LA MALADIE THROMBOEMBOLIQUE

PLAN

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DEFINITIONS

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FACTEURS DE RISQUES

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SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC

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EVOLUTION ET COMPLICATIONS

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PRISE EN CHARGE

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EPIDEMIOLOGIE

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DEFINITIONS

Thrombose veineuse :

- formation d’un caillot de sang dans une veine. - généralement veine membres inférieurs,(rarement membres supérieurs).

- superficielle : veine proche de la surface de la peau .

- profonde : localisée à l’intérieur d’un muscle.

Le plus souvent, la thrombose veineuse s’accompagne

d’une phlébite

: réaction inflammatoire de la veine lorsque le caillot grossit et adhère à la paroi.

En pratique, on appelle généralement « phlébite » une thrombose veineuse profonde.

L’évolution de la thrombose veineuse profonde peut être grave, voire fatale si le caillot se détache, circule dans le sang et vient boucher une artère au niveau du poumon provoquant

une embolie pulmonaire

.

La maladie thromboembolique

veineuse se révèle par une thrombose veineuse profonde et/ou par une embolie pulmonaire

FACTEURS DE RISQUES

Quel sont les facteurs favorisant une thrombose veineuse ?

Triade de Virchow :

- facteurs qui ralentissent la circulation du sang => la stase sanguine.

- facteurs qui altèrent la paroi veineuse => une lésion pariétale.

- facteurs qui facilitent la coagulation => l’ hypercoagulabilité ( plusieurs facteurs chez une même personne augmente d’autant son risque d’accident thrombotique).

Que se passe-t-il dans la thrombose veineuse ?

La thrombose veineuse est provoquée par la

stase veineuse

, associée à un facteur qui favorise la coagulation du sang (lésion de la paroi veineuse ou anomalie du contenu du sang).

La stase veineuse

Lorsque sa circulation est ralentie, le sang stagne et épaissit. Au niveau du « nid » formé par une valvule, un caillot commence à se former, sa tête adhérant contre la paroi de la veine. Ce petit caillot amplifie les turbulences et le phénomène de coagulation. Le thrombus s’étend en amont et surtout en aval, augmentant le risque d’embolie pulmonaire si cette partie non adhérente se détache. Secondairement, le caillot va adhérer à la paroi et obstruer totalement la veine, entraînant des manifestations inflammatoires visibles (œdème, douleur).

Une altération de la paroi veineuse

Dans ce cas, les plaquettes sanguines s’accumulent au niveau de la lésion et activent la coagulation et la formation de brins de

fibrine

qui permettent le colmatage de la brèche. Cependant, ce phénomène semble peu important dans la thrombose veineuse.

Une anomalie du contenu du sang

Pour que le sang circule correctement, il doit exister un équilibre entre les phénomènes de coagulation et de fluidification. Parfois, l’augmentation des facteurs de coagulation ou la diminution des facteurs de fluidité entraîne un déséquilibre du côté de la coagulation.

Quel est le risque de développer une thrombose veineuse ?

Tous les facteurs qui ralentissent la circulation du sang, facilitent sa coagulation ou altèrent la paroi veineuse, favorisent le développement de la thrombose veineuse ( plusieurs facteurs chez une même personne augmente d’autant son risque d’accident thrombotique).

Les facteurs suivants, même isolés, exposent à un risque élevé qui justifie l’instauration d’un traitement préventif :

Les fractures de la hanche, du fémur ou du tibia Dans certaines circonstances, le port d’un plâtre La chirurgie orthopédique (prothèses de hanche ou de genou) Les interventions chirurgicales majeures (utérus, prostate, pontage cardiaque…) Les cancers et leur traitement (chimiothérapie, chirurgie) Certaines maladies graves (IDM, insuffisance cardiaque ou respiratoire, accident vasculaire cérébral)

Ces autres facteurs, s’ils sont seuls, ne nécessitent pas de traitement préventif :

L’immobilisation prolongée : Alitement, station assise pendant un long trajet en voiture ou en avion … Les antécédents de thrombose veineuse

L’insuffisance veineuse chronique Les anomalies héréditaires du système de coagulation du sang Les contraceptifs oraux ou le traitement hormonal de la ménopause La grossesse pendant le dernier trimestre et les 2 mois suivant l’accouchement car la pression sur les veines des jambes est augmentée.

Enfin, d’autres facteurs comme l’âge (> 60 ans), l’obésité, les varices, les infections ou les traumatismes qui peuvent détériorer les veines, sont susceptibles d’intervenir.

SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC

Comment se manifeste la thrombose veineuse ?

Dans la moitié des cas environ, la thrombose veineuse ne provoque aucun symptôme, surtout au début car le caillot en formation est petit et très localisé. Souvent, les symptômes n’apparaissent que lorsque le caillot obstrue totalement la veine.

Les symptômes qui peuvent survenir sont divers :

Le gonflement (ou œdème) plus ou moins prononcé d’une seule jambe, au niveau de la cheville, du mollet ou de la cuisse, parfois accompagné d’une douleur à la flexion du pied, est le plus courant. La douleur spontanée au mollet ou à la cuisse ou provoquée par la marche peut aussi survenir, mais moins souvent. La jambe peut sembler sensible, engourdie, avec une sensation de chaleur localisée sur la peau.

