Transcript PowerPoint-præsentation - Forum For Mentalisering

GRUPPEANALYSE OG
MENTALISERING
They say ev’ry man needs protection
They say ev’ry man must fall
Yet I swear I see my reflection
Some place so high above this wall
I see my light come shining
From the west unto the east
Any day now, any day now
I shall be released
(Bob Dylan, 1969)
”Det negative” eller at adressere den
manglende struktur
• Psykoanalysens opmærksomhed på ”fraværet” i den kliniske
•
•
•
•
•
•
•
praksis (det skrøbelige selv, manglende psykisk
repræsentation)
Negativ erfaring, det falske selv (Winnicott)
The nameless dread. (Bion)
The basic fault (Balint)
Usikker tilknytning (Bowlby)
Den franske psykosomatiske skole
Umodent splitting forsvar (Kernberg)
Skrøbelig mentalisering, dårlig affektregulering, ustabilt selv
(Fonagy)
Mentalisering og gruppen
Så hvad er er gruppeanalyse og/eller dynamisk
gruppeterapi?
Terapeutiske principper for gruppedynamisk terapi
Model
Den ”klassiske”
gruppeanalyse
Den ”moderne”
gruppeanalyse
Principper
Gruppen som enhed ,Matrix, Socialisering gruppeterapeuten som conductor. Gruppespecifikke
faktorer”ego training in action”. Hvor det latente bliver manifest, og det autistiske symptomer
bliver til gjort til en social handling
Integration, pluralisme. Bion fokus på destruktive sider, Udvikles selvstændige gruppeanalytiske
begreber
Amerikansk
psykodynamisk
gruppeterapi
Yaloms
interpersonelle model
Individ orienteret gruppe psykoterapi. Eklektisk og pragmatisk, horisontal og vertikal overføring. Mere dirigerende, individorienteret med psykoedukative aspekter.
Involveret i empirisk forskning
Systematiske observationer udvikling af kliniske modeller og
metoder
Gruppen interpersonel læringsproces, gruppespecifikke faktorer herunder installering af håb.
Gruppespecifikke faktorer udgangspunkt for den terapeutiske
oplevelsen af at dele og tilhøre et fællesskab.
intervention. Systematiske observationer af gruppeforløb
AGPA (American
group psychotherapy
association)
Den
systemorienterede
gruppeterapi
Yaloms model. Men mere pragmatisk og forankret i en empirisk og evidensbaseret tradition. Har
fokus på gruppesammenhæng (group cohersion) som det centrale terapeutiske aspekt ved
gruppeterapi.
Gruppen som et socialt felt. Agazarian, systemteori med selvregulerende feed-back mekanismer.
Subgruppen den grundlæggende enhed ikke individet. De forskellige systemer ligner hinanden
vedr. struktur og funktion. Grænseregulering og udveksling med omgivelserne er det afgørende
(homeostase)
Tidsbegrænset psykoterapi,maksimalt 25 sessioner. Forskellige modeller, et specifikt fokus ofte
en symptomdiagnose eller afgrænset interpersonel problematik. Gruppen homogen sammensat
ud fra dette fokus. Arbejder efter gruppedynamiske grundprincipper med individ-gruppe
problematik og fri diskussion indenfor fokus
Udviklet af Richard M. Billow. Relationel psykoanalyse, centrale betydningen af overføring og
modoverføring, Bions forståelse herunder det intersubjektive som nødvendig for at tænkning
og emotionalitet kan udvikles. Konflikten i at tolerere følelsesmæssig tænkning, og hvordan det
udspilles relationelt mellem en selv og andre. Driften mod viden og tænkning, fokus på
container-contained dynamik i gruppen og beskriver tre gruppeformer modstand (resistance),
oprør (rebellion) og afvisning (rejection), som en del af gruppens naturlige udviklingsproces.
