Transcript Tos, expectoracion y hemoptisis

Resumen previo
Derrame pleural
Condensación
pulmonar
Atelectasia
Inspección torácica
↓ Expansión
torácica
↓ Expansión
torácica
↓ Expansión
torácica
Palpación
↓ Trasmisión
v.vocales
↑ Trasmisión
v.vocales
↓ Trasmisión
v.vocales
Percusión
Sonido mate
Sonido mate
Sonido mate
Auscultación
↓ Murmullo
vesicular
↓ Murmullo
vesicular
↓ Murmullo
vesicular
Función pulmonar
Restrictiva
Restrictiva
Restrictiva
Hipoventilacion
Shunt
Shunt
Intercambio gaseoso
Tos, expectoracion,
hemoptisis
Carlos Zamarrón
TOS
• Clínicamente, se define como una maniobra
respiratoria brusca y explosiva que quiere
eliminar el material presente en las vías
respiratorias.
– Mecanismo fisiológico protector frente a la
inhalación de sustancias extrañas.
– Expresión patológica de múltiples condiciones
de las vías aéreas respiratorias.
Mecanismo de la tos
1. Un estímulo apropiado que inicia una inspiración
profunda
2. Cierre de la glotis, relajación diafragmática y una
contracción muscular frente a la glotis cerrada de
forma que se produce el máximo de presión
positiva dentro del tórax y de las vías respiratoria
3. Una vez que se abre la glotis, la combinación de
una gran diferencia de presiones entre las vías
respiratorias y la atmósfera junto con
estrechamiento traqueal produce flujos a través
de la tráquea cuya velocidad se aproxima a la del
sonido
Tos Inefectiva
Efectos deletéreos en sistema respiratorio
Acumulación de secreciones
Atelectasias
Infección
TOS
• La tos se produce por la
estimulación
inflamatoria, mecánica,
química o térmica de los
receptores de la tos.
REFLEJO DE LA TOS
• Receptores sensoriales
– Receptores irritantes de adaptación
rápida (RAR) del epitelio respiratorio,
formados por fibras nerviosas
mielínicas de pequeño diámetro.
– Fibras C, no mielínicas
REFLEJO DE LA TOS
• Vías nerviosas aferentes
– Nervio vago y laríngeo superior que
conducen estímulo al bulbo.
• Centro regulador
• Vías eferentes
– Desde área bulbar hacia musculatura
laríngea y traqueo bronquial a través
del vago
ARCO REFLEJO DE LA TOS
Estímulos mecánicos y químicos
Luz bronquial
Epitelio
Músculo liso
Vago
Centro de la tos
Centro tos
GN.-glosofaríngeo
VN.-vago
PN.-frénico
TN.-trigémino
?N.-imput cortical
REPRESENTACIÓN ESQUEMATICA ANATOMICA DEL REFLEJO DE LA TOS
EL REFLEJO DE LA TOS
Receptores
Nariz-senos
Efectores
Faringe
posterior
Glosofaríngeo
Pericardio
Diafragma
Frénico
Traquea
Bronquios
Esófago
Estomago
Pleura
Oído
Motor
espinar
Trigémino
Vago
Centro tos
Frénico
Vago
Músculos
espiratorios
Diafragma
Laringe
Traquea
Bronquios
TOS AGUDA
•
•
•
•
•
•
•
•
Resfriado (la más frecuente)
Neumonía
Insuficiencia cardiaca congestiva
Embolismo pulmonar
Sinusitis bacteriana aguda
Exacerbación de bronquitis crónica
Rinitis alérgica
Broncoaspiración
TOS CRONICA

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
Síndrome de goteo postnasal
Asma
Reflujo gastroesofágico
Bronquitis crónica
Inhibidores de ECA
Bronquiectasias
Carcinoma broncogénico
Insuficiencia ventricular izquierda
Sarcoidosis
Fibrosis pulmonar idiopática
Aspiración crónica
Psicógena
TOS CRONICA: IMPORTANCIA CLINICA
-Como síntoma único es la causa más frecuente
de consulta médica
TOS
• Espiración violenta mediante la cual se mantiene libre de
moco y cuerpos extraños el árbol bronquial.
