Transcript ADHD etiologija, dijagnostika, farmakoterapija Nenad Jakušić, dr.med.

ADHD
etiologija, dijagnostika,
farmakoterapija
Nenad Jakušić, dr.med.
KLINIKA ZA DJEČJE BOLESTI ZAGREB
KLAIĆEVA 16
TEMELJNI SIMPTOMI
(core symptoms)
• nepažnja
• nemir
• impulzivnost
TEMELJNI SIMPTOMI
(ADHD - kratka definicija)
Razvojno neprimjereni stupanj nepažnje i / ili
nemira - impulzivnosti prisutan prije sedme
godine starosti djeteta.
TEMELJNI SIMPTOMI
Simptomi
• moraju biti mnogo jači nego kod djece iste
dobi / istog razvojnog nivoa
• moraju biti prisutni u nekoliko situacija
(npr. obitelj, škola)
• moraju stvarati ozbiljne probleme u
svakodnevnom životu
• mijenjat će se sa dobi i mogu biti doživotni
TEMELJNI SIMPTOMI
… ali ta djeca imaju i mnogo osobne snage:
•
•
•
•
mogu biti otvoreni, spontani
mogu imati puno energije
mogu biti zabavni
mogu biti ekstremno inteligentni
ADHD
… nije kao tuberkuloza, epilepsija ili malarija
(sa jasnim simptomima za dijagnozu)
… sličnije je kao hipertenzija ili prekomjerna
tjelesna težina (spektar simptoma)
Pojedinac može imati više ili manje
izražene simptome.
ADHD
• prevalencija od 2 - 5 %
• istraživanja u Evropi od 1,8 do 17,8 %
(zavisi o metodologiji)
• u Hrvatskoj oko 3%
ADHD (povijest)
•
•
•
•
•
•
•
•
1902. George Still, London, prvi opisao
1932. Kramer i Pollnow, Berlin, opis
1954. Panizzon sintetizirao methylphenidate
1962. Minimal Brain Damage and Dysphunction
(MBD)
1980. DSM-III
ADD / + H
1987. DSM-III R ADHD
1992. ICD-10 hiperkinetički poremećaj
1994. DSM-IV dorađeni kriteriji za ADHD / ADD
KLASIFIKACIJE
• DSM-IV
nepažnja + nemir / impulzivnost = ADHD: kombinirani
podtip
dominira nepažnja = ADHD: dominantno nepažljivi
podtip
dominira nemir / impulzivnost = ADHD: dominantno
hiperaktivni / impulzivni podtip
KLASIFIKACIJE
• ICD-10
Hiperkinetički poremećaji (F 90)
nepažnja + nemir + impulzivnost =
Smetnje aktivnosti i pažnje (F 90.0)
nemir + poremećaj ponašanja =
Hiperkinetički poremećaj ophođenja (F 90.1)
DIJAGNOSTIČKI KRITERIJI
• DSM-IV zahtijeva barem 6 od 9 simptoma
• MKB-10 manje zahtjevna u vezi broja
simptoma, veći naglasak na težini
simptoma
DODATNI DIJAGNOSTIČKI
KRITERIJI
Trajanje: simptomi moraju biti prisutni
barem šest mjeseci
Početak simptoma: neki simptomi moraju biti
prisutni i prije 6 - 7 godine
Pervazivnost: prisutna u dvije ili više
situacije (npr. škola, kuća, posao …)
ETIOLOGIJA
molekularna genetika
• Geni povezani s ADHD simptomma
uključuju:
- gene za transport i prihvat dopamina
- gene za transport serotonina
ETIOLOGIJA
genetika
Proučavanje obitelji:
• visoka prevalencija kod članova obitelji
pacijenta
Proučavanje usvojene djece:
• viša prevalencija kod bioloških roditelja nego
među usvojiteljima
Proučavanje blizanaca:
• podudarnost za ADHD simptome: MZ > DZ
ETIOLOGIJA
biološki faktori
• intrauterina izloženost alkoholu ili nikotinu
• ekstremni prematuritet i niska porođajna
težina
• encephalitis, trauma mozga
• alergije na hranu
ETIOLOGIJA
neuroanatomija
• manji mozak (4%): desni frontalni lobus (8%)
• smanjeni bazalni gangliji (6%) → norm. (18 g.)
• smanjeni cerebellum (12%) → norm. (18 g.)
Volumetrijske razlike:
-
manifestiraju se rano (6 godina)
vezane su uz intenzitet ADHD
nezavisne od medikacije
nezavisne od komorbiditeta
ETIOLOGIJA
neuroanatomija
• manji volumeni mozga nego u kontrolnoj
skupini, najveće razlike u cerebralnim i
cerebelarnim volumenima
• najmanji volumeni sveukupne bijele tvari
kod djece koja ne primaju medikaciju
• postoji korelacija između volumena mozga
sa intenzitetom ADHD
ETIOLOGIJA
neurofiziologija
• Smanjen metabolizam / protok krvi u:
- frontalnom lobusu
- parijetalnom korteksu
- striatumu
- cerebelumu
• Povećan protok krvi /električna aktivnost u
- senzomotornom korteksu
KOMORBIDITET (prema EINAQ)
• Veoma čest (više od 50%)
- opozicionalni ili poremećaj ophođenja
• Čest (do 50%)
- specifične smetnje učenja; anksiozni poremećaj;
razvojni poremećaj koordinacije
• Manje čest (do 20%)
- tikovi; depresivni poremećaj
• Nije čest
- pervazivni razvojni poremećaji; ment. retard.