Målrette borderline patienter. Baseres på mentalisering og MBT. Elementer fra gruppeanalysen,
matrix, spejling og resonans ,skift mellem arbejdsgruppe og grundantagelsesgruppe. Gør op
med gruppen som harmonisende. Benytter systematiske observationer. Målet er at øge
patienters mentaliseringsevne, som for borderline patienter er skrøbelige i
tilknytningssituationer, som det blandt andet udspilles i gruppen. Gruppefølelsen og matrix
kommer før og er en forudsætning for mentalisering. Matrix skal mentaliseres, og gruppen skal
være en træningsarena for mentalisering, hvilket er en terapeutisk opgave at få etableret.
Korttidsdynamisk
gruppeterapi
Relationel
gruppeterapi
MBT gruppeterapi
Klinisk praksis
Rammen står klar. Indhold ikke klart defineret, individ og gruppe
som figur-grund, terapi ved, af og i gruppe. Opmærksom på
kommunikationsniveauer Gruppen arbejder associativt, tolkniniger
Modstridende tilgange. Fokus på rammen og sammensætning.
Fastholde det associative. Tolkning af overføring , Ikke
tidsbegrænset forløb. Intervention af destruktive processer
Practice Guidelines for Group Psychotherapy, scoringsinstrument
for gruppesammenhæng, samt Core-R som måler behandlingseffektivitet indenfor tre områder selektion, proces og udbytte.
Bryder den mere neutrale stil fra gruppeanalysen, hvor man følger
gruppens processer.
Opmærksom på det tidsafgrænsede forløb. Caseformulering.
Opmærksom på her og nu i gruppen. Støtte gruppen i det
målrettede arbejde. Både åbne og lukkede gruppeformater. Steinar
Lorenzen udviklet manual, men ikke offentlig tilgængelig
Pointere gruppeterapeutens centrale betydning, at gruppens
udviklingsproces omfatter gruppeterapeuten. Afstand til
conductor rollen, og påtager sig det lederskab Kombination af
individuel terapi og gruppe med samme terapeut. Privat praksis
langvarige åbne terapiforløb, hvor gruppen mødes ugentligt.
Klar strategi og mål, samt organisation. Kombination af gruppe og
individuel behandling, psykoedukation, caseformulering. Interpersonelle hændelser og mentalisering, turntaking hvor det
associative forløb fastholde omkring hændelse. Gruppens struktur
fastholdes og integreres i gruppe-kulturen. Udviklet en manual for
mentaliseringsbaseret gruppeterapi (MBT-G) 19 led for terapeutinterventioner som er defineret og kan scores efter
tilstedeværelse og kvalitet.
Terapeutiske principper for gruppedynamisk terapi
Model
Den ”klassiske”
gruppeanalyse
Den ”moderne”
gruppeanalyse
Amerikansk
psykodynamisk
gruppeterapi
Yaloms
interpersonelle
model
AGPA (American
group
psychotherapy
association)
Principper
Gruppen som enhed (group as a whole) vægtes højt og betragtes som en terapeutisk faktor i sig
selv. Matrix er det afgørende begreb. Gruppen har iboende harmoniserende og normaliserende
kræfter som understøttes af gruppeterapeuten som conductor. Der foreligger en række
gruppespecifikke faktorer som fører til en eksternalisering af indre psykiske konflikter i gruppen,
hvor det latente bliver manifest, og det autistiske symptomer bliver gjort til en social handling.
Der foreligger desuden en række terapeutiske faktorer som socialisering, spejling, resonans og
”ego training in action”.
Denne gruppeanalytiske model integreres med andre forståelser og bliver dermed mere
pluralistisk. Integration med Bion med fokus på dialektikken mellem destruktive og konstruktive
sider og funktionelle skift af gruppen som arbejdsgruppe og grundantagelsesgruppe, samt
projektiv identifikation som klinisk forståelse af interaktioner i gruppen. Dels Kleins model med
den depressive og paranoide-skizoid position, objektrelationsteori, aspekter af Winnicotts
tænkning herunder gruppen som overgangsfænomen, Bowlbys tilknytningsforståelse, Kohuts
selvpsykologi og Jungs tænkning. Udover integration udvikles selvstændige gruppeanalytiske
begreber, Dalal skelner mellem en traditionel og radikal Foulkes, Nitsun udvikler
antigruppebegrebet, Pines og Karterud selvstændige selvpsykologiske begreber for gruppen.