• TIEMPO DE EVOLUCIÓN.
– Diferenciar entre tos aguda y tos crónica.
• FRECUENCIA.
– Presentación diaria o esporádica
– Predominio diurno o nocturno
• PRESENCIA O AUSENCIA DE EXPECTORACIÓN Y
CARACTERÍSTICAS DE LA MISMA.
– Esputo herrumbroso
– Esputo hemoptoico,
– Expectoración purulenta.
TOS
• PRESENCIA DE FIEBRE.
• ANTECEDENTES PATOLÓGICOS DEL ENFERMO.
– Enfermedades previas
– Antecedentes laborales del enfermo.
•
Otros datos.
– La tos asociada a la ingesta.
– La tos que cambia con la posición.
– Cambio en el tipo de tos (frecuencia, duración,
tonalidad) si presenta con disminución del apetito y
pérdida de peso.
Complicaciones de la tos
• Menores: Interrumpe el sueño
Náusea, vómitos
Cefalea
Incontinencia
• Mayores:
Fracturas costales
Dolor muscular
Neumotórax
 retono venoso (semeja Valsalva)síncope
 tono vagal: bradiarritmias
Anamnesis útil para diagnóstico
Si fuma
Si fuma + ex.
Hemoptoica
Si broncorrea
Si sibilancias y OBD
Si descarga posterior
Bronquitis crónica
Cáncer
Bronquiectasias
Asma
Sinusitis
Si pirosis y regurgitación Aspiración y RGE
Si HTA
¿ IECA ?
Definición. Concepto
• Expectoración de sangre desde el tracto
respiratorio. Expulsión de sangre con la
tos.
• Indica la presencia de una lesión sangrante
en la traquea, bronquios o pulmones
independientemente de la cuantía de la
pérdida.
• Engloba desde el esputo teñido con sangre
(esputo hemoptoico) hasta la hemoptisis que
puede comprometer la vida del paciente
(hemoptisis amenazante).
Definición. Concepto
• Masiva: Expectora más de 600 ml en un
periodo de 24 horas, mas de 120 cc de
sangre perdida en una hora.
– Amenazante para la vida:Sangrado superior
a 20-30ml/hora ó superior a 500 ml/24horas,
insuficiencia respiratoria o inestabilidad
hemodinámica.
• No Masiva:No compromete la situación
cardiopulmonar de un paciente. No
obstrucción de la vía aérea.
Etiología más frecuente
•
•
•
•
Bronquiectasias
Bronquitis crónica
Carcinoma de pulmón
Tuberculosis
Hishberg et al. Chest 1997
Entre un 3 al 19% no se encuentra un
origen del sangrado.
McGuinness et al. Chest 1994
BRONQUIECTASIAS
• Dilatación permanente de bronquios y
bronquiolos debido a una destrucción del
músculo y tejido elástico de sostén, por
infecciones necrosantes, facilitadas por
procesos congénitos u obstrucción bronquial
crónica.
• PATOGENIA:OBSTRUCCION -DILATACION
ANORMAL DE BRONQUIOS +INFECCION
PERSISTENTE CRONICA.
La EPOC es una enfermedad caracterizada por
obstrucción al flujo aéreo que no es completamente
reversible.
Esta
obstrucción
es
habitualmente
progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria
pulmonar anormal de los pulmones a partículas o gases
nocivos.
GOLD, 2001
Cáncer de pulmón
Paciente de 55 años con hemoptisis masiva
Sangrado activo en el
tumor
Tuberculosis
Otras causas
• Árbol traqueo bronquial
–Traumatismo torácico
–Cuerpo extraño
TRAUMATISMO TORACICO
Etiología
• Parénquima pulmonar
–
–
–
–
–
Absceso de pulmón
Neumonía
Micetoma (“bola de hongos")
Síndrome de Goodpasture
Contusión pulmonar
Absceso de pulmón
Neumonía
Micetoma
Embolismo pulmonar
Patogenia de la hemoptisis
• Más del 80% de las hemoptisis tienen su
origen en una hipervascularización
sistémica patológica.