KOMORBIDITET (prema EINAQ)
• Preko 85% pacijenata ima barem jedan
komorbidni poremećaj, a oko 60%
pacijenata ima barem dva
KOMORBIDITET
Cohen, Tannock, 2000.
• prkosljivost
• poremećaj ponašanja
• separacioni strahovi
• depresivnost
• poremećaj govora
• smetnje učenja
35 - 50%
25%
25%
15%
15 - 75%
15 - 40%
ČETIRI NAJVEĆA PROBLEMA
Dopfner, Lehmkuhlu, 2005.
•
•
•
•
objedi (doručak, ručak, večera)
igre s vršnjacima, egocentrici
domaći uradak, učenje
odlazak na spavanje
TERAPIJA
• individualna (psihoterapija,
farmakoterapija)
• obiteljska
• grupna
• suradnja sa školom
PSIHOFARMAKOTERAPIJA
• Dob i razvoj
- slični učinci i doziranje u djece i adolesc.
- stupanj odgovora niži u predškolske djece
- učinci također vidljivi u ADHD pacijenata
s poremećajima učenja ili mentalnim
hendikepom
• Spol
- slični učinci kod dječaka i djevojčica
PSIHOFARMAKOTERAPIJA
neurotransmiterski sistemi i substance
DOPAMINERGIČKI
NORADRENERGIČKI
Methylphenidate
Atomoxetine
D-amphetamine sulph.
Desipramine
Pemoline
Clonidine
~ 200 studija*
> 5500 pacijenata
~ 40 studija*
> 2000 pacijenata
*s ožujkom 2003.
PSIHOFARMAKOTERAPIJA
• Stupanj odovora (%)
methylphenidate
amphetamine
75 – 90
75
70
• Normalizacija (%)
50 – 60
• Poboljšanje simptoma (%)
30 – 50
• Učinak (SD)
ponašanje
pažnja
IQ / testovi postignuća
0.9
0.7
0.3
visoko
srednje
nisko
PSIHOFARMAKOTERAPIJA
doziranje kratkotrajn. stimulansa
Methylphenidate
10 – 50 mg dnevno (35 mg prosječna d.d.)
60 mg maksimalna dnevna doza
2 – 3 doze dnevno
1 doza dnevno je rijetko dostatna
PSIHOFARMAKOTERAPIJA
doziranje kratkotrajn. stimulansa
Amphetamines
oko pola doze methylphenidata
oko 1 – 2 doze dnevno
Individualna titracija doze je neophodna kod
methylphenidata i amphetamina!
PSIHOFARMAKOTERAPIJA
doziranje dugotrajn. stimulansa
Methylphenidate SR i Amphetamines SR
•
doziranje jednom dnevno
•
trajanje djelovanja 7 – 12 sati
•
bifazično otpuštanje tijekom vremena
•
usporedivi sa kratkotrajnim psihostim.
ordiniranim u više doza
početak kliničkog djelovanja sličan kao kod
kratkotrajnih psihostimulansa
•
PSIHOFARMAKOTERAPIJA
noradrenergici
• Stupanj odgovora (%)
Atomoxetine
70
Desipramine
Clonidin
70
?
• Učinak (SD)
Ponašanje
Atomoxetine
Pažnja
Clonidine
IQ / testovi postignuća
0.7
0.6
?
PSIHOFARMAKOTERAPIJA
noradrenergici
• Doza:
specifična za pojedini lijek
• Trajanje djelovanja:
oko 12 sati
• Početak kliničkog učinka:
nakon 1 – 2 tjedna
PSIHOFARMAKOTERAPIJA
najčešće nuspojave
STIMULANSI
NORADRENERGICI
• Glavobolja
• Gubitak apetita
• Trbuhobolja
• Vrtoglavica
• Gubitak apetita
• Dermatitis
• Nesanica
• Dispepsija
• Vrtoglavica
• EKG promjene
PSIHOFARMAKOTERAPIJA
• Nije nađeno da bi terapija ADHD
psihostimulansima poticala zloupotrebu
droga
• Pažljivom titracijom i monitoriranjem
farmakološkog tretmana postiže se veća
efikasnost
stimulansi : stimulansi
• Methylphenidate, amphetamines, pemolin
nema suštinskih razlika, tj. male razlike u
efikasnosti
• Isti rezultati sa standardnim (short term) i
SR (sustained release, long term) oblicima
(dvije studije)
stimulansi : stimulansi
• Najučinkovitiji su kod pažnje, nemira,
impulzivnosti (učinkovitost: 0.75–0.84;
prosjek: 0.78)
• Ponašanje u razredu i šire (učinkovitost :
0.63–0.85; prosjek: 0.81)
• Skromni napredak u akademskom
postignuću (učinkovitost : 0.19–0.47;
prosjek : 0.34).
