Transcript Thromboses veineuses profondes : les situations difficiles

21em Congrès du Collège National
des Cardiologues Français
François Silhol
Incompressibilité
complète/partielle
Dilatation de la veine
Visualisation d’un thrombus
hypoéchogène
Thrombus flottant
Imperméable à la couleur
Absence de flux doppler
Flux continu
dans la veine saphène
Validité de l’echo—doppler dans la TVP
Sensitivity
All
Proximal
Distal
Positive predictive value
Specificity
Negative predictive value
Total
96% (51/53)
100% (44/44)
78% (7/9)
96% (51/53)
93% (53/57)
96% (53/55)
Diagnostic
98% (43/44)
100% (37/37)
86% (6/7)
96% (43/45)
86% (24/28)
96% (24/25)
Surveillance
vs
vs
vs
vs
vs
vs
89% (8/9)
100% (7/7)
50% (1/2)
100% (8/8)
100% (29/29)
97% (29/30)
p-value
NS
NS
NS
NS
0.051
NS
Venous duplex imaging: Should it replace hemodynamic tests for deep venous thrombosis?
Méthodologie ?
Compression étagée:
 3 sites:
 Fémorale commune
 Poplitée haute
 Poplitée basse
  rapide
  ignore les veines
jambières
Cogo et al: BMJ 1998;316:17–
20
Examen de tout l’axe veineux:
 Balayage systématique de tous
les axes veineux



Permet une appréciation globale
Objective les formes limitées



Plus long
Plus exigeant (expérience)
Fitzgerald DE, O'Shaughnessy AM .BMJ 1998;316:1532
Cas particuliers
Thrombus flottant
Thrombus flottant :
risque embolique ?
732 TVP aiguës : 82 thrombus flottants
78% d ’EP avant le diagnostic de caillot flottant.
13% d ’E.P associée
22% d ’EP après le diagnostic de caillot flottant.
Accolement : 55%. Régression: 24%.
Augmentation: 9%. Persistance: 12%.
Intérêt du suivi échographique pendant la phase aiguë .
Baldridge ED, Martin MA, Welling RE. Cincinnati. J
Vasc Surg 1990
Thrombus flottant : fréquence de l’EP
en fonction de la longueur du caillot
Longueur
No.
Pourcentage
<10 cm
61
74%
10-20 cm
17
21%
20-30 cm
4
5%
Total
82
100%
Absence de différence significative
entre les thrombi < or > 10 cm
Signification clinique d’un thrombus flottant
 Survient chez 10% des patients présentant une TVP
aigue
 Seuleument 13% des thrombus flottants sont associés
à une embolie pulmonaire cliniquement significative
 Dans la plupart des cas le diagnostic est fait après la
survenue de l’EP.
 La grande majorité des thrombi flottant suivis par ED
n’embolisent pas.
JVS January 1990 • Volume 11 • Number 1
Original Articles from the International Society for Cardiovascular Surgery, North American Chapter
Clinical significance of free-floating venous thrombi
Cas particuliers
Thrombose VCI
Cas particuliers
Thrombose VCI
Thromboses anciennes
 Thrombus hétérogène,
 Parfois calcifié
 Perméable à la couleur
 Rétraction valvulaire
Maladie post phlébitique
 Localisation ?
 Proximal
Post thrombotic Sundrome 50%
 Distal
Post thrombotic Sundrome 30%
 Récidive = séquelle clinique X 6
 Thrombose occlusive = Séquelles fonctionnelles
Baxter GM. The role of ultrasound in deep venous thrombosis.
Clin Radiol 1997; 52: 1-3
PRANDONI (Ann.Intern.Med 1996)
HAENEN (J.Vasc.Surg. 1998)
Limites
 Veines surales: sensibilité limitée ??
 Oui mais avant le développement des modalités US
 Actuellement:

Sens 92,5 %, Spec 98,7 %, Acc 97 %*
*Gottlieb RH et al. J Clin Utrasound 1999 oct;27:415-20
Difficultés
diagnostiques
Faux négatifs
Faux
positifs ?
 Duplication ou variation anatomique de la veine fémorale : 46%
faux négatif = 6% vs 2% sans duplication
 Thrombose veineuse pelvienne isolée : IRM
Compression us for diagnosing deep vein thrombosis BMJ 1998;316:1532
Isolated pelvic deep vein thrombosis detected with MRI Radiology 2001;219:521-25
Limites de l’écho-doppler
 Thrombose s iliaques
 Thromboses distales
 Mauvaise échogénicité
 Variations anatomiques
 Récidive de thrombose
Equipement
Echo-doppler performant
et Sondes adaptées
Opérateur entraîné
Compte rendu précis