– La inflamación difusa de la mucosa bronquial,
secundaria a infecciones intercurrentes, es la
causa primordial de la expectoración
hemoptoica en las bronconeumopatías
crónicas.
– En las bronquiectasias se produce además una
hipertrofia de las anastomosis
broncopulmonares precapilares.
Patogenia de la hemoptisis
• En las lesiones cavitarias y fibrocaseosas la
hemoptisis tiene su origen en la ruptura en algún
punto de la extensa red vascular perilesional, o en la
erosión intracavitaria de un aneurisma de
Rasmussen, o de alguna rama arterial bronquial.
• Las cavidades parasitadas por micetomas, la
corrosión por los micelios de la red vascular
neoformada en el tejido granular inflamatorio
ocasiona hemoptisis graves.
• En los tumores en las primeras fases es excepcional
que haya hemoptisis importantes; las hemorragias
severas suelen ser tardías y secundarias a necrosis o
invasión de alguna rama arterial.
Patogenia de la hemoptisis
• Alteraciones de la circulación pulmonar
– Vasculitis pulmonares
– Fístulas arteriovenosas
– Estenosis mitral
• Alteraciones de la permeabilidad del
capilar pulmonar
– Insuficiencia ventricular izquierda
– Hemorragias alveolares
– Infarto pulmonar
La actitud inicial ante la
hemoptisis se basa en:
Confirmar la misma
Valorar la gravedad
Aproximación diagnóstica
Diagnostico diferencial
• El sangrado de la vía aérea superior
únicamente puede ser excluido
después del examen
otorrinolaringológico.
• El sangrado digestivo puede ser
aspirado y expectorado.
• La sangre procedente de los pulmones
puede ser tragado y vomitado.
¿De donde viene?
Hematemesis
Rojo oscuro o marrón
Expulsada con el vómito
Mezclada con comida
Con frecuencia melenas
pH acido
Causa anemia
Dolor abdominal
Nauseas
Hemoptisis
Rojo brillante
Expulsada con la tos
Mezclada con moco
No melenas
pH alcalino
No causa anemia
Dolor torácico,
gorgoteo en el tórax
Tos persistente
Disnea
VALORACIÓN DE LA
GRAVEDAD:
CUANTÍA Y VELOCIDAD
ESTABILIDAD CLÍNICA
CAPACIDAD FUNCIONAL
RESPIRATORIA
Historia clínica y examen físico
• La historia clínica debe ir dirigida hacia
las claves para identificar la etiología y
caracterizar la cantidad de sangrado
– Historia previa de enfermedad pulmonar
cardiaca o renal.
– Historia de tabaquismo
– Historia previa de hemoptisis, síntomas
pulmonares o enfermedades infecciosas.
– Uso de anticoagulantes
SÍNTOMAS
ACOMPAÑANTES
•
• Desde hace unos días o semanas
• Desde hace meses o años
• De inicio súbito, que empeora con la
inspiración
• Fiebre o escalofríos
• Sudores nocturnos
• Ronquera
• Perdida de peso
Historia clínica y examen
físico
• Puntos de interés en la exploración
física:
– Áreas de consolidación o estertores
localizados en un hemitórax
– Acropaquias
– Aumento P2, regurgitación tricúspidea,
– Signos de estasis venosa profunda
Laboratorio
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Hemograma y recuento
Iones, BUN, y creatinina
Bioquímica hepática
Coagulación
Análisis de orina
Gases
Grupo sanguíneo.
Estudios microbiológicos de esputo
Citología
Radiografía de tórax
• En el 20-40% de casos la radiografía
de tórax puede ser normal.
• El examen físico y la radiografía de
tórax aportan información poco
valorable o errónea en el 55-60% de
los pacientes con hemoptisis.
Broncoscopia
Broncoscopia
• Identificar el lugar de sangrado
• Hacer un diagnóstico patológico
• Comprobar la frecuencia de sangrado