stimulansi : psihološki postupci /
/terapija ponašanja
• Stimulansi znatno efikasniji u tretmanu
jezgrovnih simptoma ADHD nego sami
psihol. postupci / terapija ponašanja koje
su bez stimulansa neučinkovite
• Kombinacija stimulansa i psiholoških
postupaka / terapije ponašanja daje
najbolje rezultate
triciklički antidepresivi
• 6 studija ispituju efikasnost desipramina i
pronalaze da je učinkovitiji od placeba
• 3 studije ispituju efikasnost imipramina, a
rezultati su nekonzistentni kada se
uspoređuje njegova učinkovitost sa
placebom
ATOMOXETINE (Stratettera)
• nije psihostimulans
• odobren 2002. od FDA za terapiju ADHD kod
djece i adolescenata
• selektivni inhibitor ponovne pohrane
noradrenalina u CNSu
• povisuje razinu noradrenalina i dopamina
osobito u prefrontalnom korteksu
atomoxetine : placebo
• Statistički značajno poboljšanje u redukciji
temeljnih simptoma ADHD
• Napredak u socijalnom i obiteljskom
funkcioniranju
atomoxetine : methylphenidate
• Slična učinkovitost terapije (0.71) kod oba lijeka
u temeljnim simptomima ADHD kod djece
(Th. 1 x dnevno ATMX : 2 x dnevno MPH)
• Nuspojave slične (smanjenje apetita, početni
gubitak težine)
• Atomoxetine ne uzrokuje ili pogoršava nesanicu
• Atomoxetine u ranoj fazi može uzrokovati
pospanost
atomoxetine : methylphenidate
• Atomoxetine uzrokuje malo, ali statistički
značajno povećanje sistoličkog tlaka u odraslih
pacijenata i dijastoličkog tlaka u djece i
adolescenata. Vrijednosti tlaka se vraćaju na
normalu nakon prekida terapije
• Sporiji početak djelovanja nego stimulansi
• Nije nađeno pogoršanje motoričkih ili verbalnih
tikova
FARMAKOTERAPIJA DOSTUPNA
U HRVATSKOJ
•
•
•
•
•
•
•
Triciklički antidepresivi (amizol, anafranil)
SSRI (fevarin, prozac …)
Neuroleptici (prazine, meleril, nozinan ...)
Clonidin (catapresan)
Karbamazepin (tegretol)
Sulpirid (eglonyl)
Piracetam (oikamid)
FARMAKOTERAPIJA DOSTUPNA
U HRVATSKOJ
DJELOVANJE:
• Slaba ili nikakva učinkovitost po pitanju
poboljšanja pažnje
• Pretjerana sedacija (neuroleptici, amizol,
clonidin...)
• Pojačan apetit (neuroleptici)
• Razne nuspojave (EKG promjene, tlak, jetreni
nalazi, krvne diskrazije, eksfol. dermatitis ...)
FARMAKOTERAPIJA DOSTUPNA
U HRVATSKOJ
DJELOVANJE:
• Korisni jer povećavaju prag tolerancije, pa
smanjuju impulzivnost
• Nemir se može smanjiti, ali i povećati
• Snizuju antiepileptički prag (neuroleptici,
triciklički antidepresivi)
• Smetnje koordinacije (neuroleptici)
ZAKLJUČCI
• ADHD je kronično stanje koje zahtijeva
praćenje i pomoć
• Psihostimulansi su lijek izbora kod školske
djece
• Triciklički antidepresivi su opravdani ako
nije bilo pozitivne reakcije na dvije vrste
psihostimulansa ili postoje nuspojave kod
njihove primjene
ZAKLJUČCI
• Terapija psihostimulansima je značajno
učinkovitija nego bilo koji drugi oblici
nefarmakološke terapije
• Edukacija i savjetovanje pacijenta, obitelji i
osoblja škole su neophodni pratioci
medikamentozne terapije
ZAKLJUČCI
• Atomoxetine – nestimulans sa djelovanjem
slično psihostimulansima. Terapija znatno
skuplja nego kod psihostimulansa
• Izbor raspoloživih lijekova u Hrvatskoj
nedostatan je za adekvatnu terapiju djece s
ADHD.
• Neophodno je uvrstiti psihostimulanse na listu
lijekova koji se mogu propisivati u Hrvatskoj.
ZAKLJUČCI
• Dijagnostika, praćenje i farmakoterapija
djece sa dijagnozom ADHD isključivo je u
domeni dječje psihijatrije. Neophodan je
timski pristup (dj. psihijatar, psiholog,
defektolog, logoped, pedagog, nastavnici
škole …)