A méhnyak- és méhtestrák korszerű kezelése Pécsi Női Klinika, Tudományos „SZALON” 2007.
Download ReportTranscript A méhnyak- és méhtestrák korszerű kezelése Pécsi Női Klinika, Tudományos „SZALON” 2007.
A méhnyak- és méhtestrák korszerű kezelése Pécsi Női Klinika, Tudományos „SZALON” 2007. december 10. Dr. Gőcze Péter egyetemi tanár A rák félelmet keltő, gyógyíthatatlan betegség! A nőgyógyászati onkológia az onkológia zászlóshajója Onkológiai szűrések Radioterápia Kemoterápia Preoperatív alkalmazások Multimodális terápia Radiokemoterápia HPV vírus – méhnyakrák Rákmegelőző vakcináció Rákkezelés vakcinációval A méhnyakrák kezelése Multimodális - Felix Rutlege, Gilbert Fletcher MD Anderson Cancer Center, Huston TX, USA Műtét Definitiv radioterápia Kombinált kezelés Cytostaticus kezelés A méhnyakrák műtéti kezelése Conisatio Egyszerű méheltávolítás Radikális méheltávolítás Trachelectomia Exenteráció A méhnyakrák kezelését meghatározó szövettani szubtípusok Squamosus cc. Invázió mélysége, nyirokérrés invázió, grading Verrucosus cc. – nem sugárérzékeny, kimetszése ép széllel Adenocc. Grade a legfontosabb, G3 kissejtes rossz prognózisú, Multimodális terápia Neuoroendocrin tumor Kissejtes forma igen rossz prognózisú, gyakori agy, csont metastasis Multimodális kezelés A méhnyakrák és a nyirokcsomóstátusz Pozitív nyirokcsomók oNegatív nyirokcsomók A méhnyakrák stádiumai és a nyirokcsomóstátusz Stádium Metastaticus nyirokcsomók (FIGO) kismedence (%) PAO (%) ------------------------------------------------------------------------------Ia1 <1 0 Ia2 5-11 <1 Ib1+Ib2 11-16 4-6 IIa 25-40 11-13 III 45-60 20-30 IV 55-65 35-40 Kóros cytológia és a méhnyakrák műtéti kezelése conisatioval Indikációk CIN III, HGSIL - gyermekvállalási szándék esetén - Ha a kimetszés az épben történt Ia1 stádium - G 1,2, negatív nyirokcsomóstátusz Módszerek Hidegkés, elektromos-, nagyfrekvenciás kés, lézer Értékelés Épben történt kimetszés után fokozott ellenőrzés Nem épben történt kimetszés után reconisatio és/vagy collum amputáció Vagy méheltávolítás A kóros cytológia és a méhnyakrák műtéti kezelése egyszerű méheltávolítással Családtervezés befejezése után CIN II.-III. Ia1 stádium Ia2 stádium grade 1-2,negatív nyirokcsomók (Laparoscopos biopsia) Műtéti formák Nyitott hasi műtét Laparoscopos méheltávolítás A méheltávolítás fokozatai (Piver és mtsai 1974) I. egyszerű méheltávolítás II. parametrium és a nyirokcsomók többségét eltávolítják, de az uretert a lig. vesicouterinummal összefüggésben hagyják III. Wertheim-Meigs műtét: A parametrium és a paracolpium eltávolítása a nyirokcsomókkal együtt IV. ureter teljes felszabadítása a lig. cardinale- és a vesicouterinum ágyából, a hüvely ¾ részének eltávolítása V. a IV. fokozat kiegészítése a hólyag, ureter és/vagy a végbél eltávolításával A méhnyakrák standard műtéti kezelése radikális méheltávolítással Műtéti típusok: Wertheim - Meigs Schauta Piver (III. – IV.-es típus) Indikációk: I.A2 std. (Grade 3 és pozitiv nyirokcsomók) I.B std. II.A std. II.B std. (nekrotikus , sugárrezisztens daganat esetén) A méhnyakrák optimalizált műtéti kezelése Radikalitás ésszerű csökkentése, a szövődmények csökkentése érdekében Életminőség megőrzése Fertilitás megtartása Túlélési idő változatlansága Egészségügyi költségek csökkentése A méhnyakrák műtéti kezelése radikális hasi méheltávolítással Piver II-es és Piver III-as típusú radikális hysterectómia eredményeinek összehasonlítása I.B, II.A stádiumú méhnyakrákban Piver II. Műtéti idő Vérveszteség Transzfúzió Szövődmények Kiújulás Halálozás Öt éves túlélés 135 530 35 13 24 18 81 Piver III. 180 580 43 28 26 20 77 perc ml % % % % % (LANDONI ÉS