D’autres signes peuvent alerter : jambe très rouge ou au contraire sans couleur, crampe persistante au mollet, fourmillements, veines superficielles dilatées, légère fièvre…

Les symptômes sont nombreux mais aucun n’est vraiment spécifique de la thrombose veineuse. En effet, une lymphangite, une infection de la peau ou de la jambe, peuvent provoquer les mêmes signes. …

Quels examens ?

Le médecin établit son diagnostic en fonction des symptômes et des facteurs de risque que présente son patient. S’il suspecte une thrombose veineuse, il peut confirmer son diagnostic par des examens.

Examens biologique Le dosage sanguin des D-dimères

, produits de dégradation de la

fibrine

, permet, lui, de confirmer l’absence de thrombose lorsque leur taux est normal (< 500ng/ml). En revanche, leur élévation ne permet pas d’affirmer sa présence car d’autres affections peuvent être la cause de leur augmentation.

Le dosage des gaz du sang :

effet schunt se manifestant par l’hypoxémie l’hypocapnie (embolie pulmonaire).

Les examens « d’imagerie » :

- L’écho-Doppler veineux des membres inférieurs (ultrasons) - la scintigraphie pulmonaire (isotopes) -L’angioscanner de l’artère pulmonaire (iode, rayon X)…

EVOLUTION ET COMPLICATIONS

Si la thrombose est localisée dans une veine superficielle, le risque de complication est très faible. En revanche, la thrombose veineuse profonde peut avoir une complication immédiate grave, l’embolie pulmonaire, qui peut être fatale si elle n’est pas soignée à temps .

L’embolie pulmonaire :

Un morceau du caillot (embolie) peut se détacher et migrer à travers le réseau veineux jusqu’au cœur. Celui-ci va l’envoyer vers le poumon où il va se loger dans une artère pulmonaire.

Si l’embole vient boucher l’artère pulmonaire principale ou si plusieurs emboles ont migré, l’embolie pulmonaire peut être fatale.

Certains signes doivent amener à une consultation en urgence :

Une sensation d’angoisse, un essoufflement même au repos, Une forte douleur subite dans la poitrine pouvant irradier dans le cou, l’épaule et le bras. Une inspiration profonde ou la toux peuvent l’intensifier L’accélération du pouls, une transpiration importante, des étourdissements, voire une syncope.

Ces symptômes peuvent varier en intensité et en fréquence, selon la taille et la localisation du caillot. Ils ne sont pas spécifiques de l’embolie pulmonaire. La douleur en étau ressemble notamment à celle qui survient lors d’un infarctus.

La maladie post-thrombotique :

. Si la thrombose veineuse profonde n’est pas soignée ou mal, elle peut récidiver avec le développement d’un nouveau caillot. A plus long terme, elle peut évoluer en maladie post thrombotique : La présence du caillot et la stagnation du sang en amont endommagent les valvules et distendent la veine atteinte, provoquant une

insuffisance veineuse

qui entraîne des complications : oedèmes réfractaires, ulcères, dermite, varices.

Les varices sont la principale conséquence de l’insuffisance veineuse. Le sang qui stagne exerce une pression sur la paroi des veines et celles-ci se dilatent. Parfois la pression est si forte qu’elle peut provoquer un œdème.

Si l’œdème devient chronique, une coloration marron foncé de la peau appelée dermite ocre, peut survenir. Dans certains cas, un ulcère variqueux se développe par manque d’oxygène des tissus : la plaie, qui ne cicatrise pas, peut être très douloureuse et peut s’infecter.

PRISE EN CHARGE

Plusieurs types de traitements sont à la disposition du médecin en fonction du degré d’évolution de la maladie thrombo-embolique veineuse

Le traitement local

Le port d’une contention veineuse (bas, bande, collant) de compression plus ou moins élevée, permet d’empêcher les jambes de gonfler et diminue les risques de complications. Le lever précoce après une opération légère est aussi recommandé.

Le traitement anticoagulant

Les anticoagulants d’abord administrés sous forme injectable puis par voie orale, fluidifient le sang et empêchent le caillot de grossir au cours du développement de la thrombose veineuse profonde. En revanche, ils ne détruisent pas un caillot déjà formé .

Le traitement anti-thrombotique

C’est un traitement de courte durée qui permet de dissoudre rapidement le caillot, notamment lorsque celui-ci bouche totalement la veine.

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EPIDEMIOLOGIE

La maladie thromboembolique veineuse est une maladie fréquente qui survient pour la première fois chez 1 à 2 personnes sur 1 000 chaque année en France.

Avec le vieillissement de la population, le nombre de personnes touchées par cette maladie devrait encore augmenter. En effet, son incidence augmente avec l’âge, passant de 0,05‰ chez les jeunes de moins de 15 ans, à 5‰ chez les personnes âgées de 80 ans.

C’est une maladie souvent silencieuse, jusqu’au jour de la complication. En effet, 70% des personnes manifestant une embolie pulmonaire ont en réalité une thrombose veineuse asymptomatique. Inversement, plus de 50% des malades présentant des symptômes de thrombose veineuse ont une embolie pulmonaire silencieuse.

Cette maladie peut avoir des conséquences très graves. En effet, la thrombose veineuse profonde est fatale pour environ 6% des personnes atteintes, l’embolie pulmonaire pour 12% dans le mois qui suit le diagnostic. Enfin, la maladie thromboembolique veineuse non traitée entraîne le décès dans 30% des cas.