Transcript CMN 2014
Hemoptisis: causas y manejo Congreso Médico Nacional Dr. Carlos Salazar Vargas Hemoptisis: causas y manejo "Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat. Duis aute irure dolor in reprehenderit in voluptate velit esse cillum dolore eu fugiat nulla pariatur. Excepteur sint occaecat cupidatat non proident, sunt in culpa qui officia deserunt mollit anim id est laborum." Definición • Tos con expectoración de esputo con sangre o esputo francamente hemorrágico. • Hemoptisis ?? • o ¿epistaxis?? • o ¿hematemesis ?? Hemoptisis o hematemesis ? Diagnóstico hematemesis hemoptisis Historia A veces historia patología abdominal A veces historia patología torácica Pródromos Náuseas, vómitos Tos, cosquilleo en la garganta Aspecto Sangres oscura, alimentos Sangre roja, esputo cn espuma pH ácido alcalino Hemoptisis: cuadro dramático •La tos mantiene la V. aérea permeable, y combate la inundación alveolar, pero el toser aumenta el sangrado •El pronóstico depende de la velocidad de sangrado, de la capacidad de expectorarla y de la reserva pulmonar •Muere asfixiado al llenarse los alveolos Causas • Inflamatorias (las más frecuentes) Bronquitis TB Bronquiectasias F. quística Absceso pulmonar Neumonía (Klebsiella) Hongos y parásitos Causas Neoplásicas: 10% de los tumores sangran • Ca de pulmón • Carcinoide • Metástasis endobronquiales (raras) Otras causas • T.E.P • E. mitral/ falla VI • Trauma tráqueo-bronquial • Cuerpo extraño • Contusión pulmonar • Fístula bronco-vascular • Hipert. Pulmonar/ Eisenmenger • MAV • Hemosiderosis pulmonar • Vasculitis (Wegener, Goodpasture) • Enf. T.C. • Diátesis hemorrágica, Tx A-coagulante Sugerencias diagnósticas • moderada: bronquiectasias, bronquitis, ca pulmón • masiva: Tb, bronquiectasias, absceso, ca, aspergilosis, FQ, • <40 años inflamatorias • >40 años cáncer • Según la velocidad del sangrado hay tos constante al discurrir la sangre por el árbol tráqueo-bronquial Sugerencias diagnósticas •Esputo hemoptoico con dolor al toser: infarto pulmonar con pus: neumonía o absceso diluido, espumoso: edema agudo •Hx de esputo abundante crónico: bronquiectasias Bronquiectasias Corte axial broncografia clasificación • LeveI moderadaI masiva • NO AMENAZANTE • O AMENAZANTE ( 200cc/hr, 50cc/hr en insuf. resp. crónica) • Menos de 5% son masivas, pero 1I3 mueren datos preocupantes •disnea •600 cc por día •sangrado rápido (150cc/hr) •datos de hipovolemia Plan •Mantener la vía aérea •Localizar el sangrado •Controlarlo Valorar cada caso •Historia previa (TB, bronquiect., FQ, discrasia?) y cuando comenzó este evento ? •Cuánta sangre por evento?, cuánta sangre en 24 hrs ? Abordaje inicial •Admitir y vigilar adecuadamente: Sig. vitales, sat. de O2, cuantificar el sangrado •Tomar un par de buenas vías venosas •Colocar en decúbito lateral, con pulmón enfermo dependiente Abordaje inicial •Antitusígenos (aplacar, no suprimir) •Oxígeno suplementario si hay hipoxia •Intubar si hay compromiso ventilatorio Abordaje diagnóstico • Placa, gases sanguíneos ⁄ oximetría, grupo y Rh, pruebas de coagulación. • Interconsulta urgente a Neumología y Cirugía de Tórax • Broncoscopía / TAC Caverna TB Caverna TB Masa bronquio principal derecho broncoscopía sangre en ambos bronquios broncoscopía • En H. amenazante, cn o sin diagnóstico broncoscopía con fines terapéuticos, (buen canal de aspiración) • Tener equipo de intubación disponible, incluyendo tubo de doble lumen. • Se puede lavar con SF con adrenalina 1:10 000 bloquear con un Fogarty fotocoagular (argón p. ej) • TAC multi-detector • Placa normal en 25-30% de los pacientes Si está estable y tolera el decúbito Muestra la causa Valora las consecuencias del sangrado en el parénquima Muestra la vasculatura intratorácica con reconstrucción (radiólogo si va a embolizar o para el cirujano si va a operar) TRATAMIENTO Depende de la causa • Antibióticos, antifímicos, esteroides • Tratamiento endoscópico • Procedimientos invasivos vasculares • Cirugía torácica Tratamiento endoscópico Hemoptisis embolización • En 20% H. criptogénica • En 50% de H. masiva las bronquiales son la causa. • La irrigación arterial puede ser de colaterales,(de intercostales, de ramas de la subclavia, de las mamarias, etc.) • Se accede a través de la femoral, y se pueden inyectar esponjas de fibrina o esferas de polivinilo. • Raramente pueden existir complicaciones Angiografía Arteria bronquial culpable malformación distal Embolización con microesferas de polivinilo 500-700 micras Intubación con tubo de doble lumen Protección de la vía aérea Protección de la vía aérea y taponamiento del sangrado Tratamiento • Cirugía: en paciente con una lesión definida (p. ej., enfermedad cavitada, absceso pulmonar, ca de pulmón) • con compromiso respiratorio incontrolable o hemodinámico y • Con función pulmonar suficiente que permita la resección. No operar • Ca irresecable • Sin saber con certeza cual lado • En enfermedad difusa • Ptes con malformaciones AV múltiples • Ptes con FQ. • Ptes con mala reserva/ disnea de reposo • Bronquiectasisa no localizadas Resumen • H. masiva/ pte inestable Broncoscopía para localizar el sangrado coagulación / taponamiento Embolización /cirugía H. intermitente, no masiva/ pte estable función renal OK, TAC multidetector/ reconstruc, angio. Embolización vs cirugía función renal no OK, TAC sin contraste, Broncoscopía Conclusión • La hemoptisis constituye un signo de enfermedad broncopulmonar generalmente grave • El paciente debe ser estabilizado y el médico cuidará su vía aérea, buscará la causa y la tratará prontamente en conjunto con neumólogos y cirujanos de tórax Muchas Gracias Dr. Carlos Salazar V.