MTSAI GYNECOL ONCOL 2006) A méhnyakrák műtéti kezelése trachelectomiával A méhnyakrák fiatal, gyakran a még nem szült nők megbetegedése Korai stádiumban, amikor a betegség csupán a méhnyakra lokalizálódik, radikális műtéttel igen jó gyógyulási eredmények érhetők el (Ia2 és Ib1 stádiumban, a nyirokcsomó negatív esetekben 90% fölötti a gyógyulási arány) A betegségből gyógyult fiatal nők, a hagyományos kezelések során – különböző radikalitású Wertheim műtét vagy sugárkezelés - meddővé válnak A méhnyakrák műtéti kezelése trachelectomiával Wertheim óta tudjuk, hogy a méhnyakrák a parametriumokon keresztül a kismedencei majd a paraortikus nyirokcsomók irányába terjed Korai stádiumokban a petefészkeket eddig is konzerváltuk – miért ne lehetne a méhtestet is megőrizni? A méhnyakrák műtéti kezelése trachelectomiával Radikális trachelectomia = hasi úton végzett méhtest és függelékmegtartó Wertheim műtét Radikális trachelectomia = hüvelyi úton végzett méhtest és függelékmegtartó Schauta műtét Radikális hasi trachelectomia (ART) Hasi feltárásból teljes kétoldali kismedencei lymphadenectomia történik ( iliaca communis, iliaca externa, obturator és presacrális nyirokcsomók) Hagyományos Piver 3-4 radikalitású hysterectomia (a két lig. infundibulo-pelvicum nem kerül átvágásra) A collumot, a parametriumokkal és a hüvely felső harmadával együtt a belső méhszáj magasságában amputálják (intraoperatív histológia!) Az uterus corpusát a hüvelycsonkra varrják (Ungár-Pálfalvy, Budapest) (Ungár-Pálfalvy, Budapest) (Ungár-Pálfalvy, Budapest) Hazai eredmények 1997 óta 42 ART műtét történt (valamennyi beteg rendszeresen jár kontrollra) 1 beteg recidivált (hüvelyi recidíva) 39 beteg rendszeresen menstruál 7 terhesség fogant, öt szülés, két korai spontán ab., (két terhesség alatti ART) (Ungár-Pálfalvy, Budapest, 2007) Radikális hasi trachelectomia, külföldi eredmények 123 radikális trachelectomia -112 negatív nyirokcsomó 2 recidíva / 45 hónap 28 szülés / 63 terhesség - 11 pozitív nyirokcsomó - további kezelés 3 recidíva/ 45 hónap (Thomas EJ BJOG ) A méhnyakrák műtéti kezelése radikális méheltávolítással TLRH ARH Műtéti idő 344 307 perc Vérvesztés 319 548 ml 2 5 nap 18 53 % Kórházi tartózkodás Posztop. szövődmény (FRUMOVITZ USA) Laparoscopia a nőgyógyászati onkológiában? Repülhet-e az ember? Ikaros és Dadalus Laparoscopia és a méhnyakrák Kezelés Kórismézés Stádiumbeosztás Laparoscopia szerepe a méhnyakrák kezelésében Laparoszkópos kismedencei nyirokcsomó eltávolítás Radikális hüvelyi trachelectomia + Schauta-műtét Laparoszkópos Wertheim-műtét Laparoscopia szerepe a méhnyakrák kezelésében Laparoscopos Wertheim-műtét Hasonló onkológiai kimenetel Hasonló nyirokcsomó-szám Minimális vérveszteség Rövidebb kórházi tartózkodás Hosszabb műtéti idő Canis 1990, Spirtos 1996, 2002, Pomel 2003 Laparoscoppal asszisztált radikális vaginális és a hasi radikális hysterectomia LARVH ARH Műtéti idő 187 131 perc Transzfúzió igény 16,7 40 % Kórházi tartózkodás 5,9 7,8 nap Recidiva (30 hónap) 6,9 6,7 % (DAVID DOUGLAS NEW YORK BJOG) Kismedencei nyirokcsomó-eltávolítás laparoscoppal Laparoscopia szerepe a méhnyakrák kezelésében Stádiumbeosztás Előrehaladott stádiumban a sugárkezelés kiterjesztésének meghatározására PAO nyirokcsomó-eltávolítás Transperitonealis vs retroperitonealis Retroperitonealis paraaorticus nyirokcsomóeltávolítás A méhnyakrák konzervatív kezelése Sugárkezelése külső üregi Gyógyszeres kezelése daganatgátlókkal Kombinált sugár + cytostatikus kemoirradiáció Besugárzó készülékek teleterápia LINAC CT 3D tervezés nyílt mezős, multiszegmentális, konformális, IMRT Intracavitáris kezelés: HDR-Al brachyterápia LDR, PDR