Transcript Mentalisering i relation til psykiatrisk fysioterapi

Psykiatrisk Fysioterapi
Set i lyset af
MentaliseringsBaseretTerapi
Undervisning af Fysioterapeuter
Seminar på psykiatrisk afdeling
Middelfart den 14.maj 2013
Kl. 10.00 - 11.30
Foreløbig resumé af artiklen
• Der præsenteres en fælles tværfaglig
forståelse af, hvordan psykiatrisk fysioterapi
kan gøre en forskel i behandlingen af psykisk
lidelse.
• Dette illustreres ved to cases.
• MentaliseringsBaseretTerapi beskrives
• Niveauer af Emotionel og Følelsesmæssig
Bevidsthed beskrives.
Kroppen og narrativ identitet
• Oprindeligt i menneskets udvikling er
mentalisering en kropslig udtryksform.
• Fes. mimik, gestikulation, uartikulerede
lyde osv. (implicit mentalisering)
• Men efterhånden får sproget større
og større betydning. (Eksplicit
mentalisering
Kroppen og narrativ identitet II
• Overordnet handler MBT om at bedre
patientens evne til at lære sine affekter at
kende;
• at tolerere og udholde sine affekter;
• at reflektere over og se sine affekter i en
meningsfuld sammenhæng;
• at sætte ord på sine affekter. Dvs. at
mentalisere.
Udvikling af
følelsesbevidsthed
A) Affektbevidsthed
B) Affekttolerance
C) Affektforståelse
D) Affektudtryk
(Kende)
(holde ud)
(tænke sig om)
(sætte ord på følelser)
Kroppen og narrativ identitet III
• Dermed gøres kroppen til en del af dem selv i
form af selv-konstans og selv-bestandighed
• For at håndtere dette i praksis er det
nødvendigt at forstå kroppen som affekt
regulator.
• Eller som Freud beskrev det:
• At det mentale liv er somatisk funderet. At
kroppen er roden til mening.
Hegel ca. 1805
Mennesket stræber efter selvtilblivelse.
Mennesket er ikke i udgangspunktet et selv.
Selvet er noget som bliver til.
Og det bliver ikke til igennem sig selv,
men i kraft af kropsligheden,
som implicerer mennesket engagement gennem
sansning og handling i verden.
Daniel Stern 1934 Selvudviklingsmodel
I. Det gryende selvfornemmelse: 0 – 2 mdr.
II. Oplevelsen af et kerneselv: 2 – 6 mdr.
A) Selvhandling; Selv-sammenhæng;
Selv-affektivitet; Selv-historie.
I. Oplevelsen af et subjektivt selv: 7 – 15 mdr.
A) Affektiv afstemning
IV. Oplevelsen af et verbalt selv: 15 – 30 mdr.
Kroppen og narrativ identitet IV
•
•
•
•
Kroppen er også selvets skabende afbildning
Sprogligt:
Eks. ”Hun har en
giftig tunge
Kroppen og narrativ identitet V
 I kunst : Ballet, Dans, skulptur, billedkunst
• Eks. Edward Munch & Michael Kvium´s Fools
Psykiatriske diagnoser med især
kropslig manifestation
•
•
•
•
•
•
•
F40-41 Angst
F44 Dissociative tilstande
F45.0 Somatiseringstilstand
F45.2 Hypokonder tilstand
F45.4 Vedvarende somatoform smertetilstand
F50 Spiseforstyrrelser
F52 Ikke org. seksuelle funktionsforstyrrelser
Niveauer af emotionel bevidsthed
Richard D. Lane
V) Mentalisering på højt niveau. Beskrivelse af
komplekse og differentierede tilstande og
følelser
IV) Konkret mentalisering. Kan rumme mindst to
følelser
III) Præmentalisering Overordnet følelse (besidder
kun en enkelt følelse fes. vrede)
II) Handleemotioner
I) Kropsemotioner
Femte niveau: Mentalisering på højt
niveau
• Tilsynekomsten af følelser sker gennem
oplevelse, erkendelse og beskrivelse af
komplekse og differentierede tilstande og
følelser.
• Man kan også opleve og adskille sociale
følelser; såsom foragt (en blanding af vrede og
afsky), jalousi, misundelse, skam, skyld og
medfølelse.
Sociale følelser
•
•
•
•
•
•
•
•
Forlegenhed (genert)
Skam
Skyld (dårlig samvittighed)
Grådighed
Foragt = (Vrede +afsky)
Misundelse/jalousi
Arrogance /hovmod
Omsorg / medfølelse/barmhjertelighed
Femte niveau: Mentalisering på højt
niveau II
• Ved højt niveau af mentalisering kræves
endvidere,
• at man opretholder refleksions- og
mentaliseringsevnen under følelsesmæssige
pressede omstændigheder. Fes. vrede.
• Dvs. at man kan holde fokus på bolden og ikke gå
efter manden.
• Dvs. en tilnærmelse til følgende ideal af
Aristoteles: At udtrykke følelserne på det rette
tidspunkt; på en afstemt måde; overfor det rette
menneske.
