Transcript V5 sebellátás

Seb = a bőr vagy a nyálkahártya
folytonosságának megszakadása külső behatásra
Véletlen esemény, baleset → alkalmi seb
 Gyógyítás céljából tervezett


műtéti seb
Seb = vulnus
 Zárt vagy fedett seb ?
 Bőr ép, mélyebb rétegek sérültek:
 Zúzódás
=
contusio

 Fedett hasi sérülés
vulnus ? Nem !
pl. Contusio parietis thoracis
Contusio cerebri
A seb a sebszélek és a sebalap állapotával jellemezhető.
alkalmi
 sebszél egyenes
egyenetlen, roncsolt
 sebalap szélesen nyitott (tátong)
sima felszínű
roncsolt, necroticus
idegentest
kórokozók (fertőzött)
műtéti
-/+
+
+
-
+
-/+
+
+/+
+/+
-/+
Az alkalmi sebek felosztása
mechanikus
 metszett, vágott
thermikus
 Hőhatás
égés
fagyás
 Kémiai
sav
lúg
 zúzott
 szúrt
 lőtt
 szakított
 harapott
 Sugárzás
Vágott = vulnus caesum
Zúzott = vulnus contusum
 Tompa erő behatás
 Csontos alap
 Egyenetlen sebszélek
 Sebüreg szabálytalan, relative nagy
 Vérzés, fájdalom nem mindig jelentős
Szúrt = vulnus punctum
 Éles, hegyes eszköz
 A bőr seb jelentéktelennek látszik, a mélyben
súlyos sérülés
 Anaerob veszély
Lőtt = vulnus sclopetarium
 Bemeneti nyilás, körülötte égési nyomok
 Lőcsatorna, változatos sérülések, idegentestek
 Kimeneti nyilás: zegzugos, repesztett szélű
Szakított = vulnus lacerum
 Nagy nyíró, tépő erő
 Változatos lágyrész sérülések
 Végtag amputációk
harapott = vulnus morsum
 Legváltozatosabb sebek
 Sok necrotikus szövet
 Igen fertőzött
Sebellátás
Ideiglenes
 az elsősegély része
(ideiglenes vérzéscsillapítás)
Végleges
 Végleges vérzéscsillapítás
 A műtéti sebhez hasonló
 cél: további fertőződés
megelőzése
állapot elérése
SEBELLÁTÁS ALAPELVEI
 Minden alkalmi sebzést fertőzöttnek kell
tekinteni!
 el kell távolítani a kórokozókat és a devitalizált
szöveteket
 az alkalmi sebzést műtéti sebzéssé kell átalakítani
Végleges sebellátás
 Elsődleges sebellátás
 Elsődleges sebkimetszés + elsődleges varrat




< 8 - 12 óra
Halasztott elsődleges sebellátás
Elsődleges sebkimetszés + halasztott varrat
> 12 óra és egyes sebtípusok esetén***
Másodlagos sebellátás
Sebkimetszés nincs + másodlagos varrat
> 12 óra és gyulladt seb
Végleges sebellátás
 Elsődleges sebellátás nem javasolt:
 Harapott
 Lőtt
 Szúrt
 Szakított sebeknél, továbbá
 Zúzott sebek egyes eseteiben
Testüregbe hatoló sérülés esetén a testüreget zárni kell.
Drain alkalmazása !
Égési seb ellátása
 Első fokú:
hidegvizes hűtés
 Másod fokú : fertőtlenítés (chlórhexidin, neomagnol, H2O2), bulla eltávolítás
mercurochrom, ezüstnitrát
 Harmad fokú: bőrbemetszés, necrectomia
 Negyed fokú: necrectomia
Égés betegség I.
 Az égés súlyosságát az égési seb mélysége és sz




égés kiterjedése határozza meg.
Kis égési sérülés < 15 %
Közepes
15 – 50 %
Nagy kiterjedésű 50 – 70 %
Súlyos > 70 %
 > 20 % → kialakulása valószínű
WALLACE-FÉLE 9-ES SZABÁLY
1%
9%
BAUX-SÉMA
Kor +% Prognózis
< 75
75-100
100 <
jó
?
rossz
9%
2 x 9%
has
2 x 9%
hát
2 x 9%
Égés betegség II.
 I:
shock időszak
2 nap
 II: toxaemiás fázis
2 – 7 nap
 III: szepszis időszaka > 7 nap
 IV: reparáció időszaka > 4 hét
Égési shock
Jellemzők
 Fájdalom
 Hypovolaemia
 Máj és vesekárosodás
 Toxinok
Kezelés
 i.v. folyadék bevitel
 0,5 ml x % x ttkg glukóz inf.
 óránként, majd fenntartó
 diuresis: 0,5 ml x % x ttkg
 > 4 óra kolloid inf., FFP.
 fájdalocsillapító
 Oxygén
 antibiokum
 tetanus prophylaxis
 sebellátás
 parenteralis, enteralis
táplálás
Toxaemia
Jellemzők
Kezelés
 Fájdalom
 sebkezelés
 Szövet necrosis: toxinok
 vesepótló kezelés
 Vese károsodás
 parenteralis, enteralis
táplálás
 egyéb supportiv terápia
Szepszis
Jellemzők
Kezelés
 sebfertőzés
 sebkezelés
 szepszis tünetei
 célzott antibiotikus terápia
 egyéb supportiv terápia
Reparáció
Jellemzők
Kezelés
 sebgyógyulás
 plasztikai és
 torzító hegek
 rekonstrukciós műtétek
 kontrakturák
A hideg hatás következményei
Fagyási sérülés
Kihülés
 I. szederjes vörös, oedemás
 maghőmérséklet < 35 C*

