 확인) 검사
7) 신경학적 검사
8) 이차성 당뇨병 유무 확인 (hemochromatosis, 췌장질환)
당뇨병 환자의 초기 방문시 확인 사항 (3)
Ⅲ. 생화학 및 심전도 검사
1) A1C
2) 공복 총 콜레스테롤, HDL 콜레스테롤, 중성지방, LDL 콜레스테롤
3) 미세알부민뇨측정 - 제1형 당뇨병 환자는 진단 후 5년 지나면서부터,
제2형 당뇨병 환자는 진단과 동시에
4) 혈장 크레아티닌(소아에서는 단백뇨가 있을 경우)
5) TSH (갑상선자극호르몬) 검사 - 제1형 당뇨병 환자는 모두,
제2형 당뇨병 환자는 임상적으로 필요 시
6) 케톤뇨, 단백뇨
Ⅳ.전원
1) 안과검사, 필요 시
2) 가족계획
3) 영양사, 당뇨병교육자, 운동사, 족부질환 전문가
제2형 당뇨병: 치료 목표
• 자가 혈당 측정
- 목표 혈당  자가 혈당 측정 결과의 50%
- 식전 혈당 : 90 -130 mg/dL
- 식후 혈당(식사 시작 후 2시간) : < 180 mg/dL
- 취침 시 : 100 -160 mg/dL
- 심한 저혈당 또는 야간 저혈당(-)
• 당화혈색소
- 정상 범위 상한의 1.0% 이내 ( 7% 이하로)
제2형 당뇨병: 정기 검사
• 자가 혈당 측정:
- 2 ~ 4 회/일 (식전, 식후 2시간, 취침 시)
- 비용을 감안한 측정 횟수 조절
• 당화혈색소: 4 회/년
• 1년에 한번 당뇨병 합병증 검사
- 안과 검진, 미세단백뇨, 기본 검사 포함
식사계획은 이렇게...
표준체중 계산 ;[키(m)X키(m) X 21 or 22 
하루 필요열량 계산; (표준체중 X 활동량)
열량에 따른 각 식품군별 교환단위수 확인
끼니별 교환단위수 배분
식품교환표를 이용하여 식품선택
식품교환표의 이용
• 식품교환표
: 영양소 구성이 비슷한 식품끼리 나누어 묶은 표
1995년 대한당뇨병학회, 한국영양학회, 대한영양사회
• 교환단위
: 동일한 식품군내에서 같은 열량을 내는 식품의 무게를
정해 놓은 것으로 같은 식품군내에서는 같은 교환 단위
끼리 교환이 가능하다.
식품 교환표(식품군별)
영양소 함량(g)
당 질
단백질
지방
칼로리
(kcal)
곡류군
23
2
-
100
어
육
류
군
-
8
-5
75
채소군
3
2
-
20
지방군
-
-
5
45
우유군
11
6
6
125
과일군
12
-
-
50
구 분
식품의 예
식사계획: 주의사항
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
규칙적으로, 일정한 양의 식사를 한다.
여러 가지 식품을 골고루 섭취한다.
설탕, 꿀, 사탕 같은 단순당은 가급적 피한다.
동물성 기름이 많은 음식의 섭취를 제한한다.
섬유소가 풍부한 식사를 한다.
음식은 되도록 싱겁게 먹는다.
식사를 천천히 한다.
외식 시에는 어디서, 무엇을, 얼마만큼 먹을지를
계획한다.
9. 술과 담배는 가급적 피한다.