Ideen om the social unconscious udvikles med Hopper som ankermand. I den sammenhæng
udvikles drømmegruppe og forståelse af storgruppedynamik.
Individ orienteret gruppepsykoterapi. Eklektisk og pragmatisk, mindre teoridrevet end den
europæiske gruppeanalyse. ”What ever works - works”. Tidligere egopsykologisk orienteret med
psykoanalyse i gruppe (Slavson) og gennemarbejdning af overføringer i gruppen. Senere
inspireret af Foulkes integrerede syn på individ-gruppe gennem Helen Durkin, som beskriver
horisontal og vertikal overføring i grupper. Involveret i empirisk forskning og systematiske
observationer af gruppeprocesser herunder group focal conflict theory, beslægtet med
Luborskys Core Conflictual Relationship Thema i individuel psykoterapi
Gruppen er rum for en interpersonel læringsproces med en række gruppespecifikke faktorer
herunder installering af håb. Har i højere grad fokus på den interpersonelle erfaringsdannelse i
nuet. Gruppen giver oplevelsen af at dele og tilhøre et menneskeligt fællesskab og er knyttet til
gruppespecifikke faktorer som feedback, universalitet og altruisme.
Gruppen er rum for en interpersonel læringsproces med en række gruppespecifikke faktorer
herunder installering af håb. Har i højere grad fokus på den interpersonelle erfaringsdannelse i
nuet. Gruppen giver oplevelsen af at dele og tilhøre et menneskeligt fællesskab og er knyttet til
gruppespecifikke faktorer som feedback, universalitet og altruisme.
Klinisk praksis
Rammen står klar. Indhold ikke klart defineret, individ og gruppe
veksler som figur-grund i den terapeutiske tilgang set som terapi
ved, af og i gruppe. Opmærksom på kommunikationsniveauer i
gruppen. Gruppen arbejder associativt gennem den frie diskussion.
Gruppeterapeuten kan benytte tolkninger ud fra de tre positioner
(i, ved og af gruppen) med fokus på det individuelle eller gruppen.
Forskellige skoler, mange måske modstridende tilgange. Forsat
fokus på rammen og gruppens betydning som enhed. Fastholde det
frie associative forløb i gruppen, tolkning af overføring og gruppen
som (del-)objekt. Ikke tidsbegrænset forløb. Mere opmærksom på
destruktive processer i gruppen, hvor der interveneres med
støttende, afklarende og bekræftende interventioner.
Mere aktiv og vejledende terapeut, individorienteret med
psykoedukative aspekter. Inddrager kvalitative og kvantitative
observationer i udvikling af kliniske modeller og metoder.
Opstillet en liste af gruppespecifikke faktorer som udgangspunkt
for den terapeutiske intervention. Listen udviklet på baggrund af
systematiske observationer af gruppeforløb
Practice Guidelines for Group Psychotherapy, scoringsinstrument
for gruppesammenhæng, samt Core-R som måler behandlingseffektivitet indenfor tre områder selektion, proces og udbytte.
Terapeutiske principper for gruppedynamisk terapi
Model
Den
systemorienterede
gruppeterapi
Korttidsdynamisk
gruppeterapi
Relationel
gruppeterapi
MBT gruppeterapi
Principper
Lewin så gruppen som et socialt felt med hovedvægt på gruppedynamik her og nu, negligerede
det individuelle, fokuserede på undersøgelse af gruppekulturer og udviklede træningsgrupper.
Agazarian har fokus på subgrupper. Teoretisk inddrager hun systemteori med selvregulerende
feed-back mekanismer og systemhierarki i form af individ, subgruppe og gruppe. Subgruppen
den grundlæggende enhed ikke individet. De forskellige systemer ligner hinanden ved struktur
og funktion. Søgen efter homeostase med grænseregulering og udveksling med omgivelserne
som det afgørende
Tidsbegrænset psykoterapi med maksimalt 25 sessioner. Forskellige modeller blandt andet
udviklet af MacKenzie og Sandahl. Gruppen har et specifikt fokus ofte symptomer som angst,
kronisk smerteproblematik eller en afgrænset interpersonel problematik. Gruppen homogen
sammensat ud fra dette fokus. Arbejder efter gruppedynamiske grundprincipper med individgruppe problematik og fri diskussion indenfor fokusområde.