 zavartság






bőr, fájdalommal
II. bulla képződés, pörkösödés, fájdalom
III. fekete, száraz pörk, majd
fekély, fájdalom
IV. fekete, száraz, mumifikált szövetek
 hallucináció
 hypoventilláció
 szívmegállás
Kezelés
Fagyási sérülés
 Lokalis és/vagy egész test






melegítés
Tetanus prophylaxis
Antibiotikum
Heparin
Novocain + Papaverin
Epidural, axillaris blokád
Amputáció > 3-4 hét
Kihülés
 Egész test melegítése kádban
 víz hőmérséklete:
 28-30 C* → 40-42 C*/20 min





EKG, P, RR ellenőrzés
volumen pótlás
O2
thrombosis prophylaxis
antibiotikum
Sebgyógyulás
 Cél: a sérült szövetek pótlása
 Hám, kötőszövet és csont esetén az eredeti szövet
képződik, a többi helyett kötőszövet.
 A sebgyógyulás eredménye:
 Elsődleges → sanatio per primam intentionem
 Másodlagos → sanatio per secundam intentionem
 Pörk alatti gyógyulás
Sebgyógyulás
 1. gyulladásos szak 2-3 nap
macrophagok, granulocyták : takarítás
thrombocytaaggregáció, véralvadék, lefedés
fibrinváz, capillarizáció
 2. proliferációs szak 4 – 7 nap
kialakul a seb rugalmas váza
(arteriolák körül fibroblastok, azok között collagen és
elasticus rostok)
hámosodás
 3. reparációs vagy regenerációs szak 7-21 nap
csökken az erezettség, a kollagénrostok elrendeződése, a heg
kisebbedik, a szilárdság és a terhelhetőség fokozódik
A sebgyógyulást befolyásolja
 Általános állapot:
tápláltság, vitamin és nyomelemek hiánya
hypalbuminaemia
 Betegségek: diabetes mellitus
anaemia
uraemia
icterus, cirrhosis
sebfertőzés
Sebgyógyulás
Feltételei
Zavarai
 Szeroma
 Jó vérellátás
 Jó macrophag funkció
 Haematoma
 Sebszétválás

subcutan
teljes
 Tiszta seb
 Túlburjánzás

hypertrophia
keloid
Definíciók
 Egészségügyi ellátással összefüggő fertőzés
 Mindazon fertőzések, melyek az egészségügyi ellátás (szolgáltatás)
során, azzal összefüggésben alakulnak ki az ellátott/kezelt
személynél, vagy a szolgáltatónál (egészségügyi dolgozó).
• Rizikópáciens
– a) Az az ellátandó beteg, aki fertőző betegség kórokozóját üríti,
emiatt ellátása során a kórokozók átadásának kockázata, a fertőzés
kialakulásának veszélye nagyobb
– b) Olyan kezelendő beteg, aki egészségi állapota, alapbetegségei
(immunállapota) miatt különösen fogékony fertőzések iránt.
 A sebészet a kritikus ellátási területek közé tartozik
 Valamennyi pácienst potenciálisan fertőzőnek kell tekinteni
 A rizikópáciensek körébe tartozó ismert fertőző ill. immunhiányos
beteg kezelését megtagadni nem lehet, az ilyen beteg ellátásáról
gondoskodni kell.
 Személyzet vérrel és testváladékokkal közvetített vírusfertőzésének
(HBV, HCV, HIV) kockázata jelentős
EPINFO:2003.jún.23.
Vírusok általános jellemzése
 Obligát intracellularis mikróbák
 DNS vagy RNS
 A replikáció enzimatikus és strukturális elemei
hiányoznak
→ a gazdasejtét használja
 A genetikai jellemzőket a saját nukleinsava
határozza meg és nem a gazdasejté
A vírus kutatás eredményei (< 30 év)
 Új vírusok:
HIV
HCV
→ jelentős betegségek
 Ismert vírusok megváltozott helyzetben
 CMV → transzplantáció, AIDS
 Új vírusellenes gyógyszerek:
interferon
lamivudin
proteáz inhibitorok
A vírus okozta megbetegedések jellemzői
 Acut infekció → bárányhimlő, rubeola, kanyaró
teljes gyógyulás
 Maradandó károsodás vagy halál
→ poliomyelitis, lyssa
 Produktiv infekció : komplett virion képződik a gazda-
sejt elhal
(acut betegség)
 Non-produktiv infekció: a vírus genome csak részlege-
sen képződik , a gazdasejt nem hal el → perzisztáló
fertőzés (krónikus betegség)
 Az immunrendszer leküzdi a vírus fertőzést, de vírusok
maradnak vissza specializált sejtekben (perzisztálnak)
→ a fertőzés reaktiválódhat
Sebészeti szempontból legjelentősebb vírusok
Normál immunrendszer
Immunszupprimált állapot
 HBV
 CMV
 HCV
 EBV
 Lyssa
 HPV