당뇨식 = 건강식
운동 요법
• 식후 1시간 뒤
• 1시간 가량
• 좋아하는 운동으로
( 조깅, 걷기, 줄넘기, 수영하기, 자전거타기 등등)
• 혈당조절이 잘 될 때 (혈당 100-300mg/ml 내외)
• 중등도의 운동강도로
* 최대 맥박수= (220-나이) *0.7
• 심각한 부작용이 없는 상태에서
• 간식은 반드시 지참
Pathogenesis of type 2 diabetes
인슐린
저항성
2형
당뇨병
췌장기능
감소
Adapted from: Beck-Nielson H et al. J Clin Invest 1994;94:1714–1721 and Saltiel AR, Olefsky JM. Diabetes 1996;45:1661–1669
메트 포르민, 치아졸리딘디온,
알파-글루코시데이즈 억제제
정상 기능 (%)
혈당 (mg/dL)
임상
영양요법
350
300
250
200
150
100
50
250
200
150
100
50
0
인슐린
인슐린
분비촉진제
식후혈당
공복혈당
126 mg/dl
인슐린 저항성
인슐린 농도
At risk for Diabetes
-10
-5
0
베타세포 기능부전
5
10
15
Adapted from: UKPDS 33: Lancet 1998; 352, 837-853 DeFronzo RA. Diabetes. 37:667, 1988.
Saltiel J. Diabetes. 45:1661-1669, 1996. Robertson RP. Diabetes. 43:1085, 1994.
Tokuyama Y. Diabetes 44:1447, 1995. Polonsky KS. N Engl J Med 1996;334:777.
20
25
30
당뇨병 유병기간
당뇨병 약제의 작용기전
DDP4억제제
소화효소
억제 흡수
소화효소에
의한 혈액내
-glucosidase inhibitor
내인성
당 생성
당 신생
억제증가
Biguanide
당 섭취 감소 개선
인슐린저항성
인슐린 저항성
Thiazolidinediones
인슐린 분비
분비장애
인슐린
촉진
Sulfonylurea, Meglitinide
Adapted from De Fronzo RA. Diabetes 1988; 37:667–687.
경구약제 선택시 고려사항
• 고혈당의 정도
• 각 약제의 작용기전
(인슐린 분비능, 비만도, 인슐린 감수성)
• 각 약제의 부작용
• 동반질환 유무
• 약제에 대한 순응도
• 경제적 측면
경구혈당강하제 (항당뇨병제제)
1) 인슐린분비촉진제
설폰요소제- 글리메피라이드(아마릴),
글리클라자이드 (디아미크롱)
레파글리나이드(노보놈)/ 나테글리나이드(파스틱)
2) 바이구아나이드-메트포르민(글루코파지, 글루코민)
3) 치아졸리딘디온 – 피오글리타존(아반디아),
로지글리타존(액토스)
4) 알파-글루코시데이즈 억제제 –
아카보스(글루코바이), 보글리보스(베이슨)
5) DPP4억제제 – 시타글립틴(자누비아), 빌다글립틴 (가브스)
경구약제 사용의 적응증
메트포르민
적응증
단점
비만
이상지혈증
인슐린 저항성
인슐린 결핍
FPG > 250 mg/dL
CPG > 300 mg/dL
유산증, 저산소증
>80 세 이상
울혈성 심부전
저혈당
체중 증가
치아졸리딘디온
적응증
설폰요소제
레파-, 나테글리나이드
비만
상대적 인슐린 결핍
인슐린 저항성
불규칙적인 식사습관
신기능 부전
단점
심혈관 질환
저혈당
간질환, 경구피임약의
대사변화
체중 증가
알파-글루코시데이즈
억제제
식후 고혈당
소화기 장애
주의
경구 약제는 임신부,
어린이 및
청소년에게는 사용
금기 ( 단 메트포르민은
소아-청소년의 제2형
당뇨병에 사용 가능)
제2형 당뇨병에서 경구약제의 선택 기준
간기능과 혈청 크레아티닌 측정
크레아티닌
2.0 mg/dL 초과
예
• 간기능 정상; TZD
Repa-, Nateglinide