Mentalisering
• Mentalisering sigter imod patientens mentale
tilstand ikke hans adfærd
• ”At have sindet på sinde” - ikke adfærden.
• Mentalisering vil sige at gøre patienten
bevidst om sine affekter, samtidig med
at han forbliver i den pågældende emotionelle
tilstand og forstår den som meningsfuld.
(vrede/afmagt;) Eks. Kvinden som vi ikke kunne
hjælpe?
Mentalisering
Terapeutisk fremgangsmåde
•
•
•
•
•
Understøttende/empatisk Mest involverende
Afklarende, uddybende, udfordrende.
Mentalisering af affekt fokus
Fortolkende mentalisering
Mentalisering af overføring
Mindst involverende
Hyperaktivering af tilknytningen i BPD
• Vi formoder at tilknytnngssystemet er
hypersensitiv BPD ( Udløses meget let og
hurtigt)
• Terapeuten må være opmærksom på øjeblik til
øjebliks forandringer hos pt´s sindstilstand.
• Intensivering af tilknytningen til terapeuten
aktiverer tilknytningssystemet og styrker
mentaliseringen når det bliver omhyggeligt
håndteret.
At blive misforstået
• Skønt fremragende til at aflæse andres
sindstilstand er det vigtigt at kende ens egen
begrænsning
• Handling på falsk antagelse medfører
forvirring hos andre
• At blive misforstået udløser kraftige følelser
• som kan resulterer i tvang, isolation,
fjendtlighed, overbeskyttelse og afvisning
Patienter /pårørende
•
•
•
•
Vanskelig balance:
Det at vi gør noget godt for andre.
Er ikke det samme som:
At de andre oplever det som godt.
Fjerde niveau: Konkret mentalisering
• Kan rumme mindst to følelser.
Tilsynekomsten af følelser sker gennem
oplevelse, erkendelse og italesættelse af
blandede følelser.
• Eks. Læren i kirkegårdspraktik
• Der bliver mere sammenhæng i den
følelsesmæssige erfaring.
Fjerde niveau: Konkret mentalisering II
• Man kan skelne mellem og modulere de
forskellige kategorialfølelser.
• F.eks. differentiere mellem raseri, vrede og
irritation.
• Men man mister ofte denne evne under
affekt, når man kommer op i det røde felt.
kategorialfølelser
•
•
•
•
•
•
•
Vrede
Frygt
Væmmelse
Overraskelse
Glæde
Tristhed. (sorg)
accept
Mentalisering er
I) En evne til at forstå egne og andres adfærd, som udtryk
for mentale tilstande.
• Eks på manglende mentalisering:
• Min far var alkoholiker.
• Eks på mentalisering på fjerde niveau:
• Jeg tror ,at min fader tit havde det svært. Så sagde han ikke
noget gennem nogle dage. Så viste jeg godt at nu kom han
snart fuld hjem. Jeg kan endnu mærke ubehaget, når min
mand er tavs, selvom han ikke drikker.
Jeg blev vækket af en råben og skrigen. Min mor gik, så jeg
måtte slæbe ham i seng og tørre op efter ham. Undskyld jeg
græder, men det gør så ondt at fortælle om det.
Tredje niveau: Præmentalisering
• Overordnet følelse (besidder kun en enkelt
følelses)
Tilsynekomsten af følelser sker gennem oplevelse
af enkelte gennemtrængende følelser.
• F.eks. er man enten lykkelig eller også er man sur.
• Følelser; såsom nærmere differentiering af
kategorialfølelser er begrænsede.
• Surhed dækker således både tristhed og vrede.
Tredje niveau: Præmentalisering II
• På dette niveau er følelsesmæssig
kommunikation med omverdenen temmelig
sparsom.
• Man vurderer fremdeles andre ud fra højde,
race, køn og alder snarere end ud fra
karaktertræk, holdninger og meninger.
• Eks. Manden - der blot var træt
Interventionsprincipper
• Stands op!
• Spol tilbage!
• Undersøg konteksten
Lyst /ulyst
• Lyst (leg, nysgerrighed, spise, kæle, sex osv.)
• Lystfølelsen er tilknyttet sanserne. (Sensuel
nydelse)
• Lystfølelsen er også en sjælelig nydelse
(fornøjelse)
• Lystfølelsen indeholder to følelser:
a) At please andre.
b) At lade andre please mig.
Refleksion & Mentalisering i praksis
•
•
•
•
•
•
•
Eksempel:
Vil du passe mine hunde i Weekenden?
Automatisk svar: Ja!
Ny indlæring af automatisk svar:
Det vil jeg lige tænke over.
Efter et stykke tids overvejelse svares:
ja eller nej!
Mentalisering
• At forsone sig med virkeligheden er svært
• F.eks. Sygdom og døden
• Humor, kunst og religion er de voksnes leg
med virkeligheden.
• Eks. Holbergs ”Den politiske kandestøber.”
Andet niveau: Handleemotioner
• Tilsynekomsten af handleemotioner sker
gennem kropshandlinger.
• Det kan være i form af overaktivitet, betydelig
inaktivitet, acting out og/eller
selvdestruktivitet.