HIV

HIV
A vírus fertőzések sebészeti jelentősége
 Sebészi kezelést igénylő betegségek (ok-okozati
összefüggést nehéz bizonyítani)
 Appendicitis acuta
 Lymphadenitis mesenterialis
 Pancreatitis acuta
 Gastroduodenalis fekély
 Colitis ulcerosa
 Pericarditis constrictiva
A vírus fertőzések sebészeti jelentősége
 Sebészi kezelést igénylő betegségek (ok-okozati
összefüggést bizonyított)
 HBV, HCV cirrhosis → máj tx
 HBV, HCV cirrhosis + HCC →
 HPV okozta cervix cc.
→
resectio, máj tx
műtét
 CMV okozta gastroduodenalis perforatio → sürgős műtét
A vírus fertőzések sebészeti jelentősége
 A vírus okozta betegség differenciál diagnosztikai problé-
mát jelenthet → appendicitis ac. ↔ lymphadenitis mesenterialis
 Diagnosztikus műtétre van szükség →
EBV - lymphoma
 Acut szakban halasztani kell a műtétet →
hepatitis ac.
 Veleszületett fejlődési rendellenesség →
műtét
 Egy részük testnedvekkel átvihető: HSV, HBV, HCV, HPV, HIV
 Személyzet fertőződhet a betegtől, beteg a személyzettől.
A sérüléssel való terjedés kockázata
 HBV esetében jelentős
 HCV esetében egy nagyságrenddel
 HIV-fertőzés esetében pedig két nagyságrenddel alacsonyabb
 A fertőződés esélye csekély
 általánosságban véve 0,3%
 tűsérülés esetén, ép nyálkahártyán keresztül 0,09%
 Vérkészítmények szűrése
 HIV:
 HCV:
1986
1993
 HCV/HBV/HIV fertőzőképes egészségügyi dolgozó
nagykockázatú (ún. exposure prone) beavatkozásokat
nem végezhet
(a 9/2002. EüM rendelettel
módosított 18/1998. NM rendelet 2. sz. melléklete).
EPINFO:2003.jún.23.
Sebfertőzés
 1.
 2.
 3.
 4.
 5.
folyamat
kórokozó jut a sebbe (contaminatio)
megtelepszik
szaporodik
védekező reakciót indít be
károsít
A kórokozó eredete szerint a sebfertőzés exogen
alkalmi seb
műtéti seb
 beteg bőre
 beható eszköz
 sebész keze
 ruházat
 műszerek
 bőr
 műtő levegője
 környezet:
levegő
föld
 üreges szerv megnyílása

megnyitása
 tályog megnyitása
Sebfertőzés kialakulását befolyásolja I.
kórokozók
beteg részéről



száma
virulenciája




összetétele





életkor
obesitas
kisérő betegségek (ASA)
műtét előtti bent fekvés
egyéb fertőzés jelenléte
diabetes mellitus
malignus tumorok
immunszuppressziós th.
beteg indolenciája
Sebfertőzés kialakulását befolyásolja II.
műtéttel összefüggő









műtét típusa
műtét hossza
műtét alatti
kontamináció
szöveti trauma, vérzés
sebészi tapasztalat
többszöri beavatkozás
idegen test
vérellátási zavar
műtéti sebek osztályozása




tiszta
tiszta-kontaminált
kontaminált
szennyezett, fertőzött
Sebfertőzés - leggyakoribb kórokozók
 Felső testfél, mellkasi műtétek:
 (tiszta)
Staphylococcus aureus

epidermidis
 Hasi műtétek:
 (kontaminált)




E. Coli
Pseudomonas
Enterobacter
Klebsiella
Proteus
Bacteroides
Sebfertőzés terjedése
 Közvetlen
 Haematogen
 Lymphogen
Sebfertőzés klinikai formái
 Phlegmone



Streptococcus
bélbakteriumok
anaerob
 Abscessus

diffus
körülírt
 Felületes

bőr, subcutan
 Mély

fascia, izom
 Szerveket érintő,
testüregi
Staphylococcus

hasüregi tályog