• 간기능 이상; 인슐린
예
간기능 정상; SU, TZD, -GI*
Repa-, Nateglinide
• 간기능 이상; 인슐린
아니오
크레아티닌
1.4 - 2 mg/dL
* -Glucosidase Inhibitor
아니오
크레아티닌
1.4 mg/dL 미만
예
• 간기능 정상; SU, TZD, - GI*
Repa-, Nateglinide
메트포르민
• 간기능 이상; 인슐린
보수적 혈당조절요법:
Traditional stepwise approach
Diet
OAD
OAD
OAD
OAD
OAD
monotherapy monotherapy combination + basal insulin + multiple daily
insulin injections
uptitration
HbA1c (%)
10
9
8
7
6
Duration of diabetes
전향적 혈당조절요법:
Early combination approach
Diet
OAD monotherapy
10
OAD combinations
HbA1c (%)
OADs uptitration
9
OAD + basal
insulin
8
7
6
Duration of diabetes
OAD + multiple daily
insulin injections
New treatment paradigms for
type 2 diabetes
Stepwise treatment
Diet/
exercise
Oral
Oral
monotherapy combination
Early aggressive
combination therapy
Oral
+/- insulin
Insulin
제2형 당뇨병: 총괄 결정 경로
당화혈색소 감소
당화혈색소 < 8%
공복 혈장 혈당 < 180 mg/dL
무작위 혈장 혈당 < 250 mg/dL
임상영양 및 운동요법 단계
당화혈색소 < 8-8.9%
공복 혈장 혈당 180-250 mg/dL
무작위 혈장 혈당 250-300 mg/dL
경구약제 단계
1–2%
당화혈색소 9-11%
공복 혈장 혈당 251-300 mg/dL
무작위 혈장 혈당 301-350 mg/dL
경구약제 병합요법 단계
2–4%
당화혈색소 > 11%
공복 혈장 혈당 > 300 mg/dL
무작위 혈장 혈당 > 350 mg/dL
인슐린 단계
unlimited
기저인슐린
경구약제+ 지속형 인슐린(LA)
기저/식전 인슐린
RA - RA - RA – LA
± 인슐린 감작제
1%
혼합형 인슐린
RA/N – 0 - RA/N - 0
± 인슐린 감작제
Mazze, Strock, Simonson, Bergenstal. Staged Diabetes Management Quick Guide:
Prevention, Detection and Treatment of Diabetes in Adults, 4th edition, 2005
인슐린 분비촉진제:
설폰요소제, 레파글리나이드/나테글리나이드
• 작용
– 포도당 부하에 반응하여
췌장에서 인슐린 분비
– 레파-, 나테글리나이드: 짧은
반감기(< 1 시간)
• 적응증
– 인슐린 결핍
• 주의 및 금기
– 신장 질환: 용량조정이
필요하지 않음
– 간질환: 연구가 많지 않으나
사용 시 주의를 요함
– 약제에 대한 과민성 (+)환자
• 임신
– 체질량 지수 23 kg/m2 미만
– 사용은 금기,
– 당화 혈색소 9% 미만
– 인슐린 치료 시작
– 식후 고혈당 (200-300 mg/dL)
• 부작용
– 체중 증가
– 저혈당
인슐린 감작제: 메트포르민
• 작용
– 당신생 감소로 간의 인슐린 저항성
극복
– 말초조직에서 인슐린 감수성 증가
• 적응증
– 인슐린 저항성
– 체질량 지수 23 kg/m2 이상
– 단독요법시 당화혈색소 9% 미만
– 공복 고혈당(160-250 mg/dL)
– 이상지혈증
• 부작용
– 소화기 장애(체중감소 효과?)