• Emotionerne håndteres ubevidst gennem
sensomotorisk aktivitet med involvering af
tværstribet muskulatur.
Regulering af affekter
I) Mentalisering er afgørende for regulering af
emotionelle tilstande.
II) Hvis man er hæmmet i at sætte ord på
følelserne,
III) Sker der en indskrænkning af evnen til at
identificere, modulere og udtrykke følelser.
A) Kroppen kan i så fald blive affekt regulator.
Andet niveau: Handleemotioner II
• Stres og andre følelsesmæssige belastninger
mærkes som ubehag.
• Motion eller anden form for aktivitet
reducerer ubehaget og kan endog give
velvære.
• Handlinger udspringer af en overordnet
ubevidst fornemmelser af velvære/ubehag.
• Formålet er at maximere velvære og minimere
ubehag , såsom i undgåelsesadfærd.
Oplevelse af emotionernes
handletendenser
•
•
•
•
•
•
•
Følelse
Tristhed
Vrede
Afsky
Frygt
Glæde
Accept
Handletendens
Gå ind i sig selv
Angribe, slå og sparke
Vende sig væk, undgå
Løbe væk, stikke af
Gøre det samme igen
Vende sig hen imod, opsøge
Handleemotioner
På flugt fra sig selv.
•
•
•
•
Kropslig kontekst: psykiatrisk fysioterapi
Anamnese
Patientens oplevelse af sammenbrud
Behandlingssession
Andre personer som affekt regulator
• Negativt:
• Udagering med krænkelser, mobning, chikane,
fysisk og psykisk vold.
Hvad er personlighedsforstyrrelse?
•
•
•
•
•
•
Vores natur er åbenhed og tillid.
Når forholdet til én selv er forstyrret.
Fra åbenhed til lukkethed.
Når forholdet til andre er forstyrret.
Fra tillid til mistillid.
Så kompenserer man med symptomer og
overudviklede karaktertræk.
Hvilken rolle spiller vi?
Emotionel ustabil
personlighedsforstyrrelse
(Impulsiv type)
•
•
•
•
Tendens til at handle impulsivt og uoverlagt
Afektlabilitet og eksplosivitet
Manglende udholdenhed
Impulsivitet ved frustration
Impulsivitet
•
Mentaliseringsevne
•
•
•
Ikke mentaliserende måder at tænke på
Kamp/flugt
•
•
•
•
•
Arousal (øget affekt)
affekt storm
Affekt storm
• Funktion:
Ofte at stabilisere sig selv.
Ved at destabilisere andre.
• Kontekst:
Den sammenhæng eller
situation affekten afspejler.
• Affekten:
Hvad er åbenlyse og hvad er
tilslørede følelser?
• Motivation: Hvad er de bevidste motiver?
Hvad er de underliggende motiver?
Første niveau: Kropsemotioner.
• Tilsynekomsten af kropsemotionerne sker
gennem kropslige sensationer/ symptomer.
Andre mere upræcise ord for dette er
hypokondri, funktionelle lidelser og somatisering.
• Emotionerne håndteres af det autonome
nervesystem gennem sensomotoriske reflekser
med involvering af glat muskulatur. Ligeledes
aktiveres det neuro-endokrine system.
Første niveau: Kropsemotioner. II
• Stres og andre følelsesmæssige belastninger
mærkes kun som kropslige fornemmelser og
udtryk, hovedsagelig kropslige symptomer.
Følelser er oplevelser
Emotioner er somatiske oplevelser for
ubevidste følelser
Følelse
Tristhed.
Vrede
Afsky
Frygt
Glæde
Accept
Kropslige udtryk
Klump i halsen, tung, træt
Anspændthed, hjertebanken
Kvalme, opkastninger
Hjertebanken, uro i maven
Lethed
Rolig, veltilpas
Kropsemotioner
eksempel
•
•
•
•
Kropslig kontekst: psykiatrisk fysioterapi
Anamnese
Patientens oplevelse af sammenbrud
Behandlingssession
Kroppen som affekt regulator
•
•
•
•
Positivt: At græde
Negativt:
Sæde for mange symptomer og dissociationer.
Sæde for selvdestruktive handlinger: cutting,
spiseforstyrrelser osv.
Den sociale biofeedback-model
Barnets
2. ordens
repræsentation af
selvtilstand
Internalisering af
objekt-billede
Omsorgsperson
(Mor)
Markeret
udtryk
Symbolsk binding af indre tilstand
Refleksion
Barnets
1. Ordens
konstitutionelt selv
I en
aktiveringstilstand
resonance
Andre personer som affekt regulator
•
•
•
•
•
•
Markering:
Fes. ændre toneleje og mimik.
A) Sensibilitet:
Lokaliserer barnets primærfølelse
B) Affektiv afstemning:
Blive i følelsen og modulerer den.
41)Den sociale biofeedback-model
Patientens
2. ordens
repræsentation af
selvtilstand
Internalisering af
objekt-billede
Symbolsk binding af indre tilstand
Patientens
1. Ordens
konstitutionelt selv
I en
aktiveringstilstand
Terapeuten
Markeret
udtryk
Refleksion
resonance