Klinisk praksis
Involveret i eksperimentelle grupper. Agazarian har en meget
direkte og nok noget pågående stil, flytter rundt på deltagere,
forlanger at bestemte gruppedeltager skal tale med hinanden.
Bryder dermed den mere neutrale stil fra gruppeanalysen, hvor
man følger gruppens processer.
Terapeut aktiv, opmærksom på det tidsafgrænsede forløb.
Formuleres både et individuelt og gruppe fokus. Forberedes
skriftligt inden gruppestart som caseformulering. Opmærksom på
her og nu i gruppen. Støtte gruppen i det målrettede arbejde. Både
åbne og lukkede gruppeformater. Steinar Lorenzen har udviklet en
manual.
Udviklet af Richard M. Billow. Tager udgangspunkt dels i relationel psykoanalyse og den
Pointere gruppeterapeutens centrale betydning i gruppens
centrale betydningen af overføring og modoverføring i den terapeutiske proces, dels Bions
udvikling og forløb herunder at han investerer sider af sig selv som
forståelse herunder det intersubjektive som nødvendig for at tænkning og emotionalitet kan
kan være delvist uerkendt (it´s all about me). Fremhæver derfor at
udvikles. Fremhæver vanskelighederne med at tolerere følelsesmæssig tænkning, og hvordan
gruppens udviklingsproces også omfatter gruppeterapeuten. Han
det udspilles relationelt mellem en selv og andre. Bruger Bions forståelse om gruppens
lægger en vis afstand til conductor rollen, og påtager sig det
funktionsmåde, men også den senere Bion herunder hans ide om de tre primære drifter,
lederskab som Bion afstod fra i grupper (men ikke individuelt) med
specielt driften mod viden og tænkning, som Billow udnytter konkret i sin terapeutiske praksis. alle de problemer det skaber. Billow præsenterer sine teoretiske
Billow har fokus på container-contained dynamik i gruppen og beskriver tre gruppeformer (the og kliniske overvejelser gennem en række vignetter, som levende
three Rs in group) nemlig modstand (resistance), oprør (rebellion) og afvisning (rejection), som illustrerer hans tænkning og metode. Bruger en kombination af
en del af gruppens naturlige udviklingsproces.
individuel terapi og gruppe med samme terapeut. Hans
behandling er udviklet i privat praksis med langvarige åbne
terapiforløb, hvor gruppen mødes ugentligt.
Udviklet af Karterud. Målrette borderline patienter. Baseres på Fonagys begreb om
Tydelig beskrivelse af terapeutiske strategi og mål, samt struktur
mentalisering og Batemans terapeutiske praksis MBT. Bruger elementer fra gruppeanalysen
og organisation hvor behandling foregår. Kombination af gruppe
herunder matrix, spejling og resonans samt ideen om skift mellem arbejdsgruppe og
og individuel behandling, forberedelse med psykoedukation og
grundantagelsesgruppe. Gør op med gruppen som harmonisende og normaliserende og
skriftlig caseformulering. Fokus på interpersonelle hændelser i og
dermed Foulkes’ gruppespecifikke faktor socialisering. Benytter systematiske observationer og udenfor gruppen med en balanceret turntaking hvor det
opstiller nøje definerede kriterier for interventioner i gruppen for at fastholde den som en tryg associative forløb i gruppen fastholde omkring den enkelte
base og som en arbejdsgruppe. Målet er at øge patienters mentaliseringsevne, som for
hændelse som præsenteres. Mentaliseringsbrud adresseres og
borderline patienter er skrøbelige i tilknytningssituationer, som det blandt andet udspilles i
bearbejdes, opmærksomhed på gruppens struktur som fastholdes
gruppen. Gruppefølelsen og matrix kommer før og er en forudsætning for mentalisering.
og søges integreret i gruppe-kulturen. Der er udviklet en manual
Matrix skal mentaliseres, og gruppen skal være en træningsarena for mentalisering, hvilket er
for mentaliseringsbaseret gruppeterapi (MBT-G) af Karterud med
en terapeutisk opgave at få etableret. ”Ego-træning og ego-udvikling i praksis”.