– 금속성 맛
• 주의 및 금기
– 신장 질환: 혈청 크레아티닌
여자: >1.4, 남자: >1.5
– 간 질환: 간질환이 있거나
과도한 음주, 대사성 산증이
있을 때
– 심장 질환: 활동성 심장 또는
호흡기 질환이 있을 때
– 수술 또는 요오드 함유 조영제
사용 시 사용 중지
• 임신
– 사용 금지, 인슐린 요법 시작
인슐린 감작제: 치아졸리딘디온
- 피오글리타존, 로지글리타존
• 작용
– 인슐린 감수성 조직에서 인슐린
저항성 개선
• 적응증
– 인슐린 저항성 (*)
– 체질량 지수 23 kg/m2 이상
– 단독요법 시 당화혈색소 9% 미만
– 공복 고혈당 (160-250 mg/dL)
– 인슐린 저항성 증후군
• 부작용
– 부종
– 체중 증가
• 주의 및 금기
– 신장 질환: 없음
– 간 질환: ALT가 정상의
2.5배 이상이면 사용 금지,
약간 상승 시 자주 검사
– 심장 질환: NYHA 분류 III
또는 IV 단계의 심장 상태
•
임신
– 태반 통과하므로 사용 금지,
인슐린 요법시작
알파-글루코시데이즈 억제제
: 아카보스, 보글리보스
• 작용
– 당질 분해를 막아 흡수 지연
• 적응증
– 인슐린 결핍 및 인슐린 저항성
– 단독요법 시 당화혈색소
8% 미만
– 식후 고혈당 (180-225 mg/dL)
• 부작용
– 방귀, 복통, 설사
• 주의사항 및 금기
– 신장 질환: Cr >2.0 mg/dL
– 간 질환: 심한 간질환이 있으면
주의
– 심장 질환: 없음
– 염증성 장질환
• 임신
– 태반 통과하므로 금기
– 인슐린 요법 시작
경구 약제 병합요법
현재
치료제
설폰요소제
• 메트포르민
• 치아졸리딘디온
추가
•  -글루코시데이즈
억제제
현재
치료제
치아졸리딘디온
추가
• 설폰요소제
• 메트포르민
• 인슐린(60U이상)
메트포르민
 -글루코시데이즈
억제제
• 설폰요소제
• 설폰요소제
• 레파/ 나테글리나이드 • 메트포르민
• 치아졸리딘디온
• 인슐린
•  -글루코시데이즈
억제제
• 인슐린
레파/ 나테글리나이드
• 메트포르민
병합요법이 안되는 경우
• 설폰요소제 + 레파-, 나테글리나이드
• 치아졸리딘디온 + 레파-, 나테글리나이드
+ 인슐린 (60단위 미만)
• 인슐린 + 레파-, 나테글리나이드
• 치아졸리딘디온 +  -글루코시데이즈 억제제
단독 투여 금기 :
치아졸리딘디온
최대 용량
• 설폰요소제 : 대개 4T 까지 가능
(예외: 아마릴, HbA1c >8% --> 3T이상 사용 가능)
• 메트포민 : 2550mg
• 레파-, 나테글리나이드 : 3T 까지(최대 용량짜리)
•  -글루코시데이즈 억제제 : 6 T (?!)
• 치아졸리딘디온 : 아반디아 (4mg), 액토스(15mg)
경구약제의 혈당 강하효과
약제
• 설폰 요소제
• 메트포르민
• 설폰요소제/메트포르민
공복혈당 변화
50-60 mg/dL
50-60 mg/dL
63.5 mg/dL
당화혈색소 감소
1-2%
1-2%
1.7%
• 아카보스, 보글리보스
• 나테-, 레파글리나이드
• TZD*/인슐린
• TZD*/설폰요소제
• TZD 단독
• 인슐린
15-30 mg/dL
63 mg/dL
49 mg/dL
61-80 mg/dL
42 mg/dL
제한 없음
0.5-1%
1.7%
1.4%
1.8%
1.4%
제한 없음
* TZD: 치아졸리딘디온
요약
설폰요소제 : 상대적으로 인슐린 분비능의 감소가 특징으로 알려진
우리나라 제2형 당뇨병환자 치료에 있어서 처음 치료제로서 적절
메글리티나이드계 : 식사요법, 운동요법만으로 혈당조절이 잘되지
않는, 특히 식후혈당이 높은 초기 제2형 당뇨병 환자
메트포르민 : 가격대비 효율성이 우수한 약물로서 비만인 제2형 당
뇨병환자에서 1차 선택제
알파글루코시다제 억제제 : 식후고혈당이 있는 환자에서 우선 사용
Thiazolidinedione : 비만 및 인슐린저항성이 있는 환자
DDP4 억제제 : 메트포민 병합우선, 그외 ??
인슐린 용량 조절법
•
•
•
•
•
•
•
3일간의 혈당 조절 양상을 참고로 판단
언제 투여한 인슐린이 문제가 되는지
1-2 단위 범위 내로 조절
한번에 하나의 용량만을 조절
저혈당은 우선적으로 교정
총 투여량이 1.5 단위/kg 이내로
고혈당이 지속될 경우 가장 높은 혈당치를 먼저 교정
당뇨병 환자의 이상지혈증
• 진단기준
총콜레스테롤
LDL- 콜레스테롤
HDL 콜레스테롤
중성지방
≥ 200 mg/dl
≥ 100 mg/dl
< 40 mg/dl
≥ 150 mg/dl
• 치료의 목표
총콜레스테롤
LDL-콜레스테롤
HDL-콜레스테롤
중성지방
< 200 mg/dl
< 100 mg/dl
> 40 mg/dl
< 150 mg/dl
 130/80 mmHg
병력 청취, 신체 검사, 혈액 검사 :
2차성 고혈압 배제
안지오텐신 전환효소억제제
(+생활양식 개선)
고혈압의 약물치료/시작
추천약물
1. 안지오텐신 전환효소억제제
(안지오텐신 II 수용체차단제)
2. 칼슘통로차단제 (non-dihydropyridine)
3. 이뇨제(저용량)
4. 베타차단제 (저용량)
고칼륨혈증, 양측성 신동맥협착 ,
부작용, 임신 및 수유가 아닌 경우
만약 기침이 심한 경우: 안지오텐신 II 수용체 차단제
부종이 있으면 이뇨제 사용
; 이뇨제 3일 전 감량 또는 중단
환자 교육;
만성질환, 처방대로 약물 복용, 부작용
약물치료/조정 및 경과관찰
( 2-3주간은 매주 혈압 측정, 2주 이내에
혈청 크레아티닌 및 칼륨 측정
베타차단제 : 주의 필요, 관상동맥질환
이완기 혈압  120 mmHg : 신속한 치료
혈압 조절 불량: 2, 3차 약제 추가고려
치료 재검토
혈청 칼륨 >5.7, 혈청 크레아티닌 0.3~0.5,
마른기침,부작용(저혈압, 피부발진, 백혈구 감소)
당뇨병 관리
당뇨병
혈당 조절
이상지혈증
고혈압
미세혈관
합병증
기타 합병증
당뇨병성 미세혈관 합병증
당뇨병성 신증 : (미세)단백뇨
당뇨병성 망막병증
당뇨병성 신경병증
Thank you for attention!
제2형 당뇨병: 치료 목표
• 자가 혈당 측정
- 목표 혈당  자가 혈당 측정 결과의 50%
- 식전 혈당 : 90 -130 mg/dL
- 식후 혈당(식사 시작 후 2시간) : < 180 mg/dL
- 취침 시 : 100 -160 mg/dL
- 심한 저혈당 또는 야간 저혈당(-)
• 당화혈색소
- 정상 범위 상한의 1.0% 이내 ( 7% 이하로)
제2형 당뇨병: 정기 검사
• 자가 혈당 측정:
- 2 ~ 4 회/일 (식전, 식후 2시간, 취침 시)
- 비용을 감안한 측정 횟수 조절
• 당화혈색소: 4 회/년
• 1년에 한번 당뇨병 합병증 검사
- 안과 검진, 미세단백뇨, 기본 검사 포함
신증의 진단 : 소변검사로 진단
• 무작위 소변검사
미세알부민뇨: 30-300 mg / g 크레아티닌
단백뇨: > 300 mg / g 크레아티닌
• 일정시간 소변검사
미세알부민뇨: 20-200 μg알부민/분
단백뇨: > 200 μg알부민/분
• 24시간 소변검사
미세알부민뇨: 30-300 mg / 24시간
단백뇨: > 300 mg / 24시간
인슐린
 부작용
 저혈당
 체중 증가
 주의 및 금기사항
 신질환: 없음
 간질환: 없음
 심장질환: 없음
 임신 시
 임신성 당뇨병에서
- 공복혈당 > 95 mg/dL
- 혹은 무작위혈당 > 120 mg/dL 인 경우
정상인슐린 분비: 기저/식후