19 led for terapeut-interventioner som er defineret og kan scores
efter tilstedeværelse og kvalitet.
To som kommer op og skændes i gruppe –
hvordan kan vi forstå det?
• Malign spejling
• Pardannelsesgruppe
• Etc.…
Mentaliseringsbaseret Gruppeterapi
(MBT-G)
1. Håndtering af gruppens grænser
2. Regulering af gruppens faser
3. Initiativ til at gennemføre mentaliserende turntaking for den enkelte patient
4. Engagere gruppemedlemmer i mentalisering af hændelser
5. Identifikation og mentalisering af hændelser i gruppen
6. Omsorg for gruppen og hvert enkelt medlem
7. At håndhæve autoritet
8. At stimulere og bistå gruppen i diskussioner af grupperelevant materiale
9. Samarbejde med koterapeut
10. Engagement, interesse, varme
11. Nysgerrighed, udforskning og ikke vidnede holdning
12. Udfordring af uberettiget antagelser
13. Regulering af spændingsniveau
14. Påskønnelse af god mentalisering
15. Håndtering af pretend mode
16. Håndtering af psykisk ækvivalens
17. Fokus på følelser
18. Brug af stop og spol tilbage
19. Fokus på forholdet mellem terapeuter og patienter
Constructing and Mentalizing the Matrix
• Socialisering
• Drift mod fælles norm
• Grundlæggende behov for at kommunikere
• Overføring som interpersonelt og transpersonelt
• Matrix som livmoder
• Meningen med den frie association?
• Meningen med den frie diskussion
Constructing and Mentalizing the Matrix
• Bestemt struktur
• Foretrukne temaer
• Fremme bestemt terapeutisk holdning
Constructing and Mentalizing the Matrix
• What if we killed several of our darlings?
Constructing and Mentalizing the Matrix
Free association
Constructing matrix
Egotraining in action
Training arena for mentalization
Constructing and Mentalizing the Matrix
• Dårlig gruppesammenhold imødegås ved
medlemmernes oplevelse af at ”minded” og minding
the group (!). Stimulere metakognition
• Turntaking er at bringe gruppens ubalance til
refleksion og et metode til at arbejde med
interpersonelle hændelser
• Hjælpe gruppen med at mentalisere hændelser ved
at skabe et narrativ (som foredraget er et narrativ)
• Arbejde med interne hændelser (ikke vidende, nysgerrig,
regulere følelser, forholde sig til mentaliserings niveau, affektfokus,
håndtere psykisk ækvivalens og pretend mode)
Eftertanker
• Udvikling af tænkning (mentalisering) kræver to personer
• Spejling (Winnicott)
• Markeret spejling(contingent mirroring) adskiller barnet fra
oplevelsen, så det genkendes og skaber rum for refleksion
(Fonagy)
• Tænkning udvikles som udveksling af materiale (Bion)
projiceres over i moren, fordøjes (reverie) leveres tilbage
• Moren bliver en container
• Tanken (barnet) kræver en tænker (moren) for at kunne
tænkes.
Eftertanker
• Gruppen bliver en container, hvor bearbejdningen af det
•
•
•
•
projektive materiale foregår i gruppen
Gruppeterapeuten træder i baggrund, gruppetolkninger,
grænsen mellem de enkelte medlemmer bliver utydelige og
udviskes
MBT-G opererer med matrix, spejling, resonans, og skiftet
mellem arbejdsgruppe og grundantagelsesgruppe, men
facilitere en klar subjekt-objekt skelnen
Gruppen skal være en trygt sted med tilpas udfordring af
mentaliseringsevne
Grundantagelsesgruppe og arbejdsgruppe som en nødvendig
dialektik for at udvikle og fastholde tænkning