혈중 인슐린 (mU/L)
식사
식사
식사
50
40
식전 인슐린 요구량
30
20
10
기저인슐린 요구량
0
0
2
4
6
8
10
12
시간 (Hours)
14
16
18
20
22
24
기저(Basal) 인슐린
인슐린 종류
작용 시작 시간
최대 효과
작용 지속시간
NPH
2 - 4 hrs
6 - 10 시간
10 - 16 시간
Glargine
(Lantus®)
4 hrs
피크 없음
24 시간
Detemir
(Levemir®)
4 hrs
피크 없음
12 - 24 시간
식전(Bolus) 인슐린
인슐린 종류
작용 시작
최대 효과
작용 지속시간
Lispro (Humalog®)
Aspart (Novorapid®)
Glulisine (Apidra®)
< 15 분
30 - 90 분
3 - 4 시간
Regular
30 - 60 분
2 - 3 시간
3 - 6 시간
 초속효성 인슐린의 장점





피하흡수율을 증가시킨다. (보다 생리적임)
편의성 – 주사시간을 자유롭게 선택할 수 있다.
운동 후 저혈당 위험성을 감소시킬 수 있다.
저혈당 방지를 위해 간식을 추가로 섭취할 필요가 적어진다.
간식 후 고혈당을 조절할 수 있다.
인슐린 작용시간
Aspart, Lispro, Glulisine (3-4 시간)
Regular (3-6 시간)
NPH (10-16 시간)
혈중 인슐린
Detemir (~24 시간)
Glargine (~24 시간)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
시간 (hours)
24
혼합형 인슐린
인슐린 종류
작용 시작
최대 효과
작용 지속 시간
30-60 분
dual
10 - 14 시간
30-60 분
dual
10 - 16 시간
Humalog Mix 25
(Protamine Suspension of Lispro)
NovoMix 30
(Protamine Suspension of Aspart)
70/30 NPH + Reg.
50/50 NPH + Reg.
인슐린단계 ± 경구약제 선택
기저인슐린
+ 경구약제
• 높은 공복혈당
• 안정적인 주간 혈당
• 1일1회 주사 필요 시
• Glargine (Lantus)
Detemir (Levemir)
• 경제적 측면에서 NPH
사용도 고려
기저/식전 인슐린
 인슐린감작제
혼합형 인슐린
 인슐린감작제
• 융통성이 있음
• 불규칙한 식사
• 높은 식후 혈당
• 높은 주간 혈당
• Glargine (Lantus)
Detemir (Levemir)
• 초속효성인슐린:
Lispro (Humalog)
Aspart (Novorapid)
Glulisine (Apidra)
• 경제적측면에서 NPH
사용도 고려
• 혼합형(제품)
Humalog Mix 25
NovoMix 30
• 혼합형(자가)
초속효성 혹은 레귤라
인슐린과 NPH 인슐린
당뇨병 관리
당뇨병
고혈당
이상지혈증
고혈압
미세혈관
합병증
기타 (관리)
구성 요소
당뇨병 환자의 조절 목표

혈당조절(A)
A1C <7%
식전 혈장 혈당 90~130mg/dL
식후 최고 혈당 <180mg/dL

혈압 조절 (B)
<130/80mmHg

이상지혈증 조절 (C)
LDL <100mg/dL
중성지방 <150mg/dL
HDL >40mg/dL
결론





조기발견, 조기진단, 조기치료, 조기예방
과학적인 임상가이드라인 적용
신약에 대한 이해 – 경구약, 인슐린 등
자가관리 교육
주기적인 합병증 검사와 진료